Opioides 2017

Cátedra de Farmacología Aplicada ACTUALIZACION 2017
Facultad de Ciencias Médicas. UNLP
USO RACIONAL DE OPIOIDES

Dr. Gabriel Erasun, Prof. Dr.Osvaldo Farina, Dra. Cecilia Loudet,
Cátedra de Farmacología Aplicada. Facultad de Ciencias Médicas. U.N.L.P
A lo largo de la evolución humana, al concepto de dolor ha sido asociado con un mecanismo de

defensa del organismo ante un daño. El viejo esquema Cartesiano simplista no puede explicar hoy
en día en forma total y satisfactoria los mecanismos involucrados en la fisiología del dolor.(
Descartes describió la vía del dolor como un eje formado por estimulo-receptor-transmisión-
percepción, pero esta teoría no puede explicar tipos de dolor como por ejemplo el dolor por
miembro fantasma donde no hay ni estimulo ni receptor.)
FISIOLOGÍA DEL DOLOR

Dolor: “Experiencia sensorial y emocional desagradable asociado a un daño tisular potencial o real
o descrita como la ocasionada por dicha lesión” (I.A.S.P)
Una función del sistema nerviosos central es alertar acerca de una amenaza o la existencia de
lesión. El dolor contribuye a esta función.
Las fibras sensitivas muy especializadas actúan solas o en conjunto con otras fibras especializadas
para brindar al S.N.C. esta información. Existen así fibras con diferentes umbrales de
despolarización según su función, es decir las fibras con umbrales más bajos como las beta,
transmitirán sensaciones de tacto y presión mientras que las fibras con umbrales más alto como
por ejemplo las fibras C amielínicas y A delta transmitirán sensaciones como el dolor y
temperatura. Ahora bien ¿quién es el encargado de definir los umbrales de estas fibras? Esta
función lo realiza una estructura especializada ubicada en la terminación axonal periférica de la
fibra nerviosa llamada “nociceptor”.
Nociceptor
Es el receptor sensible a un estímulo nocivo o a un estímulo que puede ser nocivo si se prolonga
en el tiempo.
Los nociceptores son capaces de discriminar entre estímulos nocivos o que podría a llegar a ser
nocivos y estímulos inocuos. Pueden ser monomodales, es decir que reaccionan a un tipo de
estímulo, por ejemplo calor, o polimodales, pueden reaccionar a varios tipos de estímulos, por
ejemplo químicos y/o físicos. A su vez los receptores se pueden encontrar en forma activa o
silentes (estos se va a activar ante determinadas condiciones).
Los nociceptores se clasifican en : A o C según la fibra nerviosa a la que se encuentren asociadas,

recordemos que las fibras A ( subtipo delta) son mielinizadas por lo que su transmisión es más
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rápida, se dice entonces que son las encargadas de transmitir el “primer dolor” mientras que las
fibras C son amielinicas por lo tanto más lentas y encargadas de transmitir el “segundo dolor” ( si
imaginamos el dolor que sentimos alguna vez que por ejemplo accidentalmente nos cortamos con
un cuchillo notaremos que claramente hay dos fases, la primera de un dolor agudo que
rápidamente provoca respuestas de retirada(primer dolor) y una segunda etapa donde el dolor se
vuelve más constante y prolongado en el tiempo(segundo dolor)).
Las estructuras encargadas de discriminar estímulos como tacto y presión se las conoce como
mecanorreceptores.Estos nociceptores se encuentran asociados a fibras detipo A beta.
Clásicamente se ha clasificado el dolor en dos tipos, nociceptivo que corresponde al dolor

desencadenado por activación de nociceptores por estímulos físicos químicos y/o mecánicos y
dolor neuropático que es definido como el dolor producido por lesión o disfunción del sistema
nervioso central y/o periférico. Para algunos autores esta diferenciación no sería posible dado que
como veremos, la vía nociceptiva indefectiblemente termina afectando el sistema nervioso.
El proceso desde que un estímulo nocivo aparece hasta que hay conocimiento del mismo consta
de 4 etapas: transducción, transmisión, modulación y percepción.
Transducción
El estímulo nocivo se transforma en una señal eléctrica.
La primera neurona de la vía del dolor se encuentra ubicada en el ganglio de la raíz dorsal de la
médula espinal. Emite una larga prolongación axonal (fibra C o A delta) hacia la periferia que
termina acoplándose al nociceptor encargado de dar sensibilidad a una determinada región,
denominado campo sensorial (piel, víscera ,músculo, articulación)). Por otro lado emite otra
prolongación axonal hacia el sistema nervioso central que termina haciendo sinapsis con la
segunda neurona de la vía ubicada en él asta posterior se la médula espinal o en el ganglio de
Gasser (trigémino), según el campo sensorial del nociceptor en cuestión.
Cuando una lesión tisular, agresión o inflamación se produce, localmente comienza una respuesta
de los tejidos donde se secretan una conjunto de sustancias que se denomina “sopa
sensibilizante”. Estas sopa sensibilizante está integrada por sustancias como: bradicininas,
derivados del ácido araquidónico (prostaglandinas y leucotrienos), serotonina,histamina, A.T.P,
hidrogeniones, sustancia P, factor de necrosis tumoral, noradrenalina entre otros. Esta liberación
genera 3 grandes efectos: - 1- Cambios de microcirculación (inflamación vasogénica).
- 2-Inflamación neurógenica (producida por sustancia p).
- 3-Sensibilización del nociceptor, que de esta manera se encuentra

ahora activado y puede reaccionar ante estímulos que ante no hubiesen provocado respuesta,
esto se denomina sensibilización periférica.
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Estos acontecimientos tienen dos consecuencias importantes: disminución del umbral de

despolarización de la fibra acoplada a este receptor (A delta o C) y “aparición” de receptores que
hasta el momento se encontraban “silentes”.
Transmisión
El estímulo eléctrico viaja desde la periferia hasta el sistema nervioso central.
La activación del nociceptor provoca la apertura de canales de sodio de membrana generando un

potencial de acción que llega al cuerpo neuronal ubicado en el ganglio posterior de la raíz dorsal y
de allí es transmitido por la otra prolongación axonal que ingresa a la médula espinal por el tracto
de Lissauer ( aquí muchas veces surgen ramas colaterales que viajan a niveles medulares
superiores y/o inferiores, lo que sería la base teórica para explicar los dolores referidos) y
terminan haciendo sinapsis con la segunda neurona qué generalmente se encuentra entre las
láminas I-V de rexed en él asta posterior de la médula. Este sitio anatómico es de vital importancia
en la vía del dolor porque representa un centro de integración y modulación del estímulo. Hay
aquí básicamente tres tipos de neurona: neuronas de proyección (encargadas de transmitir el
estímulo hacia los centros superiores) neuronas propio-espinales (encargadas de generar
información a nivel metamerico) e ínterneuronas locales (encargadas de regulas la actividad de las
neuronas de proyección pudiendo ser facilitadoras o inhibidoras de las mismas).
La sinapsis se establece por la liberación de diferentes neurotransmisoresde tipo metabotrópicos

o ionotrópicos. El principal neurotransmisor excitatorio en el asta posterior es el GLUTAMATO, que
actúa sobre 3 tipos de receptores A.M.P.A (fundamentalmente), N.M.D.A y kainato. Estos
receptores actúan como canales ionotrópicos (con excepción del receptor kainato que es un
receptor metabotropo cuya función e importancia no han sido claramente establecidas aún) que al
ser unidos a su ligando (glutamato) producen un gran flujo hacia el interior de sodio y calcio. En
condiciones fisiológicas, el canal N.M.D.A se encuentran bloqueados por iones de magnesio que
impiden, a pesar de poder ser activados por glutamato, el influjo de calcio. El glutamato liberado
de une a los receptores A.M.P.A en primer lugar, generando una corriente de iones de sodio que
ingresan a la célula, esto genera un cambio de potencial que remueve el magnesio de su sitio de
unión en el receptor N.M.D.A por lo cuál , cuando el glutamato se une a este receptor, genera la
apertura y el flujo de calcio al interior.
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Otro neurotransmisor de importancia localizado en el asta posterior de la medula es la sustancia P.
Esta sinapsis entre primera y segunda neurona es un punto fundamental dado que actúa como
filtro en la vía del dolor, por un lado la propia neurona pos sináptica produce sustancias (óxido
nítrico) que intervienen modulando la señal de la neurona pre sináptica y por otro lado, toda esta
estructura está sometida a la influencia de las interneuronas locales y/o supramedulares que
como dijimos pueden facilitar la transmisión o inhibirlas a través de sistemas como el opioides
endógeno, sistema simpático, sistema serotoninérgico, endocannabinoide y neurotransmisores
inhibitorios como la glicina y el G.A.B.A.
A su vez esta segunda neurona puede estar sometida a cambios en su funcionamiento que se
pueden manifestar por cambios en la expresión o activación de sus receptores de membrana,
conocidos en su conjunto como “neuroplasticidad” (termino que debe diferenciar del fenómeno
conocido como “wind up” que se refiere únicamente a una potenciación de la trasmisión sináptica
habitual, aunque en ambos fenómenos es critica la función del receptor N.M.D.A)
Desde la segunda neurona comienzan las vías ascendentes hacia centros superiores de las cuales
la más importante es la espino-talámica (otras vías son la espino-reticular, espino-hipotalámica,
espino-mesencefálica, etc).
En el tálamo se encuentra la tercera neurona de la vía. Las sinapsis se realizan en varios núcleos
talámicos, núcleo ventro posterior, núcleo medial, región posterior, núcleos intralaminares .En
estos se procesan la percepción, discriminación, asociación, del dolor entre otros.
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Modulación
Es la relación entre el estímulo doloroso y la manifestación del dolor.
En esta etapa intervienen todos los elementos mencionados que influyen la transmisión,
facilitándola o inhibiéndola y que dieron sustento a la famosa teoría de la compuerta de Wall y
Melzack en el año 1965 (hoy no utilizada dado que se ha demostrado que en la “filtración” del
estímulo no solo intervienen factores segmentarios sino además intervienen factores supra
segmentarios)
Las neuronas facilitadoras en conjunto se han denominado neuronas “on” mientras que las
inhibidoras neuronas “off”.
Debemos mencionar que en esta etapa de la vía del dolor resulta crítica la intervención
farmacológica por ser el punto limite donde un dolor agudo puede transformarse en crónico.
Percepción
Punto en el cuál el dolor se hace consciente.
Para que el dolor se haga consciente, un aspecto fundamental es que la vía debe pasar por el
tálamo donde encontrara la tercera neurona y de ahí se emitirán conexiones a los centros
corticales donde estará la cuarta neurona de la vía.
Centros subcorticales de vital importancia en la vía son en primer lugar la sustancia gris
periacueductal, el hipotálamo y la amígdala.
La experiencia del dolor por ser sensorial no hay posibilidad de cuantificarla.
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FARMACOLOGIA APLICADA DE LOS OPIOIDES
Los opioides son un gran grupo de drogas con varias propiedades terapéuticas de las cuales la más
importante es la analgesia.
A pesar de ser un gran grupo donde cada opioide tiene características particulares en cuanto a
farmacocinética y farmacodinamia, en líneas generales podemos decir que el incremento de su
uso en los últimos años ha llevado a una profunda revisión de su utilidad, al intento de generación
de guías que regulen su uso y a evitar sus principales complicaciones como son el uso abusivo y la
muerte por depresión respiratoria.
Actualmente en algunos países como EEUU, la mala indicación, excesiva, de opioides se ha

convertido en una problemática de salud por traer acarreado un aumento del uso abusivo de los
mismo y aumento de muerte por depresión respiratoria. Este hecho representa en la actualidad el
principal desafío en lo que respecta al uso racional de opioides. Los últimos datos aportados por la
C.D.C (centro de control y prevención de enfermedades) son concluyentes en cuanto al
incremento de consumo.
Existen diferentes aspectos por los cuales los opioides pueden ser agrupados en diferentes grupos,
Por su Naturaleza:
-opioides naturales.
-opioides semi-sintéticos.
-opioides sintéticos.
Por su capacidad de agonismo:

-agonistas puros.
-agonistas parciales.
-agonistas-antagonistas.
-antagonistas.
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Por su potencia:
-opioides débiles. (Tramadol, codeína, dextropropoxifeno)
-opioides potentes (Morfina, meperidina, fentanilo, Oxicodona, metadona, buprenorfina,
remifentanilo)
Un aspecto clave para interpretar la acción de los opioides es conocer el funcionamiento de los
receptores, sus efectos y su distribución en el organismo.
Básicamente existen tres tipos de receptores de opioides (algunos otro que han sido postulados,
no se han podido demostrar como tales, recordemos que para que un receptor sea considerado
opioides, todos sus efectos deben ser revertidos por la naloxona.), los receptores Mu (MOR), los
Kappa (KOR) y los Delta (DOR).Todos ellos se encuentran acoplados a proteínas Gi.
Un punto importante para tener en cuenta de los receptores opioides es que presentan un gran
polimorfismo (por ejemplo existen al menos 3 subtipos de receptores MOR) en su estructura y a su
vez frecuentemente se los encuentra formando estructuras heterodiméricas (por ejemplo Mor-
Kor) lo cual explicaría en parte la heterogeneidad de respuestas que se producen de un paciente a
otro.
Se encuentran ampliamente distribuidos a nivel del sistema nervioso central (Cerebro medio,
tronco, vías medulares descendentes, cuerno dorsal de la médula espinal y también en estructuras
periféricas como tracto gastrointestinal, corazón, articulaciones, pulmón y vía aérea, sistema
inmunológico, conducto deferente, etc.).
Luego de la unión del ligando, el receptor es fosforilado, desacoplado y hasta en algunos casos
internalizado, mecanismos que podrían explicar los fenómenos de tolerancia.
Efectos mediados por receptores opioides:
Analgesia
El efecto se produce a nivel supraespinal y espinal (aunque también hay propuesto mecanismos
periféricos) y está condicionado por la intensidad del estímulo y el tipo y dosis de opioide utilizado.
Es importante destacar que modifican la nocicepción y la percepción. En líneas generales produce

