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Universidad Centro Médico Bautista Pos Grado de Medicina Familiar
Módulo: 1
Alumna: Fátima Isabel Mazacotte
Semana: 2 Problemas Quirúrgicos

1. ABDOMEN AGUDO EN EL ADULTO

Concepto: dolor de comienzo más o menos brusco que si dura más de 6 horas puede requerir tratamiento
quirúrgico.
Tipos de dolor:
• Dolor visceral: esta mediado por el sistema autónomo y se origina en las fibras nerviosas C que se
encuentran en las vísceras. A nivel clínico se manifiesta como: dolor difuso mal localizado y asociado
a otros síntomas como náuseas, vómitos y sudoraciones.
• Dolor somático: se origina en las fibras D localizadas en el peritoneo parietal, en la raíz del mesenterio
y en el diafragma. A nivel clínico se manifiesta como un dolor más localizado y bien definido, de
aparición brusca, quemante, punzante o lacerante.
• Dolor referido: e aquel dolor que se percibe en una parte alejada del cuerpo, distante del sitio donde
se origina el estímulo doloroso, y se debe a la convergencia de fibras nerviosas aferentes viscerales
y cutáneas en la misma neurona del asta posterior medular.
Estímulos desencadenantes:
• Mecánicos: por tracción, distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras
huecas.
• Torácicos: como el IAM, la pericarditis, las neumonías
• Inflamatorios
• Metabólicos: como la cetoacidosis diabética
• Hematológicos: como la drepanocitosis, la porfiria aguda intermitente.
• Tóxicos: como la intoxicación por plomo, la deprivación de opiáceos y las drogas.
• Conectivopatías: como la AR y el LES.
• Neurológicas: como el herpes zoster y la Tabes dorsal.
• Vertebrales: como las radiculopatías y el íleo secundario a la fractura vertebral.
Patologías probables según localización del dolor abdominal
Hipocondrio derecho:
• Cólicos biliares, Colangitis, Colecistitis, Pancreatitis
• Hepatitis, Apendicitis aguda
• Neumonía basal derecha, IAM
• Cólico renal, Pielonefritis.
Epigastrio
• Ulcus gastroduodenal, Pancreatitis aguda, Esofagitis, Apendicitis.
• IAM de cara diafragmática.
Hipocondrio izquierdo:
• Perforación del ulcus, pancreatitis, patologías esplénicas, aneurisma de la aorta
Flanco derecho
• Cálculos renales, infección urinaria
• Hernia lumbar
Mesogastrio
• Pancreatitis, obstrucción intestinal, ulcus péptico, aneurisma de la aorta, trombosis e isquemia
intestinal
Flanco izquierdo
• Cálculos renales, infección urinaria.
• Enfermedad diverticular
Fosa iliaca derecha
• Apendicitis, adenitis mesentérica
• Divertículo de Merkel
• Ileitis
• Patologías urinarias, neoplasias, torsión testicular
• Perforación cecal
Hipogastrio
• Apendicitis aguda
• Patologías ginecológicas
• Patologías renoureterales
• Patología vesical

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Fosa iliaca izquierda
• Diverticulitis aguda
• Patología ovárica, urinaria
• Colitis isquémica
• Torsión ovárica, testicular
Sistemática de estudio:
• Interrogatorio:
o Antecedentes patológicos de enfermedad de base.
o Edad y sexo.
o Intervenciones quirúrgicas previas.
o Medicación habitual
o Existencia de episodios previos
o Características del dolor: ALICIA FREDUSA
• Examen físico:
o Inspección, palpación, percusión y auscultación.
o Evaluación de los signos vitales
o Exploración ginecológica.
o Tacto rectal: realizar cuando hay rectorragia, sospecha de hemorragia digestiva o clínica de
obstrucción intestinal
• Estudios complementarios
o Laboratorio: hemograma, orina simple, PCR, coagulograma, perfil hepático, perfil renal,
amilasa, lipasa, ionograma, test de embarazo, hemocultivos, urocultivos. Lactato.
o Electrocardiograma: se solicita en paciente con dolor en cuadrante superior o en pacientes
tratados con digoxina
o Pruebas de imágenes:
▪ Radiografías de tórax en 2 proyecciones: para descartar procesos extra abdominales
a nivel torácico, para valorar la presencia de neumoperitoneo
▪ Radiografía de abdomen: se indica para descartar obstrucción intestinal
▪ Ecografía abdominal: para evaluación de la vesícula y vías biliares, sospecha de una
apendicitis, aneurisma abdominal, embarazo ectópico.
▪ Tomografía abdominal
▪ Resonancia magnética
▪ Endoscopia digestiva
▪ Colonoscopia
▪ Laparoscopia y laparotomía
Tratamiento
• Dieta, suspender vía oral hasta conocer la causa
• Vía venosa periférica
• Fluidoterapia. 3000ml/24hs
• Sintomatológico:
o Metoclopramida 10mg 1mp ET c/8hs si vómitos
o Dipirona 1g, 1 ampolla ET c/8hs si dolor o fiebre o
o Ketorolac 60m, 1mp ET c/8hs si dolor
• Individualizado
Criterios de derivación
• PCR elevada y leucocitosis
• Sospecha de abdomen agudo quirúrgico
• Distención abdominal
• Vómitos fecaloides
• Hernias no reductibles
• Pacientes en estado de shock

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APENDICITIS AGUDA
Criterios diagnósticos
• Dolor vago, difuso con predominio al inicio en epigastrio o periumbilical, más tarde se localiza en fosa
iliaca derecha. Cronología de Murphy.
• Síntomas acompañantes: anorexia, fiebre, vómitos
• Palpación del abdomen: defensa muscular local, con dolor a la descompresión en FID, Blumberg
positivo, signos del Psoas y el obturador pueden estar presente. Hipersensibilidad en el punto de
McBurney
• Signos clínicos de la apendicitis:
o Signo de Blumberg: dolor a la descompresión en fosa iliaca derecha.
o Signo de Dunphy: dolor en la fosa iliaca derecha al hacer toser al paciente
o Signos del Psoas: elevación de la extremidad derecha inferior en contra resistencia, es
positiva si hay dolor en FID, indica que el apéndice este retrocecal.
o Signo de Rovsing: dolor en FID al comprimir la FII
o Signo de Gueneau de Mussy: dolor a l descompresión en cualquier cuadrante del abdomen.
• Leucocitosis con predominio de segmentados
• Escala de Alvarado
Síntomas Migración del dolor 1 9-10 puntos: casi certeza de
Anorexia 1 apendicitis.
>7 puntos: alta probabilidad
Náuseas y vómitos 1
de apendicitis.
Signos Dolor en cuadrante inferior 2 6-5 puntos: consistentes con
derecho apendicitis, pero no
Rebote + 1 diagnostica.
Fiebre 1 Igual o <4: baja probabilidad
Laboratorio Leucocitosis 2 de apendicitis
Desviación a la izquierda de 1
neutrófilo
Métodos de Estudio.
• Hemograma y PCR.
• Coagulograma, tipificación, perfil renal, glicemia, ionograma, gasometría
• Unidad beta-hCG: para mujeres en edad fértil.
• Orina simple: para detectar leucocituria (más de 5 leucocitos por campo), hematuria (más de 3
hematíes por campo), o bacteriuria.
• Ecografía abdominal: el cual se puede observar un apéndice con doble pared de grosor >6mm. Grasa
peri-apendicular hiperecogénica. Colección de líquido peri apendicular. Gas en la pared apendicular.
Presencia de fecalito
• TAC abdominopélvico con contraste: diámetro apendicular >6mm con lumen ocluido. Grosor de la
pared apendicular >2mm
Tratamiento.
Canalización de vía periférica.
Fluidoterapia: solución salina fisiológico o ringer lactato: 1cc kg/hora.
Suspender vía oral
Analgesia: Dipirona (1g) o Ketorolac (60mg) 1 amp ET.
Una dosis de Antibióticos por vía parenteral preoperatorio:
• Ampicilina sulbactam 1g ET
• Amoxicilina con sulbactam 1,5g ET
• Cefotaxima 1g ET.
• Podemos utilizar la combinación de: Ampicilina con sulbactam 1g + Ciprofloxacina 400mg c/12hs+
Metronidazol 500mg 1 frasco c/8hs.
• Si no hay perforación, ATB 24hs post cirugía, en caso contrario se hace por 5 días
Tratamiento quirúrgico de urgencia
Signos de Alarma
• Mal estado general.
• Vómitos incoercibles.
• Signos de shock séptico o hipovolémico.
• Perforación del apéndice
• Absceso apendicular
• Peritonitis localizada o generalizada.
• Liquido libre en cavidad observado por ecografía abdominal

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PERITONITIS
Criterios diagnósticos.
Peritonitis primaria:
• Llegan a través de un foco distante
• Asociada a: Cirrosis hepática o diálisis peritoneal.
• Presencia de fiebre, dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos.
• Al examen físico: abdomen distendido, dolor a la palpación, Blumberg positivo, el peristaltismo esta
disminuido o ausente. Timpanismo o matidez
Peritonitis secundaria
• A partir de un foco intraabdominal
• Antecedente de perforación de vísceras huecas, complicación intraabdominal o contaminación
quirúrgica, traumas
• Fiebre y Dolor abdominal agudo
• Al examen físico: abdomen distendido, ruido peristálticos disminuidos o abolidos, dolor a la
palpación, defensa abdominal. Signos de irritación peritoneal, Blumberg positivo
• Bioquímica: exudado inflamatorio o pus. Cultivo positivo
Peritonitis terciaria
• Cuadro difuso persistente
• Rebeldes a tratamiento
• Peritonitis posoperatoria
• Poco exudado
• Falla multisistémica
• Cultivo negativo o se aíslan patógenos con poca capacidad invasiva o hongos
Métodos de Estudio.
• Hemograma y PCR: para confirmar la presencia o no de infección y decidir conducta terapéutica
• Perfil renal, perfil hepático, amilasa, lipasa, glicemia.
• Coagulograma, tipificación
• Ionograma, gasometría
• Hemocultivos
• Cultivo de líquido peritoneal
• Radiografía simple de abdomen: se puede observar:
o Aire subdiafragmatico-neumoperitoneo
o Nivel hidroaéreo
o Signo de vidrio esmerilado
o Signo de revoque: engrosamiento de pared por edema.
o Borramiento de psoas
• TAC Abdominal, se puede encontrar:
o Abscesos intraabdominales
Tratamiento.
El manejo óptimo de un paciente con peritonitis debe incluir lo siguiente:
• Resolver o controlar la fuente de contaminación peritoneal y drenar cualquier colección que exista.
• Eliminar la contaminación residual del peritoneo básicamente mediante la terapia con antibióticos.
• Nutrición del paciente.
• Evitar las disfunciones de órganos.
Manejo
• Ingreso en UCIP o UCIQ.
• Reposo relativo logrando la movilización precoz.
• Monitorización hemodinámica
• Indicar exámenes complementarios. A su llegada a UCI
• Oximetría de pulso y gasometrías para vigilancia de la saturación de Hb.
• Medir diuresis cada 2 horas.
• Medir presión intraabdominal cada 6 horas.
• Aspiración nasogástrica cada 3 horas.
• Cuantificar pérdidas por drenajes abdominales y describir su contenido en la historia clínica.
• Balance hidromineral estricto.
• Mantener hematocrito por encima de 30. Transfundir glóbulos si es necesario. Usar otros
hemoderivados según criterio médico.
• Evitar la hiperglucemia.
• Prevención de las úlceras de estrés con sufalcrafato (instilar un sobre diluido por levine cada 6 horas).
• Monitorización del Ph gástrico cada 6 horas.

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 • Hidratación principalmente con soluciones cristaloides a un ritmo de 50 -70 ml/kg, corregirlo según
balance hidromineral diario y evaluación hemodinámica
• Nutrición: Se prefiere por vía enteral, pero si no es posible usar la parenteral o combinadas
Tratamiento antimicrobiano.
Debe valorarse su uso adecuado, dosis de acuerdo a función renal y teniendo en cuenta edad, posibilidad de
gérmenes antes del apoyo microbiológico y después tener en cuenta antibiograma y estado clínico.
Se recomienda el uso de una combinación antibiótica con tres antibióticos que incluyen:
• Ampicilina con sulbactam 1, 5g: dosis 3g c/6hs
• Ciprofloxacina 400mg c/12hs.
• Metronidazol 500mg 1 frasco cada 8hs.
En pacientes muy graves en los que ha fracasado la terapéutica anterior y teniendo en cuenta el apoyo
microbiológico se recomienda el uso de:
• Fluoroquinolonas como la ciprofloxacina: 400 mg. cada 12 horas por vía endovenosa o trovafloxacina
200mg/día por vía endovenosa.
• Carbapenémicos: Meropenem 1– 2 gramos cada 8 horas por vía endovenosa.
• Cefalosporinas de cuarta generación: Cefepime (Bbos de 1 gramo): 1 gramo por vía endovenosa cada
8 horas.
Tratamiento quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico adecuado consiste en: laparotomía con exploración completa de la cavidad
abdominal, exéresis del foco séptico, desbridamiento de colecciones, limpieza de esfacelos, lavado peritoneal
con suero salino, drenaje de la cavidad del absceso y cierre seguro de la pared abdominal (salvo excepciones
que comentaremos a continuación), con colocación de drenajes estratégicos.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
• Cultivo de líquido ascítico que muestra flora aeróbica y anaeróbica.
• Salida o fuga de contraste fuera de la luz intestinal.
• Si hay aire libre en rayos X simple de abdomen.
• Si el paciente no mejora con tratamiento médico y persiste una alta sospecha de que sea secundaria.
Signos de alarma:
• SIRS (taquicardia, taquipnea, fiebre)
• Hipotensión
• Shock séptico o hipovolémico

Bibliografía

❖ Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Hospital Italiano de Buenos Aires 3era. Edición. Capítulo
108: Abdomen agudo en el adulto
❖ Revision bibliografica. Appendicitis aguda. Jorge Fallas Gonzalez.
❖ Revista electronica de las Ciencias Medicas de Cienfuegos. Guia practica clinica para el tratamiento
de la peritonitis. Dr. Frank Carlos Alvarez. Dr. Carlos Jaime

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