Analgésicos opioides
Los AINES tienen un limite de efecto y en algunas
ocasiones el dolor va más allá de este, por lo que en
muchas de estas ocasiones se utilizan los analgésicos
opioides.
El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a una lesión tisular real o
potencial, o que se describe como ocasionada por
dicha lesión, además el dolor se presenta como algo
inespecífico y subjetivo (no todos sienten el mismo
nivel de dolor), por esto es por lo que solo nos
podemos aproximar a la sensación del paciente por
medio de escalas como la escala visual análoga
(EVA).
El dolor es un reflejo necesario que nos advierte de
peligro, puede ser transmitido por diversas
situaciones. El dolor nociceptivo tiene una fuente
que origina el daño (calor, ácidos, daño mecánico o
frio), esta fuente producirá un estímulo que se unirá
a sus receptores de canal iónico específicos y llevarán
la señalas a las neuronas aferentes de la medula
espinal donde harán sinapsis, una señal viaja para ser
interpretada a nivel cerebral y otra señal, mucho más
rápida, producirá que nos alejemos de la fuente que
esta generando la sensación de dolor.
Este no es el único tipo de dolor ya que no siempre
se podrá encontrar una fuente externa de daño que
lo este produciendo, también existen fuentes
internas como es el caso del dolor inflamatorio que
se genera por una inflamación intestinal, heridas,
artritis o artrosis, en este tipo de dolor se produce la
liberación de mediadores específicos como
prostaglandinas (por esto se utilizan AINES para
controlarlo), y al igual que en el dolor nociceptivo la
neurona ira a hacer sinapsis a la medula espinal para
posteriormente ir al cerebro para que allí se
interprete la señal como dolorosa.
También existen dolores que provienen de un daño
en el nervio que se denomina dolor neuropático
como es el caso del síndrome del túnel carpiano que
se produce por una contracción de los nervios,
también como injuria en la medula espinal y derrame
cerebral. Cuando esto se produce, se realizan
cirugías para la descompresión del nervio y en una
muy menor proporción se utilizan terapias
farmacológicas, pero se pueden utilizar anti
convulsionantes (carbamazepina, bloquea la
transmisión nerviosa (los AINES evitan que las
prostaglandinas los estimulen y así no se genere la
respuesta) bajando la señalización del nervio), o
bloqueadores de canales de Na+, entre otros. Existen
muchos dolores neuropáticos, y el más severo es la
neuralgia al trigémino, cuando son dolores
neurálgicos son otras las estrategias que ese utilizan
para tratar el dolor.

ANALGÉSICOS OPIOIDES
Los analgésicos opioides
provienen de una planta
denominada papaver
somniferum, amapola u opio,
esta planta era usada en el
oriente de forma recreacional
y con el intercambio mercantil
entre China e Inglaterra
durante la edad media
comenzó a ser más conocida, a mediados del siglo
XIX se genero una guerra por el control del opio
cuando ya se descubrieron los efectos reales que
tenia este. La resina del opio tiene fines analgésicos
y otros efectos, cerca de los años 1800 un químico
logro aislar el primer compuesto activo de la resina y
al producir sueño lo bautizo en honor del dios griego
de los sueños “Morfeo” como morfina, también se
encuentra la heroína, codeína, oxicodona y otras
sintéticas como petidina, fentanilo y metadona.
Cuando la morfina fue descubierta no se conocía su
blanco farmacológico, pero si se conocía que
producía somnolencia, muerte en dosis altas,
parálisis respiratoria y que tiene un efecto
analgésico.
Todo fármaco interactúa con un receptor para
formar el complejo fármaco-receptor, los receptores
descubiertos para morfinas fueron denominados
receptores de opioides pero lo que no se sabia era
cual era el ligando endógeno que activa a los
receptores, al no conocer este ligando se denominan
receptores huérfanos. Los péptidos opioides
conocidos en la actualidad como endorfinas,
encefalinas y dinorfinas son las que activan estos
receptores.
Existen 3 tipos de receptores, pero el que es
principalmente activado es el receptor mu (µ) que
tiene como ligando a las endorfinas, la activación de
estos receptores va a producir principalmente
analgesia, sedación, inhibición de la respiración,
disminución del transito gastrointestinal y
modulación de la liberación de NT, estos receptores
se encuentran generalmente en las neuronas que
señalizan el dolor, estas pueden estar en el tejido
periférico donde se produce el daño y si la morfina
activa el receptor periférico, se produce una
disminución o depresión de la actividad de la
neurona por lo que habrá una disminución de la
señalización. Esta neurona también viajará a la
medula espinal donde se enviará la señal al SNC, es
en aquí en la sinapsis entre la neurona y la medula
espinal (donde también se encuentran receptores de
opioides), donde en la neurona presináptica se
producirá una disminución de la entrada de Ca+2 ya
que si no se encuentra este ion disponible no se
produce la liberación de NT ya que este es el motor
molecular del que depende el proceso (miosina y
actina). En la neurona postsináptica se producirá una
disminución del potencial de acción inhibiendo la
transmisión, por lo que lo que siempre se quiere
obtener por medio de los receptores es una
disminución de la transmisión. La inhibición
endógena del dolor por endorfinas se produce para
ayudar en la supervivencia.
Los receptores mu (µ) están muy relacionados a los
efectos de analgesia, pero también esta relacionado
con la depresión respiratorio a nivel del bulbo
respiratorio por lo que existen algunos analgésicos
opioides que se utilizan como antitusivos (codeína),
y pueden reducir la motilidad gastrointestinal
(papaverina, de conformación similar y viene en
conjunto con antiespasmódico). Dentro del efecto
analgésico existe un efecto sedante importante,
también puede producir euforia y adicción por la
sensación placentera que produce, el laboratorio
Bayer creo un fármaco parecido a la morfina pero
que tiene una mejor absorción oral, se le agregaron
moléculas que permiten su mejor absorción y se
presentó como un antitusivo para niños llamado
heroína, la venta de este duro al menos 5 años hasta
que se logro observar que es altamente adictiva ya
que se libera de las moléculas agregadas y comienza
a entregar morfina en una alta biodisponibilidad, por
esto mismo al ser administrada por vía endovenosa
puede traspasar la barrera hematoencefálica
transformándose en morfina en el SNC. El fármaco
que en la actualidad si se utiliza como antitusivo es la
codeína, que es altamente parecido a la heroína pero
tiene un grupo éter que lo diferencia, al ser
metabolizado igualmente se transforma en morfina
pero de forma lenta, este fármaco igualmente es
altamente adictivo y tiene la capacidad de producir
euforia en dosis altas.
Se deben diferenciar las adicciones, la adicción no
física es una clase de efecto rebote como en el caso
de los fármacos tranquilizantes que si no los ingiero
no puedo obtener el efecto deseado y se genera una
especie de necesidad pero no se aumenta la dosis del
fármaco, en la dependencia física existe una
tendencia a aumentar la frecuencia de consumo y las
dosis, y al retirar el fármaco se produce el síndrome
de abstinencia que es agresivo y puede ser letal
(malestar general, vómitos, fiebres, etc.). Uno de los
efectos importantes, es que no solo hay efecto
sedante, analgésico y adictivo sino que además se
produce una disminución de la motilidad
gastrointestinal que deriva en constipación o
estreñimiento, los cuadros de intoxicación con
opioides tienen como causa de muerte la depresión
respiratoria y el antídoto para estas situaciones es la
naloxona.
La morfina se da en 10 mg generalmente aunque
existen mas dosis y es administrada por vía
parenteral, la duración de la analgésica es de 4 a 5
horas. La metadona es un poco menos potente que
la morfina pero tiene mayor potencia oral y su
eficacia es alta pero menor a la morfina, esto es
importante ya que en los pacientes adictos no se les
puede retirar el fármaco inmediatamente sino que
debe ser un proceso paulatino con la utilización de
fármacos con menos eficacia y así lograr eliminar el
fármaco potente del organismo completamente, el
primero que se utiliza para esto es la metadona oral
ya que los inyectables también son un problema por
la posible generación de enfermedades como VIH,
hepatitis C, entre otras que se pueden transmitir por
esta vía.
Las moléculas sintéticas como meperidina,
fentanilo, sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo
tienen un gran efecto y activan los mismos
receptores que morfina, tanto meperidina como
fentanilo y sufentanilo se usan en analgesia en
cirugías previo a la anestesia, estos son de uso
parenteral y son administrados generalmente por los
mismo anestesistas.
La codeína es menos potente y tiene efecto de
antitusivo, tiene un buen efecto por vía oral y su
efecto máximo es bajo. La oxicodona e hidrocodona
son altamente usados en Estados Unidos y
generalmente producen adicción, pero en nuestro
país no se utilizan. La buprenorfina tiene un efecto
más débil y se utiliza en la etapa final del tratamiento
contra la adicción de opioides, esto ya que si es que
a un paciente adicto a la morfina se le cambia el
fármaco por este, la buprenorfina se comportara
como un antagonista al ser agonista parcial, y esto
desencadena una crisis de síndrome de abstinencia.
Todos estos medicamentos se encuentran
restringidos en listas, por lo que no se pueden
comprar fácilmente, para esto se utiliza una receta
cheque que es un talonario impreso en la casa de
monedas, estos vienen foliados para cada médico
que tiene la posibilidad de recetar morfina y sus
derivados (si se cae una ampolla de morfina, se debe
guardar la ampolla para demostrar que está
realmente se rompió y no fue robada, cada vez que
falta una ampolla de esta se debe informar al OS7 de
carabineros).
