FICHA DE ENTREVISTA MÉDICA

Código: Revisión Nº: Fecha de Emisión:

PR-HSE-PRO.44 00 26.07.2017

DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres
BALAREZO INUMA GUSTAVO ALBERTO
Fecha de nacimiento
Puesto al que postula: DNI Edad Sexo
(dd/mm/aa):
ASISTENTE DE PLANEAMIENTO 71489864 17/07/1994 27 Masculino X Femenino
Dirección : Psj. Barranco #180 Urb. Zarumilla S.M.P Fecha:26/08/2021

Funciones Vitales
FC: ______ x min PA: ______ mmHg FR:______ x min Talla_1.72__mtrs Peso: __78_____kg Sat. O2:______ %

Antecedentes médicos de importancia:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(*)Hábitos Nocivos: TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
Alcohol
Tabaco
Droga

(*) Entrevista dirigida:

ANEMIA…………………………………………………………………………………..……….…………………. NO X SI
FACTORES DE RIESGO
CIRUGIA RECIENTE…………………………………………………………………....…………………………. NO X SI
Marque con una "X"
INFECIONES RECIENTES (ESPECIALMENTE si presenta
OIDOS, alguno
NARIZ, de los antecedentes en mención
GARGANTA)…...………………………. NO X SI
PROBLEMAS CARDIACOS: MARCAPASOS,
Obesidad IMC > =40 CORONARIOPATIA,
( ) ETC………....……………………….
Enfermedad Pulmonar Crónica NO X ( )SI
PROBLEMAS OFTALMOLOGICOS: RETINOPATIA, GLAUCOMA, ETC…………….…….………………. NO X SI
Asma Moderado / Grave ( ) Cáncer ( )
PROBLEMAS DIGESTIVOS:ULCERAS PEPTICA,HEPATITIS,ETC……………...……….……………..…. NO X SI
DOLORES Hipertensión
CRÓNICOS Arterial no Controlada
FRECUENTES: ( )
MIGRAÑA, GASTRITIS, Enfemedad Cardiovascular GraveNO X
ETC………………………………….… ( )SI
OTRA CONDICION Diabetes
MEDICA Mellitus
IMPORTANTE………………………………………...………………………….
( ) Insuficiencia Renal Crónica NO X ( )SI
HERNIAS ABDOMINALES, HERNIAS EN COLUMNA………………………………………………………… NO X SI
Edad Mayor a 65 años ( ) Enfermedad inmunosupresor ( )
ALERGIA………………………………………………………………………………....…………………………. NO X SI
Embarazo ( )
USO DE LENTES…………………………………....………………………………………..……………. Otros:__________________________ NO ( )SI X
USO DE MEDICACIÓN………………………………………………………………………………………….... NO X SI
ESPECIFIQUE TIPO DE MEDICACION ACTUAL:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(*)Vacunas:
Dosis Lugar Fecha de ultima vacuna
Antitetánica

(*)Puesto de trabajo anterior:

Presento dolor muscular o articular SI NO Especifique:
Presento dolor durante su turno SI NO Especifique:
Fue hospitalizado por dolor lumbar SI NO Especifique:

Conclusiones: ______________________________________________________________________

(*)El postulante refiere no padecer ninguna enfermedad mencionada en la presente ficha de entrevista; manifiesta encontrarse en buen
estado de salud física y mental; Se considerará dichas afirmaciones como una DECLARACIÓN JURADA DE BUENA SALUD, la  misma
que el postulante firma en señal de conformidad, en caso de falsedad se tomarán las acciones que hubiere lugar.

Firma del Postulante: ______________________________________

DATOS DEL MÉDICO

FIRMA Y SELLO
CMP:

Aprobado por:

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