Principios generales del tratamiento
36 de las heridas: técnicas de sutura y vendaje
M.J. Durá Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. López López, F. Merino de la Hoz,
E. Rodríguez Martín
INTRODUCCIÓN
Una herida es una lesión traumática con solución de
continuidad que se acompaña o no de pérdida de sus-
tancia, y que puede afectar a los diferentes planos cutá-
neos (piel, mucosa), músculo y fascia. En el tratamiento
de cualquier herida, no se debe olvidar efectuar, en pri-
mer lugar, una evaluación del estado general del paciente.
La resolución de los problemas vitales precederá siem-
pre al cuidado definitivo de las heridas. En el caso de que
exista hemorragia externa, se aplicará presión en la zona
mediante una gasa o apósito estéril para realizar una ade-
cuada hemostasia y evitar la posible contaminación.
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
DE LAS HERIDAS
Previamente a realizar el tratamiento de cualquier
herida, es esencial llevar a cabo una evaluación inicial
que incluirá: edad del individuo, existencia o no de en-
fermedades asociadas, inmunización antitetánica pre-
via, mecanismo de la lesión, tiempo de evolución, agente
causal, tratamiento farmacológico, hábitos tóxicos, etc.
Exploración
En la exploración, se valora:
El tipo de herida
Las heridas se pueden clasificar de dos formas:
Por su mecanismo de producción
• Incisa: es la producida mediante corte por un ins-
trumento afilado (p. ej., bisturí, cuchillo). Suelen
ser heridas lineales.
• Contusa: es la que resulta de la aplicación de una
fuerza directa con un objeto romo (no afilado) y
se caracteriza por lesión considerable de tejidos
blandos, hemorragia y tumefacción (p. ej., golpes).
• Inciso-contusa: es una combinación de los dos tipos
anteriores.
• Abrasiva: es la producida por fricción, con sepa-
ración de las distintas capas de la piel (p. ej., que-
madura, rozadura).
• Punzante: es la causada por un instrumento punzante
(p. ej., armas de fuego, clavos, cuchillos). Provoca pe-
queña separación en la continuidad de la piel y ge-
neralmente suele ser profunda. Puede ser peligrosa
pues en su trayectoria suele alcanzar vísceras.
• Anfractuosa (desgarros): se caracteriza por bordes
dentados, irregulares y en todas las direcciones y ge-
neralmente va acompañada de pérdida de sustancia
(p. ej., alambre con púas, mordiscos de animales).
• Amputación: herida caracterizada por la pérdida
total o parcial de algún miembro.
Por su grado de contaminación
• Herida limpia: son aquellas heridas que, después
de haber realizado desbridamiento y una limpieza
meticulosa, están en disposición de ser suturadas.
• Herida contaminada: cualquier herida accidental
abierta se la considera contaminada y, si no se la trata,
se infecta. Una herida contaminada puede trans-
formarse en una herida limpia por medio de la lim-
pieza mecánica y el desbridamiento meticuloso.
• Herida infectada: la infección se produce cuando
el número de microorganismos presentes en la he-
rida supera la capacidad defensiva del tejido local.
Se caracteriza por la presencia de los signos de la
inflamación: calor, rubor, dolor y tumor, y repre-
senta una contraindicación absoluta para el cierre
primario de la herida, con independencia del
tiempo que haya permanecido abierta. Una herida
infectada no puede transformarse en una herida
limpia por ningún proceso rápido y simple.
La presencia o no de hemorragia
Generalmente, ante cualquier herida se produce
una hemorragia que puede ser leve, moderada o grave,
493
494 M.J. Durá Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. López López, F. Merino de la Hoz, E. Rodríguez Martín

TABLA I. Recomendaciones en profilaxis antitetánica Medicación

Dosis de Lesión no Lesión Inmunización antitetánica
toxoide sospechosa sospechosa Toda persona que haya sufrido una lesión cutánea
recibido TdA* IGHAT* TdA* IGHAT* con solución de continuidad debe recibir una correcta
Desconocido Sí No Sí Sí inmunización antitetánica, tomando en consideración
0-2 Sí No Sí Sí el tipo de lesión, el tiempo transcurrido y la inmuni-
2 Sí No Sí No zación previa con toxoide antitetánico (Tabla I).
3 o más No No No No
Anestesia local
TdA*: toxoide antitetánico; IGHAT*: gammaglobulina
antitetánica. Se realizará un estudio de la sensibilidad y movili-
dad por riesgo de lesión neurológica antes de su apli-
cación y según las características de la lesión (profun-
didad, extensión, tejidos desvitalizados, etc.) se debe
dependiendo de las pérdidas hemáticas, el número y valorar la necesidad de aplicar anestésico local al indi-
tamaño de vasos seccionados, la profundidad, tamaño viduo, para eliminar el dolor durante el tratamiento
y localización de la herida. posterior. En general, la mayoría de las lesiones me-
nores de los tejidos blandos se reparan mejor previa in-
La existencia de cuerpos extraños filtración de anestesia local. La lidocaína, por su baja
En este caso se procede de la siguiente manera: toxicidad, rápida difusión, actividad tópica y estabili-
• Si los objetos son radiolúcidos localizados en teji- dad química, es el fármaco de elección. El clorhidrato
dos blandos, es mejor dejarlos donde están. Si el de procaína es una buena alternativa para las personas
objeto no está estéril se formará en pocos días un alérgicas a la lidocaína. La técnica menos molesta para
absceso localizado, permitiendo la extracción me- el paciente consiste en aspirar con el émbolo para evi-
diante simple incisión y drenaje, o de forma es- tar realizar inyecciones intravasculares e infiltrar la anes-
pontánea. tesia despacio (no menos de 10 seg), con una aguja de
• Si el objeto es radiopaco, exploración radiológica calibre fino, en un plano profundo dérmico-subcutá-
para su localización. Sólo los cuerpos extraños más neo, al tiempo que se extrae la aguja poco a poco. La
superficiales, como los que están inmediatamente mayoría de las heridas se infiltran a través del tejido
a la vista o se palpan, pueden ser extraídos con la abierto pero, aunque es menos doloroso, tienen mayor
ayuda de radioscopia, después de la inyección de riesgo de diseminación bacteriana; la técnica correcta
anestesia local. La búsqueda “a ciegas”, sin radios- debe hacerse en las partes intactas de la piel alrededor
copia, suele dejar mucho tejido dañado, y muchas de la herida inyectando sistemáticamente las capas
veces resulta inútil. intradérmica, subcutánea, fascial e intramuscular. Con
• En el caso de cuerpos extraños intraoculares o vis- la adicción de adrenalina (1:200.000), se produce va-
cerales, se solicitará la consulta al especialista. soconstricción y se demora la absorción. Deben evitarse
las soluciones que contienen adrenalina en las zonas
La localización de la lesión cartilaginosas (orejas, ventanas nasales) y en zonas irri-
Las heridas faciales y del cuero cabelludo pueden gadas por arterias terminales (dedos, pene y colgajos),
cerrarse, en muchos casos, por cierre primario o unión por el riesgo de necrosis de la zona.
primaria, incluso después de 24 horas, debido a la abun-
dante irrigación sanguínea que existe en estas zonas. Hemostasia
Por el contrario, las lesiones distales localizadas en las La magnitud de la hemorragia tiene relación directa
extremidades inferiores tienen mayor riesgo de que se con el calibre de los vasos lesionados. Para su correcta
infecten, como consecuencia del deficiente retorno ve- exploración y manejo, será necesario detenerla mediante
noso y linfático y la pobre irrigación arterial aunque se la compresión directa con material estéril (gasas), du-
las trate rápidamente. rante un mínimo de cinco minutos, aplicando un he-
mostático local tipo Surgicel® o ligando el vaso sangrante
Tratamiento con hilos de material de sutura sintético absorbible. En
El tratamiento conlleva las siguientes acciones: este último caso, el extremo seccionado del vaso se com-
Principios generales del tratamiento de las heridas: técnicas de sutura y vendaje
prime con pinzas hemostáticas curvas y se oblitera el vaso,
con un doble nudo, teniendo la precaución de dejar den-
tro de la herida la menor cantidad posible de hilo.
Limpieza/irrigación
Una vez que se ha decidido cerrar la herida y se ha
anestesiado adecuadamente la zona, debe elegirse una
técnica para convertir la herida contaminada en una he-
rida limpia. La necesidad del rasurado se reduce al mí-
nimo y, si es necesario (p. ej., en el cuero cabelludo), se
corta con tijera el vello de los bordes de la herida, ya que
el rasurado produce microtraumatismos en la piel y ero-
siones susceptibles de infectarse y empeorar el proceso
de cicatrización de la herida. Las cejas nunca deben
rasurarse. La limpieza mecánica se realiza utilizando las
técnicas de irrigación y de frotación o limpieza de arras-
tre, ya que con ambas se consigue la remoción y elimi-
nación de coágulos sanguíneos, restos celulares y cuer-
pos extraños. La irrigación a baja presión (realizada con
una jeringa y solución salina estéril al 0,9%) se emplea
en heridas limpias y la de alta presión (se realiza el la-
vado aplicando una aguja a la jeringa) se reserva para
heridas sucias o muy contaminadas. Durante el lavado,
la jeringa o aguja deben estar muy cerca de la superficie
de la herida y orientada en sentido perpendicular a ésta.
La limpieza por frotación o arrastre es un medio eficaz,
pero el traumatismo que se infringe a los tejidos permite
que las bacterias residuales produzcan una respuesta in-
flamatoria. Esta limpieza de arrastre debe hacerse con
solución salina al 0,9% estéril y con torundas porosas,
que son menos abrasivas.
La desinfección de la piel alrededor de la herida puede
hacerse con las siguientes soluciones:
• La povidona yodada es el antiséptico de elección,
su acción comienza a los 5 minutos de la aplicación,
siendo un buen bactericida y fungicida. Es tóxica,
tanto para las bacterias como para el tejido normal,
por lo que no debe utilizarse para la irrigación del
interior de las heridas ya que retrasa su curación.
En caso de hipersensibilidad al yodo se recomienda
la clorhexidina.
• El alcohol isopropílico al 70% elimina la mayoría
(90%) de las bacterias en 2 minutos, desnaturali-
zando las proteínas bacterianas. Pero, puesto que
también desnaturaliza las proteínas del tejido de ci-
catrización, irritará las heridas abiertas. No resulta
eficaz contra todos los tipos de hongos (esporas).
• La acción oxidante del peróxido de hidrógeno le
hace muy eficaz en la eliminación del tejido ne-
495
crótico, pero también se ha demostrado que daña
el nuevo epitelio.
• El cloruro de benzalconio y la clorhexidina son so-
luciones antimicrobianas efectivas; sin embargo,
pueden servir como medio de crecimiento para al-
gunas bacterias, especialmente Pseudomonas.
Desbridamiento
Si los agentes contaminantes no se pueden elimi-
nar con irrigación salina, debe recurrirse al desbrida-
miento para eliminar todo el tejido desvitalizado y los
cuerpos extraños sin producir daño en las estructuras
vitales. La mayoría de las lesiones cutáneas traumáticas
con solución de continuidad requieren, además de la
irrigación, el desbridamiento. La identificación de los
límites exactos del tejido desvitalizado puede ser un pro-
blema, sobre todo en músculos. La viabilidad muscular
se valora con la norma de las cuatro “C” (color, consis-
tencia, contracción y circulación). Generalmente se
identifica el músculo no viable por su color oscuro, con-
sistencia esponjosa, falta de contracción al cogerlo con
una pinza y ausencia de hemorragia de su superficie
seccionada. El desbridamiento debe realizarse mediante
disección, preferentemente con bisturí y una pinza de
disección de dientes finos; también se pueden usar unas
tijeras para eliminar el tejido muerto, la grasa y la fas-
cia. En los desbridamientos de la piel, sólo debe rese-
carse una cantidad pequeña de tejido. De igual forma,
el tejido subcutáneo debe ser resecado con discreción
para evitar la pérdida del plano que soporta la piel, lo
que podría dejar una depresión. Todos los fragmen-
tos desprendidos o desgarrados también deben rese-
carse. En heridas anfractuosas, con bordes de aspecto
desvitalizado o trazo desfavorable con respecto a las lí-
neas de Langer se recomienda realizar la técnica de Frie-
drich, eliminando unos milímetros de tejido hasta ob-
tener bordes de aspecto sano. Esta técnica puede ayu-
dar, mediante la realineación de la herida con las líneas
de Langer, a obtener una cicatriz más favorable.
Las líneas de Langer son líneas de distribución de
tensión en la piel; es importante siempre que se pue-
dan colocar los puntos perpendiculares a éstas para
mejorar la cicatrización (Fig. 1).
Aproximación de los bordes de la herida
Después de limpiar y desbridar la herida, hay que
restaurar la integridad física y la función del tejido da-
ñado. Dependiendo del tipo de lesión, el cierre de la
herida puede ser:
496 M.J. Durá Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. López López, F. Merino de la Hoz, E. Rodríguez Martín
FIGURA 1. Líneas de Langer.
a) Cierre primario o unión primaria. Ocurre en le-
siones sin pérdida de tejido o con mínima des-
trucción tisular como, por ejemplo, una laceración
limpia o una incisión quirúrgica.
b) Cierre primario diferido. Ocurre en heridas in-
fectadas o muy contaminadas, como las causadas
por proyectiles a alta velocidad o aquellas que han
sufrido un retraso de más de seis horas en su tra-
tamiento. Estas heridas deben permanecer abier-
tas antes de proceder al cierre primario diferido.
El tratamiento abierto comprende el taponamiento
de la lesión con gasa estéril y el recubrimiento pos-
terior con apósito estéril durante unos cuatro días,
fecha en la que se aproximan los bordes con mí-
nimo riesgo de infección.
c) Cierre secundario o de granulación. Ocurre en he-
ridas por pérdida tisular importante y heridas in-
fectadas. Éstas deben permanecer abiertas y su cie-
rre dependerá de los procesos de “contracción” y
“epitelización” existente en toda reparación bioló-
gica de las heridas.
Salvo escasas situaciones de heridas muy superfi-
ciales (arañazos) o aquellas que siguen un tratamiento
abierto, en la mayoría de los casos es preciso cerrar la
herida, para lo que se dispone de los siguientes mate-
riales: hilos de sutura, clips metálicos o grapas, cinta
quirúrgica adhesiva microporosa (Steri-strip®) y adhe-
sivo tisular o pegamento quirúrgico.
SUTURAS
La sutura es la reunión de los bordes de una herida
mediante el cosido con hilos o grapas. A partir de los años
ochenta se comenzó a utilizar en los servicios de urgen-
cia el adhesivo tisular o pegamento quirúrgico. En ge-
neral, la sutura con hilos y grapas se emplea para oblite-
rar espacios, detener hemorragias y asegurar la unión de
una superficie discontinua y el adhesivo tisular está indi-
cado en el cierre de pequeñas heridas cutáneas de la cara,
cuero cabelludo, tronco y extremidades, y ofrece una al-
ternativa segura al cierre de incisiones y laceraciones que
de otra manera serían cerradas con una sutura de hilo de
5/0 o numeración inferior, grapas o tiras adhesivas.
1. Suturas con hilo
Hilos de sutura
Todos los hilos insertados en los tejidos vivos pro-
vocan una reacción de cuerpo extraño, por lo tanto,
cuanta menor cantidad de hilo se utilice y más fino sea,
mejor será el resultado.
Tipos de hilos de sutura
Los hilos de sutura, según el tipo de hilo, pueden ser:
a) Monofilamentos: facilitan el paso por los tejidos
pero, al ser de menor espesor, hay riesgo de pérdida
de tensión del nudo pudiendo llegar a desatarse.
b) Multifilamentos: o trenzados, más traumático el
paso por los tejidos pero un anudado con mayor
precisión.
Y, dependiendo de su naturaleza:
a) Absorbibles: materiales que experimentan degra-
dación rápida en los tejidos y pierden su resisten-
cia a la tracción en menos de 60 días.
– Naturales (Catgut® simple y crómico): en la ac-
tualidad no esta admitido por el sistema sanita-
rio a raíz de la aparición de los casos de encefa-
lopatía esponjiforme bovina. Esta compuesto de
colágeno animal en un 95%, y son digeridas por
enzimas proteolíticas que provienen de las célu-
las inflamatorias.
– Sintéticos: existen varios tipos, tales como:
Dexon® (ácido poliglicólico), Vycril® (polímero
de los ácidos glucólico y láctico), etc.
b) No absorbibles: materiales que conservan la resis-
tencia a la tracción en más de 60 días y resisten efi-
cazmente su absorción o digestión enzimática por
parte de los tejidos vivos.
– Naturales. Hechos de seda, algodón y lino.
– Sintéticos. Hechos de poliéster (Dacron®), po-
lipropileno (Prolene®, Surgilene®), etc.
Principios generales del tratamiento de las heridas: técnicas de sutura y vendaje 497

– Metálicos. Los más usados son los hilos de acero TABLA II. Respuesta inflamatoria a distintos materiales de
inoxidable, ofreciendo la mayor resistencia a la sutura (en orden de menor a mayor reactividad)
tracción de todos los hilos. Materiales de sutura y grado de inflamación
(en orden de menor a mayor reactividad)
Selección del hilo de sutura Absorbibles No absorbibles
La selección del hilo de sutura más adecuado, para
• Polímeros sintéticos: • Polipropileno: Prolene® y
mantener los bordes de la herida en íntimo contacto
Ácido poliglicólico: Dexon® Surgilene®
hasta que la fibra natural (colágeno) sea sintetizada Poliglactina 910: Vicryl® • Poliamida: nilón
por el organismo, debe tener en cuenta las siguientes • Catgut simple • Fibra de poliéster: Teflón®
consideraciones: • Catgut crómico y Dacron®
a) El tejido que va a suturarse. El hilo debe ser lo su- • Metal
ficientemente fuerte como para mantener la ten- • Seda/algodón
sión:
– Los materiales no absorbibles deben usarse en
las suturas de piel y fascia, así como en la apro-
ximación de tendones lesionados. c) El grado de inflamación que producen.
– Los materiales absorbibles se usan, entre otros, – Dependiendo del tipo de hilo, si es absorbible o
para cerrar el tejido subcutáneo, así como para no, se produce una mayor o menor inflamación
ligar vasos sanguíneos. tisular (Tabla II).
b) El tiempo requerido para la cicatrización: d) El grosor.
– El Catgut® simple y el crómico son digeridos en – El grosor del hilo se expresa con una numera-
un plazo de entre 2 semanas a 2 años, siendo el ción que abarca desde el nº 7, que es el más
plazo más prolongado en este último. grueso, como el acero inoxidable, hasta el nº
– El período de tiempo en que los hilos sintéti- 11/0 que es el más fino, como la fibra de poliéster
cos son digeridos puede precisarse con mayor y el nailon. La selección del hilo de sutura de un
exactitud que en el caso de los hilos naturales. grosor u otro dependerá de la situación de la he-
Así, el Vycril® desaparece, aproximadamente, a rida (Tabla III), de la tensión que deba soportar
los 80 días, y el Dexon® a los 100-120 días. y del resultado estético que se quiera conseguir.

TABLA III. Grosor de hilo recomendado y recomendaciones generales según situación de la herida
Localización
de la lesión Comentarios Numeración del hilo
Cuero cabelludo • Cierre primario por gran vascularización 0-4/0
• Limpieza, corte del cabello de alrededor
• Suturas simples, continuas, sintéticas
Cara • Cierre primario por buena irrigación 5/0-6/0
• Regularizar en ángulo recto los bordes de la herida con bisturí para
facilitar la sutura
• Suele utilizarse sutura subcutánea de refuerzo
• Acomodar las heridas en líneas de contorno facial
• Ceja: no afeitar pelo
• Nariz: lesión del ala, cerrar en 3 planos 5/0 mucosa y cartílago 6/0 piel
• Oreja: cerrar en tres planos igual que la nariz
Tronco 4/0
Extremidades • Aproximar los bordes sin tensión 3/0-4/0
Manos/pies • Cubrir herida suturada con apósito y vendaje desde el pie hasta la rodilla
• A veces es necesario férula posterior almohadillada, inmovilización
y elevación de la EEII durante una semana
498 M.J. Durá Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. López López, F. Merino de la Hoz, E. Rodríguez Martín

Tipos de nudos
Un nudo es un entrelazado de hilos con objeto de
fijarlos. Una fijación segura es el resultado de la fric-
ción entre los hilos y ésta depende del área de contacto,
la superficie del hilo y la tirantez del nudo. Al hacer un
nudo es conveniente disponer de un cabo largo y otro
corto, puesto que hay que pasar un cabo a través de un
lazo. Aunque el nudo se puede realizar con las dos
manos, generalmente se realiza con una sola mano,
bien utilizando instrumental o no. A continuación se FIGURA 3. Se pasa el dedo medio de la mano izquierda entre
describen los nudos más frecuentes: el lazo y el cabo más corto.
a) Nudo a una mano (lazada del dedo medio). Los
pasos son los que se muestran en las figuras 2 a 6.
b) Anudado con instrumental (nudo pasando el por-
taagujas por encima o por debajo). Los pasos son
los que se muestran en las figuras 7 a 11.
– Generalmente se combina un nudo pasando el
portaagujas por encima y el siguiente nudo pa-
sándolo por debajo, quedando así un nudo más
seguro al estar realizado en dos direcciones.

Agujas
FIGURA 4. Se sujeta el cabo corto entre los dedos medio y
La aguja quirúrgica ideal es aquella que permite
anular de la mano izquierda.
introducir el hilo de sutura causando el menor daño
posible a los tejidos. Todas las agujas quirúrgicas son
de aleaciones de acero inoxidable, cuya resistencia a la
corrosión es excelente. El corte transversal del cuerpo
de la aguja puede tener forma redonda, triangular y
rectangular con ángulos redondeados o trapezoidales.
El tejido frágil puede perforarse con agujas de cuerpo
redondo, dando lugar a una lesión mínima. Los teji-
dos fibrosos son resistentes y es necesario utilizar agu-
jas cortantes, con sección transversal triangular. Las
agujas también pueden ser rectas o curvas; estas últi-
mas son las utilizadas en los servicios de urgencia ya FIGURA 5. Se pasa dicho cabo a través del lazo hacia abajo.
que permiten cerrar estructuras planas, como epider-

FIGURA 6. Se tensan los cabos con ambas manos para fi-

nalizar la lazada. A continuación se procede a realizar la si-
FIGURA 2. Se realiza un lazo sobre los dedos medio y anu- guiente lazada. Siempre es preciso realizar, al menos, dos
lar de la mano izquierda. nudos en cada punto de sutura.
Principios generales del tratamiento de las heridas: técnicas de sutura y vendaje
FIGURA 7. Se deja un cabo corto para facilitar la realización
del nudo. Una mano, generalmente la derecha, sostiene el
portaagujas por encima o por debajo del cabo más largo.
FIGURA 9. Se sujeta con las mordazas del porta el extremo
del cabo corto.
FIGURA 11. A continuación se procede a realizar la siguiente
lazada.
mis, dermis, músculo y aponeurosis. Las agujas de
menor diámetro se emplean para aproximar estructu-
ras planas delgadas, en tanto que las gruesas se reser-
van para estructuras de mayor espesor. (Fig.12).
Portaagujas
El portaagujas sostiene la aguja mediante morda-
zas especiales y generalmente están dotados de cierre
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FIGURA 8. Se da una vuelta doble de hilo alrededor del por-
taagujas.
FIGURA 10. Se pasa el cabo corto a través del lazo y se tensa
cruzando las manos, formando así la primera lazada.
en trinquete, que permite mantener presa la aguja.
El portaagujas debe colocarse en el cuerpo de la aguja,
al menos a 3 mm de la boca del troquel, que es el punto
donde va fijado el hilo de sutura (Fig. 13). Los porta-
agujas están diseñados de forma que puedan introdu-
cir la aguja curva en los bordes de la herida mediante
un movimiento de rotación (pronación-supinación) de
la muñeca. El modelo más sencillo es el portaagujas de
Mayo y la forma más frecuente de manejarle es con los
dedos pulgar y anular. La punta del pulgar se coloca
en uno de los aros y el anular en el otro (Fig. 14). La
principal ventaja de esta técnica es que el mecanismo
de cierre se desengancha de forma controlada, per-
mitiendo manipular con precisión la aguja.
Técnica y tipos de suturas
Los distintos planos de la herida deben unirse ade-
cuadamente, de modo que sea necesaria una mínima
cantidad de nuevo tejido conectivo para restablecer la
integridad estructural. La anchura final de la cicatriz
dependerá, entre otros factores, de la tensión con la
500 M.J. Durá Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. López López, F. Merino de la Hoz, E. Rodríguez Martín
1/2 curva 1/4 curva 3/8 círculo
Recto
El portagujas se coloca
a 3 mm del troquel
FIGURA 13. Colocación del portaagujas.
que se ha suturado la herida. En general, la tensión de
la sutura debe ser solamente la necesaria para aproxi-
mar los bordes. Si se cierra sin tensión, la debilitada y
vulnerable cicatriz irá ensanchándose gradualmente
durante las primeras cinco semanas. Por el contrario,
una tensión excesiva de la sutura hace que los bordes
de la herida se inviertan hacia abajo pudiendo llegar a
herniar el tejido subcutáneo hacia la superficie de la
herida y provocar una cicatriz ondulada o incluso a ne-
crosar los bordes de la herida.
No existe ninguna regla que determine el número
de puntos necesarios para cerrar una herida. Pero exis-
ten unas normas básicas, al realizar una sutura, que
se deben respetar:
• Coger poco tejido y en igual cantidad en ambos
bordes de la herida para que el punto de sutura
quede centrado y ejerza así la misma tensión de
cada uno de los bordes.
• Introducir la aguja abarcando la herida en su pro-
fundidad para evitar que queden espacios muertos.
1/2 círculo 5/8 círculo
FIGURA 12. Tipos de agujas.
FIGURA 14. Colocación de la mano.
FIGURA 15. Alineación co-
rrecta de los bordes de la he-
rida.
• Afrontar bien los bordes y suturar con una tensión
adecuada (Fig. 15).
• Es importante usar siempre la menor cantidad de
sutura posible en el cierre del tejido subcutáneo;
se aconseja aproximar los bordes en los extremos
de la herida y en su parte media y, a continuación,
intercalar el resto de puntos, utilizando la sutura
de menor calibre que sea más fuerte que el tejido
que vaya a cerrarse.
Tipos de sutura
Sutura epicutánea discontinua
Es la sutura básica en el cierre de la piel.
Facilita la técnica el comenzar a suturar por el cen-
tro de la herida e ir poniendo el resto de los puntos de
forma equidistante entre el anterior y el extremo (“téc-
nica de las mitades”), así se evita la formación de “la
oreja de perro” término que se da al colgajo de piel re-
dundante que puede aparecer en los extremos de la
herida durante la sutura (Figs. 16 a 22).
Principios generales del tratamiento de las heridas: técnicas de sutura y vendaje 501

FIGURA 16. FIGURA 17.

FIGURA 18. FIGURA 19.

FIGURA 20.
FIGURA 21.

FIGURA 22. Sutura epicutánea discontinua.

502 M.J. Durá Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. López López, F. Merino de la Hoz, E. Rodríguez Martín

Procurar que los nudos no coincidan con el cen-

tro de la herida, sino que queden a uno de los lados
para no dificultar la cicatrización y poder valorar la evo-
lución de la herida.
El nudo puede desatarse por deslizamiento. Todos
los nudos sufren cierto deslizamiento cualquiera que
FIGURA 23. Sutura epicutánea continua.
sea el material de sutura. En general, se recomienda
que la longitud de los cabos del nudo sea de 3 mm,
para poder corregir cualquier deslizamiento. Sin em-
bargo, las suturas dérmicas constituyen una excepción.
Los cabos de los nudos de una sutura dérmica pueden
sobresalir a través de los bordes de la piel seccionada,
por lo cual es mejor cortar estos a ras del nudo. En estos
casos, es más seguro un nudo sin cabos pero con una
vuelta más.

Sutura epicutánea continua

Útil en heridas largas y rectilíneas con el tejido ce-
lular subcutáneo bien afrontado, como las grandes he-
ridas quirúrgicas abdominales.
Consiste en realizar un “muelle” de sutura (Fig. 23).
Aunque es rápida de realizar y se obtienen buenos
resultados estéticos, no es muy aconsejable en los ser-
vicios de urgencia porque:
• La seguridad está mermada, por ejemplo, si un
nudo se desata o si debe retirarse un punto como
consecuencia de una infección localizada, puede
reabrirse la herida.
• Requiere mayor destreza y aprendizaje.
Sutura subcutánea
Se realiza plano a plano con hilos absorbibles para
el cierre profundo de las heridas.
Está indicada para prevenir la formación de cavi-
dades en las que pueda acumularse sangre o desarro-
llarse seromas (Fig. 24).
Sutura de colchonero (vertical/horizontal)
Ideal cuando la sutura tenga que resistir cierta ten-
sión o cuando los bordes de la herida tengan tenden-
cia a la inversión, tal como sucede en el dorso de la
mano, en los espacios interdigitales, en el escroto y en
los pliegues de flexión, así como en la piel atrófica.
• Técnica vertical: se pasa la aguja por la herida, de
un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A
otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a in-
troducir la aguja para pasar de nuevo a través de
toda la herida hasta el punto de origen, pero de
forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del
FIGURA 24. Cierre de la herida por planos.
primero. Se mantiene la misma dirección en los
cuatro puntos. Se anuda el hilo, con ambos cabos
saliendo del mismo lado, con el nudo habitual
(Figs. 25 y 26).
• Técnica horizontal: de igual modo, se pasa la aguja
de un extremo al otro, pero se aproxima trasla-
dando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, que-
dando en la misma línea paralela a la herida. Se
reintroduce a la misma profundidad (Figs. 27 y 28).
Sutura de esquina (colchonero horizontal parcialmente
enterrada)
Indicada en heridas con formaciones triangulares,
melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar.
En cuanto a la técnica:
• Se introduce la aguja a través de la dermis por el
lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la es-
quina de la herida.
• La aguja pasará por la hipodermis de la esquina del
colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la der-
mis del lado opuesto al punto de entrada. Así, los
dos cabos salen al exterior de la herida por la zona
opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo
habitual.
Principios generales del tratamiento de las heridas: técnicas de sutura y vendaje 503

FIGURA 25. FIGURA 26.

FIGURA 27. FIGURA 28.

En el resto de la herida se usan los puntos discon-

tinuos habituales u otros según se decida.
Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina
del colgajo, que no sufre lesión ni tensión (Fig. 29).

Corrección de las “orejas de perro”

Indicada cuando, tras la sutura, uno de los bor-
des queda más redundante que el otro, dejando una
deformidad en forma de mamelón terminal. Se tira de
la piel redundante a través de la herida, desde un lado,
y, se reseca a lo largo de la línea de la herida. La piel
redundante del lado opuesto se tracciona a través de
la herida y también se reseca a lo largo de la línea de
la herida y a continuación se sutura la herida (Figs. 30 FIGURA 29.
a 32).
504 M.J. Durá Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. López López, F. Merino de la Hoz, E. Rodríguez Martín
FIGURA 30.
FIGURA 32.
En cuanto a la técnica:
• Es necesario resecar el mamelón.
• Se hace el trazado de la incisión en una vertiente,
después de ponerla ligeramente tensa con las pin-
zas, o con un separador, siguiendo la dirección de
la cicatriz.
• Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta,
también con la misma dirección que la cicatriz, pa-
ralela a la anterior de tal forma que se amplía la
zona de sutura, pero sin deformidad (Figs. 30 a
32).
Cierre en V-Y
Indicada para el cierre de una herida en forma de
V (triangular) con pérdida de tejido o márgenes no via-
bles.
En cuanto a la técnica:
FIGURA 31.
• Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando
el bisturí y traccionando con una pinza el extremo
del colgajo.
• Se colocan puntos simples en el extremo de la Y
formada, creando de este modo una nueva esquina
pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un
punto de esquina y puntos simples para terminar
de cerrar (Figs. 33 a 36).
Extracción de puntos de sutura
Si la herida ha cicatrizado correctamente los pun-
tos suelen retirarse entre los 7 y 10 días, aunque de-
pendiendo de la zona puede variar este período (Fig.
37). La técnica consiste en sujetar y elevar el nudo de
la sutura con una pinza estéril y cortar, con un bisturí
o tijeras estériles, por debajo del nudo o en el otro ex-
tremo, evitando que la porción de la puntada consi-
derada contaminada, al situarse sobre la piel, pase a
través de los tejidos (Fig. 38).
2. Sutura con grapas
Consiste en la inserción de grapas de acero ino-
xidable o titanio a través de los tejidos con una gra-
padora diseñada para este fin. Al colocarlas debe rea-
lizarse suficiente presión para que el cierre propor-
cione la hemostasia necesaria a los tejidos. La grapa-
dora se sitúa sobre la línea de incisión de modo que
las grapas queden colocadas por igual a cada lado. Las
grapas proporcionan gran resistencia pero el resul-
tado estético puede no ser tan deseable como el ob-
tenido con el material de sutura, más fino, por esta
razón no suelen utilizarse en los servicios de urgen-
cias.
Principios generales del tratamiento de las heridas: técnicas de sutura y vendaje 505

Cuero cabelludo, 5-8 días

Cara, 2-5 días

Espalda, 7-10 días

Pecho, 7-10 días

FIGURA 33. Abdomen, 5-8 días

Extremidad superior,
5-8 días

Parte proximal de la
extremidad inferior,
7-10 días

Parte distal de la
extremidad inferior,
10-14 días
FIGURA 34.

FIGURA 37. Periodo para retirar puntos.

FIGURA 35.

FIGURA 38. Cortar el punto evitando que la parte conta-

minada pase por debajo de la piel.
FIGURA 36.

La retirada de grapas se efectúa colocando las pun- los bordes de la herida. Tan pronto como los extremos
tas inferiores del quitagrapas entre la piel y la grapa, pre- de la grapa sean visibles se retira de la superficie de la
sionando suavemente hasta que la grapa se abre y libera piel y se sueltan las asas del quitagrapas (Fig. 39).
506 M.J. Durá Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. López López, F. Merino de la Hoz, E. Rodríguez Martín

FIGURA 40. Aplicación del adhesivo tisular.

FIGURA 39. Retirada de grapas.

Adhesivo tisular
Son sustancias sintéticas adhesivas que forman po-
límeros al contactar con los tejidos corporales produ-
ciendo hemostasia y manteniendo unidos los tejidos; el
preparado más utilizado es el Dermabond®. Antes de
aplicar el adhesivo tisular es necesario realizar un buen
secado de la herida, pues si sus bordes permanecen hú-
medos se dificulta la adecuada unión de los mismos, con
el consiguiente resultado estético poco o nada satisfac-
torio. La técnica consiste en sujetar y aproximar los bor-
des de la herida, al mismo tiempo que se aplica una fina
línea de adhesivo (Fig. 40). Debe cuidarse que no pe-
FIGURA 41. Aplicación de tiras adhesivas.
netre el pegamento en la herida, pues podría ser dolo-
roso y afectar al resultado cosmético de la cicatriz.
El adhesivo se cae por sí solo entre 5 y 10 días des-
pués de su colocación que, generalmente, es tiempo VENDAJES
suficiente para que la herida cicatrice. El vendaje consiste en la aplicación de una banda
continua de material tejido (venda) a alguna parte del
Tiras adhesivas cuerpo. También se define como la ligadura hecha con
La cinta quirúrgica adhesiva microporosa (Steri- vendas. El vendaje está indicado para:
strip®), compuesta de rayón viscosa revestido por un ma- • Limitar y/o anular el movimiento articular.
terial adhesivo, se aplica fácil y rápidamente sin anes- • Cubrir y proteger regiones corporales, por ejem-
tesia. Se coloca perpendicular a la piel (limpia y seca), plo, prevenir infecciones, sujetar apósitos sobre he-
aproximando los bordes (Fig. 41). La fuerza del ad- ridas, asegurar férulas, dar calor a una articulación,
hesivo a veces puede ser mayor que la de la sutura. Se evitar el roce y la excoriación, etc.
suele dejar colocada aproximadamente una semana, • Comprimir una determinada parte del cuerpo, por
pero si está colocado en zonas de crecimiento de pelo ejemplo, para realizar hemostasia, impedir el éx-
conviene despegarlo a los 3-5 días. tasis venoso en los miembros inferiores, prevenir o
Los resultados estéticos suelen ser inferiores a los tratar el edema, el hematoma, etc.
obtenidos con la sutura. Es útil para cerrar lesiones de
miembros inferiores donde el edema local aumenta el Principios básicos del vendaje
riesgo de necrosis al utilizar anestesia local para la su- • Las vendas sólo se aplican directamente en áreas
tura. No es efectivo su uso en zonas de movimiento limpias. Si se colocan sobre una herida abierta, ésta
constante, sobre piel grasa, laxa o arrugada. debe recubrirse de antemano de forma aséptica,
Principios generales del tratamiento de las heridas: técnicas de sutura y vendaje 507

ya que los microorganismos proliferan en áreas ca-

lientes, húmedas y sucias.
• Aplicar la venda de manera que nunca queden en
contacto dos superficies cutáneas al envolverlas.
Las diferentes superficies de piel se separan para
evitar la fricción, maceración e, incluso, la unión
permanente de dichas superficies, como en el caso
de las quemaduras.
• Aplicar el vendaje en dirección del retorno venoso,
esto es, desde el extremo distal del miembro lesio-
nado hacia el proximal, dejando siempre descu-
bierta la porción más distal del miembro vendado,
FIGURA 42.
por ejemplo, los dedos de las manos y pies. Vuelta circular.
• Para adaptarse a los contornos de la zona corporal,
conviene vendar desde la zona de menor a la de
mayor perímetro.
• El rollo de venda se sostiene siempre hacia arriba.
• Cubrir uno o dos tercios de la vuelta anterior (en
anchura) en cada vuelta que se haga.
• El vendaje no ha de presentar arrugas, ya que oca-
sionaría áreas de presión.
• Realizar prevendaje con vendas de algodón o es-
puma de poliuretano para evitar el roce de las pro-
minencias óseas, la tracción excesiva de la piel,
sobre todo si se trata de vendas adhesivas.

Movimientos de los vendajes

Existen cinco vueltas fundamentales que caracte- FIGURA 43.
rizan los diversos vendajes que se aplican a las distintas Vuelta en espiral.
partes del cuerpo:

A. Vuelta circular (Fig. 42)

Cada vuelta cubre por completo la anterior; por lo
tanto, el ancho del vendaje corresponderá al ancho de
la propia venda. Se utiliza para asegurar el extremo ini-
cial y terminal de un vendaje o para vendar una parte
corporal cilíndrica.

B. Vuelta en espiral (Fig. 43)

La venda se lleva en sentido ascendente con un án-
gulo ligero, y cada vuelta, paralela a la precedente, se
superpone en dos tercios del ancho de la venda. El re- FIGURA 44.
Vuelta en espiral
sultado es que se forma una espiral alrededor de la zona
inversa.
vendada. Se utiliza para vendar una parte del cuerpo
de circunferencia no uniforme, cada vez mayor.

C. Vuelta en espiral inversa (Fig. 44) Se utiliza para acomodar la venda a aquellas partes
La vuelta consiste en realizar, a la mitad de una del cuerpo cuya circunferencia es cada vez mayor o
vuelta espiral, inversión de la dirección del vendaje. menor.
508 M.J. Durá Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. López López, F. Merino de la Hoz, E. Rodríguez Martín
FIGURA 45. Vuelta en ocho
D. Vuelta en ocho (Fig. 45)
Consistente en vueltas espirales oblicuas repetidas
que se hacen alternativamente arriba y abajo en forma
de “ocho”; suele utilizarse en articulaciones, pero tam-
bién puede emplearse para toda la longitud de un brazo
o una pierna en donde el vendaje adquiere la forma
de una espiga.
E. Vuelta recurrente (Fig. 46)
La técnica incluye la combinación de varios tipos
de vueltas: las circulares, en espiral, en espiral inver-
tida y en ocho. Se utiliza para cubrir porciones distales
del cuerpo, tales como la punta de un dedo, un muñón
o el cuero cabelludo.
Tipos de vendas
A. Adhesivas
Dentro de este grupo hay que distinguir entre dos
tipos de materiales:
• Inelásticas, es decir, que no se dejan estirar ni en an-
chura, ni en longitud, como es el caso del espara-
drapo. No se trata de un inconveniente, sino de
una propiedad que debe utilizarse con buen crite-
rio; permiten una inmovilización muy rigurosa, li-
mitando los movimientos de forma estricta.
• Elásticas, es decir que, después de haber sido esti-
rados, son capaces de volver, de forma más o menos
perfecta, a su estado inicial de reposo. Por ejem-
plo, el Tensoplast®. Con vendas elásticas, el ven-
daje puede ser regulado, tensándolo más o menos
a medida que se produce la recuperación o la ci-
FIGURA 46. Vuelta recurrente.
catrización. También facilitan el modelado sobre
los salientes óseos, lo que permite evitar la for-
mación de pliegues en el curso de la confección
del vendaje.
B. No adhesivas
• Inelásticas. Vendas de gasa (algodón), porosas, no
voluminosas y ligeras, pero difíciles de modelar a
cualquier contorno. Aunque este tipo de vendas
tiende a desecharse con facilidad porque no es fácil
de lavar y se desgasta con el uso, a pesar de ello re-
sulta barato. Se utilizan, con frecuencia, para ven-
dar dedos y manos, y sujetar apósitos sobre heridas.
• Elásticas. Estas vendas permiten un mayor mode-
lado a los relieves morfológicos y tienen, además,
un efecto tensor que permite aplicar presión se-
lectiva (vendas de crepé, vendas de ace).
Técnicas de vendaje
Colocación del segmento corporal en posición
correcta
En el caso de un vendaje encaminado a limitar/anu-
lar la movilidad articular, la colocación de los segmentos
corporales en posición correcta es fundamental, y se
realizará:
• En un vendaje terapéutico con las estructuras anató-
micas implicadas en posición segmentaria corre-
gida, es decir, de forma que los elementos lesiona-
dos se hallen en posición de reposo. Así, por ejem-
plo, para el esguince externo de tobillo, el pie se
coloca en situación de eversión; o, en el caso de
Principios generales del tratamiento de las heridas: técnicas de sutura y vendaje 509

la tendinitis aquílea, el pie se coloca en flexión plan-

tar.
• En un vendaje preventivo con los segmentos corpo-
rales en posición segmentaria neutra con el fin
de permitir una actividad funcional máxima, pero
que evite adoptar posiciones articulares extremas,
que son susceptibles de provocar una recidiva le-
sional.
La colocación en posición de los segmentos corpo-
rales puede llevarse a cabo:
• En activo, frecuentemente mal tolerado a causa del
dolor.
• En pasivo, con la participación del paciente que
se ayuda, por ejemplo, de un trozo de género de
punto tubular, como ocurre en el esguince del to-
billo, o con una almohada, como ocurre con el ven-
daje funcional realizado para una tendinitis aquí-
lea; o mediante la acción de otra persona. Con fre-
cuencia, el vendaje se vuelve ineficaz al final de la
realización del mismo aunque presente un aspecto
muy estético, simplemente, por no vigilar sufi-
cientemente el correcto mantenimiento de la po-
sición segmentaria.

Estabilización del tobillo (vendaje funcional

FIGURA 47. Estabilización del tobillo.
terapéutico)
Con una tensión moderada, vendar la pierna para
terminar debajo de la rodilla. El extremo de la venda
se aplica sobre el antepié, en la base de los dedos, rea-
lizando una o dos vueltas sobre sí misma (Fig. 47).
• En la lesión lateral (externa), vendar desde la parte
exterior hacia la parte interior con el pie en dor-
siflexión (90°) y evertido.
• En la lesión medial (interna), vendar desde el in-
terior hacia afuera con el pie en dorsiflexión (90°)
e invertido.

Capelina de Hipócrates (técnica con dos rollos)

Uno de los rollos sigue el trayecto circular, aplicado
sobre la frente y pasando por debajo del occipucio con
el fin de que el vendaje quede fijado. El otro rollo de
venda sigue la línea sagital del cráneo desde la frente,
FIGURA 48. Capelina con dos rollos.
también hasta el occipucio, y viceversa. Alternando las
vueltas circulares de un rollo con las del otro se con-
sigue cubrir todo el cráneo (Fig. 48).
la venda se enrolla en diagonal a través de la rótula,
Estabilización de la rodilla asegurándose cada movimiento a través de la rótula
Empezando con dos vueltas de fijación debajo de con una vuelta completa alrededor de la pierna o el
la rodilla y ésta flexionada a 5 grados aproximadamente, muslo (Fig. 49).
510 M.J. Durá Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. López López, F. Merino de la Hoz, E. Rodríguez Martín
FIGURA 49. Estabilización de la rodilla.
FIGURA 50. Vendaje compresivo de rodilla
Vendaje compresivo de la rodilla y del tobillo
(derrame líquido)
Aplicar siempre la venda en sentido disto-proximal,
ejerciendo presión decreciente a medida que se desen-
rolla la venda, haciéndose vueltas en forma de espiral o
de ocho. En el caso de la rodilla, ésta se colocará en
flexión de unos 5 grados y, en el caso del tobillo, se co-
locará el pie en posición segmentaría neutra (Fig. 50).
Estabilización de la muñeca
Con la palma de la mano hacia arriba y el pulgar
separado, dar una vuelta completa de fijación alrede-
dor de la muñeca desde dentro hacia afuera. A conti-
FIGURA 51. Estabilización de la muñeca.
FIGURA 52. Estabilización de dedos.
nuación dar dos o tres vueltas en forma de ocho alre-
dedor de la palma y sobre el pulgar, con la suficiente
tensión como para mantener un soporte adecuado. El
vendaje finaliza continuando por el antebrazo hasta
justamente debajo del codo (Fig. 51).
Estabilización de los dedos
Colocar una pieza de gasa/algodón entre el dedo
lesionado y el siguiente y, a continuación, aplicar dos
tiras de esparadrapo de unos 20 cm de longitud alre-
Principios generales del tratamiento de las heridas: técnicas de sutura y vendaje
dedor de ambos dedos, dejando libres las articulacio-
nes interfalángicas (Fig. 52).
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