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DONDE ( 1. Línea/Máquina 2. En
que parte del proceso o paquete)
RESUMEN DE LO ACONTECIDO
(Resumen que incluye todos los hechos
observados)
PQ1
PQ2
PQ3
PQ4
PQ5
1.-
2.-
3.-
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N° REGISTRO: 01-2023
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
Nº Trabajadores en el
Razón social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Sede del evento
centro laboral
Completar solo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
Nº Trabajadores afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora
Completar solo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
Nº Trabajadores afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora
Nº Días de
Nº de Trabajadores
Marcar con (X) gravedad del accidente de trabajo Marcar con (X) grado del accidente incapacitante (De ser el caso) descanso
afectados
médico
Factor
personal
Causas inmediatas
Factor de
trabajo
Condición
subestandar
Causas básicas
Acto
subestandar
Falta de Control
MEDIDAS CORRECTIVAS
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ELABORADO POR:
FECHA DE ELABORACIÓN:
OBSERVACIONES:
TABLA SCAT