DIRECCIÓN REGIONAL

RED DE SALUD PUNO UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS

DE SALUD

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACION JURADA
DECRETO DE URGENCIA Nº 115-2021

Solicitud de licencia para AISLAMIENTO SOCIAL:

Ante la publicación del Decreto de Urgencia Nº115-2021, tiene por objeto prorrogar la vigencia del Título II del
Decreto de Urgencia N° 026-2020, Decreto de Urgencia que establece diversas medidas excepcionales y
temporales para prevenir la propagación del Coronavirus (COVID-19) en el territorio nacional. Al respecto, el
suscrito en calidad de trabajador (a) ………………………….………………………………………………………
perteneciente a C.S/P.S. …………………….…………………..………………..…… de la Red de Salud Puno.
Declaro bajo juramento los datos que consigno, que sustentan la presente solicitud voluntaria de acogerme al
aislamiento social obligatorio, se basan en los FACTORES DE RIESGO siguientes:
1. Hipertensión arterial: SI ( ) NO ( ) Otros…………………….
2. Diabetes mellitus: SI ( ) NO ( ) Otros…………………….
3. ERCT: SI ( ) NO ( ) Otros…………………….
4. Enfermedad inmunológica……………………………………………………………………….
5. Cáncer……………………………………………………………………………………………..
6. Grupo de riesgo: Gestante (….) Mayor de 65 años (…..)
7. Obesidad: IMC 40 a mas
8. Otros:………………………………………………………………………………………………………
FACTORES DE RIESGO A LA ENFERMEDAD DE CORONAVIRUS (COVID-19)
Se ha realizado la toma de muestra por presentar alguna sintomatología: Si ( ) No ( )
Ingreso hospitalario: Si ( ) No ( ) Nombre del Hospital…………………………………………………….
Fecha de Ingreso………………….…Fecha de Alta…………………………….
Diagnostico Detectado: Neumonía ( ) Dificultad Respiratoria Aguda ( ) Fallo renal agudo ( )
Tuvo ventilación mecánica: Si ( ) No ( ) Ingreso a UCI: Si ( ) No ( )
Otros cuadros………………………………………………………………………………………………………
Resultado: Tratamiento ( ) Recuperado ( )
ALGUNA DISCAPACIDAD: No ( ) Si ( ) Tipo de Discapacidad……………………………………………
Inscripción al CONADIS: No ( ) Si ( )
DATOS PERSONALES: -
Apellidos y Nombres:………………………………………………………………………………………..
Documento de Identidad:……………………N°…………………………………………………………..
Código de planilla:…………………………………..N° de celular……………………………………….
Correo electrónico……………………………………………………………………………………………
Dirección domiciliaria……………………………………………………………………………………….

Huella digital:
Fecha:…../……./

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Firma