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— Limpias: buen aspecto, fondo sangrante, inexistencia — Son heridas penetrantes las que pueden provocar le-
de cuerpos extraños, no necrosis. siones de órganos internos y pueden comprometer la vida
— Sucias: cuerpos extraños, tejidos desvitalizados, más del paciente (hemorragias, neumotórax, etc.).
de 4 (3-6) horas de evolución.
Agente traumático:
Grado de complejidad:
— Punzantes: producidas por objeto afilado, tienen po-
— Complejas: afectan a estructuras internas (tendones, co riesgo de infección, aunque pueden ser profundas y
nervios, arterias, etc.). complicar mucho el pronóstico.
— Simples: resto de heridas. — Incisas: producidas por objetos cortantes, tienen ma-
yor riesgo de infección aunque suelen ser superficiales.
— Contusas: producidas por un objeto romo, tienen
gran peligro de infección. Poseen bordes irregulares y teji-
dos desvitalizados que precisarán tratamiento previo al
cierre o incluso cierre por segunda intención. Dentro de
este grupo se incluyen las lesiones por mordedura (huma-
Correspondencia: J. M. Arribas Blanco.
C/ Berlín 4, Portal 2, 3º B. na o animal).
Pozuelo de Alarcón. — Abrasiones: son heridas por fricción, superficiales (a
28224 Madrid.
Correo electrónico: www.cirugiamenor.org veces extensas). Se tratan y evolucionan de forma similar a
las quemaduras.
Las figuras y las tablas son adaptadas o modificadas de Arribas JM, et al.
Cirugía menor y procedimientos en Medicina de Familia. Madrid: — Avulsiones: son heridas especiales originadas por
JARPYO Editores; 2000, con permiso de editores y autores. traumatismos tangenciales que producen un despega-
Serán enviados a un centro hospitalario para su — Pacientes poco colaboradores (niños, crisis nervio-
tratamiento los siguientes casos: heridas con sas, etc.).
importante pérdida de sustancia, heridas complejas o
profundas, con lesiones de tendones, nervios o vasos, La inseguridad técnica del médico, el desconocimiento
heridas penetrantes, que puedan lesionar órganos de las estructuras anatómicas implicadas o la ausencia de
internos. medios materiales adecuados, son factores que condicio-
nan también el envío de estas lesiones a un centro hospi-
talario.
miento de colgajo de tejido; cuando se producen sobre el La derivación al hospital se realizará en las mejores con-
cuero cabelludo se denominan scalp. diciones. Así, deberemos tener en cuenta contener la he-
morragia, mediante vendaje compresivo y elevación de la
Valoracion clínica zona. Si la herida se encuentra en una extremidad, utiliza-
Las complicaciones que ponen en peligro la vida tienen remos un manguito de esfingomanómetro y lo hinchare-
prioridad sobre el cuidado local de la herida. Es muy im- mos hasta obtener una presión 10-15 mmHg por encima
portante una correcta valoración para estimar la gravedad de la presión sistólica. Cada 15-20 minutos debemos de-
y las prioridades de tratamiento. sinflar el manguito durante 1-2 minutos para evitar isque-
Descartaremos en primer lugar cualquier situación de mizar los tejidos.
riesgo vital (nivel de conciencia, vías aéreas, etc.) indepen- No se ligarán nunca vasos en las amputaciones (dificul-
dientemente de lo aparatosas que sean las heridas. ta los trasplantes posteriores).
Si no existe ninguna causa que nos obligue a efectuar Derivaremos al hospital, junto con el paciente, los posi-
una actuación médica urgente, la valoración de las heridas bles miembros amputados para su reimplante, siguiendo
la haremos en función de la clasificación anteriormente los pasos normatizados.
descrita, de esta forma podremos decidir si efectuamos tra-
tamiento inmediato en el centro de salud o derivamos al Tratamiento
paciente a un centro hospitalario. Los objetivos del tratamiento de las heridas son parar la
Debemos evaluar, además, cualquier patología médica hemorragia, prevenir la infección, preservar la función y
previa: edad del paciente, anemia, transfusiones previas, recuperar la forma.
diabetes, hepatopatía, obesidad, malnutrición, tratamiento
con esteroides, insuficiencia renal, radioterapia, sepsis, Consideraciones previas al tratamiento
quimioterapia, enfermedades del tejido conectivo (síndro- A. Conocer el tiempo de evolución nos va a condicionar
me de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, osteogénesis im- la actitud a seguir,
perfecta, déficit de vitamina C y de proteínas). Las heridas atendidas antes de 3 a 6 horas. Son, en prin-
Prestaremos especial atención a la medicación: anticoagu- cipio, heridas limpias en las que se podrá realizar sutura
lantes, historia de alergias a medicamentos y el tiempo trans- primaria.
currido desde la última ingesta y el estado de inmunización Las heridas atendidas entre 3 y 12 horas. Son heridas
antitetánica. Si la lesión ha sido por mordedura de perro, se- contaminadas, en las que se podrá realizar sutura pri-
ñalar si es conocido o no y si está vacunado contra la rabia. maria o no. Si se efectúa la sutura necesitarán un con-
trol más estrecho, por la mayor incidencia de complica-
Criterios de derivación a servicios hospitalarios ciones.
Serán enviados a un centro hospitalario para su tratamien- Las heridas atendidas después de 12 horas. Son heridas
to los siguientes casos: infectadas, en las que no se realizará, en general, sutura
primaria, cerrando por segunda intención. Necesitarán
— Heridas con importante pérdida de sustancia. tratamiento antibiótico.
— Heridas complejas o profundas, con lesiones de ten- B. Exploración de las estructuras antes de suturar: siem-
dones, nervios o vasos. pre se explorará la sensibilidad y la movilidad de las zonas
— Heridas penetrantes, que puedan lesionar órganos proximales y distales a la herida para descartar secciones
internos. de tendones o de nervios. Exploraremos con minuciosidad
— Heridas en scalp (cuero cabelludo), que producen las heridas de la cara y de las manos.
grandes despegamientos y sangrado. C. Decisión del tipo de cierre de la herida: debemos deci-
— Fracturas abiertas (y amputaciones) asociadas. dir si realizamos el cierre inmediato o diferido de la lesión.
— Laceraciones en cara y manos.
— Abundante tejido desvitalizado o con sospecha de Tipos de cierre de la herida
cuerpos extraños profundos. Cierre primario de la herida. Podemos realizar el cierre in-
— Politraumatizados con lesiones asociados. mediato, una vez limpia y desbridada la herida, en los si-
— En heridas extensas por mordedura animal o huma- guientes casos:
na, sobre todo en mano o cara.
— Riesgo de pérdida funcional, por posibles tracciones — Heridas con mínima contaminación bacteriana.
cicatriciales. — Que presenten una hemorragia controlable.
Los objetivos del tratamiento de las heridas son: para Tabla 1. Criterios de actuación en el manejo de heridas limpias o
sucias
la hemorragia, prevenir la infección, preservar la
función y recuperar la forma. Heridas atendidas antes En heridas limpias
de 3-6 horas: son, en principio, heridas limpias, en las Entre 6-12 .................................. Desbridamiento, cierre primario y
que se podrá realizar sutura primaria. Heridas antibióticos
atendidas entre 3 y 12 horas: son heridas Entre 12-24 horas ...................... Desbridamiento, cierre primario
(sin eritema ni exudado) y antibióticos
contaminadas, en las que se podrá realizar sutura Más de 24 horas ........................ Cierre por segunda intención
primaria o no. Si se efectúa la sutura necesitarán un (con eritema ni exudado) y antibióticos
control más estrecho, por la mayor incidencia de
En heridas sucias
complicaciones. Heridas atendidas después de 12
horas: son heridas infectadas, en las que no se Con menos de 6 horas:
realizará en general sutura primaria, cerrando por Sin eritema ni exudado............ Desbridamiento. Cierre primario.
Antibióticos
segunda intención. Necesitarán tratamiento Con eritema o exudado ........... Cierre por segunda intención.
antibiótico. Antibióticos
Más de 6 horas .......................... Cierre segunda intención.
Antibióticos
Anestesia local
Cierre Cierre
primario secundario
o terciario
Profilaxis antitetánica
Antibioterapia
Figura 1. Actitudes en el
tratamiento de las heridas.
desvitalizados, mediante el bisturí hasta conseguir unos compromiso de la función de una extremidad (articulacio-
bordes limpios y vitalizados (fig. 3). Es recomendable en nes), y la estética (cara).
todas las heridas contaminadas o infectadas y en la mayo- 6. Hemostasia: se debe contener la hemorragia, bien me-
ría de las contusas. Los límites del desbridamiento son el diante compresión directa o mediante la localización del
respeto de estructuras nobles (vasos, nervios, tendones), el punto sangrante, que ligaremos con sutura reabsorbible (o
Figura 4. Cierre por planos. Figura 5. Sutura en U semienterrada, en heridas en pico (V).
Las heridas en la mano, por pequeñas que sean, Tabla 2. Lesiones de riesgo tetanígeno
pueden ocasionar problemas funcionales severos y Herida de bajo riesgo
permanentes, por tanto, es esencial poseer un Con menos de 6 horas de evolución
No penetrante (<1 cm)
conocimiento adecuado de su anatomía y de su
Sin tejidos desvitalizados
función para realizar una correcta valoración. Sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraños, etc.
De configuración lineal (no tiene forma estrellada ni presenta
erosiones)
No fue producida por proyectil, mordedura, quemadura ni congelación
Herida de alto riesgo
Al atender a un paciente con heridas en la mano se Las no incluidas en el apartado de heridas de bajo riesgo. Ante una
deben adoptar ciertas medidas: tumbar o sentar al herida de alto riesgo, además de la profilaxis antitetánica, conviene
paciente, elevar el miembro afectado, retirar anillos también evaluar la necesidad de limpieza quirúrgica y de
que pueden provocar isquemia. antibióticos (en caso de mordeduras humanas y de animales:
amoxicilina + clavulánico 500 mg vía oral cada 8 horas/3-5 días)
que ajusten correctamente. Suele ser necesario realizar un como terapia única, a no ser que exista contraindicación
despegamiento y un cierre por planos, para aproximar los de la vacuna antitetánica (tabla 3).
márgenes con la mínima tensión posible.
— Heridas punzantes. En este tipo de heridas no debe- Revisión postquirúrgica
mos suturar, sobre todo si afectan a músculo. Procedere- Las heridas deben ser revisadas, por el médico o enferme-
mos en estos casos a seguir el trayecto de la herida con una ra, hasta el alta definitiva.
sonda estéril, realizar cultivo del material exprimido, irri- La primera cura de la herida se debe hacer a las 24 ó 48
gar con suero fisiológico y limpiar los bordes de la herida horas, realizando una inspección y compresión de los bor-
con solución antiséptica. Es conveniente dejar un drenaje des de la misma, buscando existencia de material líquido.
en la profundidad del trayecto y vigilar en las próximas 24 Una vez realizada la cura y aplicado un desinfectante se
horas, con extracción o sustitución del drenaje. En caso de volverá a cubrir con apósito.
duda de afectación de tejidos profundos, derivar a servi- Las revisiones posteriores van a ser muy variables y ha-
cios hospitalarios. brá que individualizar cada caso.
La herida se mantendrá seca hasta realizar la primera
Profilaxis tétanos cura, después pueden lavarse con agua y jabón, secándo-
El tratamiento a un paciente con una herida nos permite se siempre por presión. Es muy importante dar al pacien-
comprobar la inmunización antitetánica del mismo. En ca- te una hoja informativa sobre cómo tratar la herida y las
so de inmunodeficiencia o cuando la herida se considere complicaciones que puede tener (tabla 4).
tetanígena (tabla 2) se valorará la pauta de una dosis de in-
munoglobulina antitetánica. Ésta nunca se administrará Retirada de puntos
Debemos recordar que cuanto más tiempo tardemos en re-
tirar los puntos, existen más posibilidades de reacciones
Exploración de heridas en la mano: exploración de la inflamatorias, y por tanto de dejar cicatrices poco estéticas,
piel de la mano, exploración vascular, exploración y que cuanto menos tiempo tardemos en retirar los pun-
neurológica, exploración tendiosa extensora, tos, más posibilidades existen de dehiscencia de suturas y
exploración tendinosa flexora, exploración ósea y reapertura de las heridas. Si existen dudas, los puntos se
radiológica. pueden retirar de manera alterna (tabla 5), y una vez reti-
rados, utilizar tiras adhesivas.
Nota: Cuando se administre toxoide o gammaglobulina, utilizar jeringas distintas e inocular en sitios diferentes.
Tabla 5. Tiempo de retirada de los puntos Las siguientes lesiones deben manejarse
Retirada de puntos preferentemente en un quirófano y precisan consulta
Región anatómica
Adultos Niños con un cirujano, experto en cirugía de la mano:
Cuero cabelludo 7-9 6-8
Amputaciones del pulpejo que precisen cobertura.
Párpados 3-5 3-5 Heridas profundas, extensas o muy contaminadas que
Orejas 4-5 3-5 precisen exploración.
Nariz 4-6 3-5 Sección de tendones extensores o flexores.
Labios 4-6 4-5 Lesiones nerviosas.
Frente / resto de la cara y cuello 4-6 3-5
Tronco / abdomen 7-12 7-9 Cuerpos extraños profundos.
Espalda 12-14 11-13 Fracturas desplazadas, inestables o irreductibles.
Extremidad superior / mano 8-10 7-9 Lesiones extensas por aplastamiento.
Pulpejo 10-12 8-10 Infecciones profundas.
Extremidad inferior 8-12 7-10
Amputaciones y heridas complejas.
Pie 10-12 8-10
Pene 7-10 6-8
Mucosa oral, nasal y lengua - -
Seromas y hematomas
Podemos prevenirlos efectuando una sutura de la herida
Complicaciones de las heridas por planos, procurando no dejar cavidades. En el caso de
Dehiscencia de la sutura los hematomas, también mediante una buena hemostasia
Es la separación de los bordes antes del proceso de cicatri- y una compresión sobre la herida al finalizar la sutura. Su
zación. Se puede prevenir utilizando suturas adecuadas, tratamiento consistirá en la evacuación y drenaje a través
cerrando por planos y evitando movilizaciones de la zona de la herida (o retirando un punto) y curas diarias.
intervenida. Si la reapertura es reciente y no hay infección
puede volverse a suturar, haciendo previamente una di- Infecciones
sección del tejido celular subcutáneo, en caso contrario, Se sospecha infección ante el enrojecimiento de los bordes
dejar que cicatrice por segunda intención. de la herida mayor de 0,5 cm (si aparece pus, bien de for-
ma espontánea o por compresión sobre la herida, la infec-
Sangrado de la herida ción es segura).
Podemos prevenirlo efectuando una buena hemostasia du- Podremos prevenirlas mediante una correcta asepsia y
rante la intervención. Su tratamiento consistirá en com- procurando que los bordes de la herida no queden con de-
presión de la herida y vendaje compresivo. masiada tensión. La utilización de antibióticos de manera
Para suturar la piel se emplean suturas no La primera evaluación de una herida en la cara debe
reabsorbible de 4-0; el colchonero horizontal es útil orientarse a descartar la presencia de compromiso de
en la palma y el vertical en el dorso. No debe la vía aérea, lesión de estructuras especializadas
utilizarse sutura subcutánea. La inmovilización de las (nervios o conductos), lesión craneoencefálica o
lesiones de la mano es fundamental para permitir que fracturas faciales asociadas.. Es recomendable
las zonas normalmente móviles puedan curar. La documentar en la historia clínica el aspecto de las
mano debe colocarse en posición anatómica o lesiones con un dubujo o, si es posible, con una
incluso, e “intrínsecos-plus” (muñeca en 35º de fotografía.
extensión, articulaciones metacarpofalángicas
flexionadas progresivamente desde el índice (70°-90º)
hasta el 5º dedo, articulaciones interfalángicas en leve
flexión (10º a 15º) y pulgar en abducción) (fig. 10). — Tumbar o sentar al paciente (las heridas en la mano
son dolorosas, provocan ansiedad y pueden producir un
síncope vaso-vagal).
— Elevar el miembro afectado: la mayoría de las veces
profiláctica estará indicada en pacientes de alto riesgo y en esta maniobra, junto a la presión manual realizada por el
heridas contaminadas. propio paciente, bastarán para detener cualquier hemorra-
El tratamiento consistirá en retirar los puntos que sean gia. Sólo en casos excepcionales puede ser necesario apli-
necesarios y en desinfectar y limpiar bien la herida (diarias car un torniquete; en tal caso, se hará del siguiente modo:
hasta que cicatrice por segunda intención). Se añadirá un tras elevar el miembro se aplicará un manguito de presión
antibiótico que cubran al Stafilococcus aureus y Streptococ- sanguínea hinchado de 10 a 15 mmHg sobre la presión
cus pyogenes. sistólica. Se debe evitar ligar vasos (riesgo de ligar un ner-
vio y por si es precisa una reparación vascular posterior).
Granulomas — Retirar anillos que puedan provocar isquemia; pue-
Son tumoraciones duras y dolorosas que aparecen en la de ser necesario emplear lubricante o cortarlo con una ci-
sutura. Podemos prevenirlos utilizando un material reab- zalla.
sorbible, lo más fino posible, haciendo pocos nudos y cor- — Colocar un vendaje estéril con gasas humedecidas en
tando los hilos de los puntos enterrados muy cortos. suero salino: en estos momentos sólo es preciso lavar la
mano si las heridas están muy contaminadas y se prevé un
Pigmentación en la cicatriz retraso en la instauración del tratamiento definitivo o el
Suelen darse en zonas expuestas al sol, fundamentalmen- traslado del paciente.
te en la cara. Podemos prevenirlas recomendando la utili-
zación de cremas con factor de protección solar alto hasta Anamnesis
pasados seis meses de la intervención. — Mecanismo de producción y tiempo transcurrido
desde el traumatismo.
Cicatrices hipertróficas y queloideas — Clasificaremos las heridas en incisas, contusas, con o
Su aparición no depende ni de la técnica quirúrgica ni del sin aplastamiento, punzantes (incluidas las lesiones por in-
médico. El tratamiento de estas cicatrices es complejo y en yección a alta presión), mordeduras o amputaciones.
muchas ocasiones con malos resultados; se pueden utilizar — Señalaremos la región anatómica de la lesión, cuál es
curas oclusivas o infiltraciones de corticoides. la mano dominante, lesiones previas en la mano y la pro-
fesión y aficiones manuales del paciente.
Exploración neurológica dedo que no debe ser abierto fácilmente por el explorador
Exploración de la sensibilidad: tres nervios se ocupan de o apoyando el dorso de la mano sobre una mesa y llevan-
la sensibilidad de la mano: mediano, cubital y radial; para do el pulgar hacia el techo.
una evaluación se han de explorar zonas de inervación pu- — La función motora del cubital se explorará abriendo
ra (fig. 7): los dedos en abanico y palpando el aumento de volumen
del primer espacio interdigital (primer músculo interóseo
— Pulpejo del segundo dedo para el nervio mediano, dorsal) y separando el quinto dedo.
— Pulpejo del quinto dedo para el nervio cubital y
— Primer espacio interdigital para el nervio radial. Exploración tendinosa extensora (fig. 9)
Los tendones extensores, al ser muy superficiales, se sue-
Para valorar la sensibilidad de una manera grosera se to- len seccionar con heridas poco profundas del dorso de la
ca la zona a explorar con un objeto fino, de manera suave, mano y dedos.
y se compara con una zona sana. Para explorar los extensores comunes pediremos al pa-
ciente que hiperextienda los dedos; una extensión incom-
Exploración motora (fig. 8): pleta o débil suele indicar una sección completa.
Los tendones extensores propios del índice y del meñi-
— El radial inerva la musculatura extensora en antebra- que se exploran pidiendo al paciente que extienda única-
zo; lesiones en la cara dorso-radial de la muñeca o más dis- mente esos dedos.
tales sólo producirán un déficit sensitivo en su territorio. La extensión del pulgar se explora palpando la tabaque-
— La función motora del mediano se explora pidiendo ra anatómica con el pulgar en abducción y luego en ex-
al paciente que forme un anillo entre el pulgar y el quinto tensión.
N. mediano N. cubital
(puro) (puro)
N. radial
(puro)
N. mediano N. radial
N. cubital
(a)
Criterios de derivación
Las siguientes lesiones deben manejarse preferentemente
en un quirófano y precisan consulta con un cirujano, ex-
perto en cirugía de la mano:
Figura 9. Exploración de los tendones extensores de la mano. — Amputaciones del pulpejo que precisen cobertura.
— Heridas profundas, extensas o muy contaminadas
que precisen exploración.
Para los extensores de la muñeca pediremos al paciente — Sección de tendones extensores o flexores.
que flexione dorsalmente la muñeca contra resistencia. — Lesiones nerviosas.
— Cuerpos extraños profundos.
Exploración tendinosa flexora (fig. 10) — Fracturas desplazadas, inestables o irreductibles.
Todos los dedos, excepto el pulgar, poseen dos tendones — Lesiones extensas por aplastamiento.
flexores. — Infecciones profundas.
El flexor superficial se explora sosteniendo todos los de- — Amputaciones y heridas complejas.
dos, menos el examinado, en extensión y pidiendo al pa-
ciente que flexione el dedo; el profundo se explora soste- Las siguientes situaciones pueden ser tratadas en un
niendo el dedo examinado por su falange media en exten- centro de salud.
sión y pidiendo que flexione la falange distal; el flexor
largo del pulgar se explora flexionando la falange distal del — Heridas superficiales.
Mordeduras
Se deben irrigar abundantemente por el riesgo de co-
El antibiótico profiláctico de elección es amoxicilina + municación articular y descartar la existencia de cuerpos
clavulánico durante 4 a 5 días comenzando lo antes posi- extraños (fragmentos dentarios) mediante radiografía. No
ble (mejor en las tres primeras horas tras la lesión); en pa- deben suturarse; si son muy extensas se pueden aproximar
cientes alérgicos se puede administrar eritromicina o ci- los bordes u optar por un cierre diferido; se coloca drena-
profloxacino. je. Debe colocarse férula en posición funcional y adminis-
La profilaxis antitetánica tiene las mismas indicaciones trarse antibióticos. Las mordeduras por animales deben
que en el resto de las heridas. manejarse de manera similar (acudir al Instituto Antirrábi-
Cuidados postoperatorios e instrucciones a los pacien- co en caso de perro desconocido o animal salvaje).
tes. La mayoría de las heridas de la mano deben ser revi-
sadas a las 24-48 horas, retirando el vendaje para inspec- Lesiones por inyección a presión
cionarlas. Los puntos se deben retirar entre los 8 y 12 días. Son lesiones producidas por disparo accidental a alta
Si la herida se infecta, deben retirarse las suturas y realizar presión de sustancias químicas (pistolas de grasa, sprays
una irrigación con abundante suero y antibioterapia. El de pintura). La herida de entrada es puntiforme, general-
paciente debe colaborar en los cuidados (tabla 6). mente en un pulpejo, con pocos síntomas al principio, pe-
ro que evoluciona en horas produciendo intenso dolor,
Heridas en áreas de especial interés edema e incluso necrosis. Estas lesiones deben derivarse a
Heridas de la uña y el pulpejo un especialista.
— Hematoma subungueal: se drena realizando uno o
más orificios en la placa ungueal mediante un clip desdo- Amputaciones y reimplantes
blado calentado con un mechero. Toda amputación debe ser manejada por un especialista,
— Avulsión de la raíz ungueal: si es posible se debe re- en especial por las implicaciones médico-legales que im-
poner la uña; si no es posible, se extirpa la zona avulsio- plica. Prepararemos la pieza de la manera que se indica en
nada y se rellena el espacio entre el eponiquio y la matriz la tabla 7.
ungueal con material no adherente (Linitul®) durante una
semana.
— Pérdidas de sustancia de la punta del dedo: si la pér- TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS FACIALES
dida es menor de 1 cm2 sin exposición ósea ni lesión un- Más del 50% están causadas por accidentes de tráfico,
gueal, se deja cicatrizar por segunda intención y se venda aunque su severidad ha disminuido desde el empleo de
con material no adherente. Si es de mayor tamaño, hay ex- cinturones de seguridad. Otras causas comunes incluyen
posición ósea o lesiones complejas del aparato ungueal se agresiones, accidentes domésticos, lesiones deportivas, ac-
debe consultar con un especialista. cidentes laborales y mordeduras animales y humanas. En
los niños la primera causa la constituyen las caídas acci-
Infecciones dentales. El médico de familia que atienda este tipo de pa-
— Paroniquia: se drena deslizando una hoja de bisturí cientes debe disponer de unos conocimientos médico-qui-
del número 11 entre el eponiquio y la uña y se deja un rúrgicos apropiados que le permitan reparar, o en su caso,
Tabla 7. Manejo de la pieza amputada miento del globo ocular sugiere fractura orbitaria por esta-
Irrigar suavemente con solución de Ringer lactato; no debe manipularse llamiento; la maloclusión dentaria indica fractura maxilar.
ni perfundirse. No utilizar jabones ni alcohol En heridas en la frente descartar la sección del músculo
Envolver la pieza en una gasa estéril humedecida en suero salino o frontal que produciría la caída de la ceja, y en heridas en los
Ringer lactato e introducirla en un bote de muestras o una bolsa de párpados, descartar la sección del músculo elevador del
plástico estéril cerrada herméticamente
Introducir el bote de muestras o la bolsa de plástico en otra bolsa con
párpado superior y comprobar si se puede abrir o no el ojo.
agua y hielos. No permitir nunca el contacto directo del hielo con la
parte amputada Palpación. Todas las heridas deben ser completamente ex-
Si la amputación es incompleta nunca deben recortarse los puentes ploradas ya que no es infrecuente encontrar algún cuerpo
cutáneos por mínimos que parezcan; se alineará la parte lesionada si extraño o fracturas. Para ello, necesitamos anestesia local,
hay torsión y se vendará junto al resto del miembro, aplicando en esa
zona hielo bien aislado que sólo deberá emplearse una vez realizada la explora-
ción neurológica de la zona.
La crepitación, los relieves óseos anormales, la inflama-
ción y la movilización de fragmentos son signos sospecho-
El desbridamiento en las heridas de la cara debe ser sos de lesión ósea. Se debe prestar especial atención a los
económico, no sobrepasando 1-2 mm del borde de la rebordes infra y supraorbitarios, el arco zigomático, los
herida, excepto en casos en los que haya mucho huesos nasales, la mandíbula y el maxilar y también, com-
tejido desvitalizado, y siempre y cuando no implique probar la integridad dentaria, intentando su movilización.
estructuras anatómicas comprometidas (columela Si ha habido traumatismo nasal se debe explorar el ta-
nasal, párpados, comisura y filtrum labial). bique (mediante rinoscopio simple) y descartar la existen-
cia de hematoma septal.
casos, puede ser necesario aproximarlo con sutura reabsor- excluir la presencia de pequeños fragmentos dentarios ro-
bible 4/0 antes de realizar el cierre cutáneo. En caso de du- tos. El cierre debe ser por planos, incluyendo la musculatu-
da es preferible consultar con un cirujano plástico. ra perioral; de lo contrario, cuando el paciente mueva los la-
Todas las heridas auriculares importantes deben ser al- bios se producirá un defecto del contorno.
mohadilladas mediante la aplicación de gasas o algodón, Los defectos que comprenden más de un 25% de la lon-
tras lo cual se aplicará un vendaje tipo capelina; en caso gitud del labio deben ser derivados para reparación espe-
contrario, se producirá dolor e incluso necrosis del cartíla- cializada.
go. En ocasiones, las contusiones sobre la oreja, aunque no
causen una herida pueden producir un hematoma subpe- Heridas de la lengua y cavidad oral
ricóndrico, que debe ser drenado correctamente, ya que Las heridas superficiales de la lengua no precisan sutura; si
dejado a su evolución, producirá una oreja «en coliflor» son más profundas deben repararse por planos, incluyen-
(masa fibrótica con neoformación de cartílago y calcifica- do el plano muscular, pudiéndose realizar la sutura de la
ciones). mucosa con material reabsorbible o no. Para manipular la
lengua es útil traccionar con una gasa o con un punto de
Heridas nasales sutura transfixiante desde la punta de la lengua (después
Ante todo traumatismo nasal descartar la presencia de un he- de anestesiar). En niños, este tipo de heridas pueden pre-
matoma septal mediante exploración rinoscópica. Si éste existe cisar anestesia general.
se derivará al paciente a un cirujano plástico o al otorrinolarin- Las heridas de la mucosa oral pueden suturarse con ma-
gólogo, al igual que si existe una fractura nasal asociada. terial reabsorbible o con seda de 3/0-4/0. Las heridas de
La anestesia de la región nasal se consigue mediante espesor completo, que implican todos los planos de la me-
anestesia local, con o sin bloqueo regional del nervio in- jilla, deben irrigarse con abundante suero y repararse cui-
fraorbitario y supratroclear de ese lado. dadosamente, comenzando por la mucosa oral, el plano
Las heridas de espesor completo exigen un cierre com- muscular y, por último el plano cutáneo. Se debe compro-
pleto por planos: la mucosa se suturará con material reab- bar la integridad del conducto de Stenon y del conducto
sorbible de 4/0, al igual que el cartílago y la piel con ma- submaxilar observando la salida de saliva al exprimir la
terial no reabsorbible de 5/0. Si hay epistaxis, o en heridas glándula. Si hay sospecha de lesión, debe diferirse para re-
complejas, se debe aplicar un taponamiento anterior con paración especializada. La heridas de la cavidad oral no
gasa vaselinada, que se retirará en 24-48 horas. precisan tratamiento antibiótico, a pesar de ser heridas
contaminadas. El paciente debe extremar su higiene bucal
Heridas de los labios y enjuagarse después de cada comida con un antiséptico
Las heridas labiales deben repararse con precisión, sobre to- oral.
do cuando cruzan el bermellón, para evitar diferencias de
altura en el contorno del labio (fig. 13). El desbridamiento Heridas de los párpados
en los labios debe ser muy conservador, especialmente en la Las heridas en los párpados son, con frecuencia, subsidia-
región del filtrum o “arco de cupido” y la exploración debe rias de derivación a atención por cirujanos expertos.
* Fundado en 1995, el Grupo de Trabajo de Cirugía Menor en Medicina de Familia se promueve para crear instrumentos y métodos de enseñanza de las
técnicas y procedimientos de cirugía menor para los profesionales que trabajan en la Atención Primaria. La filosofía de esta enseñanza es la ausencia de
tedio y el énfasis en las prácticas monitorizadas. El grupo ha desarrollado diferentes actividades de orden científico, como los Cursos de Cirugía Menor
(curso básico de Cirugía menor, curso avanzado de Cirugía menor y multitalleres de Cirugía menor) impartidos en todas las regiones de España (6.500
alumnos) y diferentes trabajos formativos en publicaciones, sistemas multimedia y por Internet.