DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES DE SALUD

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………………………….

Fecha de nacimiento: ……….. Edad: ……. DNI: …….
Carrera/programa: ……………………………………………. Horario: ………………
Celular: ………………… correo: ………………………………. Fecha: ……..

¿Cuántas dosis de Vacunación contra el COVID 19 tiene?:

a) 2 dosis
b) 3 dosis
c) 4 dosis
d) Ninguna
Antecedentes médicos de importancia:

ANTECEDENTES SI NO AÑO OBSERVACIÓN (medicamentos y

tratamiento)
Diabetes

Gestación

Cardiovascular

Alergias:
……………………………..
Otra enfermedad
diagnosticada:
……………………………….

¿Cuenta con algún seguro de salud? Si…. No……

Indicar cual: EPS ( ) ESSALUD ( ) SIS ( ) SEGURO ( ) PRIVADO ( )

En caso de emergencia, contactar a: ……………………………………………………….

Parentesco ………………………………….. celular: …………………………

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