FRACTURAS EXPUESTAS

INTEGRANTES:

• Alcántara Díaz Ana Lucia

• Asalde Yuptón Yajaira Yulitsa
• Barboza Nuñez Jhampier
• Castro Puelles Arthur
• Erazo Asenjo Alondra
• García Callao Ángel
• Hernández Guevara Carlos
• Idrogo Sosa Jennifer Lisbeth
• Mejía Calderón Rossario
• Moncada Saavedra Fabricio
• Ñañez Vásquez César
• Peña Adrianzen Fressia
• Reyes Rioja Alexander
22/06/2020 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay .

Índice o tabla de contenidos

1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICIÓN
3. EPIDEMIOLOGIA
4. ETIOLOGIA
5. FISIOPATOLOGIA
6. CLASIFICACION
7. MANIFESTACIONES CLINICAS
8. EXAMEN FISICO
9. DIAGNOSTICO LABORATORIAL E
IMAGENEOLOGICO
10. TRATAMIENTO
11. CONCLUSIÓN
12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Fecha actualizada (día, mes y año) Nombres y apellidos del docente.

INTRODUCCIÓN
• Las fracturas abiertas son lesiones complejas asociadas con una alta
morbilidad y mortalidad. Se caracterizan por su comunican con el entorno
exterior a través de una brecha en la piel y los tejidos blandos
subyacentes. Generalmente resultan de un trauma de alta energía,
comúnmente un accidente de tránsito. Puede ocurrir una amplia variedad
de complicaciones secundarias a la fractura, como síndrome
compartimental, falta de unión, pérdida de función, lesión neurovascular,
infección, osteomielitis y amputación. En comparación con las fracturas
cerradas, a menudo requieren múltiples cirugías para lograr el cierre
definitivo de los tejidos blandos.
• Los objetivos de las estrategias terapéuticas incluyen la prevención de
infecciones, la estabilización temprana de la fractura y la cobertura de
tejidos blandos para lograr la unión de la fractura y la restauración
completa de la función. La tasa de infección de las fracturas abiertas varía
en la literatura del 3 al 40% según el tipo de fractura, la lesión del tejido
blando y las modalidades de tratamiento.
12/08/2020 Nombre y apellido del docente.

DEFINICIÓN
Se denomina fractura expuesta a toda solución de continuidad de un segmento óseo
en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios. La
herida esta en comunicación con el foco de fractura.
12/08/2020 Nombre y apellido del docente.
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas abiertas ocurren
con más frecuencia en hombres
que en mujeres.
Lesión más frecuente de los
miembros inferiores.
Edad de 40 y 56 años.
Ocurren con mayor frecuencia
en la tibia, su prevalencia varía
del 20% al 40% de los casos,
seguida de las que ocurren en
el fémur (12%), metacarpianos
y ulna.
12/08/2020 Nombre y apellido del docente.

ETIOLOGÍA
• Accidentes de tránsito
Mecanismos • Lesiones por armas de
directos fuego
• Caídas desde una
altura

• Lesiones sufridas
durante los deportes 
Mecanismos
• Las caídas desde una
indirectos
altura de pie
FISIOPATOLOGIA

• Las fracturas abiertas son en general producidas

por un mecanismo de alta energía .
• Existen dos mecanismos por lo cual se produce:

FRACTURA POR
MECANISMO DIRECTO
La apertura de la piel y demás
tejidos blandos es producida
por el mismo agente
traumático que fracturo el
hueso, ocurre sobre un
miembro fijo contra un plano
detenido o en movimiento.
FRACTURA POR
MECANISMO INDIRECTO
Los fragmentos óseos en su
desplazamiento perforan
todas las cubiertas blandas
hasta la piel, como ocurre en
la torsión de la pierna en la
caída por esquí
CLASIFICACIÓN
En dos grandes grupos:
1.- POR EL TIEMPO Y LUGAR DEL ACCIDENTE
A.- Fracturas expuestas reciente o contaminante: Son aquellas
fracturas de un tiempo de evolución de hasta seis horas, tiempo límite que
puede ser de hasta 12 horas en caso de fracturas abiertas de herida
pequeña o puntiforme, sin contusión grave de partes blandas y que
además fueron producidas por el hueso al fracturarse (de adentro hacia
fuera) y no por el objeto agresor, o si la fractura fue producida en lugares
limpios
B.- Fracturas expuestas tardías o contaminante: Las que tienen un
tiempo de evolución mayor a 6 horas o que fueron producidas por objetos
sucios, altamente infectados y que presentan gran destrucción de partes
blandas, devascularización. Pueden incluso ser consideradas
contaminadas en un lapso de tiempo menor a las seis horas límite.
2.- SEGÚN EL GRADO DE LESIÓN DE PARTES BLANDAS
( CLASIFICACION DE GUSTILLO)
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Dolor (hasta shock neurogénico)
• Hemorragia (hasta shock hipovolémico)
• Impotencia funcional
• Deformidad
• Disminución de la movilidad
• Lesión de partes blandas (colgajos, pérdida
tegumentaria, etc.)
 EXAMEN FISICO
-DESCARTAR POLITRAUMATISMOS
O POLIFRACTURAS ACTITUD-POSTURA

EJES CLINICOS
-ESTADO DE COBERTURA CUTANEA.
INSPECCCION FORMA TAMAÑO

-GRADO DE CONTAMINACION. PIEL

SEMIOLOGIA
MUSCULOS
-SIGNOS DE INSUFICIENCIA
VASCULAR.
TEMPERATURA
PALPACION
EDEMA
-ESTADO MUSCULOTENDINEO.
PUNTOS CLAVE

CINCO «M» ANATOMIA

-DEFICIT NEUROLOICO. REGIONAL

MEDICIONES
MOVILIDAD

MANIOBRAS
MUSCULOS ESPECIALES

MARCHA
 ANAMNESIS MECANISMO CAUSAL

ANTECEDENTES

FECHA-HORA DEL >6 HORAS CONTAMINADA

ACCIDENTE- TIEMPO
TRANSCURRIDO
>8-12 HORAS INFECTADA

• Evaluación de entrada de una fractura abierta debe

incluir la exploración del estado Neurovascular, de las
partes blandas y la deformidad de la extremidad.

• Las abrasiones, contusiones, áreas de aplastamiento

y quemaduras reflejan la transferencia de una energía
importante sobre la extremidad. • Energía necesaria para causarlas
•
en muchas ocasiones hace que
La irrigación de la extremidad puede documentarse
por la palpación de los pulsos, el relleno capilar y se produzcan otros traumatismos
• a coloración, así como el sangrado de las heridas. acompañantes : Rotura de bazo o,
por ejemplo, la presencia de un
• Si la extremidad se encuentra desviada, debe hemoneumotórax masivo.
realinearse y se explorarán los pulsos antes y después
de la alineación.

• También se debe explorar, si el estado del paciente lo

permite, la función motora y sensitiva de la extremidad
 DIAGNOSTICO LABORATORIAL
Se aprecia que no todos los microorganismos infectantes están libres en
los tejidos y líquidos de la herida. Aquellos que son libres y, por lo tanto,
susceptibles de ser detectados mediante técnicas de cultivo estándar, se
BACTERIOLOGIA denominan, en la terminología moderna, microorganismos planctónicos.
Muchas bacterias que habitan en heridas crónicas crean comunidades
complejas de biopelículas polimicrobianas que solo pueden detectarse
mediante técnicas de cultivo cuando desprenden un bolo suficiente de
células planctónicas que pueden cultivarse en medios de cultivo
convencionales

Un problema importante en las infecciones óseas es el

hecho de que las bacterias de la biopelícula no se pueden
recuperar mediante técnicas de cultivo estándar, lo que
significa que las reparaciones de fracturas a menudo
producen resultados de cultivo negativos incluso cuando
múltiples signos clínicos apuntan a una infección.

 Es importante darse cuenta de que los resultados del

cultivo se ven afectados si el paciente está siendo tratado
con antibióticos en el momento del cultivo
 La presencia de bacterias en el exudado de una herida inflamatoria es
una prueba de infección. Esto se obtiene más fácilmente mediante
aspiración estéril de la herida, o preferiblemente mediante exploración
quirúrgica. El examen microscópico (tinción de Gram) del exudado y los
EVALUACION cultivos microbiológicos apropiados pueden proporcionar evidencia de la
presencia de bacterias.

 Debe tenerse en cuenta que puede haber pocas bacterias planctónicas

en la herida y que la mayoría de las bacterias pueden quedar atrapadas
en biopelículas. El tratamiento previo con antibióticos puede interferir
con los estudios microbiológicos. En ocasiones, el aumento de la
inflamación es evidente sin bacterias recuperables, pero se debe
suponer una infección si los indicadores clínicos son fuertes.

Los primeros signos de infección no son específicos y pueden

malinterpretarse fácilmente, ya que normalmente hay una respuesta
inflamatoria en la región de una fractura, incluso sin infección.

A menudo, el primer signo de infección de la herida es que la

inflamación no se resuelve tan rápido como se esperaba.
Ciertamente, los signos crecientes de inflamación (secreción de la
herida, enrojecimiento, hinchazón, dolor y sensibilidad, fiebre) deben
considerarse indicadores de una posible infección.
 PCR

 Esta tecnología puede identificar rápidamente bacterias

seleccionadas, según su ADN, así como cualquier
resistencia a los antibióticos. No es necesario el cultivo
microbiológico para utilizar estas técnicas. Como
ejemplos, es posible descubrir la resistencia a la
meticilina de S. aureus en unas pocas horas, así como
identificar microbios fastidiosos y aquellos suprimidos por
antibióticos. Al trabajar con microbiólogos que utilizan
PCR, los cirujanos pueden mejorar el tratamiento con
antibióticos complementarios, así como mejorar el
diagnóstico y la clasificación de las infecciones
esqueléticas.

• CIERRE PRIMARIO DE LA HERIDA BAJO TENSION.

• DESHIBIRDACION INCOMPLETA O NO REPETIDA DE LOS TEJIDOS
DESVITALIZADOS.
• HEMOSTASIA INADECUADA O DRENAJE INSUFICIENTE DE LA
CAUSAS DE INFECCION DE HERIDA.
FRACTURA EXPUESTA
• MANIPULACION EXCESIVA DE TEJIDS DURANTE LA CIRUGIA.
• FALLA DEL IMPLANTE O UNA CUBIERTA CON TEJIDO MAL
VASCULARIZADO .
 DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO
RADIOGRAFIA
Debe realizarse un examen detallado de las radiografías.
Siempre se deben incluir 2 proyecciones: anteroposterior
(AP) y lateral (L).
La radiografía debe abarcar la totalidad del hueso
estudiado. En zonas metafisarias o epifisarias puede ser
de interés complementar el estudio con dos proyecciones
oblicuas, externa e interna.
Es importante para evaluar la gravedad del traumatismo y
para planificar la operación. Por otro lado, permitirá
descartar la presencia de posibles cuerpos extraños.

-Estado de articulaciones Adyacentes.

-Conminucion.
-Perdida ósea.
-Cuerpos Extraños.
ULTRASONIDO

La ecografía es útil para identificar cualquier

acumulación de líquido (absceso oculto). El
método no es invasivo y puede obtener
imágenes de capas más profundas,
especialmente en el muslo. La ecografía puede
ser útil para guiar el diagnóstico por aspiración
con aguja.

Los pulsos suelen mejorar con la reducción

de la deformidad. La persistencia de una
disminución del pulso indica la necesidad
de efectuar una arteriografía o una eco-
Doppler.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

Ofrece una guía transversal para la exploración

y escisión, particularmente de fragmentos
óseos (secuestro).
Al igual que con las radiografías simples, la TC
no ofrece signos de diagnóstico específicos a
favor o en contra de la infección y rara vez es
útil en infecciones tempranas.

La resonancia magnética ofrece imágenes

RESONANCIA MAGNETICA mejoradas de las anomalías de los tejidos
blandos y puede mostrar mayores detalles
anatómicos que otros métodos de imágenes.
Los signos de infección por resonancia
magnética no son específicos.

 Una desventaja de la resonancia magnética es

el problema de los artefactos relacionados con
los implantes de metales ferrosos. Los
implantes de titanio producen menos
interferencias.
 La captación de compuestos de fosfato
marcados con tecnecio 99m (TCN-MDP) por el
hueso aumenta en áreas de mayor
GAMMAGRAFIA OSEA
vascularización, incluidas las infecciones y la
consolidación ósea. Con la infección, una
gammagrafía ósea de 3 fases muestra una
mayor captación del etiquetado en las 3 fases
de la exploración. La ausencia de captación
sugiere una vascularización deteriorada o
necrosis ósea.

Detecta un aumento de la remodelación ósea

que está presente alrededor de todas las
fracturas durante 12-24 meses. Tienen un valor
insignificante en el período posoperatorio
temprano de las fracturas agudas.

Los escáneres de glóbulos blancos marcados

con indio111 son más específicos para la
inflamación y la infección. Todavía se producen
falsos positivos y falsos negativos, y tales
exploraciones pueden ser positivas en fracturas
no unidas.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
TERAPEÚTICOS

• Prevenir infección
• Consolidación de la fractura
• Restaurar la función de la extremidad

PRINCIPIOS DEL
TRATAMIENTO

 Tratar toda fractura expuesta como una urgencia quirúrgica.

 Evaluación inicial (ABC del trauma)
 Antibioticoterapia.
 Desbridamiento.
 Estabilización de la Fractura
 Cierre apropiado de la herida
 Rehabilitación funcional
 Reinserción laboral
 PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN

a) Los antibióticos reducen la incidencia de infección

b) El riesgo de infección es proporcional a la severidad
del traumatismo
c) La mayoría de las infecciones está causada por
patógenos adquiridos en el propio hospital.

Los principales patógenos son:

• Gram positivos: S. aureus, Enterococo, Klebsiella.
(59%)
• Gram negativos: Enterobacter y Pseudomonas (32%).
• Anaerobios: Clostridium perfringens (9%)
La duración recomendada del régimen antibiótico es de un día para las fracturas abiertas
de grado I y de 3 días para las fracturas abiertas de grados II y III.
PROFILAXIS ANTITETÁNICA
 DESBRIDAMIENTO

Debe ser efectuado de forma ordenada: se

empezará por la piel y se progresará hacia la
profundidad, preservando las estructuras
neurovasculares.

Después de haber finalizado el desbridamiento inicial

podremos clasificar con mayor seguridad el tipo de
fractura.

Cualquier región de piel no viable o que haya sufrido un

aplastamiento debe ser resecada.

La extirpación ósea debe ser tratada de la misma forma

La presencia de una fractura abierta
que la extirpación de los tejidos blandos y, por tanto, se
no evita que pueda ocurrir un
deben retirar todos los fragmentos óseos desvitalizados,
síndrome compartimental.
sea cual sea su tamaño.
Elección del sistema de estabilización de
la fractura
Dependerá: del hueso afectado, de la localización de la
fractura y de la situación del enfermo.

El vendaje enyesado o la ferulización: métodos

adecuados para el transporte al hospital.
La fijación externa: muy útil en el paciente
politraumático.
La osteosíntesis con placa: tiene índices de
complicaciones superiores, especialmente en fracturas de
alta energía.
• En fracturas de tipo I, II y IIIA cuando los bordes de la
herida tras el desbridamiento no sufren tensión con la
sutura el cierre se puede realizar de forma primaria.

• En fracturas de tipo IIIB y IIIC  no cerrar la herida,

cubrirla con apósitos estériles húmedos, realizar una
cura diaria y planificar revisión quirúrgica en 48 h para
un nuevo desbridamiento, realizando a su vez irrigación
y exéresis de tejidos desvitalizados.

El cierre secundario de la herida o su cobertura con injertos debería

efectuarse entre los días quinto y séptimo después de la lesión.
 AMPUTACIÓN

Los índices de amputación oscilan entre el

Las fracturas abiertas de tipo IIIC se
25 y el 90%, dependiendo de la
asocian a una lesión vascular que requiere
localización anatómica de la lesión
una reparación para salvar la extremidad.
vascular.

INDICACIONES DE AMPUTACIÓN:
a) Isquemia caliente superior a 6 h
b) Lesiones por aplastamiento masivo
La fractura abierta de tibia con una lesión c) Lesión anatómica del nervio tibial
vascular es la que tiene peor pronóstico posterior
d) Edad superior a los 50 años.
El sistema de puntuación más utilizado actualmente es el MESS
(Mangled Extremity Severity Score, 1990).
Una puntuación total igual o superior a 7 indica que puede ser
necesaria la amputación.
12/08/2020 Nombre y apellido del docente.

CONCLUSIONES
• Se denomina fractura expuesta a toda solución de
continuidad de un segmento óseo en contacto con el
medio exterior, sean visibles o no los extremos
fracturarios.
• Las fracturas abiertas pueden resultar de una variedad
de lesiones. Los mecanismos directos comunes
incluyen traumas de alta energía y los mecanismos
indirectos incluyen lesiones torsionales de baja energía.
• Los objetivos en el tratamiento de cualquier fractura
abierta son 4: la prevención de la infección, la
estabilización de la fractura, la restauración de la
función y, por último, conseguir la consolidación ósea.
22/06/2020) Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
• Gaitan Esteban Sanchez, Ampudia Margarita
Malpartida. Revista Medica Sinergia [Internet]. editorial
medica esculapio; [citado 22 de noviembre de 2020].
Disponible en:
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article
/view/440/802
• Fernández-valencia J., Bori G. Y García S. Fracturas
Abiertas : Evaluación , clasificación y tratamiento. La
Medicina de hoy. 2004;67 958-967.
22/06/2020 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay.