Consentimiento Informado de Hidrolipoclasia

Fecha…………………………………………………………………….
Nombre Completo…………………………………………………
Fecha de nacimiento……………………………………………..
Identicacion C.E…. C.C…. N…………………………………….
EPS……………………………..Profesión………………………….
Email……………………………………………………………………..

Antecedentes Clínicos
N de hijos……………… Tipo de parto………………………..
Enfermedades……………………………………………………….
Medicamentos que toma actualmente…………………
Quirúrgicos………..….………………………………………………
Uso de implantes o dispositivos…………………………….
Tipo……………………..Alergias……………………………………

Después de la valoración he sido informado(a) del procedimiento de Hidrolipoclasia el

cual es un procedimiento estético. La hidrolipoclasia ultrasónica elimina sin cirugía y de
forma natural la grasa situada en abdomen, cintura, muslos, caderas e interior de
rodillas y muslos. El éxito de este tratamiento está en que elimina la grasa localizada
sin anestesia, ni riesgos, es efectiva y no requiere hospitalización.
Las ondas ultrasónicas al actuar sobre el líquido inyectado previamente en la grasa,
provocan la ruptura de las células, siendo posteriormente el propio organismo el que
se encarga de eliminar esta grasa disuelta, reduciendo el volumen de la adiposidad.

La capacidad física que tiene el ultrasonido de producir termogénesis (calor) cuando

sus ondas se difunden en el agua o solución fisiológica esteril, produciendo cavitación;
es un efecto similar a la de una microlipoaspiración pero sin intervención quirúrgica.

Es importante beber 2 litros de agua fuera de las comidas y también si hay exceso de
peso realizar algún tipo de dieta. Es una solución permanente para eliminar la grasa
localizada, siempre que se mantenga una dieta que no deje aunmebtar de peso
nuevamente.

Como conclusión remarcaría que estamos ante un tratamiento que nos permite
continuar nuestra vida socal, sin ingresos hospitalarios, efectivo, indoloro, sin riesgos y
asequible económicamente. Mediante el cual podemos eliminar la grasa localizada de
las caderas, muslos y abdomen que no se va solo con ejercicio o dietas.

Todo lo anterior me ha sido explicado claramente y acepto el tratamiento propuesto,

consiente de los beneficios y posibles complicaciones que se puedan presentar por lo
que firmó este consentimiento en señal de acuerdo aceptado y entendimiento.

Yo……………………………………… indentificado(a) con documento de indentidad

N*…………………………….…
Doy mi autorización por medio de este documento para que me realicen en ADARA
ESTÉTICA Y SPA, el procedimiento de HIDROLIPOCLASIA. Me ha quedado clara la
información que me han suministrado.

Paciente Profesional encargado

Nombre……………………….. Nombre…………………….

Firma……………………………. Firma…………………………