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DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres
Fecha de nacimiento
Puesto al que postula: DNI Edad Sexo
(dd/mm/aa):
/ / Masculino Femenino
Dirección : Fecha:
Funciones Vitales
FC: ______ x min PA: ______ mmHg FR:______ x min Talla:_____mtrs Peso: _______kg Sat. O2:______ %
ANEMIA…………………………………………………………………………………..……….…………………. NO SI
FACTORES DE RIESGO
CIRUGIA RECIENTE…………………………………………………………………....…………………………. NO SI
Marque con una "X"
INFECIONES RECIENTES (ESPECIALMENTE si presenta
OIDOS, alguno
NARIZ, de los antecedentes en mención
GARGANTA)…...………………………. NO SI
PROBLEMAS CARDIACOS: MARCAPASOS,
Obesidad IMC > =40 CORONARIOPATIA,
( ) ETC………....……………………….
Enfermedad Pulmonar Crónica NO ( )SI
PROBLEMAS OFTALMOLOGICOS: RETINOPATIA, GLAUCOMA, ETC…………….…….………………. NO SI
Asma Moderado / Grave ( ) Cáncer ( )
PROBLEMAS DIGESTIVOS:ULCERAS PEPTICA,HEPATITIS,ETC……………...……….……………..…. NO SI
DOLORES Hipertensión
CRÓNICOS Arterial no Controlada
FRECUENTES: ( )
MIGRAÑA, GASTRITIS, Enfemedad Cardiovascular GraveNO
ETC………………………………….… ( )SI
OTRA CONDICION Diabetes
MEDICA Mellitus
IMPORTANTE………………………………………...………………………….
( ) Insuficiencia Renal Crónica NO ( )SI
HERNIAS ABDOMINALES, HERNIAS EN COLUMNA………………………………………………………… NO SI
Edad Mayor a 65 años ( ) Enfermedad inmunosupresor ( )
ALERGIA………………………………………………………………………………....…………………………. NO SI
Embarazo ( )
USO DE LENTES…………………………………....………………………………………..……………. Otros:__________________________ NO ( )SI
USO DE MEDICACIÓN………………………………………………………………………………………….... NO SI
ESPECIFIQUE TIPO DE MEDICACION ACTUAL:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(*)Vacunas:
Dosis Lugar Fecha de ultima vacuna
Antitetánica
Conclusiones: ______________________________________________________________________
(*)El postulante refiere no padecer ninguna enfermedad mencionada en la presente ficha de entrevista; manifiesta encontrarse en buen
estado de salud física y mental; Se considerará dichas afirmaciones como una DECLARACIÓN JURADA DE BUENA SALUD, la misma
que el postulante firma en señal de conformidad, en caso de falsedad se tomarán las acciones que hubiere lugar.
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