Opioides: dolor moderado a severo

Dolor: ​experiencia​ sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular real o potencial
o descrita en términos de dicho daño.
Agudo <90 días
Crónico >90 días
Nociceptivo o neuropático
Manejo del dolor:
1. Cuantificación
2. Tratamiento
3. Reevaluación
Recomendaciones farmacológicas según la OMS:
● Leve: ​AINE + Coadyuvante
● Moderado: ​AINE + Opioide débil + Coadyuvante
● Severo: ​AINE + Opioide fuerte + Coadyuvante
Péptidos opioides endógenos
- Encefalinas: receptores mu y delta
- Dinorfinas: receptores kappa
- Endorfinas: receptores mu y delta
Cuándo el fármaco se une al receptor que está acoplado a proteína G, genera procesos de fosforilación
que pueden ​disminuir el AMPc​, que a su vez lleva a un incremento de K y bloqueo de canales de Ca.
Receptores miu (u): ​analgesia supra y espinal; sedante; inhibición de la respiración; enlentecimiento
del tránsito gastrointestinal; modulación de hormonas y liberación de neurotransmisores,
Receptores delta: ​analgesias supraespinal y espinal, modulación de hormonas y liberación de
neurotransmisores
Receptores kappa (k): ​analgesia; efectos psicotomiméticos; enlentecimiento del tránsito
gastrointestinal.
Opioide: ​un fármaco desarrollado de una sustancia endógena o exógena con efecto análogo a la
morfina (es sintético) (​Analgésicos opioides).
Opiáceo:​ derivados del opio, incluyendo derivados naturales y semisintéticos. (​Morfina)
Clasificación opiáceos
● Naturales: ​Morfina y Codeína
● Semisintéticos: ​Oxicodona, Buprenorfina, Heroína
● Sintéticos: ​Meperidina, Pentazocina, Nalbufina, Fentanilo, Dextropropoxifeno, Tramadol,
Naloxona.
Clasificación según su unión a receptores:
● Agonistas puros: ​morfina, Codeína, meperidina
● Agonistas parciales: ​buprenorfina.
● Agonistas-Antagonistas: ​pentazocina
- Bloquea receptores mu
- Estimula receptores kappa
● Antagonistas puros: ​naloxona
- Bloquea receptores mu y kappa
Según el potencial adictivo:
● Alto:
- Morfina
- Meperidina
● Bajo: ​los demás :v
Para la adicción se requiere que un fármaco produzca​:
- Tolerancia+Hábito+Dependencia
Efectos clínicos:
● Cardiovasculares:
- Hipotensión: ​por liberación de histamina, disminución del tono simpático,
bradicardia de origen vagal, vasodilatación /venosa y arterial) y secuestro esplácnico.
- Hipertensión: ​dosis subútiles (no adecuadas), momento de administración errado,
acción simpática central.
- Frecuencia cardiaca: ​por estimulación del nervio vagal, produciendo bradicardia
- Ritmo: ​se alarga el segmento QT
- Función barorreceptora: ​pueden deprimir la respuesta
● Respiratorio:
- Efectos respiratorios son los más preocupantes, pero a su vez su mayor ventaja
- Agonistas o producen depresión respiratoria dosis dependiente (​disminuye la
respuesta del centro respiratorio al CO2​)
● SNC
- Con dolor: ​alivio del dolor, bienestar y euforia, dosis más altas generan sopor y
sueño.
- Sin dolor: ​disforia, náusea, vómito, astenia.
● Gastrointestinal y vejiga:
- Incremento tono muscular liso (cambio en motilidad intestinal
- Disminución de secreciones
- A nivel de la vejiga, incrementa el tono y contracción del uréter, detrusor y esfínter
vesical.
- Disminución del tono y frecuencia de contracciones uterina.
Resumen de efectos:
- Analgesia
- Euforia
- Depresión respiratoria
- Tos
- Miosis
- Emesis
- Hipertonía y rigidez muscular
Fármacos:
● Morfina: ​agonista del receptor miu (u)
- Analgesia con sensación de bienestar.
- Farmacocinétic​a: baja biodisponibilidad por vía oral, atraviesa barrera HE y accede al
feto, aparece en leche materna, eliminación hepática t1/2 cada 4h, unión a proteínas
plasmáticas baja (35%), conjugación en hígado y forma metabolitos que se eliminan a
nivel renal.
● Codeína: ​similar a la morfina, suprime la tos, dolor leve o moderado, ​se puede asociar con
AINES​ (efectuando una mayor potenciación de ambos fármacos), causa estreñimiento, puede
producir hábito y bajo potencial de abuso.
- Tiene un ​metabolismo polimórfico​:
Por un lado la Codeína metabolizada por el citocromo ​(CYP2D6)​ que lo transforma
en morfina, está luego se convierte en morfina 3 glucurónido y morfina 6
glucurónido. Por otro lado, la codeína se convierte en 6 glucurónido y a 3 glucurónido
sin ayuda del citocromo P2D6.
 Este efecto de pasar a morfina lo que hace es brindarle un potencial analgésico
adicional a la codeína que administramos.​ Así que, el efecto está dado por la codeína
asociada al paso metabólico de la morfina. Esta asociación implica dos posibilidades
para los pacientes:
1. Que sea un ​normometabolizador ​y tenga un efecto terapéutico adecuado
(85-90% de los casos).
2. Un 10% que responderán de forma diferente al efecto analgésico deseado y
puede ser un ​bajometabolizador​ (en el cual el efecto analgésico no se
presenta) u otros donde se generarán ​efectos adversos​ porque tienen mucho
CYP2D6 lo que termina en intoxicación con somnolencia, estreñimiento,
náuseas y vómito.
● Meperidina: ​⅙ potencia de la morfina. Analgesia similar con Dosis mayores. Acción más
breve. < estreñimiento, espasmolítico por efecto atropínico. No miosis, Dosis tóxicas
producen excitación. No tolerancia a analgesia en 3-4 días. Menor alivio del dolor si es de uso
regular. Adictiva. < depresión respiratoria
● Loperamida y difenoxilato: ​derivados que se usan cómo antidiarreicos. (Disminuyen el
peristaltismo intestinal)
● Fentanil: ​agonista. Uso intravenoso o intramuscular. Sedante analgésico anestésico. Inicio
rápido y corta duración. Deprime la respiración. Rigidez muscular. Dependencia similar a
morfina. Uso por personal entrenado
● Metadona: ​fármaco p​ara manejar los procesos de adicción.​ Más lento inicio y mayor
duración de la acción. Vida media de 15-20 horas. Analgesia y depresión similar a la morfina.
Tolerancia y dependencia. Síndrome de abstinencia puede durar meses. Desarrollo más lento
de tolerancia. Usos:
- Analgesia
- Síndrome de abstinencia
- Tratamiento de dependencia a opioides.
● Tramadol: ​permite una dosificación exacta para cada uno de los pacientes que lo requieran
(esto porque se encuentra en gotas, parches, pastillas, etc).
Antagonistas:
● Naloxona: ​revierte las siguientes condiciones:
- depresión respiratoria
- Náusea y vómitos
- Prurito
- Comienzo de acción en 1-2 min
- Tiempo de acción de 30-60 min
Indicaciones generales:
● Dolor (moderado-grave)
- Agudo/crónico
- Infarto agudo de miocardio
● Anestesia
- Fentanilo y análogos
● Antitusígenos
- Codeína
● Diarrea: ​Loperamida y difenoxilato
Reacciones adversas:
● Predecibles:
- depresión respiratoria+vómito
 - estreñimiento
- Somnolencia
● No predecibles: ​alérgicos
Intoxicación
● Sobredosis leve-moderada:
- Letargo
- Pupilas mióticas “puntiformes”
- Depresión circulatoria (hipotensión-bradicardia)
- Flacidez muscular
- Disminución de ruidos intestinales
● Sobredosis severa
- Fase de excitación
- Fase de depresión que es la más notoria
+ Miosis
+ Coma
+ Depresión respiratoria severa
+ Edema pulmonar no cardiogénico
● Tratamiento: Naloxona
- 0.4 - 2 mg Intravenoso
- Repetir cada 3 minutos hasta la recuperación
- Dosis máxima de 20 mg
- (considerar Dx diferencial si no hay respuesta)
- Duración del efecto: 1-2 horas
Precauciones de los opioides:
- Falla hepática
- Shock
- Neonato
- Depresión SNC
- EPOC
- Falla renal
- Embarazo
- Anciano
- TCE
Potencia de los opioides: ​estos se comparan con el valor de la morfina oral (tener en cuenta esa
columna)
PCA (Analgesia controlada por el paciente)
Administración de analgésicos similar a una bomba de infusión, que puede ser a nivel:
- Intravenosa
- Epidural
- Subcutánea
Programación previa de dosis e intervalos.
Plan de cuidados: cuando el paciente tiene una sedación con confusión mental, entra en coma o tiene
depresión respiratoria (y miosis):
- No dar otros fármacos depresores del SNC
- Avisar si la sedación llega a +++, FR <8 resp/min, pCO2 >50 mm Hg
- Revisar que las vías aéreas estén permeables y tenga ventilación asistida
- Dar naloxona intravenosa para la intoxicación