FRACTURAS ABIERTAS

Hola, yo soy Stiven Lozano y yo soy Sara González y el día de hoy les vamos a hablar
acerca de las fracturas abiertas EN 10 MINUTOS. A lo largo de la presentación vamos a
explicar ¿qué son las fracturas abiertas?, ¿por qué son importantes?, ¿cómo se presentan?,
¿cómo se clasifican? y ¿qué abordaje se les debe dar?

Primero, ¿qué se entiende por fractura abierta? Las fracturas abiertas son lesiones
complejas asociadas a disrupción de la piel, la cual comunica el foco de fractura y/o su
hematoma con el medio externo. Estas se generan por mecanismos directos e indirectos.
Los mecanismos directos serán generalmente traumas de alta energía, tales como:
accidentes de tránsito, heridas por armas de fuego, caídas de alturas; siendo estos los más
frecuentes. Los mecanismos indirectos tienden a ser lesiones torsionales de baja energía,
siendo lesiones generadas por deportes o hasta caídas desde su propia altura. Este tipo de
fracturas se caracterizan por un grado variable de lesión de los tejidos blandos y del
esqueleto, lo que dificulta la vascularización tisular local.

Epidemiología: ocurren con más frecuencia en hombres que en mujeres, entre los 40 y 56
años(?, las fracturas en MMII son las lesiones más frecuentes en pacientes con
politraumatismo y con frecuencia son responsables de hospitalizaciones, discapacidad
crónica y deterioro funcional. Ocurren en un 20-40% de los casos en la tibia, en un 12% en
el fémur, pero también son frecuentes en metacarpianos, radio y ulna.

Recordemos que la piel actúa a manera de barrera mecánica protegiendo los diferentes
tejidos del ambiente exterior, al verse esta comprometida el sujeto se vuelve más propenso
a adquirir infecciones poniendo en riesgo el tejido circundante. La presencia de una fractura
con exposición de hueso es sinónimo de amputación, infección profunda o muerte a corto
plazo.

¿Por qué son importantes? Las fracturas abiertas comunican con el entorno externo,
llevando a una consecuente infección por microorganismos, además de la vascularización
deteriorada de la región, conllevan a un aumento del riesgo de infección e introducen
problemas relacionados con la consolidación y la cicatrización. Por otro lado, los huesos,
tendones, nervios y cartílago articular pueden quedar expuestos y por lo tanto sujetos a
deterioro. El tejido vivo es la mejor defensa contra la infección, pero los tejidos poco
perfundidos ofrecen un mejor medio para la proliferación de los microorganismos.

Todas las fracturas abiertas deben considerarse contaminadas debido a la comunicación

existente entre el foco de la fractura y el ambiente exterior. Se han publicado cifras de
contaminación de aproximadamente un 65%. El riesgo de infección está relacionado con la
gravedad de la lesión.

Valoración y clasificación: Valaskakis propuso un sistema de clasificación para las

fracturas abiertas que incluía 3 tipos en función de su gravedad creciente. Concepto que fue
redefinido por Gustilo y Anderson teniendo en cuenta el mecanismo de la lesión, el grado de
contaminación bacteriana, las características de la lesión en cuanto a compromiso óseo, la
longitud de la lesión y el compromiso de tejidos blandos. Fue modificado posteriormente por
Gustilo y Cols en donde se agrega la subclasificación de las fracturas abiertas tipo III las
cuales se dividen en A, B y C, formando así la clasificación usada en la actualidad.

Los pacientes que presentan lesiones vitales asociadas requieren una evaluación y
reanimación de acuerdo con los protocolos de ATLS: ABCDE:
Es necesario explorar las extremidades para identificar lesiones neurovasculares o
síndrome compartimental. La valoración de la fractura abierta incluye identificar:
- El mecanismo de la lesión.
 - El estado de los tejidos blandos.
- El grado de contaminación bacteriana.
- Las características de la fractura.

¿Cómo se maneja una fractura abierta?

Para su manejo se debe tener en cuenta 4 aspectos grandes: tratamiento antibiótico y

temprano, limpieza y desbridamiento, alineación y reducción y el cubrimiento.

Tratamiento antibiótico y temprano:

En el periodo inicial después de la fractura se hace un cultivo inicial que puede indicar el
microorganismo más probable en el caso de infección y servir para determinar la
sensibilidad del patógeno a los antibióticos. No obstante, su resultado es tardío por lo cual
suele empezarse manejo antibiótico con medicamentos de amplio espectro. Los antibióticos
administrados desde el desbridamiento de la herida, no se deben determinar como medida
profiláctica sino terapéutica. Los antibióticos se deben elegir según la microbiología de la
herida que suelen ser gram positivos y gram negativos, siendo los más frecuentes:
Staphilococcus aureus, Streptococcus sp., Enterococcus paragram positivas y en gram
negaivos: Pseudomona aeruginosa, Enterobacter or Proteus. Por lo tanto, el antibiótico
administrado debe ser eficaz para tratar la infección por cualquiera de estos 2 tipos de
patógenos.

Dicho manejo se va a definir según el grado de contaminación de la lesión y su clasificación,

dependiendo de si es tipo I, tipo II o tipo III. Es fundamental que el tratamiento se inicie en la
primera hora. ****

El uso complementario local de esferas de cemento acrílico impregnado con

aminoglucósidos puede evitar la contaminación bacteriana secundaria por patógenos
nosocomiales en heridas de fracturas abiertas tipo 3. Esta medida local permite una
concentración mucho más elevada de antibiótico, local y menos efectos sistémicos.
Lavado y desbridamiento: El lavado es una parte esencial del manejo de las heridas; sin
embargo, no se ha determinado el volumen óptimo, el método y la solución para el lavado.
A pesar de esto, se recomienda usar la regla de 3 donde para las lesiones de tipo I se
lavará con 3L, para las lesiones de tipo II se lavarán con 6L y para las lesiones de tipo III se
lavarán con 9L, se solución salina a baja presión.

Posterior al lavado, el desbridamiento quirúrgico es el principio más importante en el

tratamiento de las fracturas abiertas, el cual depende del criterio clínico de la lesión. El
objetivo es conseguir una herida limpia con tejidos viables y sin infección. Si es necesario,
puede realizarse un segundo desbridamiento entre 24 y 48 horas, en función del grado de
contaminación y lesión de partes blandas.

Estabilización: Una adecuada estabilización protege las partes blandas de lesión adicional
por parte de los fragmentos fracturados y facilita la respuesta del huésped frente a las
bacterias a pesar de la presencia de implantes. Además, facilita la curación y movilidad
precoz de las articulaciones adyacentes. La elección del tipo de fijación depende del hueso
que esté fracturado, de la localización de la fractura y de la extensión de la lesión de partes
blandas. Las técnicas disponibles para la estabilización de la fractura, incluyen enclavado
intramedular, fijación externa y osteosíntesis con placa y tornillos, Más de una técnica
puede ser aplicable.

Amputación: La primera decisión a tomar en una fractura abierta es si se puede salvar o no

la extremidad, dependiendo de múltiples factores, tales como: la edad, el estado previo, la
lesión vascular, la presencia de otras lesiones, etc. La amputación como medida extrema
puede salvar la vida de los pacientes y en caso de necesidad de amputación inmediata la
decisión la toma el equipo de salud con poca participación de los pacientes, familiares y
acompañantes.

deben poner lo de la alineacion y reduccion y para que se hace esto: Reducir el dolor,
Prevenir lesión adicional neurovascular y de tejidos blandos, Disminuir la respuesta
inflamatoria, Promover movilización temprana. Como es una charla enfocada en el abordaje
del medico general no hablen de las opciones quirurgicas solo nómbrenlas pero nada mas
para lograr esto deben decir es como inmovilizarian inicialmente a un paciente que les
llegaria asi)

El cierre de la herida se da cuando las partes blandas disponibles son adecuadas; de lo

contrario, es necesaria una reconstrucción diferida de partes blandas. Se recomienda dejar
todas las heridas asociadas a fractura abierta sin cerrar inicialmente. El cierre diferido de la
herida previene el desarrollo de infecciones por anaerobios en la herida, facilita el drenaje,
permite la realización de desbridamientos seriados, ofrece la oportunidad de revisar los
tejidos de viabilidad cuestionable y permite la utilización de la técnica del bolsillo de esferas.

La reconstrucción de partes blandas en una lesión grave ayuda a una adecuada

cobertura del hueso, previene infección y promueve su consolidación. En caso de
realizarse, se debe hacer precozmente en los primeros 7 días.

(Nombren cuales son las contraindicaciones del cubrimiento)

Les falta agregar la profilaxis antitetanica y nombren algunas de las complicaciones que se
dividen en agudas y subagudas/cronicas.
Esperamos hayan aprendido sobre fracturas abiertas, nos vemos en una próxima ocasión.