Hipertensión Arterial Sistémica

GPC – 2014
Generalidades
 Sx de etiología múltiple caracterizado por elevación persistente de TA >140/90 mmHg
 Prevalencia: 31.5%  42.3% si hay obesidad
o 47.3% desconoce padecerla
 Factor de morbimortalidad para enfermedades vasculares: IAM, EVC, IC, ERC y enfermedad arterial periférica

Prevención primaria
 Mantener IMC 18.5-24.9 kg/m2
 Actividad física aeróbica y técnicas de relajación
 Dieta alta en frutas y vegetales, baja en grasas saturadas, café, sal
 Cesar tabaquismo
 Realizar estos cambios reduce PAS en 10 mmHg

Prevención secundaria
 Factores de riesgo
o Evaluar el Riesgo Cardio-Vascular (RCV)
 Perfil de lípidos y Glucemia de 102-125 mg/dL
o Evaluar daño a órgano blanco (DOB): función renal, exploración neurológica y examen de agudeza visual
 Detección oportuna
o Diagnóstico con 2 mediciones de TA por consulta en 2 consultas continuas

Diagnóstico
 2 mediciones/consulta en 2 consultas continuas (idealmente con 1 mes de diferencia)
 En 1° consulta si acude por: 1) datos de alarma; 2) urgencia hipertensiva; 3) DOB
o Realizar búsqueda de DOB en todos los pacientes
 Clasificación

 SCORE para mortalidad

Arredondo Castañares Jorge Emmanuel Facultad de Medicina – UNAM

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 Clínico
o Tomar peso, talla, Circunferencia de cintura, IMC
o Exploración vascular: auscultación/palpación de carótidas, corazón y arterias renales (buscar soplos
intencionado)
 Laboratorio
o BH, QS (ácido úrico, HbA1c), ES, perfil de lípidos, EGO
 Gabinete
o EKG, ecocardiograma, Holter MAPA, Rx de tórax, USG (vascular, carotídeo, arterial periférico y renal) y
fundoscopía
 MAPA para sospecha de HAS nocturna (apneas o daño renal), hipotensión autonómica o
discordancia de HAS en casa-consultorio

Tratamiento NO farmacológico
 Dieta DASH = ↓ 8-14 mmHg
o 4-5 frutas al día (300-400 g/día)
o Pescado 2 veces/semana
o Consumo de sodio <5 g/día  TAS ↓ 4-5 mmHg
o Consumo de sodio <2 g/día  TAS ↓3.4 mmHg
o Consumo de sodio recomendado:
 1.5 g/día en <50 años
 1.3 g/día en 50-70 años  1.2 g/día en >70 años
 Reducir 5 kg de peso = ↓TAS 4.4 mmHg y TAD 3.6 mmHg
 Consumo de alcohol
o 20-30 g/día en hombres y 10-20 g/día en mujeres
 Ejercicio aeróbico moderado por 30 minutos al día y 5-7 días a la semana = ↓ 4-9 mmHg

Tratamiento farmacológico
 Fármacos de 1° línea
o 1. Diuréticos tiazídicos
o 2. Β-bloqueadores
o 3. IECA
o 4. ARA II
o 5. Ca-Antagonistas
 Fármacos de 2° línea
o Combinación de 2+ fármacos de 1° línea
o Antes de agregar fármacos  Llevar monoterapia a dosis tope
 En caso de requerir 3 fármacos
o Tiazida + IECA / ARA II + Ca antagonistas
 Si tienen hipertensión resistente
o Agregar espironolactona 25 mg/día (si está contraindicado o no tolera, dar β-bloqueador)
 Para HAS sistólica aislada
o Ca antagonistas / diuréticos Tiazídicos / ARA II

Tratamiento en situaciones especiales

 Adulos mayores
o Iniciar Tx ante TA >160 mmHg
o Meta:
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  <80 años = 140/65-90 mmHg  No hay mejoría al reducirlo más
 >80 años = 140-150
o Si requiere 3 fármacos y no se controla
 Investigar falta de adherencia al Tx, sobrecarga de volumen diastólico, interacciones farmacológicas
y comorbilidades (alcohol, tabaco, obesidad, DM)
 DM
o 1° = IECA / ARA II
o 2° = Ca antagonistas
o 3° = Tiazidas a dosis bajas
o Si tienen comorbilidades (proteinuria o microalbuminuria) = IECA / ARA II + Ca-antagonistas
o Meta: <130/80 mmHg
 Angina o infarto
o Meta: <130/80 mmHg
o Β-Bloqueador + Ca antagonista
o Si alto RCV = IECA + CA antagonista
 EVC
o IECA + Diurético tiazídico (↓43% riesgo de EVC; 36% para isquémico y 76% para hemorrágico)
o BB son última opción
 ERC de NO origen DM2
o 1° IECA / ARA II  2° Ca antagonistas  3° diuréticos de asa
 NO USAR
o ICC y Ca antagonistas
o Enfermedad arterial periférica y β bloqueadores

