Viñeta clínica

Paciente masculino de 57 años quien asiste a su primer control de hipertensión

arterial, se encuentra en tratamiento con IECA y diurético tiazídico, sin otras
patologías asociadas. Refiere que últimamente ha tenido disnea de grandes
esfuerzos, sin edema en extremidades, sin dolor precordial ni otra sintomatología
cardiopulmonar, gastrointestinal o genitourinaria. Tiene antecedente de alergia a la
penicilina y tabaquismo activo de 10 cigarrillos al día. Al examen físico con cifras
tensionales en metas (120/80 mmHg), pulso: 78 ppm, SatO2: 97 %, Peso: 93 Kg,
Talla: 1,70 cm; para IMC 32 kg/m², perímetro abdominal:110 cm. Al indagar sobre
hábitos refiere alimentación alta en grasa, azúcares refinados y sal. Como acaba de
ingresar al programa se deciden enviar paraclínicos de rutina y revisión de estos en
próximo control.

Generalidades

• Las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y de muy baja densidad (VLDL)

son el colesterol aterogénico; el primero en principal medida.
• El HDL (alta densidad) no es aterogénico.
• La apoB es una proteína incluida en el LDL y VLDL; mejor marcador de
aterogenicidad que el LDL-C solo. Útil con niveles de triglicéridos ≥200 mg/dL.
• La disminución del LDL-C reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (ECVA) hasta en un 21 %.
• Factores de riesgo mayores para aterogenicidad: tabaquismo, hipertensión,
disglucemia y otras anormalidades en lipoproteínas.

LDL-C= CT - (TG/5) - HDL

Óptimo Muy alto

Alto (mg/dL)
(mg/dL) (mg/dL)

Colesterol
<200 200-239 >240
total

100-129 (Límite
LDL-C <100 superior) >190
130-189 (Alto)
 VLDL 2-30 >30

HDL-C 40-60

150-199 (límite superior)

Triglicéridos <150 >500
200-499 (Alto)

Tabla 1. Niveles óptimos de colesterol según el subtipo

* Guías de dislipidemia 2018 ACC/AHA.

Modalidades de tratamiento

• No farmacológico:
• Dietas, control del peso y actividad física:consumo de vegetales, frutas,
legumbres, granos enteros, fuentes saludables de proteína (baja en grasa,
pescado, nueces, pollo (sin la piel); limitar consumo de azúcares y carnes
rojas. Ejercicio físico aeróbico de moderada-severa intensidad, 3-4 veces por
semana, 40 minutos cada sesión.
• Cambios en el estilo de vida y síndrome metabólico:diagnóstico con 3 de 5
factores de riesgo:
• Aumento en la circunferencia abdominal
• Aumento de triglicéridos.
• Disminución del HDL-C.
• Aumento de presión arterial.
• Aumento glucemia en ayunas.
• Terapia con cambios en estilos de vida se indica para síndrome
metabólico.
• Farmacológico:
• Estatinas + cambios en estilo de vida son la piedra angular.
• Otras: ezetimibe, secuestradores de ácidos biliares, inhibidor del PCSK9.
• Disminución de triglicéridos: fibratos y niacina.

Tratamientos disponibles
• Terapia con estatinas, Tabla 2:

Moderada
Alta intensidad Baja intensidad
intensidad
 Disminución
≥50 % 30-49 % <30 %
del LDL

Atorvastatina 10 mg
(20 mg)
Atorvastatina (40 Rosuvastatina Simvastatina 10
Estatinas
mg) 80 mg (5mg) 10 mg mg
Simvastatina 20-40
mg

Pravastatina 40 mg
(80 mg)
Lovastatina 40 mg Pravastatina 10-
(80 mg) 20 mg
Rosuvastatina 20 Fluvastatina XL 80 Lovastatina
mg (40 mg) mg 20mg
Fluvastatina 40 mg Fluvastatina 20-
BID 40 mg
Pitavastatina 1-4
mg

Tabla 2. Terapia con estatinas en dislipidemias.

*Guías de dislipidemia 2018 ACC/AHA.

• Terapia diferente a estatinas, Tabla 3:

Medicamento Disminución del LDL

Ezetimibe 13-20 %

Secuestradores de ácidos biliares 15-30 %

Inhibidor de PCSK9 Potente

Secuestradores de ácidos biliares más estatina 15-30 %

Ezetimibe más estatina 13-20 %

 Inhibidor PCSK9 más estatina 43-64 %

Tabla 3. Terapia diferente a estatinas en dislipidemia.

*Guías de dislipidemia 2018 ACC/AHA.

Indicaciones. Figura 2.

Prevención secundaria:

• Enfermedad cardiovascular aterosclerótica:

• En ≤75 años con clínica de ECVA, usar estatinas de alta intensidad.
• En contraindicación de estatinas iniciar con moderada intensidad.
• Pacientes de muy alto riesgo considerar PCSK9, dosis máximas
toleradas de estatinas y Ezetimibe.
• A dosis máximas de estatinas que persiste con LDL ≥70 mg/dL o no-
HDL ≥100 mg/dL, adicionar PCSK9.
• Pacientes con falla cardíaca con FEVI reducida por isquemia con
expectativa de vida de 3-5 años puede iniciarse estatina de moderada
intensidad para reducir riesgo de eventos cardiovasculares.
 Figura 2. Abordaje de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA).
*Guías de dislipidemia 2018 ACC/AHA.

Futuro riesgo o muy alto riesgo de ECVA. Tabla 4.

Eventos ECVA mayores

SCA reciente (<12 meses)

Historia de IM (otros diferentes a los anteriores)

Historia de ACV isquémico

Síntomas de enfermedad arterial periférica (claudicación, ITB <0,85;

revascularización o amputación previa.

Condiciones de alto riesgo

Edad ≥65 años

Hipercolesterolemia familiar herocigota

Historia de cirugía coronaria bypass o PCI fuera del evento mayor

Diabetes mellitus

ERC (TFG 15-59 ml/min/1,73)

Tabaquismo actual

Elevación LDL persistente (≥100 mg/dL) a pesar de dosis máxima de estatina y

Ezetimibe.

Historia de FC congestiva

Tabla 4. Futuro riesgo o muy alto riesgo en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA)
*SCA: Síndrome coronario agudo; IM: Infarto de miocardio; ACV: Accidente cerebro vascular; ITB: Índice tobillo-
brazo; PCI: Intervención coronaria percutánea; ERC: Enfermedad renal crónica; FC: Falla cardiaca. Guías de
dislipidemia 2018 ACC/AHA.

• Hipercolesterolemia severa LDL >190 mg/dL

• 20-75 años iniciar estatinas de alta intensidad; si no disminuyen 50 % o
LDL ≥100 mg/dL, adicionar Ezetimibe. Si a pesar de esto continua sin la
disminución y tiene triglicéridos ≤300 mg/dL adicionar secuestrador de
ácidos biliares.
 • 30-75 años con hipercolesterolemia familiar heterocigota y LDL ≥100
mg/dL con estatina más ezetimibe, adicionar PCSK9.
• 40-75 años con LDL ≥220 mg/dL y con tratamiento ≥130 mg/dL con
dosis máxima de estatina más ezetimibe, adicionar PCSK9.
• Diabetes Mellitus (DM):
• 40-75 años sin importar el riesgo a 10 años de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, iniciar estatina de moderada intensidad.
• 40-75 años con LDL 70-189 mg/dL usar el riesgo a 10 años para
estratificación precisa.
• DM más múltiples factores de riesgo iniciar terapia de alta intensidad.
• >75 años con terapia instaurada, continuarla.
• DM más riesgo a 10 años ≥20 % de ECA, estatina de alta intensidad
más Ezetimibe.
• 20-39 años con DM de larga duración (DMT2 ≥10 años y DMT1 ≥ 20
años), albuminuria (≥30 mcg alb/creatinina), TFG <60 ml/min/1,73 m2,
retinopatía, neuropatía e índice tobillo-brazo <0,9; iniciar estatina.

Prevención primaria, Figura 3.

 Figura 3. Abordaje de la prevención primaria en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA).
*CAC: coronary artery calcium. Guías de dislipidemia 2018 ACC/AHA.

• Terapia farmacológica en LDL-C moderadamente alto (≥160 mg/dL [≥4.1

mmol/L]) o pacientes con niveles de LDL-C muy altos (190 mg/dL [4,9
mmol/L]).
• Categorías principales de mayor riesgo: hipercolesterolemia severa (niveles de
LDL-C ≥190 mg/dL [≥4,9 mmol/L]), adultos con diabetes mellitus y adultos de
40 a 75 años (con DM) iniciar estatina.
• Adultos con diabetes mellitus iniciar con estatina de intensidad moderada y a
medida que acumulan múltiples factores de riesgo puede estar indicada una
estatina de alta intensidad.
• En adultos de 40 a 75 años sin diabetes mellitus y riesgo a 10 años de 7,5 a
19,9 % (riesgo intermedio), ver los factores que aumentan el riesgo:
antecedentes familiares de ECVA prematuro; niveles de LDL-C
persistentemente elevados ≥160 mg/dL; síndrome metabólico; enfermedad
renal crónica; antecedentes de preeclampsia o menopausia prematura (edad
 <40 años); trastornos inflamatorios crónicos (Ej. artritis reumatoide, psoriasis o
VIH crónico); grupos étnicos de alto riesgo (Ej. del sur de Asia); elevaciones
persistentes de triglicéridos ≥175 mg/dL (≥1,97 mmol/L); y, si se mide en
individuos seleccionados, apolipoproteína B ≥130 mg/dL, proteína C reactiva
de alta sensibilidad ≥2,0 mg/L, índice tobillo-brazo <0,9 y lipoproteína (a) ≥50
mg/dL o 125 nmol/L, especialmente a valores más altos de lipoproteína. Estos
pueden favorecer el tratamiento con estatinas en pacientes con un riesgo a 10
años de 5-7,5 % (riesgo límite).
• Adultos de 40 a 75 años, el riesgo de ECVA a 10 años debe guiar las
consideraciones terapéuticas, a mayor riesgo más beneficio de estatinas. Un
puntaje CAC (coronary artery calcium) igual a cero es útil para reclasificar a los
pacientes a un grupo de menor riesgo y permite suspender las estatinas.
• Existe un índice llamado PCE (The pooled cohort equation) para hallar el
riesgo a 10 años de ECVA, categorizando así: bajo riesgo (<5 %), limítrofe (5-
7,5 %). Riesgo intermedio (7,5-<20 %) y alto riesgo (≥20 %). Iniciar estatina de
moderada intensidad con riesgo ≥7,5 %; dicha escala se usa en adultos entre
40-75 años.

• Adultos entre 40-75 años con LDL 70-189 mg/dL:

• En riesgo intermedio, iniciar estatina de moderada intensidad. Si tienen
adicionalmente factores que aumenten el riesgo, intensificar la terapia.
• En adultos de riesgo intermedio o adultos seleccionados de riesgo límite
en quienes se mide el puntaje CAC con el propósito de tomar una
decisión de tratamiento:
• Si el puntaje de calcio coronario es cero, es razonable suspender
el tratamiento con estatinas y reevaluarlo en 5 a 10 años,
siempre que no existan condiciones de mayor riesgo (diabetes
mellitus, antecedentes familiares de cardiopatía coronaria
prematura, tabaquismo);
• Si el puntaje CAC es de 1 a 99, es razonable iniciar la terapia
con estatinas para pacientes ≥55 años;
• Si el puntaje CAC es 100 o más alto o en el percentil 75 o más
alto, es razonable iniciar la terapia con estatinas.

Seguimiento:

Adherencia a modificaciones en estilos de vida y efectos de la medicación se evalúan

con medición de lípidos en ayudas a las 4-12 semanas del inicio de la estatina; ajustar
dosis cada 3-12 meses.

• Adultos mayores:
• ≥75 años con LDL 70-189 mg/dL iniciar estatina de moderada
intensidad. Detenerla si el deterioro funcional, comorbilidades o
fragilidad limitan los potenciales beneficios.
• 76-80 años medir CAC y si es cero no iniciar estatina.

• Niños y adolescentes:
• El desarrollo de aterosclerosis en adultos jóvenes con mayor frecuencia
es multifactorial y ocurre más rápidamente en individuos con múltiples
 factores de riesgo (por ejemplo, hipercolesterolemia, hipertensión,
tabaquismo, diabetes mellitus y obesidad).
• Los adultos jóvenes con elevaciones primarias de LDL-C ≥190 mg/dL
tienen gran carga de ECVA a largo plazo, y se recomienda el
tratamiento con estatinas.
• Cuando se identifican adultos jóvenes con hipercolesterolemia o
factores de riesgo múltiples, está indicada la intervención en el estilo de
vida.
• Niños y adolescentes con dislipidemia iniciar cambios en estilo de vida
(restricción moderada de calorías y ejercicio físico aeróbico 30-60 min
de actividad vigorosa).
• En niños ≥10 años con LDL persistentemente ≥190 mg/dL o ≥160
mg/dL con clínica de hipercolesterolemia familiar (HF) que no
responden a 3-6 meses de cambios en estilo de vida, iniciar estatinas.
• Antecedente familiar de ECV temprana o hipercolesterolemia hacer
perfil a los 2 años para detectar HF.
• Obesidad más otro factor de riesgo metabólico, medir perfil lipídico para
descartar dislipidemia como parte del síndrome metabólico.
• Si no hay riesgo cardiovascular o antecedente familiar, hacer perfil
lipídico a los 9-11 años y de 17-21 años.

Valores de lípidos en niños, Tabla 5.

Aceptable Limítrofe
Anormal (mg/dL)
(mg/dL) (mg/dL)

CT <170 170-199 ≥200

TG (0-9 años) <75 75-99 ≥100

TG (10-19
<90 90-129 ≥130
años)

HDL-c >45 40-45 <40

LDL-c <110 110-129 ≥130

+No-HDL-c <120 120-144 ≥145

Tabla 5. Valores de lípidos en niños.

*Guías de dislipidemia 2018 ACC/AHA.
 • Hipertrigliceridemia:

• Adultos ≥20 años con hipertrigliceridemia moderada 175-499 mg/dL,

tratar con estilos de vida saludable, intervenir factores secundarios (DM,
ERC, hipotiroidismo) y medicamentos que aumenten los triglicéridos*.
• De 40-75 años con hipertrigliceridemia moderada-severa y con riesgo
de ECVA ≥7,5 %, realizar lo anterior y si no funciona iniciar o intensificar
estatina.40-75 años con hipertrigliceridemia severa >500 mg/dL y riesgo
cardiovascular ≥7,5 %, buscar causas reversibles e iniciar estatina.
• Hipertrigliceridemia severa ≥500 mg/dL y triglicéridos rápidos ≥1.000
mg/dL, buscar otras causas, si continúan elevados o aumentan, iniciar
dieta baja en grasa, evitar carbohidratos refinados y alcohol, consumo
de ácidos grados omega 3, terapia con fibratos.

* Los fármacos que aumentan los triglicéridos: estrógenos orales, tamoxifeno,

raloxifeno, retinoides, fármacos inmunosupresores (ciclosporina, sirolimus,
tacrolimus), betabloqueadores, interferón, antipsicóticos atípicos, inhibidores de la
proteasa, diuréticos tiazídicos, glucocorticoides, ácidos bifásicos, paracetamol, ácido
biliar, y rosiglitazona.

* Mujeres en edad fértil con hipercolesterolemia que planean quedar embarazadas

deben suspender la estatina 1 o 2 meses antes de intentar el embarazo; o si queda
embarazada mientras está tomando una estatina, debe interrumpir la estatina tan
pronto como se descubra el embarazo.

• Adultos con enfermedad renal crónica:

• De 40-75 años, con LDL 70-189 mg/dL, riesgo a 10 años ≥7,5 %, ERC
no tratada con diálisis o trasplante, iniciar estatina de moderada
intensidad o estatina más ezetimibe. En diálisis no iniciar estatina, si ya
tenía previo a la hemodiálisis estatina de baja intensidad, continuarla.

• Enfermedad crónica inflamatoria o VIH:

• De 40-75 años con LDL 70-189 mg/dL con riesgo a 10 años ≥7,5 %, se
consideran factores de riesgo y se favorece uso de estatinas de
moderada a alta intensidad.
• La inflamación promueve la aterosclerosis.

Mensajes indispensables

1. Tener un estilo de vida saludable para reducir el riesgo de ECVA en todas las
edades.
2. En pacientes con ECVA clínico, se debe reducir el colesterol de lipoproteínas
de baja densidad (LDL-C) con terapia con estatinas de alta intensidad o terapia
con estatinas máximamente tolerada.
3. En ECVA de muy alto riesgo, usar un umbral de LDL-C de 70 mg/dL para
considerar la adición de otros medicamentos al tratamiento con estatinas,
como Ezetimibe, luego PCSK9.
 4. En pacientes con hipercolesterolemia primaria grave (nivel de LDL-C ≥190
mg/dL) iniciar estatinas de alta intensidad sin calcular el riesgo de ECVA a 10
años. Si el nivel de LDL-C permanece ≥100 mg/dL, es razonable agregar
ezetimibe, si continúa, adicionar PCSK9.
5. En pacientes de 40 a 75 años con diabetes mellitus y LDL-C ≥70 mg/dL,
comenzar el tratamiento con estatinas de intensidad moderada sin calcular el
riesgo de ASCVD a 10 años. En quienes tienen múltiples factores de riesgo o
aquellos de 50 a 75 años, usar una estatina de alta intensidad para reducir el
nivel de LDL-C en ≥50 %.
6. Seguimiento paraclínico a las 4 a 12 semanas después del inicio de la estatina
o el ajuste de la dosis, repetir cada 3 a 12 meses según sea necesario. En
pacientes con ECVA con riesgo muy alto, los desencadenantes para agregar
terapia con otros medicamentos se definen por niveles umbral de LDL-C ≥70
mg/dL.

Viñeta clínica (desenlace)

En la cita de revisión el paciente tare los siguientes paraclínicos: glucemia 99 mg/dL,

colesterol total 250 mg/dL, triglicéridos 300 mg/dL, HDL 40 mg/dL, LDL 160 mg/dL,
creatinina 0,8 mg/dL, BUN 15 mg/dL, uroanálisis no patológico, hemograma normal,
electrocardiograma con hipertrofia del ventrículo izquierdo y ácido úrico normal. Al
tener en cuenta que tiene 57 años, aplica para las indicaciones de prevención primaria
en rango entre 40-75 años por lo que se debe calcular el riesgo cardiovascular a 10
años. Según esta guía se usa PCE (pooled cohort equations), Figura 4: