PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS

Diálisis peritoneal
MARTÍ PONS-ÒDENA, SUSANA RUIZ GARCÍA-DIEGO Y ELISABET ESTEBAN-TORNÉ
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Agrupació Sanitaria Sant Joan de Déu. Hospital Clínic. Esplugues de Llobregat. Barcelona. España. mpons@hsjdbcn.org; 30209srg@comb.es; eesteban@hsjdbcn.org

La técnica de diálisis peritoneal se fundamenta en el aprovechamiento de la serosa peritoneal que funciona como una membrana semipermeable permitiendo el paso libre de agua y solutos de pequeño tamaño. El proceso dialítico se produce en la cavidad peritoneal haciendo circular el líquido de diálisis a través del catéter insertado. La diálisis peritoneal ofrece ventajas respecto de los otros sistemas de diálisis como ser una técnica sencilla, económica, sin necesidad de equipamientos especiales, y que además raramente alterará la situación hemodinámica del paciente. Como inconvenientes cabe destacar un menor rendimiento y velocidad que otras técnicas de depuración extrarrenal.

Puntos clave
La diálisis peritoneal es una técnica de depuración extrarrenal que no precisa por sí misma acceso vascular ni depende de la estabilidad hemodinámica del paciente. La colocación del catéter peritoneal en el paciente agudo puede realizarse por técnica de Seldinger o por disección; en el paciente crónico se realizará mediante minilaparatomía para valorar si es necesaria una omentectomía y con una tunelización subcutánea para minimizar el riesgo de fugas. La selección del catéter dependerá de la indicación y la técnica de implantación escogida. El uso de catéteres rígidos se asocia a mayor número de complicaciones. Es una técnica útil en el paciente agudo, pero cabe destacar su interés, en especial en el paciente crónico por la comodidad y seguridad durante la edad pediátrica. Su eficacia viene determinada por el volumen y las características de líquido de diálisis que se haga circular por la cavidad peritoneal. Las complicaciones más frecuentes suelen ser mecánicas (obstrucción del catéter por epiplón, fugas alrededor del punto de inserción) o infecciosas (peritonitis).

FUNDAMENTOS
Durante la diálisis se realiza la depuración sanguínea de solutos y toxinas utilizando el peritoneo como membrana semipermeable y una solución dializante que se infunde a la cavidad peritoneal. El principio general de la diálisis se basa en las propiedades de las membranas semipermeables para difusión de agua y solutos, por las cuatro leyes que rigen el intercambio: ósmosis, difusión, convección y ultrafiltración. El propósito final del lavado con el líquido de diálisis no es lograr un equilibrio entre ella y el plasma por lo que se necesita añadir una sustancia que favorezca un gradiente osmótico que facilite la difusión de solutos, que tenga a su vez un lento tránsito hacia el intersticio y el plasma, para que pueda producir una depuración convectiva y, lo más importante, una ultrafiltración que permite la extracción de agua. La ultrafiltración dependerá de las concentraciones crecientes de dextrosa y la reducción de los tiempos de permanencia (mayor velocidad de recambio)1.

INDICACIONES
En ellas distinguimos tanto causas renales (insuficiencia renal aguda, tanto desde un punto de vista clínico, deterioro neurológico, sobrecarga hipertensiva, hemorragia digestiva, como bioquímico) o causas extrarrenales, tóxicos, alteraciones del metabolismo, insuficiencia cardíaca congestiva (tabla 1).

diafragmática1,2; y fuera del período neonatal el paciente portador de derivación ventriculoperitoneal, cirugía abdominal reciente o herida abdominal abierta, sospecha de adherencias peritoneales múltiples por cirugías anteriores, enfermedad de Crohn y carcinomatosis peritoneal (tabla 2).

INSERCIÓN DEL CATÉTER DE DIÁLISIS
Lugar de inserción – Menores de 15 días: se coloca entre los 2/3 superior y el 1/3 inferior de la línea que une el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior izquierda ya que en estos pacientes la situación de la vejiga es más alta. Mayores de 15 días: entre el 1/3 superior y los 2/3 inferiores de la línea que une el ombligo con la sínfisis del pubis. Material necesario (tabla 3).
An Pediatr Contin. 2006;4(2):129-33

CONTRAINDICACIONES
Aunque algunos autores relativizan la presencia de contraindicaciones absolutas, existen situaciones en las que los riesgos parecen inaceptables en pleno siglo XXI; en el período neonatal podríamos destacar el onfalocele, la gastrosquisis y la hernia

129

Un tiempo de entrada superior al esperado (10 min) indica obstrucción del catéter. Permanencia. 2006. Hipotermia accidental • BUN: nitrógeno ureico en sangre. aminoglucósidos Causas no renales • • • Alteraciones congénitas del metabolismo Hiperamoniemia. Tiempo entrada/tiempo de permanencia/tiempo de drenaje Entrada.En aquellos pacientes en que coloquemos catéteres rígidos Peritocath® o blandos tipo Tenhkoff (Cruz®) se realizará por disección o minilaparotomía por el cirujano. – Sonda rectal previa para vaciar aire. 130 An Pediatr Contin. Contraindicaciones de la diálisis peritoneal Contraindicaciones absolutas Heridas abdominales con drenaje Malformaciones: onfalocele. máximo de 2 l. En el paciente crónico se realizará mediante minilaparatomía para valorar si es necesaria una omentectomía y con una tunelización subcutánea para minimizar el riesgo de fugas. y no al “baño de María”. su depuración se ve más favorecida con un mayor número de ciclos que con un aumento del tiempo de permanencia. El volumen entra por la fuerza de la gravedad con la bolsa ampliamente abierta. – En niños puede ser prudente.P UESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS Diálisis peritoneal M. . . Esteban-Torné Técnica – Asegurarse previamente que la vejiga esté vacía (sonda de Foley) para evitar su perforación. paso de un dilatador tras retirar la aguja y finalmente colocación y fijación del catéter. – La técnica más habitual es tipo Seldinger: punción con aguja. Indicaciones genéricas de la diálisis peritoneal Causas renales • Insuficiencia renal aguda (IRA) Adherencias peritoneales extensas que tabiquen la cavidad peritoneal Hernias inguinales o de la pared abdominal Dilataciones del tubo digestivo Hemorragias peritoneales graves y persistentes Postoperados de colostomía e ileostomía Enfermedades vasculares sistémicas Hemorragia abdominal