Los opioides agonistas fuertes como morfina,
metadona y fentanilo tienen una alta afinidad con los
receptores, y son utilizados como analgésicos,
tratamiento para la ansiedad, sedación y
disminución del tránsito gastrointestinal. Sus
aplicaciones clínicas son en el caso de dolor severo,
conjunto con la anestesia, edema pulmonar y en los
programas de adicción en el caso de metadona. Los
principales efectos adversos son depresión
respiratoria, constipación severa, adicción y en casos
muy agudos puede generar convulsiones.
Los opioides agonistas parciales como la codeína e
hidrocodona tienen un efecto parecido pero menor
a la morfina y pueden actuar como antagonistas de
los agonistas fuertes, son utilizados para dolores de
mediana intensidad y para la tos en caso de codeína.
Sus efectos adversos son como los de los opioides
agonistas fuertes y con posible toxicidad
dependiente de la metabolización de cada
organismo.
Los opioides mixtos o antagonistas como la
buprenorfina, que puede ser un parcial agonista del
receptor mu, actúa igual que los opioides agonistas
fuertes pero puede antagonizar sus efectos y se ve
reducida la ansiedad en la adicción con alcohol, son
utilizados para el dolor moderado y en programas de
rehabilitación. Sus efectos adversos son que tienen
una duración larga de entre 4 a 8 horas por lo que
pueden producir precipitación del síndrome de
abstinencia cuando es administrado mucho antes en
el proceso.
El antitusivo utilizado en chile es la codeína que
funciona sobre los receptores mu, y el antagonista
opioide utilizado es la naloxona. El tramadol es un
fármaco que se asocia al efecto opioide pero no es
un opioide canónico, es muy bajamente adictivo y
con poco efecto sedante, no es tan potente como la
morfina y se utiliza en un dolor entre 6 a 7, este actúa
como antagonista de la recaptación de serotonina
por lo que su ventaja es que se pueden
complementar con opioides teniendo inhibición de la
COX y de la serotonina o se puede administrar en
conjunto con el paracetamol, su efecto adverso más
común son las náuseas (en un 20%), y si es
combinado con antidepresivos que producen
aumento de la serotonina como sertralina se
producirá un aumento de la serotonina en el espacio
sináptico produciendo el síndrome serotoninérgico
que tiene convulsiones, rigidez y aumento de la
temperatura por contracción (se debe introducir al
paciente en una tina con hielo).
EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES
Los efectos adversos de los opioides son:
- Depresión respiratoria.
- Hiperactividad por la disforia.
- Constipación.
- Retención urinario.
- Picazón de la nariz.
- Hipotensión postural acentuada por la
hipovolemia.
- Aumento de la presión intracraneal.
- Nauseas y vómitos.
Tienen interacciones con otros sedantes o hipnóticos
produciendo un incremento de la depresión del SNC
y particularmente depresión respiratoria. Cuando se
tiene un paciente con control crónico, se debe seguir
administrando el opioide a pesar de los efectos
adversos, en el caso de la constipación se puede
tratar con laxantes, las nauseas se tratan con
antagonistas dopaminérgicos, antagonistas
serotoninérgicos y antihistamínicos.
TOLERANCIA
La morfina y sus derivados pueden ser usados en una
solo dosis o régimen cuando es una situación aguda,
pero también puede haber pacientes con
tratamiento crónico que es donde se presentan
mayormente los efectos adversos y además es que
con la cronicidad van perdiendo su efectividad ya
que molecularmente disminuye el efecto
produciendo una necesidad del organismo de
aumentar la dosis y la frecuencia de estas. En
cuidados paliativos existen estrategias para
diferenciar cuando el paciente pide realmente el
medicamento o solo se esta volviendo adicto a este.
Molecularmente, el receptor opioide que esta siendo
activado constantemente por lo que se oculta,
desensibiliza y degrada produciendo que no hayan
receptores produciendo la disminución del efecto
del fármaco generando hiperestesia. También, el
dolor es un reflejo necesario y posee un umbral que
puede ser alto o bajo, los opioides producen un
aumento en el umbral del dolor pero al ser este un
reflejo necesario por medio de otro mecanismos
compensatorios llevan el umbral más abajo ya que
sin dolor no se pueden identificar los problemas. Con
los tratamientos a largo plazo pueden existir
periodos con normal tolerancia al inicio, pero cada
vez que el fármaco se hace mas frecuente se va
cayendo en periodos de hiperalgesia, el fármaco ya
no se necesita para estar mejor sino que para volver
a un estado normal, se van a aumentar las dosis y la
frecuencia pero quizás no será suficiente. Cuando se
está en el máximo, se genera la rotación de opioides
para restablecer el efecto original.