analgesia, somnolencia, embotamiento y cambios del estado de ánimo.
En los síndromes clínicos donde el componente del dolor es de tipo neuropático la respuesta
analgésica de los opioides es más pobre y su eficacia está discutida.
Los principales sitios de acción son: la sustancia gris periacueductal, tálamo, hipotálamo, corteza
insular, amígdala, locus coeruleus, asta posterior de la médula espinal, entre otros.
La respuesta analgésica es dependiente a la dosis-concentración.
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Los factores que pueden influir en la “sensibilidad” son: localización e intensidad del estímulo,
factores psicológicos, tratamiento con otros analgésicos, edad, condiciones patológicas agregadas,
función hepática y renal, sexo y diferencias genéticas.
Efectos respiratorios
El principal efecto respiratorio de los opioides es la depresión respiraría, no por su alta incidencia
(0,1 -1%) sino por sus consecuencias. El receptor involucrado en esta respuesta es el MOR. Rara
vez ocurre cuando se usan dosificaciones correctas y en pacientes que no tienen factores de
riesgo.
Sin embargo, cuando se administra un opioide frecuentemente puede observarse una caída tanto
en la frecuencia respiratoria (fundamentalmente) como en el volumen minuto llegando incluso a
que el paciente estando consciente permanezca en apnea y deba ser estimulado para que respire.
Fisiopatológicamente se observa una disminución de la respuesta de los centros respiratorios al
dióxido de carbono.
El tratamiento de la depresión respiratoria por opioides es el uso del antagonista naloxona en

forma inmediata. Se comienza diluyendo una ampolla (0,4 mg) o dos en 10 ml de solución
fisiológica y se va titulando de a 0,1 mg por minuto hasta lograr la reversión. Se debe tener en
cuenta que la mayoría de los opioides tienen una vida media mayor a la del antagonista por lo que
existe el riesgo de que el paciente vuelva a tener una depresión respiratoria siendo lo aconsejable
dejar una dosis de mantenimiento ((5-15microgramos/ kg/hora) durante 10 horas.
Dentro de los factores que pueden favorecer la depresión respiratoria se encuentran: la edad (
extremos de la vida más susceptibles), obesos, utilización concomitante de drogas depresivas del
S.N.C como barbitúricos alcohol benzodiacepinas, alteraciones de la función renal, pacientes con
enfermedades respiratorias, antecedente de apnea obstructiva del sueño y el alivio del dolor (
tener en cuenta que el dolor a antagoniza en forma fisiológica la depresión respiratoria, cuando
empieza a haber analgesia puede aparecer también la depresión respiratoria). En todos estos
casos el uso de opioides debe ser titulado con sumo cuidado. También se debe tener en cuenta
que los opioides (sobretodo con el uso de morfina y con algunas vías particulares de
administración como por ejemplo la subaracnoidea) la depresión respiratoria puede aparecer en
forma tardía.
Otros efectos a nivel respiratorio, en este caso muchas veces aprovechados terapéuticamente, son
la supresión de la tos y la sensación de disnea.
Efectos cardiovasculares
En los núcleos solitarios, dorsal del vago y ambiguo existen receptores MOR los cuales son los
responsables de los principales efectos cardiovasculares: bradicardia e hipotensión. Estos efectos
pueden ser desde insignificantes desde el punto de vista clínico hasta comprometer la
hemodinámia del paciente y requerir suspensión de la drogas y/o el uso de soporte
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hemodinámico, cuando se utilizan altas dosis y/o en pacientes cuya estabilidad hemodinámica se
encuentra previamente comprometida o en riesgo.
Este aumento de tono vagal muchas veces puede ser beneficioso en casos donde el stress
provoque liberación de catecolaminas y se desee atenuar dichos efectos(por ejemplo durante la
intubación endotraqueal). En estos casos el uso de opioides puede atenuar la respuesta
catecolaminergica y brindar estabilidad hemodinámica.
Los opioides también pueden producir hipotensión por vasodilatación periférica, ya sea por acción
sobre receptores MOR periféricos como en forma indirecta por liberación de histamina (la
propiedad de liberar histamina no es igual para todos los opioides).
Efectos endocrinos
Los opioides producen varios efectos a nivel endocrino.
Se observa una supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal por lo que se atenúa la

respuesta al stress debido a la disminución de la descarga de catecolaminas.
Por otro lado, los opioides bloquean la secreción de Fsh y Lh por lo que en la mujer puede verse
afectado el ciclo menstrual mientras que en el hombre puede aparecer disminución de la libido e
impotencia.
Efectos renales-urológicos
A nivel renal el efecto se produce por receptores MOR ubicados a nivel central y periférico, los
cuales producen retención urinaria. Este efecto es más evidente con el uso de opioides por vía
neuroaxial (peridural o subaracnoidea).
Efectos gastrointestinales
Por acción central y periférica.
Producen retraso del vaciamiento gástrico, enlentecimiento del tránsito gastrointestinal (este
efecto se ha aplicado terapéuticamente para el tratamiento de la diarrea) y pueden llegar a
producir constipación.
El retraso del vaciamiento gástrico sumado a una estimulación directa de la zona quimiorreceptora
gatillo produce la aparición de náuseas y vómitos. Se piensa también que en este mecanismo
habría involucrado receptores a nivel vestibular por lo que a veces el hecho de pedirle al paciente
que permanezca quieto puede disminuir su incidencia.
Otros efectos
Fenómenos neuroexcitatorios: Se desconoce en forma certera su mecanismo, muchas veces es

asociado a los metabolitos, pero se sabe que los opioides producen efectos que van desde
temblores hasta la disminución del umbral convulsivo.
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Inmunológicos: Se ha demostrado la presencia de receptores MOR en linfocitos (subtipo M3) por

lo que el uso de opioides disminuiría la capacidad de respuesta del sistema inmunológico, tanto
celular como humoral. Este fenómeno adquiere cada vez más interés en la investigación de
efectos adversos asociados a opioides.
Miosis: Se produce por inhibición de los núcleos de Edinger Westphal, si bien no tiene demasiada
trascendencia clínica es uno de los pilares en el diagnóstico de intoxicación por opioides
(depresión del sistema nervioso central, depresión respiratoria y miosis).
Termorregulación y escalofríos: Se produce reducción del umbral de termorregulación por acción

a nivel de centros hipotalámicos. La meperidina parece estar exenta de este efecto.
Prurito: Es el efecto adverso más común, aunque esto a veces depende de la vía de administración
y el opioide utilizado. Se postulan dos mecanismos, la liberación de histamina y un mecanismo
mediado por receptores MOR, el cual parece ser el más importante dado que el prurito responde
mejor a la administración de naloxona que a los anti-histaminérgicos.
Liberación de histamina: Este efecto se produce por estimulación directa de mastocitos y es más
marcado con opioides como codeína, morfina y meperidina.
Reacciones anafilactoides.
Hiperalgesia: Es un efecto adverso descripto recientemente y que cobra cada vez más importancia
con el uso de los opioides, si bien más frecuentemente con el uso crónico, también se ha descripto
con el uso agudo.
SI bien no se conoce con certeza el mecanismo, se piensa que se debería a la aparición de

fenómenos sensibilizantes-desensibilizantes. Sería mediado por receptores como los NMDA y la
regulación en alza de neurotransmisores excitatorios como la sustancia P a nivel espinal (por lo
tanto, es un efecto que se produce con el uso de opioides potentes que no tienen acción
bloqueadora sobre los receptores N.M.D.A)
Otra situación que se produce con el uso de opioides es la aparición de fenómenos de tolerancia
(necesidad de aumentar la dosis para producir un mismo efecto) la cual puede desarrollarse en
forma aguda o más comúnmente con el uso crónico. Este fenómeno de tolerancia se asocia a su
vez con otros dos fenómenos que son la dependencia (física o psíquica) y el síndrome de
abstinencia que se puede producir con la suspensión del fármaco y que clínicamente se manifiesta
por ansiedad, temblores, diarrea, insomnio, hiperalgesia, agitación, hipertermia, midriasis,
discordia, lagrimeo, entre otros. Este estado se puede manifestar por la falta de la droga o por el
uso de un reversor (cabe aclarar en este punto que en la práctica, un reversor no solo debe
hacernos pensar en naloxona, como se mencionó antes, existen fármacos opioides con actividades
intrínsecas parciales o incluso agonistas-antagonistas, por lo que el uso de estos en el contexto de
un agonista puro puede hacer que se comporten como reversores, por ejemplo paciente
medicado con morfina al que se le administra nalbufina o buprenorfina). El síndrome de retirada
puede aparecer con tan solo 2-3 semanas de uso de opioides, por lo tanto en todo paciente que ha
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sido medicado con opioides por un plazo mayor a este se sugiere que para la suspensión de la
medicación se debe hacer una pauta de retiro gradual, donde se va reduciendo la dosis total en un
50 % cada 48-72 horas hasta que la dosis sea equivalente a 15 mg de morfina oral (o equivalente),
a partir de la cual se puede interrumpir sin riesgo.
En estos fenómenos participan mecanismos fisiológicos, moleculares y genéticos. La regulación en

baja que se produce de receptores (recuérdese que luego de la unión del ligando al receptor, este
es fósforilado e inactivado y a veces por mecanismos de endocitósis desacoplado de la membrana)
no parece explicar completamente la aparición de estos fenómenos. Se piensa que otros
mecanismos moleculares se ponen en marcha y estos estarían relacionados con cascadas de
fosforilaciones efectuadas por proteínas quinasas lo que llevaría por un lado al aumento de
concentraciones de AMPc y por otro lado a la expresión de genes dianas. En conjunto estos
procesos llevarían a un aumento de concentración de neurotransmisores excitatorios.
Se debe aclarar que los fenómenos de tolerancia no se manifiestan de igual forma clínicamente
(por ejemplo, la míosis no desarrolla tolerancia, la constipación desarrolla poca tolerancia
mientras que la disforia desarrolla rápidamente tolerancia).
Es importante aclarar que todos estos fenómenos no son sinónimo de adición, la cual se define
como el uso en forma compulsiva de la droga. Se debe diferenciar asimismo entre abuso y mal
uso, este último puede estar relacionado con una mala indicación por parte del médico (por
ejemplo, pautas terapéuticas mal regladas) o malas interpretaciones por parte del paciente (por
ejemplo, consumir opioides por cambios en el estado de ánimo).
Así también resulta importante distinguir entre adicción y pseudo adicción que se produce en
aquellos pacientes que tienen un aumento en la demanda de opioides por cuestiones relacionadas
a progresión de la enfermedad o cambios en los patrones de dolor.
Farmacocinética
La acción terapéutica de los opioides se ejerce predominantemente a través del receptor MOR
(con excepción de algunos opioides que presentan algunos mecanismos de acción adicionales por
lo que son denominados “atípicos”). Por lo tanto en general la elección entre uno u otro opioides
se basa en las diferencias en la potencia y las variables farmacocinéticas de cada uno.
Tras la inyección endovenosa los opioides tienen una distribución caracterizada por una fase
rápida (de redistribución) y una fase más lenta (de eliminación). La mayoría son drogas
liposolubles por lo que presentan un gran volumen de distribución. En general sufren
transformación hepática aunque algunos presentan extenso metabolismo extra-hepático,
fundamentalmente a nivel pulmonar. En varios casos se producen metabolitos con actividad,
algunos de ellos con acción terapéutica mientras que otros contribuyen a producir efectos
adversos. Luego de la bio-transformación sufren eliminación renal por lo que en pacientes que
tengan deterioro de la función renal se debe tener especial precaución particularmente con
drogas que producen metabólicos activos.
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Vías de administración
Intravenosa: Se caracteriza por su rápido inicio de acción y gran biodisponibilidad. Tiene la

desventaja de ser invasiva por lo que puede generar incomodidad o complicaciones como las
infecciones.
Oral: Presenta la gran ventaja de ser una vía de administración cómoda para el paciente aunque
como desventaja podemos decir que la droga administrada por esta vía está expuesta a un gran
metabolismo (más marcado en algunos opioides que otros). En los pacientes que presenten
vómitos recurrentes o deterioro del sensorio no puede utilizarse. Antiguamente la formulación de
la morfina oral presentaba una vida media muy corta por lo que resultaba una incomodidad para
el paciente la pauta terapéutica ( se administraba cada 4 horas indefectiblemente), actualmente se
dispone de preparaciones de liberación prolongada.
Oral transmucoso: Los opioides más liposolubles como él fentanilo pueden ser utilizados por esta
vía, la cual tiene la gran ventaja de evitar el primer paso hepático. Una gran desventaja es que la
absorción es errática dado que no se puede cuantificar cuanta droga se absorbe y cuanta es
deglutida.
Subcutánea: Presenta la desventaja de ser una vía de absorción errática aunque puede ser muy
útil en determinados casos (como por ejemplo algunos pacientes terminales) donde el estado de
conciencia no permite la administración oral y la deshidratación y caquexia dificultan los accesos
venosos.
Intramuscular: Presenta una absorción errática.
Transdérmica: Es una vía de administración posible de utilizar con opioides muy liposolubles como
fentanilo y buprenorfina que puede representar una buena opción para rescates en tratamientos
crónicos o en tratamientos de desacostumbramiento.
Intratecal: Consiste en la inyección de opioides en el líquido cefalorraquideo por lo que debe ser
realizada por médicos entrenados en dicha técnica y en un ambiente quirúrgico.
Fundamentalmente los dos opioides utilizados en nuestro país por esta vía son la morfina y el
fentanilo. A pesar de utilizarse dosis muy pequeñas por esta vía de administración se producen
efectos adversos frecuentemente (náuseas y vomitos, prurito, retención urinaria entre los más
frecuentes, también pueden provocar depresión respiratoria). Tiene la gran ventaja de proveer
una excelente analgesia.
Peridural: Consiste en la inyección de opioides en el espacio peridural el cual por encontrarse en

forma anatómica “más lejano” al sitio de acción (asta posterior de la médula espinal) que el
subaracnoideo necesita dosis más altas y mayores tiempos de latencia. Los opioides utilizados, las
variantes farmacocinéticas y los efectos adversos son similares a la vía intratecal.
Rectal: Tiene la ventaja de evitar el primer paso hepático aunque no es una opción
frecuentemente utilizada.
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Local: Existen autores que proponen el uso de opioides como coadyuvante (generalmente de
anestésicos locales) aunque no ha sido totalmente demostrada la acción periférica de estas
drogas.
Dentro de la administración intravenosa, una variante es la P.C.A (analgesia controlada por el

paciente) en el cual se coloca un dispositivo con un disparador que es manejado por el paciente y
este se puede auto-administrar el opioide accionando el disparador. El dispositivo tiene
previamente regulado por el médico la dosis que se administrará en cada disparo y una dosis
máxima de manera tal que una vez superada está el paciente no puede seguir auto-
administrándose el opioide.
Ante la presencia de ciertos estados patológicos (fallo hepático y/o renal) o algunos estados
fisiológicos (como el embarazo) la administración de opioides debe ser mejor controlada.
En pacientes con insuficiencia hepática algunos opioides como por ejemplo la codeína y el
tramadol, no son metabólizados y dado que ya sea total o parcialmente dependen de este
mecanismo para lograr su efecto terapéutico, no son de utilidad. Por otro lado los opioides que
son inactivados a través del metabolismo hepático pueden provocar aumento de sus
concentraciones y toxicidad. Para que estos efectos sean clínicamente evidenciables la falla
hepática debe ser grave. En estos casos el fentanilo podría ser una buena opción. Siempre se debe
comenzar con la menor dosis posible, titular y evitar el uso de otras drogas concomitantes.
En los pacientes con enfermedad renal los opioides más “riegosos’ son aquellos que presenten
metabólicos activos como morfina, meperidina entre otros que se elimina por vía renal y surge la
posibilidad de acumulación.
Durante el embarazo la mayoría de los opioides por ser liposolubles atraviesan la barrera
placentaria y pasan al feto, esta situación en general no representa un problema siempre y cuando
la administración no se realice en el periparto donde la acción sobre el neonato puede producir
depresión respiratoria y hemodinámica por lo que el personal encargado de la recepción debe
estar previamente alertado. Durante la lactancia también los opioides se concentran en la leche
materna y aparecen hasta 24 hs después de una dosis simple, sin embargo con dosis habituales, la
lactancia no se presenta como una contraindicación y la relación riesgo-beneficio debe ser
cuidadosamente evaluada (sobretodo pacientes donde se los debe usar en forma crónica).
OPIOIDES DEBILES
Tramadol
Es un opioide débil con una gran biodisponibilidad oral (80-90%). Tiene metabolismo hepático y
eliminación renal. Durante el metabolismo hepático genera varios metabolitos de los cuales el M1
(producido por el citocromo CYP2D6) es responsable tanto de sus acciones terapéuticas como de
sus efectos adversos, y esto explica la gran variabilidad que la droga presenta en ambas acciones.
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Presenta una vida media de 6 horas.
En cuanto a su farmacodinamia además de su acción sobre receptores opioides, inhibe la

recaptación de serotonina y noradrenalina por lo que es considerado un opioide “atípico” o dual.
Dado que inhibe la recaptación de serotonina, el uso concomitante de tramadol con otras drogas
que inhiben también la recaptación de serotonina (por ejemplo, I.R.S.S) podría desembocar en un
síndrome serotoninérgico por lo que se recomienda un uso prudencial en estas asociaciones.
En general, como mencionamos, la relación dosis-respuesta con los opioides es lineal, es decir la
mayoría no presenta “techo” de efecto por lo que no puede establecerse una dosis máxima,
algunos, como el caso del tramadol son una excepción a esta regla. La dosis máxima de tramadol
es de 400 mg/día (algunos autores establecen 600mg/día)
Codeína
Es en realidad un pro-fármaco dado que no presenta en sí mismo gran actividad y su eficacia

depende del metabolismo. Tiene biodisponibilidad oral variable y su vida media es de 4-6 hs.
Es metabolizado en hígado por el citocromo CYP2D6 a morfina (responsable de su acción

terapéutica) con una tasa aproximadamente del 10%.
Hay que tener en cuenta que él citocromo CYP2D6 presenta una gran variabilidad étnica por lo
cual se han clasificado 4 grupos: metabolizadores ultrarrapidos, rápidos, intermedios y pobres, lo
cual explicaría porque una misma dosis de codeína puede producir desde intoxicación hasta falta
de efecto según el paciente.
En general se la encuentra asociada a AINES para potenciar su efecto.
Recientemente la F.D.A advirtió este fármaco por encontrarlo relacionado a casos de muerte en
población pediátrica en la cual se había utilizado como analgesia posoperatoria. Estos efectos
probablemente se desarrollen en pacientes que tienen una tasa de metabolismo ultra rápido.
Algunos países han desarrollado y comercializan métodos de screening genético para determinar
el tipo de metabolismo.
Dextropropoxifeno
Posee un gran primer paso hepático utilizado por vía oral por lo cual se utiliza solamente por vía
endovenosa frecuentemente asociado a dipirona (Klosidol).
Es metabólizados a nivel hepático a norpropoxifeno el cual tiene baja actividad analgésica pero
puede favorecer la aparición de movimiento involuntario hasta convulsiones.
En cuanto a su farmacodinamia, además de actuar sobre receptores MOR también bloquea

receptores NMDA, por lo que se lo considera un opioide “atípico” o dual.
14
Ha sido ampliamente utilizado hasta que frecuentes informes de farmacovigilancia detectaron

efectos adversos a nivel cardiovascular (los cuales pueden ir desde enlentecimiento de la
conducción hasta complicaciones graves como síndrome de Brugada , prolongación Q-T ( el cual
puede generar taquicardia ventricular polimórfica o torsade de pointes) y paro cardiaco) por los
cuales en 2009 la F.D.A recomendó retíralos del mercado. En nuestro país la A.N.M.A.T solo
estableció recomendaciones de precaución en su uso para pacientes con síndrome de Q-T largo,
pacientes cardiópatas y pacientes ancianos. Este efecto se produce por bloqueo de canales de
potasio.
Su vida media es de 6-8 hs.
OPIOIDES FUERTES
Buprenorfina
Por ser una droga muy liposoluble presenta un gran primer paso cuando es utilizada por vía oral.
También por esta característica se ha desarrollado en la forma farmacéutica de parches para
absorción transdérmica la cual es la más comúnmente utilizada.
Presenta una vida media de 6-9 hs.
Es considerado un opioide de gran potencia (superior a la morfina) a pesar de que su actividad

demuestra un agonista parcial sobre el receptor MOR y un antagonismo sobre el receptor KOR.
Dado este comportamiento como agonista parcial, si se utiliza en un paciente que previamente
está utilizando agonistas puros puede provocar desplazamiento. Esto por un lado podría generar
aparición de dolor por ejemplo en un paciente que se encontraba debidamente analgesiado con
un agonista puro y por otro lado ha sido aprovechado para su principal uso clínico que es la
sustitución para desintoxicar a pacientes dependientes a opioides (aprobado para este uso por la
F.D.A en el año 2002).
Morfina:
Es un opioide con menor liposolubilidad que el resto. Presenta 20-40% de unión a albúmina. Su
vida media en plasma es corta.
La morfina se metaboliza en hígado donde se conjuga con ácido glucurónico produciendo dos
metabólicos, la morfina-3-glucuronido (M3G) y la morfina-6-glucuronido (M6G). El M3G es un
metabolito inactivo pero con afinidad por el receptor MOR por lo que podría comportarse como
un antagonista de la propia morfina y también se lo ha vinculado con los fenómenos
neuroexcitatorios. La M6G es un metabolito activo con mayor potencia que la morfina por lo que
contribuye a su acción terapéutica y también a sus efectos adversos como la depresión
respiratoria. Este metabolito (M6G) representa aproximadamente el 10 % del metabolismo de la
morfina aunque cuando es usada por vía oral, la tasa metabólica puede ser mayor y por ende
15
mayor la producción de M6G, esto explicaría el aumento duración de los efectos cuando se usa a
largo plazo morfina por vía oral dado que la vida media de la M6G es mayor que la de la propia
morfina. También con el uso de la forma farmacéutica de sulfato de morfina hay mayor
producción de M6G que con clorhidrato de morfina. El M3G es asociados con gran parte de los
efectos indeseables de la morfina como la neurotoxicidad.
Ambos metabolitos son de eliminación renal por lo que en pacientes con fallo de la función renal
pueden acumularse y provocar complicaciones (neurotoxicidad, depresión respiratoria).
Es importante recordar que la biodisponibilidad de la morfina oral es de entre 20-30%, por eso
cuando un paciente debe ser rotado de vía oral a endovenosa, la dosis oral debe ser dividida por 3
para calcular la dosis endovenosa y viceversa (multiplicar por 3) si se rota de vía endovenosa a oral
(por ejemplo, un paciente que recibe 30 mg de morfina vía oral, al ser rotando a vía endovenosa
deberá recibir 10 mg y viceversa).
La forma farmacológica tradicional de la morfina es el jarabe de morfina, el cual se puede elaborar

a diferentes concentraciones según el criterio del profesional. El punto negativo de esta
preparación es que por su corta vida media debe ser administrado cada cuatros horas sin
excepciones, es decir que si uno se encuentra ante un paciente con por ejemplo insuficiencia
renal, se debe ajustar la dosis pero no se puede modificar la pauta terapéutica jamás. Actualmente
se dispone de comprimidos de morfina modificados para ser de liberación prolongada los cuales
pueden ser reglados en pautas de 8,12 y hasta 24 horas.
También se puede administrar por vía subcutánea, rectal, peridural, subaracnoidea entre otras. En
general para los dolores crónicos se elige la vía oral mientras que en dolores agudos se elige la vía
endovenosa.
Meperidina
La meperidina sufre un extenso metabolismo a nivel hepático y pulmonar (aproximadamente

65%). Se une 70 % a proteínas.
En el paso hepático se genera su principal metabolito que es la normeperidina la cual no posee

actividad analgésica pero si una gran actividad excitatorios pudiendo provocar desde temblores
hasta convulsiones. Este metabolito es de eliminación renal por lo que en pacientes con falla de la
función se desaconseja el uso, asimismo en pacientes en extremos de la vida o pacientes con
patologías como epilepsia no debería utilizarse. La infusión intravenosa predispone
particularmente la acumulación de normeperidina.
Presenta una vida media corta de 2-3 horas.
Es 8-10 veces menos potente que la morfina. Por su baja potencia y sus posibles efectos adversos
muchos autores recomiendan no usarla habiendo otras opciones.
16
En cuanto a su farmacodinamia, además de ser un agonista MOR presenta actividad de bloqueo de

canales de sodio por lo que comparte propiedades analgésicas con los anestésicos locales y
además por tener una estructura química similar a la atropina antagoniza el sistema parasimpatico
y puede provocar taquicardia en lugar de la depresión hemodinámica descripta en los opioides.
Metadona
Es un opioide sintético con buena disponibilidad oral (60-95%).
Se une extensamente a proteínas (90%) y se elimina luego de tener metabolismo hepático sin
generación de metabolitos activos. Presenta como característica farmacocinética importante su
gran volumen de distribución el cual es responsable por un lado de que sus efectos terapéuticos
tarden en ser evidentes (esta descripto que pueden empezar a aparecer hasta 10 días después de
iniciado el tratamiento) y por otro lado su gran vida media (también puede llegar a ser de días) y
por ende la posibilidad de acumulación.
Es un opioide de gran potencia aunque por la gran variabilidad que presenta en sus efectos no
puede establecerse una equipotencia (actualmente la utilización del término equipotencia en
opioides es muy cuestionado) fija con la morfina (las recomendaciones dicen que al rotar un
paciente de morfina a metadona uno debería considerar una equipotencia de uno a uno y
comenzar con 50 % de esa dosis, la potencia va de uno a uno hasta tres veces mayor para la
metadona con respecto a la morfina).
También es considerado un opioide “atípico” por tener actividad de bloqueo sobre receptores
N.M.D.A y sobre la recaptación de serotonina.
En cuanto a sus efectos adversos debemos tener en cuenta que por su gran potencia y su
posibilidad de acumulación, el seguimiento de pacientes medicados con metadona debe ser
estrecho así como también los recaudos que se deben tomar al iniciar el mismo. Por otro lado
también se han informado alteraciones a nivel cardiovascular que pueden desembocar en una
prolongación Q-T(generando taquicardia ventricular polimórfica o torsade de pointes) o síndrome
de Brugada (por bloqueo de canales de potasio) por el cual en este caso en año 2006 surgió una
recomendación de restringir su uso por la F.D.A , el cual fue acatado en algunos países como
E.E.U.U donde el consumo disminuyó notoriamente mientras que en otros ha sido desestimado
(como en Argentina donde la tendencia de consumo va en aumento). Dado que la metadona
generalmente se utiliza en procesos crónicos, la recomendación antes de iniciar el tratamiento es
realizar una consulta con el cardiólogo solicitando un E.C.G donde se informe Q-T corregido y en
base a eso se establecen pacientes que podrían recibir metadona y pacientes en los cuales está
contraindicada. También se recomienda una vez iniciado el tratamiento realizar E.C.G de control a
la semana y al mes de inicio.
Oxicodona
Se lo considera actualmente el opioide más utilizado en forma crónica.
17
Posee una buena biodisponibilidad oral (80%). Presenta metabolismo hepático del cual su
principal metabolito es la oximorfona, la cual no tiene actividad.
La presentación farmacéutica es en comprimidos que se administran cada 8—12 hs.
La equipotencia con morfina es de uno a uno.
Fentanilo
Es un potente agonista de receptores MOR (80-100 veces más potente que la morfina). Tiene gran
liposolubilidad por lo que a parte de su uso por vía endovenosa (más común) también puede
utilizarse por vía transdérmica o sublingual.
Presenta un rapido inicio de acción y una corta vida media.
Sus congéneres son el alfentanilo y el sufentanilo que varían en cuanto a su liposolubilidad y

potencia.
Remifentanilo
Es una forma modificada de fentanilo que se caracteriza por su gran potencia.
Difiere de todos los opioides vistos en que su metabolismo se realiza por estereasas plasmaticas
por lo cual presenta un rápido inicio de acción y una muy corta vida media (2-3 minutos).
Se utiliza únicamente por vía endovenosa.
Todos estos opioides extremadamente potentes (remifentanilo, fentanilo, alfentanilo, sufentanilo)

presentan un gran potencial de depresión respiratoria (como consecuencia de su gran potencia)
por lo que deben ser utilizados por personal con experiencia en su uso y en ámbitos preparados
para rápidamente poder brindar soporte ventilatorio al paciente en caso de ser necesario
(personal con experiencia en intubación endotraqueal, fuente de oxígeno, aspiración entre otras
condiciones).
AGONISTA-ANTAGONISTAS
Nalbufina
Es un opioide agonista-antagonista, se comporta como agonista sobre receptores KOR y como

antagonista sobre receptores MOR. Por esta acción ha sido una droga muy frecuentemente
utilizada dado que provee analgesia sin riesgo de provocar depresión respiratoria.
Sin embargo los receptores KOR están relacionados fundamentalmente con efectos disforizantes
de los opioides por lo que se ha visto con frecuencia estos efectos con el uso de nalbufina. Sumado
a esto aparece el riesgo de abuso.
18
Presenta metabolismo hepático sin generación de metabolitos activos. Su vida media es de 6

horas aproximadamente.
Además de este perfil farmacológico es considerado un opioide débil y por su acción antagonista
no debe ser utilizado para reemplazo de otro opioide agonista porque revierte sus efectos.
En la actualidad ha caído prácticamente en desuso.
Su presentación es únicamente en frasco ampolla y puede ser utilizado por vía parenteral o
subcutánea.
ANTAGONISTAS
Naloxona:
Por ser una droga antagonista carece de acción sobre los receptores opioides. Su utilidad clínica
consiste en revertir los efectos de los opioides.
Tiene mayor afinidad por el receptor MOR, por lo que es de gran utilidad en la reversión de la
depresión respiratoria, donde el efecto reversor se ve en 1-2 minutos.
La vida media de la naloxona es de aproximadamente 4 horas por lo que debe tenerse en cuenta
que si el opioide que se quiere revertir tiene una vida media más larga, existe riesgo de que
pasadas las 4 horas vuelvan a parecer los efectos indeseables (“renarcotización”) por lo que en
estos casos se sugiere una dosis de mantenimiento.
La presentación de la naloxona es en frasco ampolla (la naltrexona es el reversor que puede ser
utilizado por vía oral). Idealmente se utiliza por vía endovenosa aunque puede utilizarse también
por vía subcutánea, intramuscular, intranasal y hasta endotraqueal.
Es metabolizada en hígado por conjugación con ácido gucurónico.
La ampolla contiene 0,4 mg de naloxona, se sugiere hacer una dosis de 0,1 mg/minuto hasta
revertir los efectos (si luego de utilizar 10 mg no se ha logrado revertir el efecto se debe cuestionar
el diagnóstico inicial) y luego se puede continuar con una dosis de mantenimiento (5-15
microgramos/kg/minutos).
En el año 2014, la F.D.A aprobó una forma farmacéutica que combina oxicodona-naloxona.
Rotación de opioides:
La rotación de opioides es una estrategia terapéutica que consiste en la sustitución de un opioide

en uso por otro de la misma escala analgésica a dosis variable aplicando tablas de equi-analgesía
para optimizar la relación entre analgésia y efectos terapéuticos.
19
Las rotaciones de opioides puede ser utilizadas en caso de efectos adversos (es la causa más
común de rotación, sobretodo neurotoxicidad), falta de eficacia, frecuentes escaladas de dosis,
síndromes dolorosos de difícil manejo o problemas en la administración.
Existen guías para facilitar la rotación.
INDICACIONES DE LOS OPIOIDES EN EL MANEJO DEL DOLOR
La principal utilidad terapéutica de los opioides es el control del dolor.
Se pueden utilizar en dolor agudo (según la I.A.S.P es el dolor que tiene menos de tres meses de
evolución) tanto de causas clínicas (por ejemplo cólico renal) como quirúrgicas (por ejemplo dolor
pos operatorio). También son útiles en los casos de dolor crónico (según la I.A.S.P es el dolor que
se prolonga por más de tres meses en su evolución), el cual según su origen se subdivide en dolor
crónico oncológico y no oncológico.
En todos estos casos la indicación de corticoides debe ser aplicada según la escalera terapéutica
de la O.M.S
20
El dolor puede ser clasificado como leve moderado o intenso en base a escalas, de las cuales
generalmente las más utilizadas son la escala verbal o la visual análoga, donde en un rango de 1 a
10 consideramos dolor leve cuando el paciente se ubica entre 1 y 4, moderado 5 a 6 e intenso
mayor de 7.
En general para el tratamiento de dolores agudos utilizamos la vía endovenosa y el mayor riesgo
asociado al uso de opioides es la depresión respiratoria por su potencial consecuencia.
En el caso del dolor crónico, lógicamente el tratamiento debe ser proyectado a largo plazo, en
muchos casos acompañara al paciente hasta el final de la vida, por lo que surgen otras
preocupaciones en cuanto a las complicaciones. Cuando el tipo de dolor crónico es no oncológico,
la evidencia es mucho más contradictoria en lo que respecta a la eficacia del uso de opioides, dado
que no hay revisiones en los que haya demostrado un mejor perfil que otras drogas (como
antidepresivos, anticonvulsivantes, anestésicos locales, etc) y, por otro lado, en este grupo de
paciente, el potencial abusivo parece ser más importante, por lo que la indicación y el seguimiento
en estos casos debe ser muy preciso. Además, como comentamos anteriormente, cuando el dolor
crónico presenta componentes de tipo neuropáticos,la fisiopatología asociada con este trastorno
resulta en una menor respuesta al efecto analgésico de los opioides.
Por otro lado, en el caso del dolor crónico oncológico, el aumento de uso de opioides a hecho que
se empiecen a describir efectos adversos que no habían sido bien descriptos hasta el momento
como son la hiperalgesia y los fenómenos neuroexcitatorios por opioides, trastornos hormonales
por supresión de secreción de Fsh y Lh y la inmunosupresión, la cual en este grupo de pacientes
puede resultar como una complicación de gran importancia.
Bibliografía:
1. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 12th Edition, McGraw-
Hill, 2011
2. Katzung G. Bertram. Farmacologia Básica y Clínica. 13a Edición. McGraw –Hill. 2016
3. Organización Mundial de la Salud. Alivio del dolor en el cáncer (2ª Ed.) Ginebra OMS 1996
4. Joseph T. DiPiro, Robert L. Talbert, Gary C. Yee, Gary R. Matzke, Barbara G. Wells, L.
Michael Posey. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9e McGraw-Hill 2014
21

Opioides 2017

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Cátedra de Farmacología Aplicada ACTUALIZACION 2017

Facultad de Ciencias Médicas. UNLP

USO RACIONAL DE OPIOIDES

A lo largo de la evolución humana, al concepto de dolor ha sido asociado con un mecanismo de

FISIOLOGÍA DEL DOLOR

Los nociceptores se clasifican en : A o C según la fibra nerviosa a la que se encuentren asociadas,

Clásicamente se ha clasificado el dolor en dos tipos, nociceptivo que corresponde al dolor

El estímulo nocivo se transforma en una señal eléctrica.

- 2-Inflamación neurógenica (producida por sustancia p).

- 3-Sensibilización del nociceptor, que de esta manera se encuentra

Estos acontecimientos tienen dos consecuencias importantes: disminución del umbral de

El estímulo eléctrico viaja desde la periferia hasta el sistema nervioso central.

La activación del nociceptor provoca la apertura de canales de sodio de membrana generando un

La sinapsis se establece por la liberación de diferentes neurotransmisoresde tipo metabotrópicos

Otro neurotransmisor de importancia localizado en el asta posterior de la medula es la sustancia P.

Es la relación entre el estímulo doloroso y la manifestación del dolor.

Punto en el cuál el dolor se hace consciente.

La experiencia del dolor por ser sensorial no hay posibilidad de cuantificarla.

FARMACOLOGIA APLICADA DE LOS OPIOIDES

Actualmente en algunos países como EEUU, la mala indicación, excesiva, de opioides se ha

Por su capacidad de agonismo:

Efectos mediados por receptores opioides:

Es importante destacar que modifican la nocicepción y la percepción. En líneas generales produce

La respuesta analgésica es dependiente a la dosis-concentración.

El tratamiento de la depresión respiratoria por opioides es el uso del antagonista naloxona en

Los opioides producen varios efectos a nivel endocrino.

Se observa una supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal por lo que se atenúa la

Por acción central y periférica.

Fenómenos neuroexcitatorios: Se desconoce en forma certera su mecanismo, muchas veces es

Inmunológicos: Se ha demostrado la presencia de receptores MOR en linfocitos (subtipo M3) por

Termorregulación y escalofríos: Se produce reducción del umbral de termorregulación por acción

SI bien no se conoce con certeza el mecanismo, se piensa que se debería a la aparición de

En estos fenómenos participan mecanismos fisiológicos, moleculares y genéticos. La regulación en

Intravenosa: Se caracteriza por su rápido inicio de acción y gran biodisponibilidad. Tiene la

Intramuscular: Presenta una absorción errática.

Peridural: Consiste en la inyección de opioides en el espacio peridural el cual por encontrarse en

Dentro de la administración intravenosa, una variante es la P.C.A (analgesia controlada por el

Presenta una vida media de 6 horas.

En cuanto a su farmacodinamia además de su acción sobre receptores opioides, inhibe la

Es en realidad un pro-fármaco dado que no presenta en sí mismo gran actividad y su eficacia

Es metabolizado en hígado por el citocromo CYP2D6 a morfina (responsable de su acción

En general se la encuentra asociada a AINES para potenciar su efecto.

En cuanto a su farmacodinamia, además de actuar sobre receptores MOR también bloquea

Ha sido ampliamente utilizado hasta que frecuentes informes de farmacovigilancia detectaron

Su vida media es de 6-8 hs.

Presenta una vida media de 6-9 hs.

Es considerado un opioide de gran potencia (superior a la morfina) a pesar de que su actividad

La forma farmacológica tradicional de la morfina es el jarabe de morfina, el cual se puede elaborar

La meperidina sufre un extenso metabolismo a nivel hepático y pulmonar (aproximadamente

En el paso hepático se genera su principal metabolito que es la normeperidina la cual no posee

Presenta una vida media corta de 2-3 horas.

En cuanto a su farmacodinamia, además de ser un agonista MOR presenta actividad de bloqueo de

Es un opioide sintético con buena disponibilidad oral (60-95%).

Se lo considera actualmente el opioide más utilizado en forma crónica.

La presentación farmacéutica es en comprimidos que se administran cada 8—12 hs.

La equipotencia con morfina es de uno a uno.

Presenta un rapido inicio de acción y una corta vida media.

Sus congéneres son el alfentanilo y el sufentanilo que varían en cuanto a su liposolubilidad y

Es una forma modificada de fentanilo que se caracteriza por su gran potencia.

Se utiliza únicamente por vía endovenosa.

Todos estos opioides extremadamente potentes (remifentanilo, fentanilo, alfentanilo, sufentanilo)

Es un opioide agonista-antagonista, se comporta como agonista sobre receptores KOR y como

Presenta metabolismo hepático sin generación de metabolitos activos. Su vida media es de 6