INFORME MÉDICO

DEPARTAMENTO DE MEDICINA-- SERVICIO MEDICINA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: “HOSPITAL VICTOR RAMOS GUARDIA “

1. DATOS PERSONALES
 NOMBRES Y APELLIDOS: Yolanda Nación Adán
 EDAD: 36 años
 F.N: 04/02/1981
 PROCEDENCIA: La Unión
 FECHA DE INGRESO: 28 de octubre del 2017
 TIPO DE SEGURO: SIS
 HC: 421786
 ACOMPAÑANTE: Hija
 FECHA DE INFORME: 10/11/2017

FECHA DE ELABORACION: 10 de noviembre del 2017 HORA: 10:00 horas

2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 Niega

ANTECEDENTES PERSONALES QUIRURGICOS

 Niega

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de referencia: Fractura temporoparietal + exposición de masa encefálica

TE: 13 horas FI: Brusco C: Progresivo

Familiar del paciente refiere que aproximadamente hace 13 horas antes del ingreso
fue encontrada la paciente inconsciente en el campo de donde pastaba su ganado,
ellos suponen que sufrió una caída o que le cayó una piedra por presentar lesión en la
cabeza, luego fue trasladada al hospital de la Unión siendo referida a este hospital.

EXAMEN FÍSICO

T°: 37.0°C FC: 104 lpm FR: 20 rpm SatO2: 99%

PA: 139/103 mmhg

Apreciación general: Paciente agitada emite sonidos incomprensibles, con soporte

ventilatorio

Piel: Palidez +/+++

Cráneo: Exposición de masa encefálica en región temporal de lado izquierdo
 Cabeza: Ausencia parcial de pabellón auricular izquierdo
Ojo: Edema y equimosis en región palpebral izquierdo y hemicara izquierda.
Boca: Mucosas oral y labios secos ++/+++
Tórax: Movimientos respiratorios simétricos, no tirajes
Aparato respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular en ACP, no estertores
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, no soplos

Abdomen: Plano, RHA (+), blando depresible, no doloroso a la palpación, no

visceromegalia

Genito- Urinario: Genitales externos de características masculinas.

Neurológico: EG: 10 puntos: RO (3), RV (2), RM (5), PUPILAS ISOCORICAS,

FOTORRREACTIVAS, Babinsky (+) de lado izquierdo, reflejo corneal presente, no signos
meníngeos, no signos de focalización.

EXAMEN COMPLEMENTARIOS

HEMOGRAMA:

Leucocitos: 14.000 mm3 Ab: 7% Seg: 73% Eo: 0% Mn: 2% Linf: 18% 28/10/2017
Hb: 9.98 g/dl Hcto: 32%

T. Protrombina: 16 seg.
T.P.T: 42 seg. INR: 1.23 28/10/2017
Urea: 33 mg/dl Creatinina: 0.7 mg/dl PCR: 77

TAC (28-10-2017):
Conclusión:
-Fractura temporo parietal izquierdo + edema cerebral + impresión de cuerpo extraño
metálico + lesión contusa hemorrágica temporo occipital izquierda.

RX CRANEO (28-10-2017)
Conclusión:
- Se observa cuerpo extraño en región temporo occipital izquierda.

4. DIAGNOSTICO:
 1. TEC MODERADO – SEVERO: Lesión contuso hemorrágica temporo occipital
izquierdo + edema cerebral + fractura temporo parietal izquierdo + exposición de
masa encefálica + presencia de cuerpo extraño metálico intracerebral.
5. TRATAMIENTO RECIBIDO
1. Manitol 200 cc E.V c/6 horas
2. Ceftriaxona 2 grs E.V c/24 horas
3. Fenitoina 100 cc E.V c/8 horas
4. Metamizol 2 grs E.V c/8horas}

6. Evolución:

Desfavorable, empeora su estado general

7. MOTIVO DE LA REFERENCIA

Requiere evaluación y manejo por neurocirugía en Hospital de mayor complejidad a la

brevedad posible