Declaración Jurada de Salud Ocupacional frente a COVID-19

Apellidos y Nombre: ……………………………………………………………………………………………………………………….………. DNI:…………………………………………………

Área y Puesto de trabajo: ………………………………………………………………………… Fecha: …………………………………. Teléfono: ……………………………………….

Este documento será entregado y manejado exclusivamente por el profesional de SST, a quien le ayudará la información
contenida sobre la gestión de su salud frente a la pandemia de COVID-19 que se viene desarrollando.

1. FACTORES DE RIESGO:
( ) Diabetes Mellitus ( ) Cáncer ( ) Hipertensión Arterial
( ) Asma ( ) Toma Corticoides ( ) Enfermedad renal Crónica
( ) Enfermedad pulmonar crónica: EPOC, EPIC, Fibrosis Pulmonar, enfisema, entre otras.
( ) Enfermedad/Condición de Inmunosupresora: VIH-SIDA, Trasplante de órgano, Retiro de Bazo, etc.
( ) Enfermedad cardiovascular: Ateroesclerosis, Cardiopatía coronaria, Insufic. Cardiaca, Arritmias, Enf. Valvulares , Cardiopatía
congénita, Accidente cerebro vascular, entre otras.
( ) Otros, especifique: _____________________________________________________________
( ) No presento condiciones de comorbilidad.

Si marcó con “X” algún Factor de Riesgo, indique por favor:

 Médico Tratante: …………………………………………………………………………………………………………………………
 Clínica/Hospital de atención: ……………………………………………………………………………………………………….
 Tratamiento que sigue: ………………………………………………………………………………………………………………...

Indique su PESO:………………………………. Talla: ………………………………

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y ACEPTO QUE SEA UTILIZADA PARA LOS
FINES PERTINENTES.

_____________________________/

HUELLA FIRMA