Intervenciones abdominales recientes o pacientes que van a sufrir cirugía abdominal Niños portadores de válvula de derivación ventrículoperitoneal Hematoma retroperitoneal. hernias diafragmáticas Contraindicaciones relativas Tabla 1. especialmente en el lactante para evitar una caída brusca de la temperatura central. antes de colocar el catéter.4(2):129-33 . Pons-Òdena. Hay que intentar el máximo volumen posible ya que volúmenes más bajos al óptimo limitan la depuración y la ultrafiltración. etc. Las moléculas pequeñas se depuran rápidamente y tanto más cuanto mayor sea el flujo de líquido. lo que disminuye el riesgo de perforación intestinal o aórtica. gastrosquisis. en el mismo punto en que se introducirá éste. El tiempo de permanencia afecta tanto a la depuración como a la ultrafiltración. etilenglicol. Es aconsejable calentar el líquido (a temperatura corporal. por tanto tiempos largos no se justifican (tabla 4). ya que aumenta el riesgo de peritonitis. utilizando una aguja de punción lumbar (21 gauches).Una vez efectuada la punción dirigir el catéter de diálisis hacia el saco de Douglas. En lactantes o pacientes con problema respiratorios se utilizan volúmenes menores. neoplasias abdominales generalizadas Ascitis a tensión Poliquistosis renal Piodermitis o celutitis de la zona de punción Anastomosis vascular intraabdominal reciente Perforación diafragmática Enfermedad pulmonar grave Hipercatabolismo Enfermedades abdominales no catalogadas Indicaciones clínicas Deterioro del estado neurológico Sobrecarga de volumen y/o encefalopatía hipertensiva Hemorragia gastrointestinal por disfunción plaquetaria crónica Síndrome hemolítico-urémico Indicaciones bioquímicas BUN > 125-150 mg/dl K > 7 mEq/l Bicarbonato < 12 mEq/l Alcalosis metabólica Ácido úrico > 20 mg/dl Na > 180 mEq/l • Insuficiencia renal crónica Insuficiencia cardíaca congestiva resistente a tratamiento médico Intoxicaciones por fármacos dializables Litio. paso de una guía metálica a través de ésta. S. El tiempo de permanencia puede oscilar entre 20 min en pacientes agudos a horas en pacientes en programa de diálisis peritoneal domiciliaria (CAPD). Ruiz García-Diego y E. inyectar en el peritoneo 20 ml/kg de líquido de diálisis. controlar la existencia de hemorragias. etanol. 37º C). metanol. METODOLOGÍA PARA LA DIÁLISIS Intercambio de volumen Según el tamaño de la cavidad abdominal: 40-60 cc/kg. salicilatos. Los 10 primeros ciclos de pases se puede reducir el volumen a 20-30 cc/kg pases rápidos para evitar obstrucción del catéter y Tabla 2. se aconseja calor seco (lámpara de infrarrojos).

mascarilla. Mientras el líquido sale de forma continua se ha de parar el drenaje y no esperar a las fases de goteo lento. en otras obtener una “diuresis” efectiva. Absorción eficaz. la carga de carbohidratos supone un incremento de la producción de CO2 y consecuentemente puede crear una mayor dependencia del ventilador en el paciente intubado. en unas ocasiones (fallo cardíaco con edema pulmonar).3. 2006. Depende del tamaño del paciente y del volumen del líquido de diálisis. esparadrapo. mayor velocidad de ultrafiltración. Tiene más orificios y se obstruye menos Material de diálisis Área del peritoneo vascular Tamaño y número de los poros capilares Factores vasculares Solución de diálisis Equipo de diálisis y tubo espiral Recipiente graduado para drenaje Gráfica de control Heparina al 1% Jeringa de 20 ml Reloj de alarma de tiempos programables Sistema calefactor Flujo de los capilares peritoneales Volumen esplénico Factores que dependen del soluto Tamaño. Aditivos Cuanto menos se manipule la bolsa mejor.5 U/ml. porta-agujas. curvadas. – Insulina: para corrección de hiperglucemias verdaderas y significativas. 1. S. Composición del líquido de diálisis Existen composiciones estándar. La glucosa es el principal agente osmótico. pero sin superar los 500 mOsm.5 × 2. Pons-Òdena. En desuso actualmente Blando: Cruz® (Tenhkoff. No es aconsejable conseguir concentraciones intermedias de glucosa añadiendo glucosados hipertónicos. – K: el líquido de diálisis no contiene K. Es de silicona. Tabla 4.5 × 280 mm (niños mayores. absorción y transporte directo a hígado vía porta. eliminar gran cantidad de agua. Por otra parte. ya que se incrementa el riesgo de infección pudiéndose obtener igualmente intercambiando las concentraciones estándares en función del balance que se vaya logrando (que tenemos que asimilar al de una diuresis convencional)4. 3. etc. Si se desconoce la osmolaridad plasmática puede calcularse con la siguiente fórmula: mOsm/l plasma = mEq/l Na X 2 + (Urea mg % × 10/28) + (glucemia mg% × 10/180) Duración del tratamiento y número de ciclos Se realizan ciclos seguidos hasta que se haya conseguido el objetivo deseado. se añaden 3mEq/l. – Antibióticos. porque así se facilita la entrada del epiplón en los agujeros del catéter y la obstrucción del mismo. Esteban-Torné Drenaje. Parámetros que determinan la eficacia de la diálisis peritoneal Factores dependientes de la membrana Cook®: técnica de Seldinger 2 tamaños: 15 y 20 French Peritocat®: técnica por disección: 2.5%. eliminación de tóxicos. bata. A medida que van disminuyendo las necesidades de la depuración se puede incrementar el tiempo de permanencia. Técnica por disección.5%. Las concentraciones de glucosa elevadas pueden producir hiperglucemias. o cola de cerdo). hilo de sutura Catéter y trocar de diálisis peritoneal: tipos de catéteres: Duros: MONITORIZACIÓN Los aspectos a monitorizar en los pacientes en tratamiento con diálisis peritoneal se detallan en la tabla 51. de punta roma Gasas. así existen al 1. 2.5% y 4. Material necesario para la diálisis peritoneal Preparación de la diálisis Tallas y gasas estériles Guantes. su concentración es variable. Ruiz García-Diego y E. Tabla 3. Tiempos mayores al esperado han de hacer sospechar la existencia de una obstrucción del catéter1. Normalmente se utiliza la solución de glucosa al 1. Se recomiendan unos 15 min. en otras normalizar el K. gorro Pinzas Calor Anestesia local Jeringa de 10 ml Aguja hipodérmica Mepivacaína al 1% Punción del enfermo Bisturí de hoja fina (15) Tijeras finas. Indicado cuando se prevé diálisis de más larga duración. adultos). – Calcitriol: evita la osteodistrofia renal en pacientes crónicos. pero en niños mayores puede llegarse a unos 20 min.5 × 3.7 × 200 mm (niños pequeños). cuando la caliemia está estabilizada.5%. – Heparina: 0.P UESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS Diálisis peritoneal M. Se añade siempre.4(2):129-33 131 . carga y configuración de los solutos Gradiente de concentración Factores que dependen de la diálisis Volumen Tiempo Composición An Pediatr Contin. en otras una corrección metabólica. – Aminoácidos (beneficio nutritivo). La osmolaridad del líquido de diálisis debe ser 30-50 mOsm superior a la del plasma. A mayor concentración de glucosa.25%.

entra en insuficiencia renal crónica. Esteban-Torné PROBLEMAS Y COMPLICACIONES Mecánicos Son los más frecuentes: 1. – Taponamiento por coágulos de fibrina o sangre (sospecha de infección). Ruiz García-Diego y E. La peritoControl riguroso de entradas y salidas con balance nitis bacteriana puede diagnosticarse por la existencia de más de después de cada ciclo. se debe sospechar ante un drenaje inadecuado (si se recupera menos del 80% del líquido infundido) y puede deberse a: – Acodamiento de los extremos. la sutura adecuada minimizará estas pérdidas. Inflamatorios: peritonitis Pueden ser bacterianas. vómitos y diacardíaco o niños digitalizados rrea. Algunos autores añaden bicarbonato al líquido de diálisis para minimizar los síntomas. Electrocardiograma. insuficientemente introducido. – La falta de recuperación del líquido puede deberse a un acumulo en pulmón: se aconseja la elevación de la cama6. Streptococcus viridans o gérmenes intestinales1.000 mg/l 1. fúngicas. – Mala posición o emigración del catéter. – Antibioterapia: inicialmente. – Cambiar a cada 4-6 h la duración de los pases. se detectará rápidamente al observarse salida de líquido abundante por recto o sonda vesical al iniciar los pases. – La presencia de dolor progresivo al introducir el líquido es un signo de infección. plantearse cambio de líquido de diálisis bio. elevación de las proteínas [4 g/l] y leucocitos [100% de polimorfonucleares]) y en el hemograma aparece leucocitosis. Monitorización en diálisis peritoneal de los autores rellenan de activador tisular del plasminógeno recombinante (r-TPA) el volumen del catéter con una concentración de 1 mg/ml durante un período de 1-2 h5. Temperatura central y periférica/4 h Los signos de sospecha más habituales son: fiebre y escalofríos. – Obstrucción por epiplón. pero debe vigilarse especialmente en pacientes plaquetopénicos (síndrome hemolítico urémico)7. líquido de diálisis turacostumbra ser positivo.000 mg/l 400/80 mg/l 300 mg/l 250 mg/l 1 millón U/l 50 mg/l 100 mg/l 100 mg/l 25/5 mg/l 50 mg/l 50/l 500 millones U/l Tratamiento La infección suele responder a la antibioterapia intraabdominal en 7-14 días sin necesidad de retirar el catéter. Pons-Òdena. La infección fúngica sí precisa retirada de catéter y administración de anfotericina intraperitoneal. La existencia de fiebre no es un dato fiable y los cultivos pueden ser negativos. alérgias o químicas. en general. Si dos balances seguidos son positivos. Otros tratamientos adyuvantes son: – Proseguir con los intercambios de diálisis – Heparina 1. mínimo de uno al día riesgo de perder la posibilidad de realizar CAPD si el paciente Monitorización de constantes frecuencia cardíaca. – Reducir los volúmenes de lavado para mejorar el bienestar del paciente. y continuar hasta que la solución sea estéril durante 4 días más. S.000 U/l de líquido de diálisis. – Las fugas alrededor del agujero de inserción aumentan el riesgo de peritonitis. pero también puede deberse a la temperatura o pH del líquido. sólo un antibiótico (tabla 6)8. La mayoría Tabla 5. Fármacos iniciales Dosis iniciales Dosis de mantenimiento Cefoxitina Tobramicina Según cultivo y antibiograma 500 mg/l 1. 2006. si todo ha fallado se debe volver a colocar un nuevo catéter. epidermis). – La perforación de la vejiga o el recto si no son debidamente vaciados antes puede producirse durante la cateterización. 132 An Pediatr Contin.P UESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS Diálisis peritoneal M. Pseudomonas. – La extravasación del líquido dializante en el tejido subcutáneo con edema de la pared y de la zona genital se debería a una mala colocación del catéter.4(2):129-33 . el líquido peritoneal estará más turbio (presencia de microorControl de la presión venosa central ganismos en el Gram. Antibioterapia en la peritonitis Los microorganismos más frecuentes son Staphylococcus (aureus. En caso de tratarse de fibrina puede ser útil la irrigación con fibrinolíticos. La peritonitis fúngica tiene especial graTira reactiva urinaria del líquido de diálisis cada 12 h vedad por su mayor incidencia de fibrosis. Candida. La obstrucción es tal vez la complicación más habitual. o tener que pasar a prograrespiratoria y presión arterial horarias ma de hemodiálisis si ya es nefrópata crónico. sobre todo en postoperatorio dolor abdominal acompañado a veces de náuseas. que provoca un mal funcionamiento del catéter y un bajo rendimiento de la depuración renal. con el consiguiente Cultivos de líquido peritoneal.35 mg/kg/l Dosis iniciales 250 mg/l 8 mg/l Dosis de mantenimiento Ampicilina Cloxacilina Ticarcilina Cotrimoxazol Clindamicina Amikacina Penicilina 500 mg/l 1. El manejo conlleva revisar todas estas posibles hipótesis: – Lavar el catéter con suero estéril (cada manipulación del catéter supone un riesgo de peritonitis). Tabla 6. – El sangrado se presenta raramente. – Finalmente. dolor abdominal. posteriormente cultivos positivos. En los primeros pases el balance 100 neutrófilos/mm3.

10:315-9. 2003. 2004. •• Se presenta la experiencia de los autores y una revisión de la bibliografía sobre el uso de fibrinolíticos (r-TPA [activador tisular del plasminógeno]) para rescate de catéteres de diálisis obstruidos por fibrina. Canaud B.9 Supl 3:S41-4.31:534-7. Locatelli F. Caring for Australians with Renal Impairment (CARI). Nephrol Dial Transplant. Management of acute and chronic renal failure in the newborn. 7. New insights on preventing and managing peritonitis. Pediatr Nephrol. Bleeding complications associated with peritoneal dialysis catheter insertion. Del Peso G. – Alcalosis metabólica por pérdida de hidrogeniones. – Atelectasias basales. Chow KM. • Importante •• Muy importante ■ Metaanálisis 1.5%. Bajo MA. 4. Cirugeda A. Nephrology (Carlton). – Hipernatremia por pérdida excesiva de agua. – Fallo cardíaco. Schena FP. 2003. 2004. Use of tissue plasminogen activator in peritoneal dialysis catheters: a literature review and one center’s experience. Esteban-Torné Prevención El uso de mupirocina profiláctica en la mucosa nasal del paciente y los cuidadores en CAPD se ha sustituido en algunos centros por la administración de la mupirocina en el punto de inserción del catéter peritoneal. Nefrologia. BIBLIOGRAFÍA Revisión clara y razonada sobre las características ideales de los líquidos de diálisis peritoneal en el niño. Bajo MA. Zorzanello MM. Antimicrobial agents for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Sanchez Tomero JA. Petitclerc T. Pons-Òdena. New peritoneal dialysis fluids: practical use for children. Prowant BE.20:285-96. Ruiz García-Diego y E. Nephrol Nurs J.000 U/kg/día para minimizar esta posibilidad8-11. – Hidrotórax. 2006. Strippoli GF. 6. 2004. Prowant BE. 5. Mital S. Hernandez Y. Alegre L. Clinical practice protocol update in peritoneal dialysis-2004. Nephrol Nurs J. Zorzanello MM. – Edema pulmonar. profilaxis antifúngica en pacientes de alto riesgo) para reducir la incidencia de peritonitis en los niños en programa de diálisis peritoneal crónica. Fleming WJ. Zucchelli P. 2005. Manual de Diálisis 2. 2003. Fried LF.24:410-45. Use of tissue plasminogen activator in peritoneal dialysis catheters: a literature review and one center’s experience.P UESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS Diálisis peritoneal M. Buoncristiani U. 7-10 U/l con dextrosa al 4. Daugirda J. Sansone G. Cochrane Database Syst Rev.8:325-34. Craig JC.18:1085-8. Cirugeda A. Pediatr Nephrol. Perit Dial Int. Johnson D. Alegre L. Pediatr Nephrol. Del Peso G. Sánchez Tomero JA. Semin Neonatol. disminución de la presión arterial. 11. Piraino B. entrenamiento de la familia. An Pediatr Contin.24:478-80. 3.19:125-7. 8. Cardiovasculares – Concentración volumen. Pediatr Nephrol. Barcelona: Ed. 2004. Blake P.ª ed. New peritoneal dialysis fluids: practical use for children. 5-7 U/l con dextrosa al 2. Szeto CC. 2004. New insights on preventing and managing peritonitis. En los pacientes con alto riesgo de contraer una peritonitis por Candida (inmunodeprimidos. Revisión de las actuaciones más eficaces (profilaxis antiestafilocócica. 2004. – Incremento agudo de la presión sanguínea. – Hipopotasemia. es una información extrapolable en algunas situaciones a la diálisis peritoneal en el paciente agudo pediátrico. La mayoría de los autores rellenan el volumen del catéter con una concentración de r-TPA de 1 mg/ml durante un período de 1-2 h. Metabólicos – Hiperglucemias: insulina intraperitoneal: 4-5 U/l con líquido dextrosa al 1. obviando la necesidad de controlar el estado de portador. Dialysis dose and frequency. Pathogenesis and management of hydrothorax complicating peritoneal dialysis. Ing T. 2004. Pulmonares – Disminución de la capacidad vital.24:410-45.4(2):129-33 133 . 2004. Evidence for peritonitis treatment and prophylaxis: The influence of peritoneal dialysis systems and solutions on the incidence of peritonitis and catheter-related infections.75%. Piraino B. Curr Opin Pulm Med. Sansone G. Fleming WJ. et al. tratamiento prolongado con antibióticos y aquellos con peritonitis bacteriana recidivante) es adecuado administrar nistatina a 10. Kohler H. Masson. 2003. S.25%.(4): 9.Tong A.19:125-7. – Pérdidas proteicas (más elevadas si presenta peritonitis). 10. Nefrologia.18:1085-8. La hiperglucemia disminuye la ultrafiltración. ■ •• ■ • • BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Piraino B. En este artículo se presentan protocolos de actuación en forma algorítmica para los problemas de manejo en la diálisis peritoneal crónica ambulatoria en el adulto. Schroder CH. 2. 2004. Clinical practice protocol update in peritoneal dialysis-2004. • Schroder CH. Haycock GB. et al.31:534-7. 2004.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful