HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO DOCENTE

Dr. ENRIQUE CABRERA

SEMINARIO DE HERNIAS
INGUINOFEMORALES
AUTORES:

Dr. Omar Maldonado

Dr. Pablo Delgado

Dr. Ling Calzadilla

Sumario:

•Concepto
•História
•Embriología
•Anatomía Quirúrgica
•Fisiología de la región inguinal
•Clasificación
•Cuadro clínico
 HERNIAS:

CONCEPTO: PROTUSION ANORMAL DE UNO

O MAS ORGANOS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
O DE UNA PARTE DE ELLOS A TRAVES DE
ORIFICIO CONGENITO O ADQUIRIDO DE LAS
CAPAS MUSCULO FASCIO APONEUROTICAS,
PUDIENDO LLEGAR A PERDER LA CAPACIDAD
DE REINTEGRARLO A SU LUGAR HABITUAL.
PUEDEN SURGIR EN CUALQUIER LUGAR ,SON
MAS FRECUENTES EN EL AREA ABDOMINAL.
HISTORIA
• Desde su descripción original en 1887, la
reparación de Bassini se ha estandarizado
para la reparación de la hernia inguinal.

• Desde entonces han surgido

modificaciones a la reparación de la
hernia: Halsted, Marcy, Mc Vay, Shouldice,
Berliner, Zimmerman, Camayd, Goderich,
Desarda, etc.
Embriología
• Plegamiento del embrión
• Desarrollo del
intestino medio

• Descenso del testículo

(gubernaculum testi )

• (Morfogénesis conducto inguinal ) persistencia

peritoneo vaginal.
• Conocer la anatomía de la región inguinal
debe ser el primer conocimiento a adquirir
por parte del cirujano, puesto que este es
el principio esencial para la reparación
herniaria.

Omar Maldonado
 Anatomía de la pared abdominal
Planos Superficiales
Consta de 7 capas
• Piel
• TCS
• Aponeurosis anterior
• Músculos
• Aponeurosis posterior
• Fascia transversalis
• Peritoneo
 PAREDES DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
• PRESENTA 6 PAREDES:

• Superior
• Inferior
• Anterior
• Posterior
• Laterales 2
Músculos de la pared abdominal
 Músculos largos del abdomen

1.-M recto anterior

del abdomen

2.-M piramidal
Músculos anchos del
abdomen

• M. obli externo o
mayor
• M. Obl interno o
menor
• M. transverso del
abdomen
Musc oblicuo externo o mayor (el mas superficila)

• Inserción superior: cara externa

de las ulmimas 8 costillas

• Las fibras mas post se insertan

en lamitad anterior de la CI

• Las fibra medias y supr terminan

en una ancha aponeurosis entre
la EIA, EIAS y la EP constituye el
AC, AF, de Falopio o de Poupart

La arcada y la apo del OM aporta pared Ant del

conducto ing. y los pilares del AIS, así como el lig
de gimbernat al anillo femoral
 Músculo obl interno o menor (situado por debajo del
músc OM)

• Se origina lat. 2 tercios ext de

la AC continuando hacia la CI
y apo lumbar
• las fibras medias se insertan
el los cartilagos costales de
las ultimas 6 costillas, línea
alba y el pubis (VR)
• Sus fibras pueden contribuir a
formar el tendón conj.

De sus fibras musculares y fascias, se

forma el m. cremaster y la FCE
 M. transverso del abdomen (por debajo del O menor)

• Se origina el los 6 cartílagos

costales inf, la fascia
lumboab, los 3 cuartos ant M.T.
M.O.I.
de la CI, el tercio ext de la
AC, M.O.E.
• se dirige horizontalmente y ApOM

se inserta en la línea blanca

y SP, (VR)
• Puede formar el tendon
conj.
 PUNTOS IMPORTANTES EN LA PARED ANTERIOR DEL
ABDOMEN.

Línea alba.
Línea semilunar.
(spiegel)
 Línea
semicircular
(arco douglas)
LINEA ALBA:
formada por la fusión de
las apo de los 3 músc
anchos del abd.
Sus diferencias con
relación al arco de
Douglas son:
marca un cambio en la
relación anatómica de las
vainas aponeuróticas de
los músc rectos
 Línea semilunar (de spiegel o de spigelio)
• Línea curva que
señala la transición
de músc. a apo en el
m.TA
• Convexa entre el
arco de la 9na
costilla y la espina
del pubis en el plano
de la línea medio
clavicular
 Línea semicircular o (arco de douglas)
• Línea trasversa
incurvada de
concavidad inferior
situado por debajo del
ombligo

• Indica el borde inf. de

la lámina posterior de
la vaina del los musc.
Recto del abd
 PUNTOS DEBILES O
REGIONES HERNIARIAS
DE LAS PAREDES DE LA
CAVIDAD ABDOMINAL
 Puntos débiles naturales: se observa donde la pared esta perforada
por determinadas estructuras (vasos, nervios, conductos, fosas etc.

• Línea alba=H epigastrica

• Ombligo=H umbilical (para umbilical)
• Hiato esofágico=H hiatal
• Diafragmática=H morgani y bouchdaleck
• Triangulo PETIT= H lumbar inf.
• Triangulo grynfelt=H lumbar sup.
• Fosa supravesical Triangulo de
hesselbach=H. ihg directa
AIP = H. ing indirecta
• Anillo femoral=hernia femoral
• Canal obturatriz=hernias obturatrices
Puntos débiles adquiridos
• Secundario a intervenciones quirúrgicas
(hernias incisionales)
• Secundario a traumatismos
 Arteria de la pared abdominal
(comprende ramas superficiales y profundas)

• Ramas superficiales.(a. iliaca circunfleja superficial.

Epigástrica superficial y pudenda externa superficial)
• Irrigan la parte infraumbilical trayecto ascendente, TCS

• Ramas profundas. Entre obl Menor y transverso del abd

(10 y 11 a. IC sup, R ant de la a. subcostal, R ant de la 4 a lumb
y la a iliaca circunfleja profunda

La vaina del recto irrigado por la a epigátricas superiores R de la

mamaria interna y la inf. R de la iliaca interna que se anasto.
 Venas de la pared abdominal
• La sangre venosa drena en su parte superior
por las venas torácicas laterales en las venas
axilares.

• En su parte inferior por las venas epigástricas

superficial y safena en las venas femorales. Así
como venas periumbilicales que drenan hacia la
vena porta.
 Inervación de la pared abdominal

• Los músc rectos y anchos estan Inervados por la Rs anteriores

del 7mo al 11no N intercostal y 12mo N subcostal torácico, en
adición al 1ER N lumb.

• El 1er N lumb ( L1) forma los Nervios abdomino genital

mayor ( ilio hipogástrico ) y abdomino genital menor
(Ilio inguinal )

• La Rama genital del genitofemoral de L1 y L2 inerva el

cremaster y parte superior muslo.
Las ramas de los plexos lumbares pueden
ser organizadas de la siguiente manera
Iliohipogástrico 1 L.
Ilioinguinal 1 L.
Genitofemoral 1, 2 L.
División Dorsal.
cutaneo femoral Lateral 2, 3 L.
Femoral 2, 3, 4 L.
División Ventral.
Obturator 2, 3, 4 L.
Obturator Accesorio 3, 4 L.
Anatomía quirúrgica de la región
inguinal y límites
• Es una región
topográfica de
forma triangular

AIP-Anillo inguinal profundo.

AIS-Anillo inguinal superficial.
EIAS-Espina ilíaca ánterosup.
EP-Espina del pubis.
B EXT RA-Borde externo del
recto anterior del abdomen.
Cuadrilátero miopectíneo de fruchaud

Es el área por
donde aparecen
todas las hernias
inguinofemorales
Importancia de la región inguinal

• En el se encuentra el
canal inguinal
 Canal inguinal
• Contiene el cordón espermático o el
ligamento redondo
 Canal inguinal
• Mide de 3 a 5 cm. de longitud.
• Sigue un trayecto de afuera a adentro, de
arriba a abajo y de atrás a adelante.
• Dicho canal se encuentra aplanado de
atrás a adelante.
• Limitado por 2 orificios, 2 paredes y 2
bordes.
 Anillo inguinal superficial
(localizd en el extremo medial de la pared ant del canal ing)

• Mide de 25-28 mm de altura y

10-12mm de ancho

• formado por la Ap OM,

presenta 3 pilares ext e int y
post que se insertan en el TP. AIS
y SP respectivamente

• cerrado por arriba por las

fibras arciformes y por detrás
por el pilar post. o ligamento
de colles
 Anillo inguinal profundo
formado por la FT en un punto equidistante entre la EIAS
y el TP

• Es un anillo fascial
• Localiz. en el extremo
lateral de la pared
posterior del canal Ing FT
AIP

Presenta 2 pilares uno

interno y otro externo.
 Pared anterior

• Formado por la Ap del OM y lateralmente

por una porción del m. obl menor
 Pared posterior
• Formado por la FT y reforzado
por otras estructuras

• Tercio interno:
(Lig Henle, tend conj y lig de
colles) PP

•Tercio externo:
(cintilla IP, lig de hesselbach,
y vasos epigastricos)
 Triangulo de hesselbach
zona mas débil de la pared posterior, salen las
hernias inguinales directas

Límites:
• Por arriba: los vasos epigástricos
• Por abajo: la arcada crural
• Por dentro: el tendón conj (5-11%) o el
borde externo del m recto
 Borde superior
• Formado en su porción externa por los bordes
carnosos de los m obl mayor y menor

• En su porción interna por las fibras del obl

menor y transverso del abd

• Cuando la estructuras es tendinosa constituye

el tendón conj
Borde inferior (se corresponde con la
arcada crural)
• Formado por la ap de inserción del OM
que adopta la forma de un canal o amaca,
de concavidad hacia arriba

• Al dirigirse hacia el pubis forma el lig

lacunar de ginbernat
 Cordón espermático
• Se forma como
consecuencia del descenso
del los testículos a las
bolsas escrotales y se
extiende desde el AIP
hasta el testículo
• Presenta 3 porciones:
inguinal, púbica y escrotal
 Elementos que acompañan al cordón o funículo
espermático

• Conducto deferente, vasos (arterias, venas,

linfáticos), N ilioinguinal y restos del conducto
peritoneo vaginal

Envolturas del testículo y del funículo espermático

• Fascia cremastérica interna
• Músc cremaster y fascia cremastérica
• fascia cremastérica externa
• Túnica dartos
 Trígono femoral
• Es el espacio triangular situado en el tercio superior de la cara
anterior del muslo que esta limitado:
• Arriba: lig Inguinal
• Lateralmente: el m sartorio
• Medialmente: el m aductor largo

El fondo del trígono está constituido:

• lateral: m. iliopsoas forman el surco iliopectineo por
• Medial: m. pectíneo donde pasan el PVN
 Canal femoral
• Normalmente no existe si
no es una hendidura
situada en la parte medial
de la laguna vascular
Anillo femoral Límites
• por delante: lig Inguinal
• Lateral: vena femoral
• Medial: lig lacunar (lig
himbernat)
• Atrás: ligamento pectineo
(de cooper)
Anillo crural

Arco crural

m.Psoasiliaco
y su fascia

c.iliopectínea

Lig. Cooper

Lig.Gimbernat
• Este anillo esta ocluido por el septo femoral,
externamente se puede hallar un linfonodo (de
cloqute)
• El orificio de salida es el hiato safeno

Compuesto por 3 paredes:

• Lateral: vena femoral
• Anterior: borde falciforme que se inserta en el lig ing
• Posterior: lámina profunda de la fascia lata que cubre
el m pectineo
 CLASIFICACION
La historia reconoce la
existencia de múltiples
clasificaciones y grandes
personalidades que han
contribuido al desarrollo
de esta temática.
Personajes Historicos
• Galeno que en el siglo segundo A.C clasifica
las hernias escrotales en 9 tipo según el contenido del saco herniario.

• Alexis Littre (1658-1726)

• Jean Louis Petit (1674 – 1750)
• Pieter Camper (1722 – 1789),
• Don Antonio Gimbernat (1734-1816)
• August Richter (1752-1812)
• Antonio Scarpa (1752 – 1832)
• Franz Caspar Hesselbach (1759 – 1816)
• Astley Cooper (1768-1841)
• Jules Cloquet (1790 – 1883)
Clasificación anatómica o tradicional.

• Cooper en 1840 con Hesselbach

introdujo los conceptos de hernia
inguinal directa, indirecta y femoral
usando como limite de referencia los
vasos epigástricos profundos para las
dos primeras.
SIGLO XIX
• Desde el principio del siglo:

• 1. hernia indirecta (por oblicua externa).

• 2. hernia directa (por oblicua interna)
• 3. hernia inguino escrotal (si el saco llegaba al
escroto)
• 4. hernia mixta, «en pantalón», cuando tras la
intervención, identificamos componentes
directos e indirectos.
SIGLO XX

• Harkins en 1959, clasifico en 4

grados:

• Grado I: Hernia indirecta del niño

• Grado II: Hernia indirecta en el niño

mayor y adulto joven saludable.
HARKINS (Cont.II)
• Grado III: Tipo intermedio (hernias indirectas
grandes, hernias inguinales en adulto jóvenes,
pequeñas hernias en ancianos con tejidos
fuertes y algunas directas con cuellos del saco
estrechos).

• Grado IV: Tipo avanzadas (recurrentes,

femoral, directas y otras hernias indirectas no
especificadas).
Segunda Mitad Siglo XX

• Casten en 1967, propuso

tres categorías y fue el primero en
incluir el concepto del
funcionamiento normal del anillo
facial contra el anillo dilatado que
presupone una función pobre.
CASTEN (Cont.)
• Estadio I: Hernias del niño con
funcionamiento normal del anillo facial.

• Estadio II: Hernias grandes con

deformación del anillo facial.

• Estadio III: Hernias directas y femorales.

OTRAS INVESTIGACIONES

• McVay y Chaff publicaron sus

resultados en las herniorrafias
inguinales y femorales, recurrentes o
primarias en 1958, pero no fue
publicada.
• En 1970 Halverson y McVay
hicieron 5 grupos.
1980-1990-2000
• Es en las década de los años 80 y 90 del siglo XX
donde aparecen varias importantes clasificaciones.
• ARTHUR J. GILBERT (1989)
• LLOYD M. NYHUS (1991)
• Rutkow y Robbins (1993)
• BENDAVID (1993)
• AACHEN-SCHUMPELICK (1995)
• RENE E. STOPPA. (1998)
• ZOLLINGER (1999)
CLASIFICACION DE NYHUS
Esta basada en criterios anatomo funcionales del
estado del anillo inguinal y de la pared posterior

• Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo

profundo normal.

• Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo

dilatado, vasos epigástricos no desplazados y
pared posterior intacta.
 NYHUS (Cont. II)
• Tipo III. Defectos de la pared posterior.
– A). Hernia Inguinal directa.
– B). Hernia inguinal indirecta con:
- Anillo profundo muy dilatado.
- Vasos epigástricos desplazados
-Destrucción de la fascia transversalis.
– C) Hernia Femoral
Tipo IV. Hernia recurrente.
• A). Hernia recurrente directa.
• B). Hernia recurrente indirecta
• C). Hernia recurrente femoral
• D).Hernia recurrente mixta
CLASIFICACION DE GILBERT

Está basada en conceptos anatómicos y

funcionales establecidos en el transoperatorio.

• Tipo 1: Anillo profundo normal y presencia de

saco indirecto.

• Tipo 2: Anillo profundo dilatado no más de 4

centímetros y presencia de saco indirecto.
GILBERT (Cont. II)
• Tipo 3: Anillo profundo dilatado con componente
de deslizamiento o inguino escrotal y vasos
epigástricos desplazados.

• Tipo 4: Destrucción del piso del conducto inguinal.

Anillo inguinal profundo de diámetro normal.

• Tipo 5: Defecto diverticular de la pared posterior

no mayor de 2 cm, generalmente supra púbica.
RUTKOW Y ROBBINS

• Esta clasificación es modificada en

1993 añadiendo dos nuevas
categorías

• Tipo 6: Hernia mixta o en Pantalón

• Tipo 7: Hernia Femoral

APORTE DE LA ESCUELA
CUBANA
• Clasificación del profesor Emilio Camayd
Zogbe:

• 1- TOPOGRÁFICA
• 2- GRADO PROGRESIÓN SACO
• 3- DIÁMETRO DEL ANILLO Y DESPLAZAMIENTO DE
VASOS EPIGÁSTRICOS.
• 4-SEGÚN SU IRREDUCTIBILIDAD
• 5- SEGÚN SU CONTENIDO.
Clasificación de Abraham
Conceptos anatómicos actuales:

• Cuadrilátero miopectíneo de Fruchaud.

• Lámina T.F./T.A.A : Está formada por la unión de la fascia

transversales (T.F.) con las dos hojas aponeuróticas del
transverso (T.A.A.), dependiendo su fortaleza de la calidad
del colágeno.

• Complejo Diafragmático Músculo- Fascio-Aponeurótico

(CDMFA).
Clasificación clínico-patológica basada en el fallo del CDMF.

• Consta de VI grupos y XII subgrupos:

• TIPO I: En este grupo el fallo principal del

complejo es por el anillo inguinal profundo o
facial (hernia indirecta).

• TIPO II: En este grupo el fallo del complejo se

debe a la lesión o debilidad de la lamina TF/TAA
(hernias directas).
ABRAHAM (Cont. II)
• TIPO III: Hernia crural en cualquiera de sus
variantes anatómicas.

• TIPO IV: Hernia recidivante sin empleo de prótesis.

• TIPO V: Hernia recidivante con empleo de prótesis.

• TIPO VI: Situaciones clínico-patológicas especiales.

HERNIOPLASTIA
INGUINAL
HISTORIA
• El periodo del Renacimiento. El
resurgir de la ciencia y de la cirugía.
• Los cirujanos anatomistas. La
disección (1453-1600)
• Los cirujanos del siglo XVII.
Los contemporáneos de la época de los
descubrimientos científicos individuales. La
cirugía del Barroco
 • El siglo XVIII.

El periodo de las teorías y los

sistemas. Cirugía de la ilustración. El
siglo de las luces. Los comienzos del siglo
XIX. El Romanticismo. Los cirujanos
anatomistas de la era preanestésica y
prelisteriana.
“Nuevo Método de operar la
hernia crural”

Antonio de
Gimbernat y
Arbós (1734-
1816).
Sir Astley
Paston Cooper
(1768-1841)
• Los “inventores de nuevas técnicas”
para el tratamiento de la hernia no
estrangulada del siglo XIX. El
descubrimiento de la anestesia.
• Las técnicas quirúrgicas. Los
tratamientos alternativos.
• El positivismo de final del siglo XIX y los
comienzos del XX.
• El descubrimiento de la asepsia. Los
cirujanos después de Lister.
PERSONALIDADES SIGLO xix
• El comienzo del avance organizado de la
ciencia. La era moderna de hernioplastia,
la primera curación radical: Eduardo
Bassini, sus contemporáneos y
seguidores
Técnica Quirúrgica
en la Hernia
Inguino-Crural
 Fundamentos del tratamiento
quirúrgico

Tratamiento del saco y su

contenido.
Tratamiento del anillo inguinal
profundo.
Reparación de la pared posterior.
 Técnica
de Bassini
 Puntos sueltos de
material irreabsorbible
que incluye la “triple
capa”, formada por
oblicuo menor,
transverso y
transversalis.
Sutura de esta “triple capa” al borde
externo seccionado de la fascia
transversalis y el ligamento inguinal.
Técnica de Potts

Ligadura alta
del saco junto
al anillo inguinal
profundo.
Técnica de Marcy

Apertura y
resección del
cremaster a nivel
del anillo
profundo.
Cierre ajustado del
orificio profundo
alrededor del
cordón.
 Zimmerman I

Se sutura el arco del transverso

al ligamento inguinal

Cierre del anillo profundo al

ligamento inguinal (plicada o
no)
Técnica de Madden
Cierre del
defecto en V de
la fascia
transversalis

Utiliza fascia
transversalis y
tracto
ileopúbico.
Técnica de Nyhus

Reseca el cremaster,
diseca el anillo inguinal
profundo y lo repara de
ser necesario.
Cierre de la pared
posterior usando la
fascia transversalis.
Da puntos sueltos del
arco del transverso a la
Cintilla iliopubiana.
Halsted I Halsted II

Une tendón El cordón

conjunto, oblicuo permanece en su
menor y lecho y se utiliza el
transverso con musculo cremaster
sus aponeurosis en la reparación, el
al lig. inguinal. colgajo externo
Imbricando o no del cremaster se
la aponeurosis del sutura por debajo
oblicuo mayor, del oblicuo menor
dejando el cordón y este al ligamento
subcutáneo. inguinal.
Técnica de
Mc Vay
Vía inguinal abre
la aponeurosis
del oblicuo
mayor.
Abre la fascia
transversalis.
Excluye el orificio
femoral x 3 o 4
puntos del arco del
transverso al lig. De
Cooper, después de
tratar el saco y su
contenido.
Técnica de Shouldice
Sutura del
borde inferior
de la fascia
transversalis al
arco del
transverso.
Unión del borde
superior de la
fascia transversal
al tracto ileopúbico.
Unión de la fascia
transversalis x
encima de la línea
de sutura anterior
al ligamento
inguinal.
Da punto al oblicuo
menor, transverso y
tendón conjunto a
la aponeurosis del
oblicuo mayor por
delante del
ligamento.
Técnica de Mc Vay.
• La técnica de Mc Vay, también
denominada reparación mediante el
ligamento de Cooper, es una técnica de
herniorrafia clásica que se desarrolló como
respuesta a las carencias de la técnica de
Bassini para el tratamiento de
determinados tipos de hernia.
Indicaciones
• Esta técnica está indicada en el
tratamiento de la hernia femoral y de la
hernia inguinal, tanto primaria como
recurrente. Es más adecuada para hernias
inguinales grandes, hernias directas y
hernias multirrecidivadas.
Descripción de la técnica:
Los pasos de la técnica son los siguientes:
1. Incisión oblicua baja.
2. Apertura de la aponeurosis del oblicuo
mayor.
3. Preservación del nervio ilioinguinal.
4. Movilización del cordón espermático.
5. Se abre la pared posterior del conducto
inguinal, se controlan las venas iliopúbicas
y se diseca el ligamento de Cooper.
6. Identificación de los vasos femorales y
la fascia crural anterior (figuras 1 y 2).
7. Incisión relajante a nivel del punto de
unión de la aponeurosis del oblicuo mayor
y la vaina del recto anterior, en una distancia
de 10-12 cm desde el tubérculo púbico
(figura 3).
8. Apertura del cordón espermático y sección del cremáster a
nivel del anillo interno (fig. 4).
9. Sección de la arteria espermática externa para poder retraer
el cordón en sentido lateral durante la reparación (fig. 5).
10. La reparación comienza con una capa de puntos separados entre el
tubérculo púbico y el borde medial de la vena femoral.
En las suturas se incluyen el arco transverso y el ligamento de Cooper
(figura 6).
11. A continuación, se colocan puntos entre el arco transverso y la
aponeurosis crural anterior (figura 7).
12. Al anudar los puntos, queda reconstruida la pared posterior
y el nuevo anillo inguinal profundo (figuras 8, 9 y 10).
13. El defecto producido por la incisión relajante puede
cubrirse con una malla de polipropileno, de acuerdo con
Rutledge (fig. 10).
GODERICH
• cierre defecto en V a sutura continua,
arco transverso--cintilla hasta el pubis
Fig. l.-Una vez resecado el músculo cremáster y realizado el tratamiento del
saco herniario se realiza la divulsión (con una pinza de kocher) de las fibras del
m. oblicuo menor y más profundamente de las del m. transverso, a un
centímetro de su inserción en la arcada.
Fig. 2.- Visualización de los bordes fasciales del anillo por fuera de la

emergencia del cordón .

Fig. 3.- Cierre del anillo por fuera de la emergencia del cordón,
mediante dos puntos de material irre-absorbible.
Fig. 4.- Cierre de las fibras musculares previamente abiertas. Después
se aplicará la técnica de reparación que cada paciente requiera.
Fig. 5.- Sutura continua creando una capa de F.T. desde la proyección
del tubérculo púbico.
Fig. 6.-Continuación de la sutura en dirección al anillo inguinal
profundocerrando el defecto en "V" de fascia transversalis.

Fig. 7.- Para obliterar el anillo inguinal profundo se entrecruza el hilo

tomando A.A.T. y C.I.P.
Fig. 7.- Se va cruzando la sobrecapa afrontando A.A.T. a C.I.P. hasta
llegar al inicio de la sutura.
Fig. 8.-Se termina el proceder con nuevo anudado del hilo de sutura y
creada la sobrecapa de Fascia transversalis.
Método de Ferguson

• Sin trasplante del cordón

Las fibras del cremáster, que pueden o no estar bien
desarrolladas, se unen por sutura entrecortada con
seda (fig. 1)
A veces es posible empujar el cremáster debajo del tendón
conjunto y unirlo a él para hacer más fácil llevar el
ligamento de Poupart hacia dentro, disminuir la tensión del
siguiente plano de sutura y aumentar la eficacia de la
restauración del conducto (fig. 2).
El tendón conjunto y el oblicuo menor se unen al ligamento
de Poupart con puntos de sutura que se anudan por
delante del cordón (fig. 3),
La aponeurosis del oblicuo mayor se coapta por sutura
entrecortada
(fig. 4),
No debe de comprimir el cordón en el anillo externo (figura
5).
El tejido subcutáneo se coapta por
sutura entrecortada con seda y la piel se cierra de la misma
manera con seda del núm. 0000 (figura 6).
  LOTHEISSEN
Cierra el orificio femoral con 3-4 ptos del cooper--
ligamento inguinal
 CHESTE MC VAY
tendón conjunto o arco del transverso—ligamento de
cooper, pto transición (vaina vasos femorales)cogiendo
cintilla---maniobra de tanner en el recto abdominal.
 LOTHEISEN MC VAY:

 (combinación de las 2 técnicas

anteriores) tendón conjunto--
cooper-- lig. Inguinal--cintilla.
 Mohan Desarda
Se sutura borde medial aponeurosis oblicuo externo con
ligamento inguinal y cintilla desde el tubérculo pubico-
anillo profundo, los dos primeros ptos incluyen al
ligamento Henle y cerrando la fosita de madden
El dedo índice izquierdo protege vasos femorales

Se hace incision paralela a la línea de sutura en esta

media cara suturada separando parcialmente una franja
con amplitud igual a la abertura entre arco muscular y
lig. Inguinal se extiende hasta la sínfisis del pubis y 1
cm. por detrás del anillo profundo

Una franja oblicuo ext.,ya esta disponible, el borde inferior esta

suturado con lig. Inguinal y cintilla, el borde superior se sutura con
oblicuo interno con sutura discontinuas
 Ventajas de la técnica Desarda
• Es simple y fácil de realizar
• No requiere de disecciones, suturas
complicadas y riesgosas
• No hay tensión en la línea de sutura
• No usa músculos debilitados o fascia
transversalis para la reparación
• La pared posterior se mantiene móvil,
en su mecanismo de acción esta franja
aponeurótica funciona como escudo
• Se obtiene una pared posterior fuerte y
fisiológicamente activa
Se sutura borde medial aponeurosis oblicuo
externo con ligamento inguinal y cintilla
desde el tubérculo pubico -anillo profundo
Los dos primeros puntos incluyen al ligamento Henle
y cerrando la fosita de madden
 Se hace incisión paralela a la línea de sutura y se
extiende hasta la sínfisis del pubis y 1 cm. por detrás
del anillo profundo
Una franja del oblicuo ext.,ya esta disponible, el borde inferior
esta suturado con lig. Inguinal y cintilla,
HERNIA FEMORAL
• Podemos diferenciar tres vías de
abordaje
para tratar la hernia femoral:

1. Acceso femoral
2. Acceso inguinal
3. Acceso preperitoneal (o posterior)
Acceso femoral
• Ventajas:
1. Precisa una disección mínima.
2. Puede realizarse de forma rápida
mediante anestesia local.
3. Se asocia a un mínimo dolor
postoperatorio.
4. Es fácil de enseñar y aprender
Desventajas:
Su ejecución con suturas puede crear una
reparación con tensión sobre estructuras
débiles (fascia pectínea) y asociarse a una
alta tasa de recurrencias.
Acceso inguinal
• Ventajas:
1. Permite una mayor exposición local
2. Un mejor control y reducción del contenido del saco
herniario.
• Desventajas:
1. Precisa una mayor disección local con mayor
traumatismo y morbilidad.
2. Se asocia a mayor incomodidad y dolor postoperatorio.
3. También puede dejar una reparación con tensión que
favorezca la creación de una hernia inguinal o la
recidiva
Acceso preperitoneal (o
posterior)
• Ventajas:
1. Permite una mejor y más completa exposición local.
2. La exploración y reparación de hernias bilaterales con
una misma incisión.
3. Tiene un menor riesgo de lesión vascular y vesical (al
visualizar directamente las estructuras, y la posible
existencia de una arteria obturatriz anómala).
4. Puede corregir con comodidad otras hernias asociadas
(inguinal u obturatriz), complejas y recidivadas.
Desventajas:
1. No puede ser realizada con anestesia local.
Puede ser difícil la reducción de un saco
incarcerado.
2. La disección es más incomoda y en ocasiones
difícil.
3. Puede repararse bajo tensión, si se utiliza una
línea de sutura entre estructuras distantes.
4. Tiene una curva de aprendizaje
considerable.
Acceso anterior femoral
El cirujano debe tener en la mente las relaciones del saco
herniario con los vasos
femorales profundos y el ligamento de Poupart (fig. 1).
Se hace la incisión común para la hernia inguinal,
inmediatamente por encima del ligamento de Poupart y
paralela a él (fig. 2).
El ligamento redondo o el cordón espermático con el
tendón conjunto se llevan hacia arriba con un separador
(fig. 3).
Se diseca el saco herniario (fig. 4).
Si el contenido del saco herniario está reducido, de manera
que puede abrirse sin que haya posibilidad de
lesionar el intestino incarcerado, se abre el saco (fig. 5).
En la unión de éste con la cavidad peritoneal se hace
una sutura en bolsa de tabaco, que debe comprender tanto
la fascia transversalis como el peritoneo, de suerte que al
anudarla no quede bolsa peritoneal residual (figs. 6 y 7 ).
En la hernia crural estrangulada es necesario abrir primero
la cavidad peritoneal antes de intentar reducir
el contenido del saco, pues de lo contrario se puede
contaminar la serosa (fig. 8)
Después de haber reducido el
contenido de la hernia, el saco se invierte por completo en
la cavidad peritoneal (figura 9 ), se amputa al ras
del peritoneo y el orificio en éste se cierra minuciosamente
con una sutura en bolsa de tabaco (fig. 10 ).
TECNICA DE CADENAT
• Se dan 2-3ptos del cooper-- lig. Inguinal
o lig. Inguinal – fascia pectinea
se dan varios
puntos que unen el ligamento de Cooper al borde inferior
del ligamento de Poupart, a fin de cerrar el
conducto crural (fig. 11).
  CHEATLE HENRY:(suprapubica extraperitoneal)

1. Posición paciente tren de lemburg

2. Incisión pfannestiel o media infraumbilical
3. Sección línea alba, separación rectos y exposición
peritoneo y arco douglas
4. Disección espacio prevesical hasta espina pubis ,buscar
infundibulum crural
5. Ver anillo fem.limitado por dentro el lig. Gimbernat, alante
lig. Inguinal, atrás el cooper afuera vena femoral
6. Sección lig. Gimbernat con bisturí o tijeras para quitar la
encarceracion si hay(quelotomia de gimbernat)
7. Se abre el saco, se abre peritoneo, se hace reseccion y
anastomosis
8. Ligadura alta cuello, cierre de peritoneo
9. Cierre anillo femoral a ptos separados que van del cooper-
ligamento-cintilla, se protege la vena con anillo portagasa
10. Se inspecciona el lado opuesto, si existe se procede igual
 Ventajas de la técnica.
1. El acceso extraperitoneal posibilita sección lig.
Gimbernat fácil sin temor a lesionar arteria obturatiz
anómala
2. El anillo se repara fácil con estructuras ligamentosas y
vasos vecinos
3. La hernia crural es bilateral en el 20% casos, ambas se
reparan con una incisión
4. Se liga la obturatriz con excelente visión
5. La hernia crural puede ser reparada conjuntamente con
otra cirugia necesario porción baja del abdomen
6. La vía posterior se repara también la hernia inguinal
7. Se evitan los iliohipogastrico e ilioinguinal
8. El testículo no es movilizado del escroto, no orquitis
traumas etc.

I ndicacion:hernia femoral de urgencia

 Objetivos y mecanismo del uso
de bioprótesis

• Realizar hernioplastias sin tensión

•Endurecer el peritoneo
•Efecto de tapón
•Redistribuir la presión intraabdominal
•Reforzamiento con tejido fuerte
•No realizar cierre del defecto
 Criterios para el uso de las
prótesis
• Grandes defectos herniarios (orificio
herniario mayor de 10 cm)
• Eventraciones de localización:
lumbares y próximas a relieves óseos
(subcostales, yuxtapubicas, yuxtaxifoidea)
• Eventraciones mutirrecidivadas
 • CRITERIOS DE PROTESIS IDEAL
 Ser físicamente inerte.
 No producir reacción inflamatoria de cuerpo
extraño.
 No ser carcinógeno.
 No producir un estado de hipersensibilidad o
alergia.
 Ser capaz de resistir tensión mecánica.
 Ser capaz de fabricarse en la forma requerida.
 No modificada por los líquidos de los tejidos.
CRITERIOS DE PROTESIS IDEAL

 Ser capaz de esterilizarse.

 Ser monofilamentosa.
 Tener poros mayores de 75 micras de diámetro.
 Resistente a la infección.
 Tejido de integración a la malla de patrón
normal.
 Permanencia constante a la pared abdominal.
 No producir adherencias.
 Ser barato y asequible a todos.
 CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
MALLAS

METALICAS NO METALICAS

Filigrana de Plata Poliéster Teflón

Silastic
Gasa de Tantalio Polipropileno
Polivinilo
Acero Inoxidable
Tetrafluoroetileno exp
 CLASIFICACIÓN
MALLAS

ABSORBIBLES NO ABSORBIBLES

Multifilamentosas Monofilamentosas
 BIOPROTESIS
BIOPROTESIS
CLASIFICACIÓN Parviz Amid

Tipo I. Prótesis totalmente macroporosa poros

mayores de 75 micrones (Atrium, Marlex, Prolene y
Trelex).
Tipo II. Prótesis totalmente microporosas, poros de
menos de 10 micrones (Gore-Tex y Dual Mesh).
Tipo III. Prótesis macroporosas con componentes
microporosos (Mersilene, Surgipro, MycroMesh).
Tipo IV. Biomateriales con poros submicrométricos
 ABSORBIBLES

1. Acido Poliglicólico.
2. Acido Poliglactílico
Técnica de Lichtenstein
 Principios fundamentales en la hernioplastia
“libre de tensión” de Lichtenstein

1. Una malla que se extiende 2 cm

medialmente a la espina del
pubis, 3-4 cm por encima del
piso inguinal y 5-6 cm
lateralmente al anillo profundo
2. Cruzar los brazos de la malla
alrededor del cordón
espermático
3. Fijación segura de la malla
4. Mantener la malla laxa al darle
una forma de “domo” cuando se
fija
5. Evitar el daño de estructuras
nerviosas
Reparación “sin tensión” de Lichtenstein
Reparación “sin tensión” de Lichtenstein
Reparación “sin tensión” de Lichtenstein
Reparación “sin tensión” de Lichtenstein
HERNIOPLASTIA INGUINAL
POR TÉCNICA DE
TRABUCCO
 Es una técnica basada en el
concepto de reparación sin
sutura
VENTAJAS
• Ausencia total de tensión
• Menor dolor postoperatorio
• Menor tiempo quirúrgico
• Mayor simplicidad en la realización
de la técnica
 INDICACIONES
 Todas las hernias primarias directas o
indirectas grandes con debilidad de la
pared posterior
 Las recidivantes se usa la misma tec.
pero por vía preperitoneal
La malla mide
4.5 por 10cm
HENIOPLASTIA DE JEAN RIVES
• Se basa en que la integridad de la FT es
uno de los factores mas importantes en la
prevención de la hernia

• La reparación lógica debe ser la creación

artificial de una nueva FT
 Indicaciones

1. En las hernias recidivantes y multioperadas

2. En hernias directas con gran destrucción del

piso posterior
 Técnica
• Malla: 10/10 cm se coloca cubriendo el defecto
en el espacio preperitoneal
Fijación
• Borde inferior 3 a 5 pts en el cooper
• Borde medial y superior: 4 a 5 pts en la cara
profunda de los músc largos
• Concluida la colocación de la malla se añade
una reparación de Bassini cerrando el piso
posterior y ocultando la malla
HERNIOPLASTIA DE NYHUS

Indicaciones:
hernia tipo 2, 3,4, de la clasificación de Nyhus.
Se coloca la malla cuyo extremo inferior se
sutura al ligamento de Cooper y su extremo
superior al transverso (reforzamiento posterior
de Nyhus).
La reparación sin suturas.
Técnica de Gilbert

• El Dr. Arthur Gilbert, nacido en 1932,

dirige
y trabaja en la actualidad en el Centro de
Hernia (Hernia Institute) en Miami.
• La Técnica de “Reparación Sin Sutura” se basa
en tres conceptos:
• 1. El Anillo inguinal interno es un paso
adecuado al espacio pre-peritoneal retro
muscular
• 2. La malla es una barrera adecuada y eficaz
• 3. Las propias fuerzas del cuerpo son
suficientes para asegurar la reparación
(principio de Pascal)
Indicaciones

• A) Hernias indirectas tipo I-II y III (con

OIP inferior a 4 cm)

• B) En algunas hernias primarias y

recurrentes
Técnica

Evaluación del anillo inguinal interno.

• Precisa de una disección alta del saco para

invaginarlo en el espacio preperitoneal.
Con un dedo sobre el Orificio Inguinal
Profundo se comprueba su tamaño y se
clasifica la hernia.
ANILLO PROFUNDO
Malla.
• El tamaño adecuado para preparar la
malla debe ser de 6 x 6 cm. Se corta
desde la mitad de un lado hasta el centro
de la malla y se dobla sucesivamente
rotándola 90º cada
vez hasta formar un tapón en paraguas.
PREPARACION DE LA MALLA
Colocación
• Se inserta a través del OIP para ser
situado entre el peritoneo y la fascia
transversalis. En el espacio preperitoneal
el parágüas se abre y se adapta al anillo
sin fijación. Posteriormente se pide al
paciente que realice una maniobra de
Valsalva para comprobar su correcta
posición e integridad del mecanismo de
esfínter.
COLOCACION DE MALLA Y
REFUERZO
Taponamiento de redecilla
Técnica de Rutkow

Ira M. Rutkow (nacido en 1948) y Alan W.

Robbins (nacido en 1938) han trabajado
juntos en el Hernia Center de Freehold en
New Jersey, desde 1984.
FUNDAMENTO
• Se basa en el principio de que la
reparación mediante un tapón de malla
(que es preferible a una malla extendida)
es siempre un tratamiento eficaz sea cual
sea el defecto existente
PREPARACION DE LA MALLA
FIJACION
• Varía según el tipo de hernia.
Tipo I. No se requiere sutura nunca.
Tipo II. Usualmente no requiere sutura.
La decisión de utilizar puntos depende del
cirujano.
Tipo III. El cono es fijado siempre a los
márgenes del orificio herniario con varios
puntos sueltos reabsorbibles.
TAPON SITUADO Y FIJADO
TECNICA (Cont. II)
• Tipo IV y V. El defecto directo es circunscrito
cerca de su base con electrocauterio para
dejar un margen visible alrededor del tejido
sano, y luego la hernia es reducida. El tapón
se inserta a través del defecto posterior y se
fija.

Tipo VI o en pantalón. Pueden precisarse

ocasionalmente dos tapones.
HERNIA DIRECTA (PARED
POSTERIOR)
TECNICA (Cont. III)
• A) Siempre se debe realizar después una
maniobra de Valsalva para evaluar su
correcta posición.
• B) Refuerzo posterior: en todos los
casos se coloca una segunda malla de
refuerzo sin sutura.
• C) La sección lateral para dejar paso al
cordón se cierra con 2 puntos sueltos
SEGUNDA MALLA DE
REFUERZO
Técnica de R . Stoppa

• Fue descrita por primera vez en 1968 y

aportó un concepto diferente, tanto por su
vía de abordaje (incisión media
infraumbilical)
como por su planteamiento teórico.
Fundamento
• Se basa en la creación de una nueva capa
endofascial donde el gran tamaño de la malla
da estabilidad sin precisar ninguna fijación,
cubriendo todos los espacios débiles, incluso,
la propia incisión, evitando las posibles
recurrencias y eventraciones.
ESPACIO PREPERITONEAL
TECNICA
• 1. Malla: Gigante de poliéster no se corta para
dejar paso al cordón, se coloca sobre él. El
tamaño necesario se mide en el paciente. La
longitud transversal correcta es 2 cm menor
que la distancia entre las dos espinas iliacas
anterosuperiores; la vertical, igual a la distancia
entre el ombligo y el pubis (promedio: 26 x 16
cm). Posteriormente
se recorta en forma de cabrio.
EXTENSION Y FIJACION DE
LA MALLA
TECNICA (Cont. II)
• 2. Fijación: Se coloca mediante pinzas
de Kelly en cada vértice, desplazándose la
mayor distancia posible bajo la pared
abdominal, desplegándose la malla y
cubriendo ampliamente todo el defecto. Se
coloca un único punto de colchonero
cranealmente, para fijar el borde superior de
la malla al borde inferior de la fascia umbilical
de Richet.
Técnica de Wantz

Variación unilateral de la técnica de

Stoppa mediante la incisión de
Nyhus.
TECNICA
• La Malla.- De Mersilene se corta en forma
de diamante. La anchura debe ser igual a la
distancia entre la línea media y la espina iliaca
Antero superior, menor 1 cm en el lado
superior (12 cm) y la inferior 2-4 cm mayor.
La distancia vertical es de 14 cm medial y de
15 cm la lateral.
FIJACION
• Borde superior: Se fija por 3 puntos
sueltos de colchonero con aguja de
Reverdin
(2-3 cm por encima de la incisión); (1)
bajo la línea alba; (2) en la línea de
Spiegel y, (3) a través del músculo oblicuo
en las cercanías de la espina iliaca
anterosuperior.
FIJACION (ii)
• Borde inferior: Se sitúa mediante tres
pinzas largas en ambos extremos, y el centro
de la malla desplegándose en lo posible: (1)
el vértice medial al espacio de Retzius bajo el
recto; (2) el central hacia la rama superior del
pubis cubriendo el agujero obturador y los vasos
iliacos y (3) el vértice lateral se dirige a la
fosa iliaca para cubrir el anillo; parietaliza el
cordón y alcanza el músculo iliopsoas.
ILUSTRACION TEC. DE WANTZ
REPARACION DE KUGEL
MALLA Y APERTURA DE LA
FASCIA TRANSVERSALIS
COLOCACION DE LA MALLA
MALLA SITUADA EN EL
ESPACIO PREPERITONEAL
GRACIAS