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  • Ficha personal menores natatorio

    Cargado por

    Jessyca Abregú
    22 vistas1 página
    Este documento es una ficha de inscripción personal para menores que solicita información como nombre, fecha de nacimiento, dirección, obra social y detalles médicos. Solicita al padre o tutor que indique si el menor padece alguna enfermedad o afección cardíaca, respiratoria, alérgica, neurológica u otras y, en caso afirmativo, que adjunte un certificado médico. El padre o tutor debe declarar esta información bajo juramento y comprometerse a comunicar cualquier cambio en el estado de salud del menor.

    Descripción original:

    Título original

    Planilla Médica Menores

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

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    Jessyca Abregú
    Este documento es una ficha de inscripción personal para menores que solicita información como nombre, fecha de nacimiento, dirección, obra social y detalles médicos. Solicita al padre o tutor que indique si el menor padece alguna enfermedad o afección cardíaca, respiratoria, alérgica, neurológica u otras y, en caso afirmativo, que adjunte un certificado médico. El padre o tutor debe declarar esta información bajo juramento y comprometerse a comunicar cualquier cambio en el estado de salud del menor.

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    de 1

    Fecha de Inscripción

    ____________________

    Ficha Personal Menores

    Apellido y Nombres: ………………………………………………………………………………………………………………………………………


    Fecha de Nacimiento: ………………………………………………… Edad: ……… DNI: .……………………………………..
    Dirección: ……………………………………………………………………………………… Tel / Cel: …………………………………….
    Obra social / Medicina Prepaga: …………………………………………………………………………… Tel: …………………………..
    E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..

    En caso de responder afirmativamente alguno de los siguientes ítems, solicitamos adjuntar certificado médico
    que lo autorice a realizar la actividad.
    PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O AFECCIONES

    CARDIACAS SI - NO Especifique: ………………………………………..


    RESPIRATORIAS SI - NO Especifique: ………………………………………..
    ALERGICAS SI - NO Especifique: ………………………………………..
    NEUROLOGICAS SI - NO Especifique: ………………………………………..
    EPILEPSIA / CONVULSIONES SI - NO Especifique: ………………………………………..
    REUMATOLOGICAS (ÓSEA, MÚSCULAR, ARTICULAR) SI - NO Especifique: ………………………………………..
    GASTROINTESTINALES SI - NO Especifique: ………………………………………..
    HIPO/HIPERTENSIÓN SI - NO Especifique: ………………………………………..
    DIABETES SI - NO Especifique: ………………………………………..
    ¿FUMAS? SI - NO Especifique: ………………………………………..
    MEDICAMENTO SI - NO Especifique: ………………………………………..

    Declaro bajo juramento que los antecedentes de salud declarados en la presente ficha son fehacientes
    comprometiéndome a comunicar, mediante certificado médico, cualquier modificación física o psíquica que, surja
    posteriormente de completar la misma, eximiendo de toda responsabilidad al establecimiento.

    Firma: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
    Aclaración: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
    DNI: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..

    EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR AL: …………………………………………………………………………………………………………..

    José Lammana N° 1016, WhatsApp 1164072955


    Natatorio.progresista@gmail.com
    Avellaneda Teléfono: 5430-6705

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