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1 CAMPUS MIXTO DE BASQUETBOL EN EL

INTERIOR DE LA PAMPA
REALICO * 12, 13 Y 14 DE FEBRERO DE 2009
PLANILLA MEDICA:
Nombre y Apellido:…………………………………………………………………………………
Edad:…………- Sexo::…………………….- Fecha de nacim.:…………………………………
Peso:……………..Kg. Tipo de sangre:………………….
Enfermedades Virales de la Infancia:
Sarampión:……….- Rubéola:………………- Varicela:………….-
Vacunas al dia:
Triple (DPT):………- Hepatitis A:………..- Hepatitis B:………..- Meningitis:…………..-
BCG:………….- Toxoide tetanica:…………-
En caso de no estar al día especifique:…………………………...............................………………………
…......................………………………………………………………………………………………………
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Alergias:
Asma:……………..- Rinitis:……………- Alergias a medicamentos:………………-
Alergias a alimentos:……………….-
Comentarios:………………………………………………………………………………………
Epilepsia:………….- Diabetes:……………- Enf. Pulmonares:…………..-
Infecciosa:……………- Renales:…………..- Gastrointestinales:……………………-
Cardiacos:…………………- Sinusitis:……………..- Dolores de Cabeza:……………..-
Si sufre alguna de estas enfermedades o trastornos por favor especificar:…………………………………
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Actualmente tiene alguna dieta especial?...........................................................................................
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Esta en tratamiento medico o medicamentoso?................................................................................
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Certifico que……………………………………………………………………………………….
DNI:……………………………, puede realizar actividad física, de acuerdo a su edad cronológica y
deportiva, según me consta.-

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Firma y aclaración Medico