MOD.

87-08
REPUBLICA DE CUBA SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO
COMITE ESTATAL DE COLABORACION ECONOMICA PARA SALIDA AL EXTERIOR
MINISTERIO DE EDUCACION SUPERIOR
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA INTERNACIONALISTA ( ) ESTUDIANTE ( ) OTRO ( )
MINISTERIO DE LA CONSTRUCCION

I- DATOS GENERALES:

EL ORGANISMO:

SITIO EN: FECHA:

DIA MES AÑO

INTERESA DE LA UNIDAD DE SALUD:

EL EXAMEN MEDICO DE:

1er. APELLIDO: 2do. APELLIDO: NOMBRE: No. DE IDENTIDAD

EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL: HIJOS: OFICIO O PROFESION A DESARROLLAR

DIRECCION: (CALLE, CARRETERA, FINCA) No. /Km. CIUDAD O PUEBLO:

MUNICIPIO PROVINCIA:

A LOS EFECTOS DE DETERMINAR SU ESTADO DE SALUD:

NOMBRE DE LA PERSONA QUE LLENA EL MODELO: CARGO: FIRMA Y CUÑO:

II- DATOS CLINICOS: (Para llenar en la unidad de salud)

-
ANAMNESIS:
SI NO SI NO OTRAS:
…………….
ACCIDENTES ( ) () TRASTORNOS VISUALES ( ) () …
OPERACIONES ( ) () TRASTORNOS AUDITIVOS ( ) ( ) ……………………….
TUBERCULOSIS ( ) () HEPATITIS ( ) ( ) ………………………
FAMILIARES TUBERCULOSOS ( ) () FIEBRE REUMATICA ( ) ( ) ………………………
DIABETES ( ) () ENF. DEL CORAZON ( ) ( ) ………………………
HIPERTENSION ARTERIAL () ( ) ENF. DE LOS RIÑONES ( ) ( ) ………………………
ASMA BRONQUIAL ( ) () ENF. ENDOCRINA ( ) ( ) ………………………
ENFERMEDADES SIQUICAS ( ) () ENF. ARTICULARES ( ) ( ) ………………………
FAMILIARES PSIQUIATRICOS ( ) () ENF. GINECOLGICA ( ) ( ) ………………………..
FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACION:…………………………
CARNET DE VACACIONES INTERNACIONALES ACTUALIZADOS SI ( ) …………………………………………
FECHA
DECLARO HABER CONTESTADO CORRECTAMENTE SIN OMISIONES Y COMO CONSTANCIA FIRMO:

……………………………………………………
III- EXAMEN MEDICO:

TALLA |_____| cm. PESO |____| Kg. TENSION ARTERIAL |_______| PULSO ARTERIAL |_______|
CONTESTAR AFIRMANDO O NEGANDO LOS ASPECTOS QUE SE RELACIONAN A CONTINUACION:
EXAMEN GENERAL: EXAMEN POR APARATO:

PIEL: … RESPIRATORIO: ………

MUCOSAS: ……………………………………………….. CARDIOVASCULAR: ………………………………
FANERAS: ………………………………………………... DIGESTIVO: …………………………………………
DESARROLLO OSEO: ……………………………………… GENITO URINARIO: …………………………….
DESARROLLO MUSCULAR: …………………………… HEMOLINFOPOYETICO: ………………………….
CRANEO: ……………………………………………………. ENDOCRINO: ……………………………………….
CARA: …………………………………………………….. NERVIOSO: …………………………………………
CUELLO: ………………………………………………….. GINECOLOGICO: ………………………………………
ABDOMEN: ……………………………………………. GARGANTA, NARIZ Y OIDO: …………N/S…………….
OJOS: ………………………………………………………… DENTADURA: Normal Si ( ) No ( )
OJO DERECHO: …………………………………… INCOMPLETA Si ( ) No ( )
OJO IZQUIERDO: …………………………………. CARIES GRADO: 1…….. 2………. 3………..

OBSERVACIONES: …………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

IV- EXAMEN DE LABORATORIO:

HEMOGLOBINA:… ERITROSEDIMENTACION: GLICEMIA: … H. FECALES:

LEUCOSITOS: SEROLOGIA: ORINA: OTRO:

V- CONCLUSION DEL EXAMEN MEDICO:

DE ACUERDO CON LA EDAD, ANAMNESIS, EXAMEN FISICO, EXAMEN DE LABORATORIO Y CARNET DE

VACUNACION INTERNACIONAL EL MEDICO ABAJO FIRMANTE LO DECLARA:

1 ( ) INCAPACITADO PERMANENTE PARA ESTA LABOR

2 ( ) INCAPACITADO TEMPORALMENTE PARA ESTA LABOR POR ………………………………………………………….

TIEMPO DE INCAPACIDAD

3 ( ) CAPACITADO PARA ESTA LABOR

NOMBRE (S) Y APELLIDOS DEL MEDICO QUE EXPIDE: FIRMA: No. HISTORIA CLINICA FECHA Y CUÑO:
DONDE CONSTA:

NOMBRE DE LA UNIDAD: PROVINCIA: MUNICIPIO:

NOMBRE (S) Y APELLIDOS DEL DIRECTOR DEL CENTRO: FIRMA: