INTRODUCCION

Las heridas son lesiones que producen prdida de la integridad

cutnea (Dermis, Epidermis e Hipodermis). Son producidas por
agentes externos, como un cuchillo o agentes internos como un
hueso fracturado; se clasifican de acuerdo a la causa, complejidad
y limpieza.

Para que una herida evolucione correctamente, es decir, arribe al

proceso de reparacin, es necesaria la interaccin de tres factores:
medio ambiente, bacterias y mecanismos de defensa del husped.
Si este equilibrio falla por variacin de alguno de sus
componentes, el resultado es diferente al esperado ya que el
proceso inflamatorio original contina y se agrega adems la
posibilidad de infeccin.

El primer propsito de la enfermera, en el cuidado de las heridas,

est enfocado al conocimiento de la fisiologa y anatoma de la piel
para reconocer la importancia de su integridad y el cuidado
requerido frente a su destruccin. Esto significa que antes de
cualquier tipo de intervencin, debe poner atencin a las
alteraciones del funcionamiento orgnico y los efectos potenciales
sobre el proceso de cicatrizacin. Es as como las alteraciones
funcionales de la piel, que se producen cuando pierde su
integridad, determinan complicaciones generales como infeccin
por falta de proteccin.

El segundo propsito est enfocado a reconocer el proceso de

cicatrizacin de tejidos blandos, clasificar el tipo de herida, lo que
le permitir relacionar cada una de las etapas del proceso con la
evolucin de la herida.

OBJETIVOS

El tema a tratar tienes como objetivo fundamental informarnos

sobre que es una herida, los tipos de heridas que existen, su
clasificacin y los cuidados que se deben de tener en cuenta para
poder lograr un buen proceso de cicatrizacin.

Conseguir y facilitar el proceso de cicatrizacin de la herida y

prevenir la infeccin y/ o contaminacin.

Determinar el tipo de curacin correspondiente a una herida

determinada.

Conocer y realizar la tcnica adecuada de curacin de una herida

simple basada en los principios de asepsia para evitar en la
prctica hospitalaria complicaciones como la infeccin y cronicidad
de una herida que ponen en peligro la salud del paciente.

Establecer el material necesario para la realizacin de una curaci

Favorecer el proceso de granulacin y cicatrizacin.

Promover el bienestar del paciente.

-

LA PIEL
La piel es el rgano ms grande del cuerpo. La piel y sus derivados:
cabello, uas y glndulas sebceas y sudorparas, conforman el sistema
tegumentario. Entre las principales funciones de la piel est la
proteccin. sta protege al organismo de factores externos como
bacterias, sustancias qumicas y temperatura.
La piel contiene secreciones que pueden destruir bacterias y la
melanina, que es un pigmento qumico que sirve como defensa contra
los rayos ultravioleta que pueden daar las clulas de la piel.
Otra funcin importante de la piel es la regulacin de la temperatura
corporal. El calor se conserva debido a que los vasos sanguneos no
continan enviando calor hacia el cuerpo.
Entre sus principales funciones est el que la piel es un rgano
sorprendente porque siempre protege al organismo de agentes externos.
La piel normal est constituida por tres zonas:
EPIDERMIS:
La epidermis es la parte ms superficial y se encuentra constituida por
dos grupos de clulas: queratinocitos o clulas no dendrticas y clulas
dendrticas.

DERMIS:
La dermis est situada por debajo de la epidermis y est constituida por
tejido conectivo, sustancia fundamental y clulas. El tejido conectivo a
su vez est formado por tres tipos de fibras: Colgenas, elsticas y
reticulares. La sustancia fundamental de la dermis contiene
glucosaminoglicanos o mucopolisacridos cidos.

 HIPODERMIS:
Llamada tambin panculo adiposo o
tejido celular subcutneo, est
constituido por clulas grasas, que se
conocen con el nombre de adipocitos, los
cuales se disponen en lbulos separados
por tejido conectivo llamados septos o
tabiques interlobulillares.

HERIDAS
Definicin:
Las heridas son lesiones que producen
prdida de la integridad cutnea
(Dermis, Epidermis e Hipodermis). Y que
tiene como principal caracterstica interferir la integridad de los tejidos
blandos como puede ser (piel, msculo, tejido subcutneo, tendones,
nervios, entre otros). Son producidas por agentes externos (vidrios,
piedras, cuchillos) o internos (huesos fracturados). Se clasifican de
acuerdo a la causa, complejidad y limpieza. Pueden ser abiertas o
serradas, leves o complicadas.

Clasificacin:
1) segn el agente agresor:

Heridas cortantes o incisas:

Ocasionada por algn objeto cortante como vidrios, cuchillos.,
latas, etc. Que pueden seccionar msculos, tendones y nervios.
Los bordes de este tipo de herida son lineales, pueden o no ser muy
notorias, con escasa, moderada o abundante hemorragia dependiendo
de la ubicacin de la herida y la cantidad de vasos sanguneos daados

Heridas contusas:

Son producidas por objetos como piedras, palos, tambin por

golpes de puo u objetos duros. Hay dolor y hematoma, estas
heridas se presentan por la resistencia que ofrece el hueso ante el
golpe, ocasionando la lesin de los tejidos blandos, mostrndose
una apariencia verde o morada comnmente conocida como
moretn.

Herida punzante:
Causadas por objetos puntiagudos (Agujas, Clavos, Anzuelos).
El orificio de entrada de este tipo de heridas no es muy notorio,
son profundos y si haya algn tipo de hemorragia es interno. El
peligro de infeccin es mayor, debido a que no hay accin de
limpieza producida por la salida de la sangre al exterior. Se
considera la mas peligrosa de todas.

herida mixta:
Son aquellas que renen dos o ms tipos de las heridas
mencionadas.

2) segn su profundidad:

Araazo:
Solo esta afectada la epidermis.
Son heridas alargadas, estrechas y superficiales sobre la piel. La
profundidad de entrada y la amplitud de la herida es lo que
diferencia los cortes de los araazos. Los cortes tienen
generalmente mucha ms profundidad y mayor amplitud.
Los araazos constituyen una forma posible de entrada de
numerosos microrganismos que pueden producir muchas
enfermedades, algunas fatales , como el ttano o la rabia.

Desolladura:

Adems de la solucin de continuidad epidrmica existe perdida

de sustancia de la misma

herida penetrante:
Penetra en profundidad y alcanza una cavidad (trax, abdomen).

herida perforante:
Rompe la pared de vsceras huecas presentes en esas cavidades.

herida por empalamiento:

El agente vulnerable lesiona la cavidad vaginal o anal.

3) segn su complejidad:

herida simple o superficial:

Son aquellas heridas que afectan nicamente a la piel, es decir, no
alcanzan a comprometer o daar algn rgano importante. Son
ocasionados generalmente por raspones, araazos y cortes leves.
Lesin hasta el tejido celular subcutneo. Suelen curarse y
cicatrizar bien.

herida profunda o compleja.

Lesin de estructuras ms complejas (vasos sanguneos, nervios,
msculos).
Son ms extensas y con material contaminante en su interior
(arena).
Por sus caractersticas o localizacin, ciertas heridas deben ser
evaluadas y tratadas por el especialista.
CARACTERSTICAS GENERALES
Prdidas de sustancia
Cierre de la herida.

4) segn riesgo de infeccin:

herida no infectada:
En una herida con bordes limpios y exentos de cuerpos extraos,
se proceder a limpiarla con un desinfectante (betadine) y cubrirla
con un apsito estril fijado con esparadrapo antialrgico. Esta
cura se revisar cuando el apsito est sucio o, en su defecto
pasadas 48 horas.
-

Cierre primario de la piel (1 intencin)

Tiempo de produccin de la herida es inferior a 6 h (10 h
si la zona est ampliamente vascularizada como el cuello o
la cara).

herida infectada:
En este caso limpiaremos la herida con agua oxigenada
inspeccionando su interior para ver si existen cuerpos extraos,
que retiraramos con material apropiado; se har una limpieza lo
ms exhaustiva posible arrastrando el exudado con una gasa
estril y luego se proceder a desifectarla definitivamente con un
producto que no la coloree en exceso, puede utilizarse betadine,
etc.; a continuacin cubrimos la herida con un apsito estril sobre
el que haremos un almohadillado con algodn para que absorba
los exudados y fijaremos todo esto a la piel con esparadrapo
antialrgico. Este apsito se cambiar cuando el exudado lo
traspase o en su defecto cada veinticuatro horas.
No cierre primario de la piel
La evolucin de este tipo de herida es lenta y cicatriza
peor
Bordes con afeccin, el fondo no es sangrante y se
objetivan cuerpos extraos, zonas necrticas.
Heridas muy evolucionadas en el tiempo o muy
contaminadas y complejas
Heridas por asta de toro o armas de fuego
Heridas por mordedura (humana o de animales)
Heridas por picadura
Heridas simples complicadas en su evolucin (por
dehiscencia abertura- de suturas, infeccin secundaria)

CURACION DE HERIDAS
Una buena limpieza con agua y jabn y la inmunizacin contra el
ttanos, son las medidas ms importantes en la curacin de heridas.
Para la prevencin del ttanos:

Heridas menores
Raspones, cortadas poco profundas. Qu hacer
Lavarse bien las manos con agua y jabn.
Aplicar una dosis de dT (dosis antitetnica), si no est inmunizado/a.
Lave bien la herida con agua hervida enfriada y jabn.
Al lavar la herida, saque toda la tierra o basura.
Si la herida tiene pellejo de piel sana levntelo y lave debajo. El pellejo
de piel muerta se corta.
Proteger la herida con una gasa estril o tela limpia.
Si la herida es por motivo de violencia intrafamiliar informar de los
derechos y referir para asesora.

NUNCA! se debe poner ALCOHOL, agua oxigenada, tintura de

YODO dentro de una herida. Puede daar los tejidos.
Heridas (cortadas) grandes
Qu hacer
Limpiar
Lavarse las manos con agua y jabn.
Lavar la herida y alrededor de ella con agua, la ms limpia posible y
jabn o algn desinfectante a la dilucin apropiada, ver p. 408.
Rasurar si es una zona con pelo.
Sacar toda la suciedad. Verificar proteccin contra el ttanos
Aplicar una dosis de dT y/o inmunoglobulina antitetnica segn
antecedentes de
vacunacin, si es necesario. Valorar la herida
Si es muy grande (extensa) y profunda.
Tiene sus bordes muy irregulares.
Hace ms de 6 horas que se hizo.
Hay sospecha de lesin de nervio o tendn.
Taparla y REFERIR a la persona, SIN suturar.
Heridas infectadas
Cmo reconocer que una herida est infectada?
Una herida est infectada si:
Se pone colorada, hinchada, caliente y dolorosa o tiene pus o empieza
a tener mal olor.
Cuando la infeccin se est diseminando por el cuerpo
- da calentura.

- inflamacin de los ganglios.

- se forma una lnea colorada arriba de la herida.
Cmo actuar?
Debemos de tener en cuenta que Si la herida tiene mal olor, le sale
agita color caf o plomo o si la piel alrededor se pone negra y se
forman ampollas, sospechar gangrena.
Inyectar PENICILINA PROCANICA 2.400.000 UI, IM y REFERIR MUY
URGENTE.
(Esta enfermedad avanza muy rpidamente).
Lavarse las manos con agua y jabn.
Garantizar proteccin contra el ttanos, ver p. 332.
Limpiar la herida con solucin y jabn lavando toda la suciedad. Se
puede usar tambin 1 litro de agua limpia + 1 cucharada de cloro.
Dejar secar la herida.
Tapar con una gasa o trapo limpio.
Si la herida est con sutura, quitar los puntos de inmediato y dejar
abierta la herida, limpindola bien.
Cambiar el vendaje a diario, despus de lavar bien la herida.

CIERRE DE HERIDAS

HERIDAS CERRADAS POR 1 INTENCIN:

o
o
o
o

Bordes bien aproximados

Buena reaccin inflamatoria (eritema, calor, dolor...)
Ausencia de secrecin 48 h despus del cierre
Crestas de cicatrizacin 7 9 das despus
intervencin

de

la

HERIDAS CERRADAS POR 2 INTENCIN:

o Prdida de tejido o intensa contaminacin. Los bordes se
contraen para cicatrizar
o Obesos, diabticos, malnutricin, ancianos, tos...

HERIDAS CERRADAS POR 3 INTENCIN:

o Herida
que
se
espontneamente

abren.

Esperar

que

granulen

PROCESO DE CICATRIZACION

Definicin:
La cicatrizacin cutnea es un proceso reparativo complejo que conduce
a la regeneracin del epitelio y el remplazo de la dermis por un tejido
fibroso constituido por colgeno con caractersticas diferentes al
normal. Las nuevas fibras son ms cortas y desorganizadas, por lo que la
cicatriz nunca presenta la fuerza tensora de la piel ilesa.

Tipos de cicatrizacin:
Cierre primario: Se produce cuando la herida se cierra dentro de las

primeras horas tras su creacin. Los bordes de la herida son

aproximados directamente.
Cierre primario retrasado: Los bordes de la herida son aproximados
varios das despus del traumatismo, una vez solventado el riesgo de
infeccin de la herida.

 Cierre secundario: El cierre secundario de una herida de espesor

total se produce por contraccin y epitelizacin.
Cierre de heridas de espesor parcial: Las heridas que afectan al
epitelio y a la capa superficial de La dermis cicatrizan mediante
epitelizacin.

1 Cuando se lesiona un tejido, la sangre de los vasos

circundantes ocupa el rea afectada. Las plaquetas
forman un cogulo y la fibrina en l contenida
mantiene unidos los bordes de la herida.Observe si se
detiene la hemorragia y se forma el cogulo.
Mantenga elevada el rea lesionada y al paciente en
reposo.

Una vez formado el cogulo, se inicia una reaccin

inflamatoria. Se hinchan los bordes de la herida y los
leucocitos de los vasos perifricos penetran en la herida y
fagocitan bacterias y restos celulares destruyendo el
cogulo.Observe si aparecen los signos clsicos de
inflamacin (rubor, calor, hinchazn, dolor y prdida
funcional).

A medida que disminuye el tamao del cogulo y el tejido adyacente sano secreta
nutriente y otros materiales de reparacin (como fibroblastos), el tejido de
granulacin empieza a recubrir el rea afectada. Observe si disminuye la
inflamacin o si, al contrario, aparecen signos de infeccin de la herida (aumento
de la hinchazn y del dolor, fiebre y secrecin).

Los fibroblastos del tejido de

granulacin
secretan
colgeno,
sustancia
de
caractersticas similares al
pegamento. Las fibras de colgeno entretejen el rea y
forman tejido cicatriza. Observe si se va formando la
cicatriz. Aumente la movilidad del paciente para
prevenir deformidades, atrofia y contracturas.

Mientras tanto, las clulas epiteliales de los bordes se

multiplican y migran hacia el centro de la herida. Un
nuevo estrato de clulas superficiales reemplaza la capa
destruida. Observe si aparece tejido nuevo y sano o, por
el contrario, tejido de granulacin (cuando la irrigacin
sangunea es inadecuada)

Los tejidos lesionados (incluyendo los vasos

linfticos y sanguneos y el estroma) se
regeneran.

Las fibras de colgeno se acortan reduciendo el tamao de la cicatriz.

Observe si se reduce el tamao de la cicatriz y se recupera el funcionalismo
normal o, por el contrario, aparecen hipertrofia de la cicatriz, formacin de queloide
y contracturas.

Fases de la cicatrizacin de las heridas:

La cicatrizacin empieza en el momento en que se pierde la integridad
fsica de la piel. Es un proceso reparativo que conduce a la regeneracin
del epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido
por colgeno. Las nuevas fibras son ms cortas y desorganizadas por lo
que la cicatriz nunca llegar a tener la misma fuerza tensora que la piel
normal.
La cicatrizacin se puede dividir en varias fases que se solapan
entre ellas:
Hemostasia: La respuesta inicial de los tejidos al traumatismo es la
hemostasia. Se desencadena la agregacin de las plaquetas, la cascada
de la coagulacin y una vasoconstriccin inicial. De esta manera se
forma una barrera para impedir la contaminacin bacteriana y la prdida
de fluidos. Se forma tambin una matriz intercelular provisional, que
facilita la infiltracin celular en la herida.
Inflamacin: La liberacin de enzimas intracelulares provoca una
vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar. Este periodo se
caracteriza clnicamente por calor, rubor, tumor y dolor.
Proliferacin: Esta fase suele duran semanas tras la agresin.
Remodelacin: La remodelacin es la ltima y ms larga fase de la
cicatrizacin. Este es, sin embargo, un proceso imperfecto y el colgeno

de la cicatriz no alcanza el patrn de organizacin normal por lo que la

fuerza tensional de la cicatriz nunca es igual al de la piel indemne.
Contraccin: La contraccin se produce entre 3 y 5 das despus una
avulsin que se deja que cierre por segunda intencin. Es el proceso por
el cual el rea de superficie cruenta disminuye mediante la reduccin
concntrica del tamao de la herida. No se produce en presencia de
tejido necrtico o infeccin local.

Factores que influyen en la cicatrizacin:

Tcnica de sutura:
Lneas de Langer:
Las heridas que siguen estas lneas afectan menos la resistencia
funcional de los tejidos y permiten que los bordes de la herida se junten
ms fcilmente y con menos tensin, produciendo as mejores cicatrices.
Si siguen una direccin perpendicular favorece la tensin y una cicatriz
ancha, hipertrfica o retrctil.
Tcnica quirrgica: es muy importante el tratamiento atraumtico de las
heridas. Se ha de retirar el tejido necrtico y los cuerpos extraos de la
superficie cruenta. Las suturas no deben estar muy apretadas ni muy
cerca de los bordes de la herida. Se debe evitar la aparicin del
hematoma con una buena hemostasia; afrontar bien los bordes de la
herida y evitar el cierre a tensin.
La forma de la cicatriz es importante: las cicatrices circulares dan malos
resultados y las rectas se retraen ms pero son menos visibles que las
quebradas. Se recomienda utilizar suturas no absorbibles que producen
menos reaccin de los tejidos y retirarlas precozmente (5 das en la cara,
y entre 7-10 das en tronco y extremidades).
Edad: en sujetos jvenes la tasa de cicatrizacin es ms rpida.
Temperatura local: Un ligero aumento de la temperatura local (30C)
favorece la cicatrizacin ya que aumenta la irrigacin sangunea.
Infeccin de la herida: La infeccin bacteriana de una herida,
especialmente por ciertos organismos como el estreptococo betahemoltico y pseudomona, retrasan la cicatrizacin. La inmunosupresin,

los corticoides y la malnutricin son factores predisponentes a la

infeccin de las heridas.
Malnutricin: En pacientes con malnutricin se han observado
dificultades de cicatrizacin debido a diversos factores.
Frmacos: Los corticoides, quimioterpicos e inmunosupresores,
alteran la normal respuesta de las clulas responsables de la fase
inflamatoria de la cicatrizacin, causando una deficiencia en la
reparacin tisular. Los vasoconstrictores locales, alteran las defensas
locales y potencian la infeccin. Por lo que deben evitarse en tejidos
contaminados.
Radioterapia: La radioterapia tiene efectos agudos y crnicos sobre
los tejidos que perjudican la cicatrizacin o incluso provocan dehiscencia
de tejidos ya cicatrizados.
Enfermedades sistmicas: Diabetes mellitas, vasculopata perifrica,
fumadores (nicotina), alcoholismo, anemia empeoran la cicatrizacin.

Cicatrizacin patolgica
Cicatrizacin defectuosa: hundidas, separadas, irregulares,
montadas y las adheridas a planos profundos. El tratamiento es la
extirpacin y sutura por planos.
Cicatrizacin patolgica: las calcificadas; las que tras continuos
intentos de cicatrizacin con solo epitelio degeneran en carcinoma
epidermoide (lcera de Marjolin); las hipertrficas y las queloideas.
Las cicatrices hipertrficas son elevadas, eritematosas y pueden originar
prurito o dolor. El queloide es tambin elevado, eritematoso y
pruriginoso pero se extiende a la piel sana ms all de la zona del
trauma.

Principios generales de cicatrizacin

Para instaurar una terapia adecuada, el primer paso en el manejo de las

heridas es saber identificarlas y clasificarlas de acuerdo con su
etiopatogenia, conociendo las diferencias clnicas entre los diferentes
tipos de heridas.
Una vez establecido el tipo de herida a la cual nos enfrentamos, es
importante evaluar al paciente como un todo y no slo por la herida que
presenta. Hay que contemplar todos los factores que influyen en el
proceso de cicatrizacin, como son el estado nutricional y metablico, el
compromiso vascular perifrico, las enfermedades asociadas, el uso de
medicamentos y, muy importante, el entorno psicosocial del paciente.

El principio bsico del cuidado de las heridas es mantenerlas en un

medio hmedo en forma continua, ya que la cicatrizacin ser mucho
mejor, rpido y eficiente, que en un medio seco.
Otros factores que se deben considerar son: el desbridamiento, con las
diferentes tcnicas que existen y cuyo objetivo principal es el retiro del
tejido necrtico; el manejo de la carga bacteriana, tratando la infeccin
cuando sta impida el proceso de cicatrizacin; proteger la piel vecina a
la herida, y el manejo del dolor.

CURACIN DE UNA HERIDA MATERIALES

PROCEDIMIENTO:
1. Identificar al paciente.
2. Explicar a la persona sobre el procedimiento a realizar.
3. Preparar el campo estril en una bandeja del carro de curacin o
en una mesa auxiliar
4. Lavarse las manos ,colocarse guantes estriles y/o no estriles,
depende del tipo de heridas
5. Con una pinza de diseccin y una pean doblar una gasa en cuatro
de forma que los extremos queden hacia adentro
6. Lavar la herida con un chorro de agua fra, estril o suero
fisiolgico.
7. Limpiar la herida con gasa impregnada en antisptico desde
adentro hacia afuera
8.

Retirar todo el isodine con agua estril y secarla y proceder a la

sutura si amerita o no.

Cuidados de heridas
Las fases del proceso son las siguientes:
1- FASE EXUDATIVA O DE LIMPIEZA.
En la que se produce la coagulacin, inflamacin y limpieza de la herida. La
finalidad de
esta fase es la de limpiar y luchar contra la infeccin, eliminando las clulas y
tejidos
desvitalizados.

FASE DE GRANULACIN.
En la que se produce la reconstruccin vascular, que va a facilitar el aporte de
oxgeno y

nutrientes al nuevo tejido, y que ir rellenando el lecho de la herida para

reemplazar el
tejido original destruido.
El tejido de granulacin es un tejido muy frgil, por lo que debemos ser
cuidadosos a la
hora de realizar la cura, evitando agresiones innecesarias.

- FASE DE EPITELIZACIN.
Una vez el lecho de la lesin se ha rellenado con tejido neoformado, ste se va
revistiendo
de nuevo tejido epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla
totalmente.

FASE DE MADURACIN.
Este nuevo tejido tiene una menor fuerza tensil y no presenta glndulas
sebceas. Esta
fase puede durar hasta un ao o ms, nuestro objetivo es proteger la zona
cicatrizal, ya que
es muy sensible a las agresiones fsicas y qumicas.

Existen numerosos factores, tanto generales como locales, que van a afectar al
proceso de
cicatrizacin como pueden ser la edad, frmacos, malnutricin, patologas
asociadas, situacin
sociofamiliar, tratamiento inadecuado de la herida....
En resumen, en una herida se reemplaza el tejido faltante por tejido cicatrizal,
a travs de
diversos procesos interdependientes, como son coagulacin sangunea,
inflamacin y
degradacin del tejido desvitalizado, reconstitucin vascular. formacin del
tejido de

granulacin, epitelizacin y maduracin, dando lugar a lo que hemos

denominado las fases del
proceso de cicatrizacin.

BIBLIOGRAFIA
1. Tcnicas fundamentales en ciruga plstica reparadora y esttica. McGregor.
2. Manual para residentes de ciruga plstica de la Sociedad Espaola de
Ciruga Plstica,
Reparadora y Esttica.
3. Achauer B., Eriksson E., et al. Plastic Surgery: indications, operations and
outcomes 2000.
4. Coiffman F. Ciruga plstica, reconstructiva y esttica 2 Edicin. Ed.
Masson-Salvat, Barcelona
1986.
5. Glat P. and Longaker M. Wound healing in Grabb and Smiths Plastic
surgery Ed. LippincottRaven , Philadelphia 1997.
6. Mc.Carthy et al.: Plastic Surgery Ed. W.B Saunders Company, Philadelphia
1990.