INFORME MÉDICO

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: “HOSPITAL VÍCTOR RAMOS GUARDIA”.

I.- DATOS PERSONALES:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: Pedro Romero Jara

EDAD: 12 AÑOS N°DNI: 72229667 DIRECCIÓN: Chacas

N°H.C.: 51862 HOSPITALIZADO ( ) EMERGENCIA (x)

FECHA DE INGRESO AL EE.SS.: 28/12/2017

TIPO DE SEGURO: SUBSIDIADO (X) SEMISUBSIDIADO ( ) SOAT ( ) .PARTICULAR ( )

OTRO ( )

FECHA DE ELABORACIÓN DEL INFORME MÉDICO: 28 Diciembre del 2017

SERVICIO DONDE ESTA ACTUALMENTE: SERVICIO DE EMERGENCIA “CIRUGÍA GENERAL”.

II.- ANTECEDENTES:

* Refiere no tener alergias.

* No antecedentes quirúrgicos

* No refiere antecedentes médicos

III.- ENFERMEDAD ACTUAL Y TRATAMIENTO:

3.1.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA:

3.1.1.- ANAMNESIS: Paciente refiere que hace 2 horas ingirió un alfiler, presentando permanente dolor en
garganta, no ingiere alimentos o líquidos después del incidente. Actualmente persiste con dolor en
garganta,no presenta dificultad respiratoria.

3.1.2.- EXAMEN FÍSICO INGRESO: Paciente en AREH AREN AREG ventilando espontáneamente sin
aporte de oxígeno, afebril, despierto.

Pulso: 81 bpm Frecuencia Respiratorio: 21 rpm

 Piel: tibia, turgente elástica e hidratada.

 Ojos: escleras no ictéricas, pupilas isocoricas, foto-reactivas.

 TCSC: No edemas, no fóvea.

 Cabeza: Normocéfalo, no masas, mucosas orales secas +/+++.

 Cuello: Dolor a la palpación en tráquea.

 Pulmones: buen pasaje de murmullo vesicular, en ambos campos pulmonares no ruidos

agregados

 Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos regulares, no soplo auscultable

  Abdomen: plano, RHA (+), blando depresible, no doloroso a la palpación, no hay presencia
de masas.

 Genitourinario: PPL: negativo.

 Neurológico: paciente despierto, Glasgow 15/15 puntos, pupilas isocoricas foto reactivas,
ROT (+).

3.1.3.- EXÁMENES AUXILIARES:

 EXAMENES DE SANGRE:
Hb: 18.00 Hto: 56%, leucocitos: 12.300 x mm3 (Ab: 9, Seg: 80, Eo: 1, Bas: 0 Mn: 1, Linf: 10.)
Glucosa: 101 mg/dl Urea: 49 mg/dl Creatinina: 1.1 mg/dl TC:5” TS:2”

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
1) Cuerpo extraño en cuello

V.- TRATAMIENTO:

1) NPO+ sonda nasogástrica a gravedad

2) CFV+BHE c/ 6 horas
3) Dextrosa 5% 1000cc
150 cc/ hora
Bicarbonato Na 2 amp
4) Ciprofloxacino 400 mg Ev C/12 horas
5) Clindamicina 600 mg Ev c/8 horas
6) Gluconato de calcio 1 amp Ev c/8 horas
7) ClNa 9% 100cc
Tramal 100mg Ev c/8 horas
Dimenhidrinato 50 mg
8) Omeprazol 40 mg ev c /24horas
9) Vitamina K 1 amp Ev c/24 horas
10) Furosemida 20 mg Ev PRN a diuresis menor de 500/ hora
11) ClNa 0.9% . 1000cc 60 gts
12) Cánula binasal titularle cada 30 minutos Sat >93 %

VI.- MOTIVO DE LA REFERENCIA:

Al no contar con camas en UCI o TRAUMA SHOCK y una área especializada para Quemados para
manejo del paciente en nuestro hospital, es necesario referirlo a un establecimiento de salud de mayor
complejidad para su respectivo manejo.

Huaraz,21 de mayo del 2017.

 INFORME MÉDICO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: “ HOSPITAL VÍCTOR RAMOS GUARDIA”.

I.- DATOS PERSONALES:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: ……………………………………………………………….

EDAD: ………………………N°DNI: ……………..DIRECCIÓN: …………………………………………..

N°H.C.: ………………….. HOSPITALIZADO ( ) EMERGENCIA ( )

FECHA DE INGRESO AL EE.SS.: …………………………………………………………………………….

TIPO DE SEGURO: SUBSIDIADO ( ) SEMISUBSIDIADO ( ) SOAT ( ) .PARTICULAR ( )

OTRO( )

FECHA DE ELABORACIÓN DEL INFORME MÉDICO: …………………..............

SERVICIO DONDE ESTA ACTUALMENTE: ……………………………………………

II.- ANTECEDENTES:

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III.- ENFERMEDAD ACTUAL Y TRATAMIENTO:

3.1.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA:

3.1.1.- ANAMNESIS:
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3.1.2.- EXAMEN FÍSICO:

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3.1.3.- EXÁMENES AUXILIARES:

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IV.- DIAGNÓSTICO:

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V.- TRATAMIENTO:
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VI.- MOTIVO DE LA REFERENCIA:

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Huaraz, ……….de ………………..del 20……