Accesos

 Vasculares  EEII  

Dra.  Karina  Toledo  Villegas  

2014  
 Vasos  Femorales  
•  La   arteria   femoral   da   el   principal   aporte  
sanguíneo  a  la  extremidad  inferior.      
•  Punto   de   reparo   anatómico   para   su   localización  
es  el  ligamento  inguinal.  
•  El  espacio  femoral  se  delimita  por:  
-­‐Lateral:  músculo  iliopsoas.  
-­‐Medial:  Ligamento  lacunar.  
-­‐Posterior:  rama  superior  del  pubis.  
-­‐Anterior:  Ligamento  inguinal.  
 Vasos  Femorales  
•  La   art.   Femoral   Proximal   y   su   vena   están  
envueltas   en   una   cobertura   fibrosa   llamada   vaina  
femoral.  
•  La   vaina   femoral   es   un   repliegue   de   la   fascia  
endoabdominal  (fascia  transversalis  +  fascia  iliaca  
+fascia  pecOnea).    
•  Al   interior   de   la   vaina   se   encuentra   un   septum  
que   separa   la   arteria   de   la   vena,   la   cual   es  
estrecha  excepto  hacia  medial  (vasos  linfáTcos).  
 Vasos  Femorales    

•   El  recorrido  de  los  vasos  femorales  en  el  1/3  

proximal  del  muslo  es  en  relación  a  un  espacio  
muscular  denominado  triángulo  de  Scarpa.  
•  Triángulo  de  Scarpa:  
-­‐  Lateral:  m.  Sartorio.  
-­‐  Medial:  m.  Aductor  largo.  
-­‐  Superior:  Ligamento  Inguinal.  
Triángulo  de  Scarpa  
 Trígono  Femoral  

•  La  Fascia  Lata  forma  su  hoja  

anterior   la   cual   se   inserta  
en  el  ligamento  inguinal.    
•  Esta  Tene  una  apertura  que  
se   denomina   fosa   oval   a  
través   del   cual   pasan   la  
v e n a   s a f e n a   y   v a s o s  
linfáTcos.  
Arteria  Femoral  Profunda  
 Exposición  de  Art.  Femoral    
y  sus  ramas  

•  A   causa   del   gran   número   de   ramas   colaterales  

con   la   art.   Iliaca   y   art.   Femoral   profunda   las  
Femorales   se   manTenen   permeables   incluso  
en   casos   avanzados   de   EAO,   embolia   o  
trauma.    
•  Es  por  esto  que  la  Art.  Femoral  se  uTliza  como  
siTo  de  anastomosis  de  Bypass.  
 Abordaje  Art  Femoral  Común  

•  Paciente  en  posición  supina.  

•  Preparación   de   campo   desde   abdomen   inferior  
hasta  las  piernas,  campo  desde  ombligo  a  rodilla.  
•  Se   realiza   incisión   verTcal   en   relación   al   pulso  
femoral.    
•  1/3  sobre  ligamento  inguinal  y  2/3  bajo  éste.  
•  Cuando   no   se   palpa   pulso   la   incisión   debe  
trazarse   en   punto   medio   entre   EIAS   y   tubérculo  
del  pubis.  
 Abordaje  Art  Femoral  Común  

•  A  medida  que  se  profundiza  la  disección  se  encuentran  

los   vasos   epigástricos   superficiales   y   circunflejos   iliacos  
externos.  
•  Ligadura  meTculosa  de  vasos  linfáTcos.  
•  Apertura   de   Fascia   Lata   a   lo   largo   del   margen   medial  
del  Sartorio.    
•  Apertura  de  la  vaina  femoral.  
•  Además  se  puede  acceder  a  la  Art.  Femoral  profunda  y  
superficial.  
Exposición  Art.  Femoral    
 Abordaje  Lateral  de  Art.    
Femoral  Profunda  

•  Puede  ser  úTl  en  casos  en  que  se  necesite  entrada  directa  a  
este  vaso.  
•  Infección  Protésica,  RDT  inguinal,  Fibrosis  postoperatoria.  
•  Incisión  verTcal  a  lo  largo  del  borde  lateral  del  Sartorio.  
•  Incisión  Fascia  Lata.  
•  Retracción   lateral   del   recto   femoral   expone   ramos  
circumflejos  laterales.    
•  División   de   la   vena   circumfleja   femoral   lateral   permite   la  
exposición  de  la  AFP.  
•  Disección   se   puede   prolongar   hacia   proximal   o   distal   según  
necesidad.    
  
Vasos  Poplíteos  

•   La  arteria  Poplítea  se  

exTende  desde    el  hiato  
del  aductor  hasta  el  
borde  inferior  del  
musculo  popliteo.  
Fascia  Lata  
 Abordajes  Art.  Poplítea  

•  DisTntos   abordajes   pueden   considerarse   según  

zonas:   supragenicular,   infragenicular   y   poplítea  
media.    
•  Las  secciones  supra  e  infragenicular  se  abordan  en  
casos  de  obstrucciones  de  bypass  proximales.  
•  Habitualmente   para   acceder   a   estas   zonas   se  
ingresa  por  vía  medial.  
•  Para   tener   acceso   a   la   región   polplitea   media   se  
uTliza   abordaje   posterior,   se   uTliza   en   casos   de  
atrapamientos,   quistes   de   la   advenTcia   ,flaps  
inTmales  o  aneurismas.    
 Abordaje  medial  Art.  Poplítea  
Supragenicular  

•  UTlizado   para   anastomosis   distal   de   bypass  

femoropopliteo.  
•  Es  la  forma  más  cómoda  de  acceder  a  esta.    
•  Paciente   en   posición   supina   con   la   pierna  
externamente  rotada  y  la  rodilla  flectada  en  
30°.  
•  La   pierna   debe   ser   preparada   completa   por  
si  se  requiere  ampliar  la  disección.  
 Abordaje  medial  Art.  Poplítea  
Supragenicular  

•  Se  incinde  fascia  del  Sartorio  y  el  músculo  se  retrae  hacia  

posterior.    
•  El  tendón  del  aductor  magno  puede  dividirse  para  lograr  
mejor  exposición.  
•  No  lesionar  arteria  geniculada  ni  ramo  safeno  del  nervio.  
•  La  arteria  está  medial  a  la  vena  a  este  nivel  por  lo  que  al  
abrir  la  vaina  esta  se  expone  en  forma  inmediata.  
•  En  general  hay  2  venas  acompañantes  con  ramos  que  es  
necesario  ligar  para  obtener  mejor  exposición.    
Abordaje  medial  Art.  Poplítea  
Supragenicular  
Abordaje  medial  Art.  Poplítea  
Supragenicular  
 Abordaje  Lateral    
Art.  Poplítea  Supragenicular  

•  Paciente  en  decúbito  dorsal  con  la  pierna  rotada  

hacia   medial   y   rodilla   flectada   sobre   la   otra  
pierna.  
•  Incisión   longitudinal   entre   bíceps   femoral   y   el  
tracto  ilioTbial.    
•  Se   incinde   la   fascia   lata   posterior   a   la   unión   del  
tracto  ilioTbial  y  lateral  al  septum  intermuscular.  
•  Los  vasos  se  encuentran  en  relación  al  tendón  del  
bíceps  femoral  y  cara  posterior  del  fémur.  
 Abordaje  Medial  Art.    
Poplítea  Infragenicular  

•  Vía  de  abordaje  más  uTlizada.  

•  Paciente   en   posición   supina   con   la   pierna   en   rotación  
externa  y  la  rodilla  flectada  en  30°.  
•  Incisión   longitudinal   más   menos   a   un   cenOmetro   del  
borde  posterior  de  la  Tbia.  
•  Evitar  dañar  vena  safena.  
•  Se  incinde  fascia  crural  1  cm  posterior  a  la  Hbia  .  
•  Se  retrae  cabeza  medial  del  gastrocnemio  hacia  posterior.  
•  La   primera   estructura   que   se   idenTfica   al   ingresar   al  
paquete   vasculonervioso   es   la   vena   Poplítea,   disección  
cuidadosa.  
 Exposición  Lateral  
Art.  Poplítea  Infragenicular  

•  Paciente   en   posición   supina   con   la   pierna  

rotada  hacia  medial  y  rodilla  flectada.  
•  Incisión  se  exTende  desde  la  cabeza  fibular  por  
su  tercio  proximal.  
•  Importante  localizar  el  n.  peroneo  común.  
•  Escindir  músculo  peroneo.  
•  Resección  de  tercio  proximal  de  la  ebula  .  
•  La   arteria   poplítea   se   encuentra   justo   bajo   el  
lecho  de  este  hueso.      
 Exposición  de  Art.  Poplítea  media,    
Abordaje  posterior.  

•  Se   uTliza   en   síndrome   de   atrapamiento  

poplíteo  ,  flaps  inTmales  y  aneurismas.  
•  Paciente   en   posición   prona   con   la   rodilla  
ligeramente  flectada.  
•  Incisión   en   S   à   disminución   contractura  
cicatricial.  
•  Trazo   superior   es   posteromedial,   trazo  
horizontal   en   pliegue   de   la   rodilla,   trazo  
inferior  lateral.  
 Abordaje  Posterior    
Art.  Poplítea    

•  La   primera   estructura   que   se   idenTfica   es   la  

vena  safena  menor  la  cual  debe  ser  ligada.  
•  Se  incinde  la  fascia  profunda  en  forma  verHcal  
y   se   secciona   el   nervio   sural   medial   para   una  
m e j o r   v i s i ó n   d e   l a s   e s t r u c t u r a s  
neurovasculares.  
•  Los   vasos   poplíteos   se   localizan   medial   al  
nervio  Tbial.  
•  La   arteria   se   localiza   medial   en   la   vaina   y   algo  
más  profunda  que  la  vena.    
Abordaje  Posterior  Art.  Poplítea  
Arterias  de  la  Pierna  
Músculos  de  la  Pierna  
 Abordaje  Medial  
 Art.  Tibial  Posterior  

•  ÚTl  para  la  

realización  de  bypass  
con  Safena  in  situ.  
 Exposición  de  Art.  Tibial  Posterior    
en  región  proximal  

•  Permite  acceso  a  la  zona  distal  al  tronco  Tbioperoneo.  

•  Se   uTliza   en   Bypass   en   caso   de   obstrucción   de   art.   Poplítea  
cuando  la  art.  Tibial  posterior  está  permeable.  
•  Paciente   en   posición   supina   con   la   pierna   ligeramente   rotada  
hacia  lateral  y  flectada  a  nivel  de  la  rodilla  en  60°.    
•  Incisión  2cm  del  borde  posterior  de  la  Tbia  desde  la  arTculación  
de  la  rodilla  extendiéndose  10  a  15  cm.  
•  Cuidado  de  no  dañar  vena  safena    
•  Incisión  de  fascia  profunda  con  separación  de  Gastrocnemio.  
•  Se  dividen  fibras  del  Soleo    
 Abordaje  de  la  Art.  Tibial  Posterior  
en  zona  media  de  la  pierna  

•  Incisión  medial  2  cms  posterior  al  margen  

Tbial  y  se  exTende  aprox.  10  cms.  
•  Apertura  de  fascia  
•  División  del  Soleo  
•  Los  vasos  Tbiales  posteriores  están  bajo  el  
m.   Tbial   posterior   en   relación   al   flexor  
largo  de  los  dedos.  
 Exposición  Art.  Tibial  posterior    
a  nivel  del  tobillo  

•  Incisión  aprox.  1  cm  posterior  a  borde  Tbial.  

•  División   del   reTnáculo   de   los   flexores  
expone  el  paquete  neurovascular.  
•  La   art.   Tibial   posterior   está   anterior   al  
nervio  Tbial  a  este  nivel.    
•  El  aislamiento  de  la  arteria  se  ve  favorecido  
por   la   tracción   hacia   anterior   del   flexor  
largo  de  los  dedos.      
 Abordaje  Art.  Tibial  Anterior  

•  La  mayor  parte  de  su  recorrido  pasa  por  el  

comparTmento   anterior   por   lo   que   se  
accede  a  ella  por  incisiones  anteromediales.  
•  Puede  abordarse  a  nivel  de  la  mediapierna,  
distal  o  en  el  pie.  
 Abordaje  de  la  Art.  Tibial  Anterior  en  
zona  media  de  la  pierna  

•  Paciente  en  posición  supina  con  pierna  rotada  

a  medial  y  rodilla  flectada  en  30°.  
•  Incisión   en   cara   anteromedial   entre   Tbia   y  
ebula.  
•  Se  incinde  la  fascia  a  lo  largo  del  músculo  Tbial  
anterior.  
•  Se   separa   el   músculo   Tbial   anterior   del  
extensor   largo   de   los   dedos   y   se   Tene   acceso  
al  paquete  neurovascular.  
 Abordaje  de  la  Art.  Tibial  Anterior  en  
el  tercio  distal  de  la  pierna  

•  Paciente   en   posición   supina   con   pierna  

rotada   a   medial   y   rodilla   flectada   en  
30°.  
•  Incisión   verTcal   a   lo   largo   del  
comparTmento  anterior.  
•  Los  vasos  Tbiales  se  encuentran  entre  el  
m.  Tbial  anterior  y  m.  extensor  largo  del  
hallux  .  
 Exposición  de  la    
Art.  Pedia  Dorsal  
•  Paciente   en   posición  
supina.  
•  Incisión  a  nivel  del  espacio  
e n t r e   e l   1 e r   y   2 d o  
metatarsiano.  
•  Se  incinde  fascia.  
•  Separación  del  m.  extensor  
corto  y  largo  del  pulgar.  
•  Arteria   está   lateral   al  
nervio  peroneo  profundo.  
 Exposición  Art.  Peronea  

•  Diecil  de  aislar.  

•  Comunicación  indirecta  con  arterias  del  pie.  
•  Art.  Peronea  se  encuentra  en  la  profundidad  de  la  
cara  lateral  de  la  pierna  en  relación  a  la  ebula.    
•  Puede  accederse  a  ella  por  vía  medial  o  lateral.  
•  Abordaje  Lateral  se  prefiere  en  individuos  obesos  
y   by   pass   secundarios   pero   requiere   la   resección  
de  la  ebula.  
 Abordaje  Medial  de  Art.  Peronea  

•  Paciente   en   posición   supina   con   la   pierna   rotada  

hacia  lateral  y  la  rodilla  flectada  en  30°.  
•  Incisión   verTcal   2cm   posterior   al   borde   Tbial,   en  
tercio  medio  de  la  pierna.  
•  Incisión  en  fascia.  
•  División  fibras  del  m.  Soleo  y  retracción.  
•  Se   expone   el   flexor   largo   de   los   dedos   la   art.  
Peronea  está  localizada  en  su  cara  anterior.    
 Abordaje  Lateral  Art.  Peronea  

•  Paciente   en   posición   supina   con   la   pierna   en  

rotación  interna  y  rodilla  flectada  en  60°.  
•  Incisión  de  10  a  15cm  sobre  la  ebula.    
•  Incisión  en  fascia.  
•  Se   idenTfica   n.   peroneo   el   cual   debe   ser  
cuidadosamente  disecado.  
•  La  ebula  se  separa  de  sus  inserciones  musculares.    
•  Resección  de  la  ebula.    
•  Art.  Peronea  se  encuentra  en  el  lecho  de  resección  
fibular.    
 Referencias  

•  H o b a l l a h ,   J .   2 0 0 0 .   V a s c u l a r  
ReconstrucHon:   Anatomy,   Exposure   and  
Techniques.  Capt.    
•  Lumley,   J.S.,   Hoballah,   J.   2009.   Vascular  
Surgery.  Capt  26.  
•  Wind,   G,   ValenTne   R.J,   Anatomic  
Exposures   in   vascular   surgery.   Capt.  
15-­‐16  y  17