Calle 54 e/ 7 y 8 Nº 628 Tel.482-2571 C.P.

1900 Bs

FICHA MÉDICA
Apellido y nombre:……………………………………..……………… Edad:…………… DNI:……………………………
Fecha de nacimiento: ……………… Dirección: …………………………Localidad:………………………………….
Tel (fijo): ………………………….Celular: …………………………Email:…………………………………………………….
En caso de urgencia avisar a: …………………….… Parentesco……….. Tel.: ………...………………………….
Antecedentes médicos:

SI NO
Quirúrgicos
Alérgicos
Cardíacos
Respiratorios
Metabólicos
Endócrinos
Auditivos
Visuales
Óseos
Articulares
Musculares
Neurológicos
Psíquicos
Otros

En caso de ser afirmativo alguno de los ítems anteriores o presentar enfermedad crónica especifique con más
detalle.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Toma regularmente alguna medicación? ¿Cuál? ………………………………………………………..……………………….

Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica son fidedignos y me comprometo a mantenerlos
actualizados, así como presentar certificado médico ante la presencia de nuevo diagnóstico clínico. Autorizo en caso
de emergencia a ser asistido por el servicio de emergencias.

Firma del padre, madre o tutor: …………………………………………..

CERTIFICADO DE SALUD PSICOFISICO
Certifico que …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DNI N°……………………………..…………de…………………años de edad, ha sido examinado clínicamente y se encuentra
apto psicofísicamente para la actividad práctica de la danza que correspondan a su edad y desarrollo y estado de
salud.

Fecha: …………………………………. Firma y sello del médico: ………………………………………………………………………………….