Ayudante-alumno Enrique Isaac Guendelman Serman Traumatología 2012

Apunte Clase 3: Fractura Expuesta

Definición:
Solución de continuidad ósea, en la que se produce una
comunicación, directa o indirecta del foco de fractura
con el medio ambiente y/o una cavidad séptica (en esta
ultima incluir a modo de ejemplo: boca, recto-ano,
vagina; recordar que la vejiga es una cavidad estéril).
Además, puede o no haber exposición directa del hueso
al medio.

Importancia y pronóstico:
- Emergencia traumatológica no derivable, que requiere de de aseo quirúrgico
(antes de las 6 horas de producida la lesión) y antibioticoterapia precoz para
reducir el riesgo de infección.
- Condicionada por aspectos derivados del sitio y propios del accidente:
o Etiología y mecanismo lesional: en general debido a traumatismo de alta a
muy alta energía, como accidente de tránsito (principal), accidente laboral
y caída. A mayor energía lesional involucrada es peor el pronóstico.
o Politrauma: Asociación de 40-70% entre fractura expuesta y
politraumatizado.i Según revisiones, en el politraumatizado existe mayor
prevalencia de fractura expuesta en EESS.
o Sitio del accidente: Accidente laboral de campo o contacto con tierra,
considerar siempre riesgo de infección por Clostridium sp. Es importante
además, dentro del manejo general del trauma, considerar dentro de la
evaluación del paciente si el manejo sigue las normas de ATLS.

Evaluación del paciente:

- Evaluación: Manejo según ATLS del politraumatizado:
o Circulación: En el caso de fractura expuesta y paro cardiorrespiratorio, toma
prioridad el paro, debiendo solo cubrir con apósito compresivo la lesión.
o Vía área permeable con inmovilización cervical.
o Ventilación.
o Neurológico.
o Exposición.
o Fractura.

- Anamnesis: Recabar información con respecto a :

o Edad
o Sexo
o Actividad
o Mecanismo de la lesión
o Lugar del accidente
o Tiempo de evolución y antecedentes patológicos.
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- Evaluación de la lesión: Se debe considerar en este aspecto

o Tamaño de la lesión y profundidad.
o Compromiso de partes blandas (piel y tejido celular subcutáneo).
o Compromiso de fascia y músculo.
o Compromiso de tendones.
o Compromiso de paquete vásculo nervioso.
o Compromiso óseo.
o Articulación comprometida.

Clasificación:
La clasificación actualmente utilizada va de acuerdo con el sistema de Gustilo – Anderson,
para el cual considera para su clasificación:
- Nivel de energía lesional.
- Grado de lesión de partes blandas.
- Mecanismo lesional.
Según lo anterior, se pueden clasificar las lesiones de acuerdo a: ii
Sistema de clasificación de Gustilo – Anderson
(Modificada por Gustillo, Mendoza y Williams)
Tipo de fractura Definición Tasa de infección histórica
(%)
I Herida <1 cm; contaminación, 0-2
conminución y lesión de partes blandas
mínimas. Mecanismo generalmente
indirecto, de baja energía
II Herida >1 cm; lesión moderada de 2-5
partes blandas, desgarro perióstico
mínimo. Mecanismo directo,
III Mecanismo de alta energía, extenso daño de partes blandas,
incluyendo músculo, piel y estructuras neurovasculares, fractura con
gran conminución e inestabilidad, alto grado de contaminación o
aplastamiento grave
III A Lesión grave de partes blandas y 5-10
contaminación sustancial; cobertura
perióstica adecuada
III B Lesión grave de partes blandas y 10-50
(Modificado contaminación sustancial; cobertura
por Canalle y perióstica inadecuada:
Stein) IIIB1: Logra cobertura con injerto o
colgajo precoz (antes de 1 semana);
menor contaminación
IIIB2: No logra cobertura de la herida;
pese a aseo, persiste cultivo positivo.
Importante pérdida de tejidos blandos.

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Sistema de clasificación de Gustilo – Anderson

(Modificada por Gustillo, Mendoza y Williams)
III C Lesión arterial que exige reparación. 25-50
Independiente de lesión de partes
blandas

Además, se debe considerar como fracturas grado III:

- Fracturas segmentarias.
- Lesiones por accidentes agrícolas.
- Lesiones por arma de fuego.
- Fracturas con lesión neuro-vascular.
- Amputación traumática.
- Fracturas expuestas con más de 6 horas de evolución.
- Fracturas expuestas en catástrofes naturales o heridas de guerra.
Lo anterior esta explicado, ya sea por la energía involucrada (fractura segmentaria, arma
de fuego por ejemplo), sitio del accidente (lesión agrícola, por riesgo de infección por
Clostridium sp.), tiempo de evolución (en el caso de 6 horas, se define este tiempo como
límite para contaminación versus infección) y políticas de salud pública (heridas de guerra
o de catástrofe natural).

Otro elemento importante a considerar es el compromiso de partes blandas, ya que es

posible considerar una lesión como fractura expuesta, sin que haya necesariamente una
comunicación establecida con el medio:
Clasificación de Tscherne y Oestern para lesión de tejidos blandos
Grado lesional Definición
Grado 0 Mínimo daño de partes blandas, piel indemne.
Grado 1 Abrasión o contusión superficial de la piel. Daño desde dentro a afuera.
Grado 2 Abrasión profunda y contaminada, don daño moderado de piel y
musculo. Asocia patrón de fractura complejo
Grado 3 Extensa contusión, atrición o aplastamiento cutáneo. Puede involucrar
daño muscular, vásculo-nervioso y/o síndrome compartamental.
Respecto a la clasificación de Tscherne – Ostern, las lesiones categorizadas como Grado 3,
deben clasificarse como fractura expuesta Gustilo – Anderson I. La explicación de lo
anterior es que la severa desvitalización de tejidos blandos no provee una cobertura
efectiva, sino que complica la evolución propia de la fractura.

Estudio diagnostico:
- Imágenes:
o Axioma general de fractura: Imagen en dos planos, que incluya el foco
fracturario en el centro de la placa, y al menos una de las articulaciones
adyacentes (idealmente las dos).

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o Axioma del politraumatizado: Siempre pedir además: Radiografía cervical

AP – Lat – Transoral; Tórax AP – Lat; Pelvis AP – Inlet – Outlet – Pelvisacra.
-
- Laboratorio: HUGO-P
Hemograma y RH.
Uremia.
Glicemia.
Nitrógeno ureico.
Protrombinemia.
Orina completa.

Shock Hipovolémico:
Hay que considerar las posibles pérdidas de sangre secundaria a la fractura. Se ha
estimado los siguientes rangos de perdidas según el hueso lesionado:
- Pelvis: 1.5 a 4.5 lts (Poca clínica de irritación peritoneal, por contenido en región
subperitoneal [cavidad pélvica], considerar en hipotensión refractaria).
- Cadera: 1.5 a 2.5 lts.
- Diáfisis Femoral: 1 a 2 lts.
- Pierna: 0.5 a 1.5 lts.

Manejo:
1. Cobertura de lesión con compresa estéril, analgesia e inmovilización provisoria.
2. Aseo Prequirúrgico.

3. Aseo Quirúrgico:
- El aseo copioso es el elemento fundamental en el intento de prevenir la infección
después de una fractura expuesta, pues sirve para disminuir la carga bacteriana y
eliminar cuerpos extraños. Pese a que no existe un consenso especifico de la
cantidad de suero a utilizar, existe consenso en que debe ser bastante, con tal de
proveer un aseo efectivo. Recomendación:
o Fractura Expuesta Grado I: 5 lts de sol. isotónica (ideal al menos 1-2 lts)
o Fractura Expuesta Grado II: 10 lts de sol. isotónica (ideal al menos 5-7 lts)
o Fractura Expuesta Grado III: 15 lts de sol. isotónica (ideal al menos 8-10 lts)
- Algunos autores cuestionan la toma de cultivos, dado la baja tasa de cultivos
positivos para el agente infectanteii. De todas formas, siempre se deben tomas
cultivos posteriores al aseo quirúrgico, en dos muestras, para evaluar la calidad de
este y posible presencia de gérmenes, para su posterior estudio de sensibilidad.

4. Antibioticoterapia:
- Debe ser precoz (idealmente antes de las 4 hrs), para poder disminuir la carga
bacteriana y evitar la formación de Bio-film bacteriano.
- Esquema recomendado:
o Fractura Expuesta Grado I: Cefazolina 1 gr c/8 hrs EV por 48 hrs.

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o Fractura Expuesta Grado II: Cefazolina 1 gr c/8 hrs EV + Gentamicina 3

mgr/kgr/día en 1 dosis EV, por 72 hrs.
o Fractura Expuesta Grado III: Cefazolina 1 gr c/8 hrs EV + Gentamicina 3
mgr/kgr/día en 1 dosis EV, por 120 hrs; Considerar Penicilina Sódica
20.000.000/día en 4 dosis EV, en accidente agrícola, por riesgo de infección
por Clostridium sp. Considerar Booster Antitetánico.

5. Estabilización ósea
- En fractura expuesta grado I, es posible utilizar yeso, pero siempre con evaluación
permanente, dado el riesgo de desarrollar un Sd. Compartamental (recordar que
pese a que exista lesión cutánea, existen 4 compartimentos al menos por región,
por lo que la fractura expuesta no excluye el desarrollo de un síndrome
compartamental).
- Estabilización quirúrgica:
o Grado I y II: Se recomienda cobertura inmediata y fijador interno, de
elección en huesos largos el clavo endomedular. Otras alternativas son
placas y tornillos.
o Grado III: Tutor externo. Se intenta la cobertura de manera diferida (desde
el 5° día en general).

6. Rehabilitación:
o Grado I y II: Precoz.
o Grado III: Desde los 21 días.

Complicaciones:
- Inmediatas: Lesión vascular, TEP, TEC, Trauma Ráquimedular, Shock Hipovolémico,
Paro cardiorrespiratorio.
- Mediatas: Infección, Sd. Compartamental.
- Tardías: Retardo de la consolidación, Pseudoartrosis, Pseudoartrosis infectada
(Requiere amputación).
i
David Figueroa & Cols. Traumatología de Urgencia. Capitulo 5: Fracturas Expuestas, Dr. Luis Bahamonde
M., Pags. 41-49. 1° Edición, 2006, Editorial Mediterráneo.
ii
Adaptado de: Kanu Okike, BA, y Timothy Bhattacharyya, MD. Fracturas Expuestas, Análisis Crítico. The
Journal of Bone & Joint Surgery. 2006; 88:2739-2748.

Lecturas sugeridas usadas para la confección del material:

J. Stuart Melvin, MD, et al. Open Tibial Shaft Fractures: I. Evaluation and Initial Wound
Management. J Am Acad Orthop Surg 2010;18:10-19.
Kanu Okike, BA, y Timothy Bhattacharyya, MD. Fracturas Expuestas, Análisis Crítico. The Journal of
Bone & Joint Surgery. 2006; 88:2739-2748 David Figueroa & Cols. Traumatología de Urgencia.
Capitulo 5: Fracturas Expuestas, Dr. Luis Bahamonde M., Pags. 41-49. 1° Edición, 2006, Editorial
Mediterráneo
Ortopedia y traumatología 5° edición, Miller, editorial Elsevier.