TÉCNICA DE GALA

ANATOMÍA:
- La aorta se bifurca en las arterias iliacas comunes al nivel de la cuarta vértebra lumbar.
- Las arterias iliacas comunes, a su vez, se dividen en arterias iliacas externa (AIE) e interna
(hipogástrica, AII).
- La AIE se extiende a lo largo del músculo psoas, lateral y ventralmente a la pierna, donde
se convierte en la arteria femoral.
- La AII transcurre inferomedialmente a lo largo del borde del músculo psoas hacia la pelvis.
El promontorio sacro (articulación lumbosacra) es un punto de referencia interno del nivel
de la bifurcación de la arteria iliaca común. Las AII tienen relaciones importantes con las
estructuras anatómicas vecinas. Anteromedialmente está cubierta por el peritoneo; es una
estructura retroperitoneal. El lado derecho de la pelvis y el extremo terminal del íleo y del
ciego, pueden estar superpuestos al peritoneo. Anteriormente, el uréter pasa
retroperitonealmente (pegado a la cara posterior del peritoneo) y cruza sobre la AII en
dirección medial sobre su origen. Posterolateralmente, se extienden la vena iliaca externa y
el nervio obturador; en situación posteromedial se halla la iliaca interna (vena hipogástrica).
Lateralmente, a la AII se hallan los músculos psoas mayor y menor.
- Cuando la AII alcanza la pelvis, se divide en ramas anteriores y posteriores que irrigan las
vísceras fascia de la pelvis, nalgas, órganos pélvicos y superficies mediales de los muslos.

TÉCNICA:
1. Lo básico es una exposición amplia del campo quirúrgico; debe palparse la aorta y seguir
el trayecto de la iliaca común y llegar a la bifurcación de ésta. Identificando este lugar,
debe disecarse ampliamente el peritoneo que recubre esta zona, logrando de esta manera
visualizar la bifurcación.
2. Una vez identificado el uréter, debe desplazarse a lateral con un Penrose.
3. Luego se pone una pinza en ángulo recto bajo la arteria hipogástrica (Figura 3) y se pasan
dos hilos del tipo vicryl o seda (Figura 4) para efectuar doble ligadura (Figura 5) y debe
hacerse lo más cerca de la bifurcación de la arteria iliaca común.
4. Luego se anudan y se pide al anestesiólogo que controle el pulso medio (éste no debe
desaparecer).
5. Es importante realizar el punto tan cerca como sea posible de la bifurcación, para evitar la
formación de un trombo en la arteria proximal a la sutura. Las precauciones más
importantes son no lesionar al uréter, no ligar arteria iliaca externa y no romper la vena
iliaca que está por detrás y en contacto con la arteria hipogástrica.
INDICACIONES PARA REALIZACIÓN DE LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS
CAUSAS GINECOLÓGICAS
- Cáncer cervicouterino
- Cáncer de endometrio
- Cáncer de ovario
- Sarcoma uterno
- Leiomiomatosis de grandes elementos
- Absceso pélvico
CAUSAS OBSTRÉTICAS
- Atonía uterina
- Placenta acreta-percreta
- Desgarro de histerorrafia
- Desgarro de comisura de histerorrafia
- Desprendimiento de placenta con útero de Coauvalier

DESARTERILIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS

La hemorragia posparto es una urgencia obstétrica que pone en riesgo la vida y la preservación
reproductiva, por lo que su tratamiento debe ser oportuno e inmediato. Una parte fundamental del
tratamiento es identificar la causa del sangrado e iniciar oportunamente el protocolo médico
específico. En pacientes sin respuesta favorable debe procederse a la intervención quirúrgica
adecuada. Para la elección del procedimiento quirúrgico debe priorizarse la técnica de más fácil
acceso, la menos invasiva y más segura, y que el cirujano domine ampliamente. Las técnicas
quirúrgicas se clasifican en definitivas y conservadoras; la histerectomía obstétrica es la técnica
definitiva por excelencia. Las técnicas conservadoras incluyen: ligadura de arterias hipogástricas,
uterinas o tubarias internas, suturas compresivas o la colocación de balones intrauterinos.
A continuación se describe una técnica quirúrgica de tratamiento conservador de la hemorragia
obstétrica posparto, denominada técnica Posadas, debido a su autor: Alejandro Posadas Nava.

TÉCNICA POSADAS:

1. El cirujano debe colocarse a la izquierda de la

paciente y exteriorizar el útero de la cavidad
abdominal; por su parte, el ayudante rectifica el
útero en posición vertical, se flexiona totalmente
sobre el pubis y en dirección contraria al lado de los
vasos a ligar.

2. Se visualizan y palpan los vasos uterinos en la cara

posterior del útero.

3. La ligadura de modo bilateral, con ácido poliglicólico

del 1 o catgut crómico del 1 y aguja de Mayo grande
(T-10). El sitio anatómico del punto de sutura en el
miometrio es recomendado es a 2 cm por debajo de
la histerotomía, en caso de hemorragia posterior a la
cesárea, o debajo del segmento si es posparto.

4. Se coloca el punto de sutura en el plano longitudinal

de la aguja, perpendicular al plano longitudinal del
útero, se verifica que el punto de entrada y salida en el
miometrio y ligamento ancho sean en sitios
avasculares y que el punto de sutura sea transfictivo.
Debe incluirse el paquete vascular uterino y tomar todo el grosor del miometrio, a 2 cm de distancia
del borde vascular uterino en un solo tiempo, mantener a tensión el nudo para evitar que se afloje
y, de esta forma, asegurar la oclusión vascular.

5. Este

procedimiento se complementa con la oclusión de la rama terminal de la arteria ovárica

(tubaria interna), siguiendo su trayecto a trasluz en el ligamento ancho hasta la porción
proximal de la trompa de Falopio, y llevar a cabo la ligadura de forma bilateral con catgut
crómico del 0 y aguja de Mayo pequeña.
 6. Al término debe verificarse la ausencia de sangrado en los cuatro sitios de oclusión
vascular e introducir el útero a la cavidad abdominal. Uno de los médicos (explorador) debe
verificar el éxito de la técnica, mediante la comprobación por vía vaginal de la ausencia de
sangrado después del procedimiento.

Bibliografía
- Burchell RC. Internal iliac ligation hemodynamics. Obstet Ginecol 2013.
- Posadas-Nava A, et. Al., Control efectivo de la hemorragia obstétrica posparto mediante
desarterialización selectiva uterina. Descripción de la técnica Posadas. Ginecol Obstet
Mex. 2016 December.