Evaluación y seguimiento
 HAS controlada y RCV ↓ = cita trimestral
 HAS descontrolada y RCV ↑ = cita cada 2-4 semanas
 Reevaluar RCV máximo cada 2 años
 Paraclínicos una vez al año  Cada 4-6 meses si tienen comorbilidades o condiciones especiales
 Valoración anual por oftalmología, cardiología

Criterios de referencia
 Sospecha de HAS secundaria
 Si tiene crisis hipertensiva = Dar medidas generales de Tx y referencia a 2°-3° nivel
 HAS + comorbilidades  2° nivel

Ruidos de Kortkoff
Fase Característica
I Pulso leve y repetido que gradualmente incrementa de intensidad hasta 2 latidos de
menor intensidad consecutivos (esto marca TAS)
II Siguen sonidos débiles (en algunos pacientes desaparecen)
III Retorno de sonidos nítidos y claros por corto tiempo
IV Sonidos desaparecen abruptamente y se oye soplido suave
V Desaparición total de sonidos (esto marca TAD)

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Fármacos
Familia Medicamento Dosis/tomas Venta Efectos adversos Contraindicaciones
12.5 – 100 mg (1) Anorexia, náusea,
Hidroclorotiazida Tab 25 mg vómito, Hipokalemia Gota
Diuréticos tiazídicos
Clortalidona 12.5 – 50 mg (1) Tab 50 mg ↓Na/K y ↑ Glu/Ca
Diurético de asa Furosemida
Bloqueadores de
LRA TFG <30 mL/min
receptor de Espironolactona
Hiperkalemia
aldosterona (BRA)
50 – 300 mg (2-3) Tab 100 Sx metabólico
Metoprolol
mg Atletas y enfermos
β-bloqueadores 40 – 120 mg (2) Tab 10 y activos
Propanolol
40 mg EPOC
Captopril 25 – 100 mg (1-3) Tab 25 mg Tos, proteinuria Embarazo, edema
10 – 60 mg (1-3) Disgeusia, diarrea angiogénico,
IECA hiperkalemia,
Enalapril Tab 10 mg estenosis renal
bilateral
Candesartán
25-200 mg (1-2) Vertigo, hipotensión, Embarazo
Losartán Tab 50 mg exantema Hiperkalemia
ARA II
Estenosis renal
Telmisartán bilateral
Valsartán
Diltiazem Bloqueo AV de 2° y
80-480 mg (2-3) Hipotensión, 3° grado
Ca antagonistas
bradicardia, náusea, Bloqueo trifascicular
No dihidropiridinicos Verapamilo Tab 80 mg
rubor, constipación y IC
edema FEVI muy reducida
30 – 60 mg (1-2) Edema, rubor, cefalea,
Nifedipino Tab 30 mg taquicardia
Ca antagonistas Taquiarritmia
Amlodipino
Dihidropiridinicos IC
5 – 10 mg (1-2) Edema, rubor, cefalea
Felodipino Tab 5 mg y taquicardia
2 – 8 mg (2-3) Hipotensión
α1 bloqueadores Prazocin Tab 1-2 mg ortostática, mareo,
síncope y taquicardia
Agonistas α-2 Metildopa
50 – 100 mg (1) Hipotensión, cefalea,
Vasodilatadores Tab 10 y
Hidralazina Lupus, cefalea y
directos 50 mg
taquicardia

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GPC Crisis hipertensiva
Generalidades
 1% de los hipertensos tendrá una crisis
o Urgencia 76%
o Emergencia 24%
 Definición
o TAS >180 mmHg y/o TAD >120 mmHg
 Urgencia
o Sin daño a órgano blanco (DOB)
 Emergencia
o Con DOB
o Encefalopatía hipertensiva, crisis adrenal, IAM, EVC, HAS perioperatoria, disección aórtica, preeclampsia y
eclampsia

Prevención primaria
 Cambios en estilo de vida, cese de tabaquismo y alcoholismo, reducción de peso, actividad física, reducir ingesta de
sodio, aumento de consumo de verduras y frutas, y reducción de grasas
 La emergencia ocurre más comúnmente en pacientes descontrolados por falta de apego a Tx o comorbilidades
 Factores que favorecen resistencia al Tx y eventos de emergencia:
o Edad avanzada / Femenino
o Obesidad / Cardiopatía hipertensiva
o Consumo de sal / DM
o SAHOS / ERC
o Adrenales

Prevención secundaria
 Identificar rápidamente síntomas graves o de lesión orgánica inminente o continua
 Datos de encefalopatía hipertensiva
o Cefalea intensa (en 75% de casos)
o Confusión, alteración visual, nistagmo
o Náusea, vómito
o Crisis convulsivas focales y generalizadas
 Sospecha falla renal en:
o ↑ TA severa, hematuria y TFG empeorando
 Retinopatía hipertensiva
o ↑ riesgo x2 de IAM
o Las hemorragias retinianas, microaneurismas y exudados algodonosos

Diagnóstico
 Estudios iniciales
o BH, QS, EGO, EKG y estudios de imagen
o Frotis: anemia hemolítica microangiopática
o EGO: Sedimentos, proteinuria significativa, eritrocitos o cilindros celulares (enfermedad renal parénquima)
o EKG: identifica IAM o hipertrofia de VI

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 o Rx tórax: edema pulmonar o ensanchamiento mediastínico (disección aórtica)
 Otros estudios

Tratamiento de Emergencia
 Objetivo: ↓ 20-25% la TAM en 1 h
o NO bajarla a nivel normal
 Tratamiento con antihipertensivos IV en la UCI
o Nitroprusiato de sodio / Nitroglicerina
 Tx de elección en Emergencia hipertensiva = Nitroprusiato de sodio
 Rápido inicio de acción, vida media corta y mínimo efecto adverso en flujo cerebral
 Infusión 0.3 mg/kg/minuto (Máx. 10 mcg/kg/min
 Nitroglicerina
 Ideal si tiene crisis + isquemia miocárdica
 5-10 mcg/kg/min
o Labetalol / Esmolol
 =GC, ↓ RV, =flujo periférico, renal, cerebral y coronario
 Labetalol
 Eficaz para encefalopatía hipertensiva
 Carga de 20 mg  20-80 mg en 10 min en dosis crecientes repetidas
 Infusión 1-2 mg/min hasta meta
 Esmolol
 Ideal para pacientes críticos
 0.5 – 1 mg/kg/dosis  Infusión 50 mcg/kg/min  Aumentar hasta 300 mcg/kg/min si es
necesario
o Nicardipino
 Eficaz para encefalopatía hipertensiva
 Tx de 1° elección para emergencia hipertensiva + IC o arteriopatía coronaria
 Aumenta volumen sistólico y flujo coronario
 Inicio de acción: 5-15 min  Duración 4-6 h
o Fenoldopam
 Vasodilatador que actúan receptores dopamina-1
 0.1 mcg/kg/min  Ajustar cada 15 min (Máx. 0.3 mcg/kg/min)
 Otros fármacos
o Fentolamina (α-adrenérgico)  Emergencia inducida por catecolaminas (feocromocitoma, tiamina)

Tratamiento de urgencia hipertensiva

 Se puede corregir hasta en 48 h
 Antihipertensivos orales
o Diurético de asa
o BB
o IECA
o ARA II
o Ca antagonistas
 NO USAR NIFEDIPINO SUBLINGUAL

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Tratamiento específico
Encefalopatía  Ante TAD >140 mmHg  Nitroprusiato de sodio
hipertensiva  Común que exista hemorragia retiniana, exudados y 0.3 mg/kg/min  10 mcg/kg/min
edema de papila  Coadyuvante: furosemida
NO nifedipino o captopril sublingual
EVC  No disminuir TA abrupto  Labetalol
 Si se usa fibrinolisis  Meta: <180/110 mmHg  Enalapril
 Si no usa fibrinolisis  Sólo dar Tx ante TAS >220 mmHg
o TAM >130 mmHg
 Si tenía HAS antes, reiniciar Tx preestablecido completo
en el 1° día del EVC si TA >220/120 mmHg
 Si tenía HAS antes, reiniciar Tx preestablecido A MITAD a
las 24 h después del EVC si TA <220/120 mmHg
 Si no tenía HAS, dar Tx a las 12 h si tiene TA <220/120
mmHg o 24 h después si tiene >
Hemorragia  Mantener TAM <130 mmHg  Nimodipino
subaracnoidea
e intracraneal
IAM  Nitroglicerina
↓ poscarga, ↓ vasoespasmo, ↓
demanda de O2, ↑ dilatación y flujo
sanguíneo
 BB (Esmolol / Labetalol)
EAP y FEVI  Nitroprusiato de sodio + diurético
baja de asa
 Nitroglicerina IV si hay IAM
 Furosemida y bumetanida

Escenarios comunes en emergencias hipertensivas

 Disección aórtica
o Dolor súbito e intenso, “sensación que algo se desgarra dentro” (>95%)
o En tórax y espalda (70% cayado aórtico) o espalda y abdomen (50-65%)
o Tx: Antagonista adrenérgico + vasodilatador
 Esmolol/metopropol + Nitroprusiato de sodio
 Enfermedad coronaria e IC
o Tx: diurético tiazídico y IECA
o NO dar Ca antagonistas
 Feocromocitoma
o 70% tienen paroxismos: cefalea súbita + sudoración + palidez
o Dx: cuantificar catecolaminas y metanefrinas (metabolitos urinarios)
o Tx: metoprolol y referencia a 3° nivel
 Drogas y medicamentos
o Alcohol, anticonceptivos orales, cocaína, anfetaminas, EPO, ciclosporina, tacrolimus y levotiroxina

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