Blanca Eloisa Gonzalez Ramirez - Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA Pagina 1/1
FORMATO DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS

TRD: 320.3.11.57 Nº FOLIO: 97 (Fecha: 07/06/2023 11:32 p. m.)
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: BLANCA ELOISA GONZALEZ RAMIREZ Identificación: 1115720339 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 01/enero/2004 Edad Actual: 19 Años / 5 Meses / 24 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: INV LA UNION Teléfono: 3006167365-3103001129
Procedencia: SARAVENA Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: ATENCION A PARTICULARES Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: ATENCION A PARTICULARES Nivel: PARTICULAR
Municipio: SARAVENA Barrio: LA UNION
DATOS DEL INGRESO

Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 2482183 Fecha: 7/06/2023 10:02:41 p. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Accidente_de_Transito
FECHA Y HORA: 07/06/2023 10:59 p. m.

¿Ha venido en las últimas 72 h por misma causa? no ¿Ha venido en las últimos 15 dias por misma causa? no
MOTIVO DE CONSULTA
"Ma caí de la moto"
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente quien ingresa por accidente de tránsito en calidad de conductora de motocicleta al perder el control, ingresa con múltiples laceraciones en frente, MSD, MID,
MII, se evidencia herida en dorso de pie izquierdo avulsiva con exposición tendinosa, sin limitación funcional, paciente quien ademas refiere dolor e imposibiliad para
movilizar hombro derecho. Niega otros síntomas.
PARACLINICOS PREVIOS
REVISION POR SISTEMAS

REFIERE NO REFIERE NO REFIERE
ANTECEDENTES Patológicos: no refiere Quirúrgicos:no refiere Alérgicos: no refiereGinecologicos: g1p1 fur. 12/01/23, planifación Jadel
Vacunación sars cov2: 3 dosis
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL Aceptables condiciones generales
SIGNOS VITALES
TA: 130 / 78 TAM: 95 PULSO: 106 T° 36,6 FR(min) 21 SAT02 97 PESO(Klg): 78,00 TALLA(cm): 178,00 IMC: 24,6
ESCALA DE GLASGOW MOTRIZ 4 OCULAR 5 VERBAL 6 TOTAL GLASGOW 15 ESCALA ANALOGA DOLOR: 5
EXAMEN MEDICO GENERAL
Cabeza: normocéfalo, Conjuntivas normocromicas, escleras anictéricas, mucosa oral húmeda. Cuello: móvil, sin masas, ni adenomegalias, no ingurgitación yugular. Se
evidencia laceracioes en región frontal.
Cp: expansibilidad simétrica, sin retracciones, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, ruidos respiratorios conservados, sin agregados.
Abdomen: plano, no distendido, ruidos intestinales presentes, no masas ni visceromegalias, no signos de irritación peritoneal.
Genitales: no se examinan
Extremidades:: eutróficas, llenado capilar conservado, pulsos distales palpables. MSD con limitación para completar arcos de movilidad. MID con multiples laceraciones,
MII con herida en dorso de pie, avulsiva, con exposición tendinosa.
Neurológico alerta, orientado en sus tres esferas, pupilas isocóricas normorreactivas, sin deficit motor ni sensitivo, fuerza muscular 5/5. Rot ++/++++. No signos
meníngeos. Pares craneales sin alteraciones.
ANALISIS DE SITUACION
ANALISIS CLINICO
Paciente en segunda década de la vida, quien el día de hoy sufre caída desde motocicleta al perder control de la misma, recbiendo trauma en hemicuerpo derecho con
mútiples laceraciones, se evidencia limitación funcional en MSD a nivel del hombro, rodilla con arcos de moviimientos conservados, pie izquierdo con gran herida
avulsiva con exposición tendinosa, dado cuadro clínico se ingresa paciente para manejo médico y antibioticoterapia, ademas de paraclínicos de apoyo, se explica a
paciente y familiar.
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
Blanca Gonzalez, 19 años
Diagnósticos:
1. Politrauma por accidente de tránsito
1.1. Contusión en hombro, fracturas a decartar
1.2. Herida avulsiva en dorso del pie izquierdo
1.3. Laceración en región frontal
1.4. Contusión de rodilla derecha
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 40505416 Impresion: lunes, 26 de junio de 2023 10:46 a. m.
LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

ANALISIS DE PARACLINICOS (Si hubo)
PLAN DE TRATAMIENTO
Observación
NVO
Control de signos vitales
LEV con SSN 0,9% pasar a 80 cc/hora
Omeprazol 40 mg IV cada día
Cefalotina 2 gr IV cada 6 horas FI 08/06/2023
Diclofenaco 75 mg IV cada 8 horas
Toxoide tetanico 1 amp SC DU
Se solicita rx de hombro derecho, rodilla derecha, pie izquierdo
DIAGNOSTICOS
Código Nombre
Tipo Dx. Principal Dx. Ingreso Dx. Egreso Resaltar Clase Clasificación
S913 HERIDAS DE OTRAS PARTES DEL PIE
Presuntivo F F F Impresion_Diagnostica No_Corresponde
S400 CONTUSION DEL HOMBRO Y DEL BRAZO
V280 MOTOCICLISTA LESIONADO EN ACCIDENTE DE TRANSPORTE SIN COLISION: CONDUCTOR LESIONADO EN ACCIDENTE
NO
Profesional: ERIKSON HARLEY PATIÑO BALAGUERA

Firma:
Tarjeta Profesional: 870449
MEDICINA GENERAL

HISTORIA CLÍNICA
lunes, 26 de junio de 2023 10:46 a. m.
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FORMATO DE EVOLUCION HOSPITALARIA
Nº Historía clinica: 1115720339

Nombre paciente: BLANCA ELOISA GONZALEZ RAMIREZ
Nº FOLIO: 98 (Fecha: 08/06/2023 05:55 a. m.)
DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 08/06/2023 HORA 05:46 a. m.

Paciente refiere sentirse bien, dolor modulado
DESCRIPCION OBJETIVA
ESTADO GENERAL
Paciente en aceptables condiciones generales
SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

TA 113 67 TAM 82 FC 72 FR 18 T° 36,30 MOTRIZ 6 OCULAR 4 VERBAL 5 TOTAL 15
:
Extremidades:: eutróficas, llenado capilar conservado, pulsos distales palpables. MSD con limitación para completar arcos de movilidad. MID con multiples
laceraciones, MII con herida en dorso de pie, avulsiva, con exposición tendinosa.
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
Diagnósticos:
1. Politrauma por accidente de tránsito
1.1. Luxación de hombro derecho
ANALISIS CLINICO
Paciente en segunda década de la vida, quien el día de hoy sufre caída desde motocicleta al perder control de la misma, recbiendo trauma en hemicuerpo derecho
con mútiples laceraciones, se evidencia limitación funcional en MSD a nivel del hombro, rodilla con arcos de moviimientos conservados, pie izquierdo con gran
herida avulsiva con exposición tendinosa, paciente quein se ingresa para toma de paraclínicos de apoyo en los que se evidencia rx de hombro derehco impresiona
luxación anterior, rx de rodilla derehca sin compromiso oseo, rx de pie izqueirdo sin trazos de fractura a nivel de metatarsos, se traslada paciente a sala de
suturas donde previa asepsioa y antisepsia se procede a infultar con lidocaína a 2% y afrotnar con puntos simples con prolene 3-0 con un total de 9 puntos
simples, dado compromiso osteoartciular en MSD se decide solicitar concepto por ortopedia.
Descritos
PLAN DE TRATAMIENTO
Observación
NVO
Control de signos vitales
LEV con SSN 0,9% pasar a 80 cc/hora
Omeprazol 40 mg IV cada día
Cefalotina 2 gr IV cada 6 horas FI 08/06/2023
Diclofenaco 75 mg IV cada 8 horas
IC ortopedia
ESPECIALISTA TRATANTE 1214735412 PATIÑO BALAGUERA ERIKSON HARLEY
Dx. Dx. Dx.

Código Nombre DIAGNOSTICOS Tipo
Principal Ingreso Egreso
S430 LUXACION DE LA ARTICULACION DEL HOMBRO Presuntivo
ERIKSON HARLEY PATIÑO BALAGUERA

MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
870449
Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 40505416

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CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA PARA LAS VICTIMAS DE ACCIDENTE DE TRANSITO,

EXPEDIDO POR LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
Nº FOLIO: 99 (Fecha: 08/06/2023 06:00 a. m.)
DATOS PERSONALES
Entidad: LA PREVISORA S.A COMPAÑÍA DE SEGUROS Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SOAT PREVISORA Nivel - Estrato: PARTICULAR
Municipio SARAVENA
El suscrito medico del servicio de urgencias de la insitucion prestadora de servicios HOSPITAL DEL SARARE ESE, con domicilio en la Calle 30 n°19A-82
Barrio Libertadores, telefono 8821152
Certifica que atendio en el servicio de urgencias al(a) Señor(a) GONZALEZ RAMIREZ BLANCA ELOISA Identificado(A) con Cédula_Ciudadanía Numero
1115720339 de SARAVENA residente en SARAVENA quien refiere sufre accidente de transito, aparentemente el dia y hora: 7/06/2023 8:30:00 p. m.,
demas detalles de ocurriencia son consigandos en FUSOAT 1 Y FUSOAT 2.
Fue atendido en nuestra institucion el dia 7/06/2023 10:02:41 p. m.. Sus signos, sintomas y lesiones encontradas son compatibles con las padecidas
posterior a un ACCIDENTE DE TRANSITO. Al examen encuentro los siguientes hallazgos:
T. Arterial 105/75 F.C. 75 F. Resp 18 T° 36.2 GLASGOW 15

ESTADO DE CONCIENCIA 1. NORMAL ESTADO DE EMBRIAGUEZ 1. SI
CABEZA Y CUELLO Hematoma en región frontal

Corazon: ruidos cardiacos ritmicos no soplos. Tórax: Sin signos de fractura costal. Murmullo vesicular conservado, no
TORAX Y CARDIOPULM
zonas de hemo o neumotorax por clinica.
ABDOMEN Blando, depresible, no visceromegalias. No signos de irritacion peritoneal. Ruidos peristalticos normales
GENITOURINARIO No se evidencia hematuria, no otras evaluaciones
PELVIS Pelvis estable, no signos de luxacion o fractura
DORSO Y EXTREMIDADES Multiples laceraciones en extremidades
NEUROLOGICO Glasgow 15
DIAGNOSTICOS
Código Nombre
S430 LUXACION DE LA ARTICULACION DEL HOMBRO
Evolucionamos pensando en Usted!
Profesional: ERIKSON HARLEY PATIÑO BALAGUERA

Tarjeta Profesional: 870449 Firma:
MEDICINA GENERAL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 40505416

RESPUESTA A INTERCONSULTAS
Nº FOLIO: 100 (Fecha: 08/06/2023 07:55 a. m.)
DATOS PERSONALES
Plan Beneficios: SOAT PREVISORA Nivel - PARTICULAR
Estrato:
Municipio SARAVENA Barrio
DATOS DEL INGRESO

Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
CONSECUTIVO NUMERO:
AREA DE SERVICIO:
DIAGNOSTICO: 7479 S431 LUXACION DE LA ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR

ANALISIS SUBJETIVO: paciente con un dia de evolucion con trauma en el hombro derecha
asociado a dolor, edema y limitacion para la abdudcion.
ademas con trauma en la rodillas con multiples escoriaciones y pie derecha e izquierda.
la paicente presenta herida en el tobillo izuqierda con escoriaciones perilesionales.
antecedentes
alergia negativo
ANALISIS OBJETIVO: alerta hidratado afebril dolor 5/10
hombro derecho
no hay dolor en la region posterior
dolor en la articulacion acromioclavicular
flexion 110g
abd 110g
hachazo negativo
charretera negativo
abdomen
no hay dolor
rodilla derecha
escoriaciones
flexion 120g
extension completo
efusion articular
tobillo derecha
escoraciones en el tobillo
tobillo izquierda
herida sutura en el maleolo
rx de hombro derecha
luxacion acromioclavicular grado I
rx de rodilla derecha
no fractura
relacion articular conservado
rx de tobillo derecha
no fractura
rx de pie derecha
no fractura
RESPUESTA: paciente con trauma en el hombro derecha

se considera luxacion acromioclavicular grado i,
no hay evidencia de fractura, ni lesion nerviosa,
asociado a trauma de tejidos blandos,
amerita manejo conservador con cabestrillo.
La paciente presenta trauma de tejidos blandos en la rodilla y tobillo
no hay evidencia de fractura
se da egreso con curaciones, anttibiotico.
se explica a paciente y familiar el seguimiento que debe seguri la paciente de forma ambulatoria
TRATAMIENTO: salida
cita por ortopedia 2 semanas
terapia fisica sesiones 10
cabestrillo
formula medica
naproxeno x 7 dias
diclofeanco x 5 dias
cefalexina x 7 dias
DIAGNOSTICOS
Código Nombre
S431 LUXACION DE LA ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR
S800 CONTUSION DE LA RODILLA

Profesional: MARIA YOLIMA NUÑEZ DUARTE Firma:
Tarjeta Profesional: 53072284 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

HISTORIA CLÍNICA
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Nº FOLIO: 101 (Fecha: 08/06/2023 08:30 a. m.)

Refiere sentirse bien tranquila en el momento
ESTADO GENERAL
Hemodinamicamente estable sin signos de sirs sin signos de dificultad respiratoria
FRECUENCIA CARDIACA 86
FRECUENCIA RESPIRATORIA 20
TENSION ARTERIAL 95/57
TEMPERATURA 35.4
SATURACION 98

TA 95 57 TAM FC 70 FR 20 T° 36,00 MOTRIZ 6 OCULAR 4 VERBAL 5 TOTAL 15
:
Extremidades:: eutróficas, llenado capilar conservado, pulsos distales palpables. MSD con limitación para completar arcos de movilidad. MID con multiples
laceraciones, MII con herida en dorso de pie, avulsiva, con exposición tendinosa.
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
Diagnósticos:
1. Luxación acromioclavicular grado I
1.1 Politrauma por accidente de tránsito
ANALISIS CLINICO
Femenina de 19 años de edad en contexto de traumatismo a nivel de rodilla derecha con herida avulsiva suturada por médico de turno en su momento , paciente
con buena evolución medica sin defiict neurologico , sin traumatismo intracraneal valorado por la DRA YOLIMA quien indica egreso dado las caracteristicas
radiograficas que no evidencian fractura. Se le explica la conducta afirma entender y aceptar.
no se evidencia fractura en las radiografias visualizadas
PLAN DE TRATAMIENTO
Salida médico
INCAPACIDAD 3 DIAS
cita por ortopedia 2 semanas
terapia fisica sesiones 10
cabestrillo
Naproxeno tableta de 500mg vo cada 12 horas x 5 dias #10 tabletas
Acetaminofen tableta 500mg vo cada 6 horas x 5 dias #20 tabletas
Cefalexina tableta 500mg vo cada 6 horas x 5 dias #20 tabletas
ESPECIALISTA TRATANTE 53072284 NUÑEZ DUARTE MARIA YOLIMA
Dx. Dx. Dx.

S800 CONTUSION DE LA RODILLA Presuntivo
S431 LUXACION DE LA ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR Presuntivo
JHON ANDERSON ZAPATA VARGAS

MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
99560

FORMATO DE CONSULTA EXTERNA GENERAL

Nº FOLIO: 103 (Fecha: 15/06/2023 10:09 a. m.)
DATOS PERSONALES
Estrato:
DATOS DEL INGRESO
Dirección Resp: Nº Ingreso: 2489320 Fecha: 15/06/2023 10:09:25 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
DATOS GENERALES
MOTIVO DE CONSULTA
"me accidente"
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 19 años que el pasado miercoles tuvo accidente de transito ingresa para revision de herida, solicitud de orden de retiro de puntos y renovar
incapacidad.
patologicos: niega
alergicos: niega
farmacologicos: cefalexina, acetaminofen y naproxeno
qx: niega
REFIERE NO REFIERE
REFERENCIA
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL
alerta, orientada, afrbil, sin signo sde dificultad respiratoria, uso de muleta para la marcha
SIGNOS VITALES
TA FC FR (min) PESO (Klg) 63,80 TALLA (cm) 1,57 IMC 25,88
CABEZA Y CUELLO
normocefalo
OJOS
Pupilas isocoricas reactivas a la luz y acomodacion
NARIZ
Permeable. Cornetes normales
BOCA
Mucosas humedas. Paladar normal
OIDOS
Pabellon auricular normal. Otoscopia normal
TORAX
Nombre reporte : HCRPHistoBase lunes, 26 de junio de 2023 10:46 a. m. Usuario: 40505416

Simetrico, Expansibilidad y distensibilidad conservados
CORAZÓN
PMI en 5 espacio con LCM. Ruidos cardiacos ritmicos. No soplos ni ruidos patologicos
PULMONES
Percusión normal. Auscultación_Murmullo vesicular normal. No ruidos patologicos ni velamiento
ABDOMEN
Blando. Deprecible. No masas ni megalias. No herniaciones. Peristaltismo conservado
GENITAL FEMENINO
Labios normales. Tacto vaginal normotenia normoelastica. Cuello normal no masas no agregados
GENITAL MASCULINO
EXTREMIDADES
miembrosi inferiores con multiples escoriaciones, herida en dorso de pie izquierdo con evidencia de edema, eritema, calor,sutura con puntos separados, no
secrecion purulenta, cubierta con apositos sin estigma de sangrado.
NEUROLOGICO
alerta, orientado, no signos meningeos
PIEL Y ANEXOS
Sin alteraciones
OTROS HALLAZGOS
ANALISIS
paciente con antecedente de accidente de transito hace una semana quien ingresa para revision de herida y solicitud de orden de retiro de puntos en quien se
evidencia tejidos blandos con torpida evolucion, presenta rubor, calor y edema, ademas impresiona tejido necrosado, sutura con puntos separados sin signos de
deshicencia, se considera paciente amerita atencion en el servicio de urgencias para abordaje de herida, se redirecciona, se dan recomendaciones y signos de
alarma
PLAN
ingreso al servicio de urgencias
EDUCACION E INSTRUCCIONES
DIAGNOSTICOS
Código Nombre
V280 MOTOCICLISTA LESIONADO EN ACCIDENTE DE TRANSPORTE SIN COLISION: CONDUCTOR LESIONADO EN ACCIDENTE
NO

Profesional: KERLY DAYANA PACHECO RIVERA Firma:

Tarjeta Profesional: 1121949244 MEDICINA GENERAL
Nombre reporte : HCRPHistoBase lunes, 26 de junio de 2023 10:46 a. m. Usuario: 40505416

FORMATO DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS

TRD: 320.3.11.57 Nº FOLIO: 104 (Fecha: 15/06/2023 01:01 p. m.)
DATOS PERSONALES
Plan Beneficios: SOAT PREVISORA Nivel: PARTICULAR
DATOS DEL INGRESO

FECHA Y HORA: 15/06/2023 12:48 p. m.

¿Ha venido en las últimas 72 h por misma causa? no ¿Ha venido en las últimos 15 dias por misma causa? no
MOTIVO DE CONSULTA
se me infecto la herida
ENFERMEDAD ACTUAL
paciente de 19 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias quien fue remituida de la consulta externa por sobreinfeccion de la herida en pie
izquierdo
PARACLINICOS PREVIOS
no
REVISION POR SISTEMAS

REFIERE NO REFIERE NO REFIERE
ANTECEDENTES Patológicos: no refiere Quirúrgicos:no refiere Alérgicos: no refiereGinecologicos: g1p1 fur. 12/01/23, planifación Jadel
Vacunación sars cov2: 3 dosis
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL aceptables condiciones generales
SIGNOS VITALES
TA: 119 / 84 TAM: 96 PULSO: 101 T° 36,4 FR(min) 22 SAT02 98 PESO(Klg): 66,00 TALLA(cm): 1,00 IMC: 660.0
ESCALA DE GLASGOW MOTRIZ 4 OCULAR 5 VERBAL 4 TOTAL GLASGOW 13 ESCALA ANALOGA DOLOR: 5
Cabeza y cuello: Mucosa oral húmeda y rosada, escleras anictericas, conjuntivas normocromicas, cuello móvil, no ingurgitación yugular
Torax: Simétrico, sin tirajes, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: Simétricas, llenado capilar menor a 2 segundos con multiples laceraciones en cicatrizacion pero se observa herida en dorso del pie con bordes
necroticos edema eritema del dorso y dolor consalida de secrecoon serohematica
Neurológico: Alerta, orientado, sin déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos
ANALISIS DE SITUACION
ANALISIS CLINICO
paciente de 19 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias quien fue remituida de la consulta externa por sobreinfeccion de la herida en pie
izquierdo paciente con antecedentes de politraumatismo por accidente de transitro quien presento luxacion de la articulacion acromico clavicular gradi I
en manejo convsrvacion con multiplñes heridas en extremidades y cara pero se observa herida en dorso del pie izquierdo con signos de sobreinfeccion al
momento se observa paciente conciente alerta orientada afebril hidratada con estabilidad hemodinamica conservada no signos de bajo gasto ni de falla ventilatoria
con cicatriza en region frontal adems multiples laceracion en cicatrizacion en extremidades infereiores se observa bordes de la herida en pie con tejidos
necrotico con edema eritema con salida de secrecion serohematica paciente cursando con iso de la herida celulitus en pie quie considero requerimiento de
manejo antibiotico yb valoracion por ortopedia no descarto requerimiento de lavado y debridamiento de la herida
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
idx celulitis en pie izquierdo
herida surutada sobreinfectada
traumatismo por accidente de transito 07-06-23
luxacion acromico clavicular grado i
PLAN DE TRATAMIENTO
observacion
ati

dieta norma 10 pm
dipirona 2 gramos ev cad 6 horas
clindamicina 600mg ev cada 6 horas 15-06-23
gentamicina 160,mg ev dia
ss ch
ss valoracion por ortopedia
revalorar
DIAGNOSTICOS
Código Nombre
L031 CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS
Profesional: DIANA CAROLINA ALHUCEMA LIZARAZO

Firma:
Tarjeta Profesional: 1096185477
MEDICINA GENERAL

Nº FOLIO: 105 (Fecha: 15/06/2023 04:53 p. m.)
DATOS PERSONALES
Estrato:
Municipio SARAVENA Barrio
DATOS DEL INGRESO

CONSECUTIVO NUMERO:
AREA DE SERVICIO:
DIAGNOSTICO:
ANALISIS SUBJETIVO: paciente de 19 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias quien fue remituida de la consulta
externa por sobreinfeccion de la herida en pie izquierdo
ANALISIS OBJETIVO: Cabeza y cuello: Mucosa oral húmeda y rosada, escleras anictericas, conjuntivas normocromicas, cuello móvil, no
ingurgitación yugular
Extremidades: Simétricas, llenado capilar menor a 2 segundos con multiples laceraciones en cicatrizacion pero
se observa herida en dorso del pie con centro y bordes necroticos edema eritema del dorso y dolor
consalida de secrecoon serohematica
RESPUESTA: paciente de 19 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias quien fue remituida de la consulta
externa por sobreinfeccion de la herida en pie izquierdo paciente con antecedentes de politraumatismo
por accidente de transitro quien presento luxacion de la articulacion acromico clavicular gradi I en
manejo convsrvacion con multiplñes heridas en extremidades y cara pero se observa herida en dorso del
pie izquierdo ipstente necrosis de piel por locual socnieo manejo antibiotico y segun disponibilidad de salsa
de cirugia se realizara debriamento de la lesion
TRATAMIENTO: hospiatzlair
ati
dieta norma 10 pm
dipirona 2 gramos ev cad 6 horas
clindamicina 600mg ev cada 6 horas 15-06-23
gentamicina 160,mg ev dia
para posibleidia de pasar a slas de cirugai para debridamiento
DIAGNOSTICOS
Código Nombre

Profesional: ESTEBAN GARCIA VANEGAS Firma:

HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1

Nº FOLIO: 106 (Fecha: 15/06/2023 05:10 p. m.)
DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 15/06/2023 HORA 04:14 p. m.

refiere sentise bien, con adecuada modulación del dolor
ESTADO GENERAL
Paciente en buenas condiciones generales, hidratada, afebril, sin signos de dificultad respiratoria, sin requerimiento de oxigeno suplementario

:
Extremidades: Simétricas, llenado capilar menor a 2 segundos con multiples laceraciones en cicatrizacion pero se observa herida en dorso del pie con centro y
bordes necroticos edema eritema del dorso y dolor consalida de secrecoon serohematica
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
Paciente femenina de 19 años de edad, con idx:
1. Celulitis en pie izquierdo

1.1 Herida surutada sobreinfectada
2. Luxación de la articulación acromico clavicular derecha grado I
Antecedente de:
1. Traumatismo por accidente de transito 07-06-23
ANALISIS CLINICO
Se trata de paciente femenina de 19 años de edad, con antecedente de traumatismo por accidente de transito 07-06-23, con herida en pie izquierdo con trauma
en tejido blando con requerimiento de 9 puntos simples de afrontamiento, sin trazos de fractura en rx, Luxación de la articulación acromico clavicular derecha
grado I con valoración por ortopedia quién indico alta con manejo medico y conservador respectivamente, paciente quién ingresó el día de hoy redireccionada de
consulta externa ante evidencia de signos de sobre infección, pacienta ya con reporte de paraclinicos con hemograma sin anemia, no leucocitosis, no
trombocitopenia, al momento en buenas condiciones generales, hidratada, afebril, con bordes de la herida en dorso de pie izquierdo con insipiente tejido
necrotico, con signos de infección local, ya con valoración por ortopedia, quién considera paciente se beneficia de manejo médico intrahospitalario, cubrimiento
antibiotico, en plan de ser llevada el día de mañana a lavado + debridamiento según disponibilida de salas, se indica ayuno desde 22+00, se explica conducta a
paciente y acompañante, se abre espacio a dudas entienden y aceptan
Hematocrito: 41.20[%] Hemoglobina: 13.80[g/dl] Linfocitos: 34.8[%]Neutrofilos: 58.1[%] Eosinofilos: 2.0[%] Basofilos: 0.2[%] Monocitos: 4.9[%] Volumen
Corpuscular Medio: 90.2[FL] Hemoglobina Corpuscular media: 30.20[Pg] Concentracion de Hemoglobina Corpuscular media: 33.50[g/dl] Leucocitos x 10*3: 8.04[x
10*3/uL] Recuento de Paquetas x 10*3: 367[x 10*3/uL] Recuento de Eritrocitos RBC: 4.57[x 10*6/uL]
PLAN DE TRATAMIENTO
Hospitalizar por ortopedia
Cabecera 30°
Nada vía oral desde las 22+00
Traslado a salas de cirugia mañana al llamado
Dieta normal hasta las 22+00
Lactato de ringer bolo de 250 cc, contiuar a 60 cc hora
Dipirona 2 gramos ev cad 6 horas
Clindamicina 600mg ev cada 6 horas FI 15.06.23
Gentamicina 160 mg ev dia FI 15.06.23
csv ac
ESPECIALISTA TRATANTE 79914934 GARCIA VANEGAS ESTEBAN
Dx. Dx. Dx.

L031 CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS Presuntivo
S913 HERIDAS DE OTRAS PARTES DEL PIE Presuntivo
V280 MOTOCICLISTA LESIONADO EN ACCIDENTE DE TRANSPORTE SIN COLISION: CONDUCTOR LESIONADO Presuntivo
EN ACCIDENTE NO
KARIN ISABELLA ANGEL HERNANDEZ

MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
1098791494

HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1

Nº FOLIO: 107 (Fecha: 16/06/2023 10:16 a. m.)

paicete refiere lago de cefalea sin ebargo pasar buena ncohde modulcioan de dolor
ESTADO GENERAL
aceptables

:
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
Paciente femenina de 19 años de edad, con idx:

1.1 Herida surutada sobreinfectada
Antecedente de:
ANALISIS CLINICO
paicnete de 19 año sde edad c cudor lcico desrto diagnosticos anoatdos en contexto de de politraumatiso conlesiones de predomion en cara, torax y extremidades
infereionres de predominio izquierdo, se pasa ronda con ortopedista de turno quein indica traslado a salas de cirugia pata manejo medico correspodenite, se
explica conducta medica a paciente y acompañanate suqines entinenden y aceptan
descritos
PLAN DE TRATAMIENTO
Hospitalizar por ortopedia
Cabecera 30°
Nada vía oral desde las 22+00
Traslado a salas de cirugia mañana al llamado
Dieta normal hasta las 22+00
Lactato de ringer bolo de 250 cc, contiuar a 60 cc hora
Dipirona 2 gramos ev cad 6 horas
Clindamicina 600mg ev cada 6 horas FI 15.06.23
traslaod a salas de cirugia al llamado
csv ac
Dx. Dx. Dx.

EN ACCIDENTE NO
RUBEN DARIO DAZA CABALLERO

MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
1116772113

HISTORIA CLÍNICA lunes, 26 de junio de 2023 10:46 a. m.
Pagina 1/1
INFORME QUIRURGICO
TRD: 320.3.11.57 Nº Historía clinica: 1115720339
Nº FOLIO: 108 (Fecha: 16/06/2023 07:40 p. m.)
DATOS PERSONALES
Estrato:
DATOS DEL INGRESO
Nombre Acud: Nº Ingreso: 2489635 Fecha: 15/06/2023 12:44:23 p. m.
INFORME QUIRURGICO
INTERVENCION
CIRUJANO 79914934 GARCIA VANEGAS ESTEBAN 1° AYUDANTE
INSTRUMENT 30187748 PAEZ GARCIA MARITZA 2° AYUDANTE
ANESTESIOLOGO: 96190739 LOZANO FONSECA JOSE CLAUDIO CIRCULANTE 1022366395 DIAZ CAMACHO LIANE ALEJANDRA
FECHA 16/06/2023 HORA INICIO 06:15 p. m. HORA FINAL 06:35 p. m. ANESTESIA 4.RAQUIDIA
INCISION 3.CONTAMINADA TIPO HERIDA
CIRUGIAS REALIZADAS
834950 LIMPIEZA Y DESBRIDAMIENTO QUIRURGICOS DE MUSCULOS, TENDONES Y FASCIA EN PIE
824301 TENORRAFIA DE EXTENSORES DE DEDOS (CADA UNO)
INFORME QUIRURGICO
Previa anestesia raquidea y antibioprofilaxis se coloca paciente en decubito supino se realiza asepsia y antisepsia a la extremidad inferior
izuqierda se colocan campos estériles , se identifica herida en cara dorsal y lateral de pie con area extensa de necrosis cutanea , se retira
puntos de sutura y se lava herida con 1000 cc ssn, jabon quirurgico y peróxido , se curetea tejidos blandos retirando material contaminante , se
realiza hemostasia y se remodela y desbrida bordes de piel desvitalizada , se realiza curetaje del tejidos blandos hasta observar tejido limpio, se
evidencia tenotommia trauamtica de 5 extensor el cual se procede a realizar tenorrafia tipo kesler , se cierra herida con puntos separados en
piel, de deja cubiertro defecto de cobertura cutanea con unguento de nitrofurazona, se cubren heridas con apósitos estériles y se deja vendaje
elástico compresivo.
CONTEO COMPLETO DE COMPRESAS NO SE DEJAN DRENES NO COMPLICACION DE LA CX NO

Detalle la complicacion
INSTRUCCIONES POP
Hospitalizar
Dieta libre al recuperar de anestesia
Dipirona 1 gr iv cada6 horas si dolor
Diclofenaco 75mg im cada 12 horas si dolor
tramadol 50mg iv cada 8 horas (si el dolor no mejora con aines)
Cefalotina 1gr iv cada 6 horas
Csv ac
Cura de la herida diaria
s/s rx de control pop
s/s remision a III NIVEL CIRUGIA PLASTICA POR DEFCTO DE COBERTURA CUTANEA
TEJIDO A PATOLOGIA NO SE HOSPITALIZA SI
DIAGNOSTICOS
Código Nombre

Profesional: ESTEBAN GARCIA VANEGAS Firma:


HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1

Nº FOLIO: 110 (Fecha: 17/06/2023 12:48 a. m.)
DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 17/06/2023 HORA 09:02 p. m.
Refiere dolor Modulado en pie izquierdo. No alzas térmicas.
ESTADO GENERAL
Aceptables condiciones generales; alerta afebrl, normosaturada sin signo dificultad respiratoria.

:
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
Paciente Femenina de 19 años de edad, con Diagnostico:
1. POP inemdiato de Lavado y desbridamiento de herida de pie izquierdo con Area de Necrosis/ Defecto de Cobertura cutánea
1.1 Tenorrafia de 5to extensor de Pie.
Antecedente de:
ANALISIS CLINICO
Paciente en la 2da década de la vida , En contexto de POP inemdiato de Lavado y desbridamiento de herida de pie izquierdo con Area de Necrosis. ( 17/06/2023)
, procedimiento bajo anestesia Raquidea. No hay alteraciones relevantes en procedimiento quirúrgico además de lo usual. En el momento, sin alteración de
parámetros vitales , sin signos de sangrado activo, sin signos clínicos de dificultad respiratoria, sin requerimiento de oxigeno suplementario, ni signos clínicos de
respuesta inflamatoria sistémica; se valora en conjunto con Dr. Esteban Garcia (Ortopedista) quien considera dado Defecto de Cobertura cutánea considera
paciente amerita remitidón a 3er nivel para Cirugía Plastica. por ahora continuar hospitalización para vigilancia clínica , cubrimiento antimicrobiano y manejo
analgésico endovenoso. Indica Rx de control. Se explica claramente a la paciente el manejo a seguir, manifestando entender.
.
PLAN DE TRATAMIENTO
Hospitalizar por Ortopedia.
Remision a III NIVEL CIRUGIA PLASTICA POR DEFECTO DE COBERTURA CUTANEA
Dieta libre al recuperar de anestesia
Dipirona 1 gr iv cada 6 horas x dolor
Diclofenaco 75mg im cada 12 horas si dolor
Tramadol 50mg iv cada 8 horas (si el dolor no mejora con aines)
Cefalotina 1gr iv cada 6 horas
Se solicita Rx de control popde pie izquierdo.
Control de Signos Vitales
Avisar Cambios.
Dx. Dx. Dx.

YIMMI JOSUE NARANJO NIÑO

MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
1094267827

BITACORA DE GESTION REMISION SIAU

Nº FOLIO: 111 (Fecha: 17/06/2023 05:51 a. m.)
DATOS PERSONALES
Estrato:
DATOS DEL INGRESO
RECEPCION DE REMISION
FECHA DE RECEPCION 17/06/2023 HORA: 00:49
ESPECIALIDAD EMISION 999 OTRA ESPECIALIDAD NO CLASIFICADA
AREA EMISION AS32 ESTANCIA ADULTO
PERSONA QUE ENTREGA 1094267827 NARANJO NIÑO YIMMY JOSUE
DIAGNOSTICO S913 HERIDAS DE OTRAS PARTES DEL PIE
SERVICIOS SOLICITADOS
CIRUGIA PLASTICA
NA
GESTION DE REMISION
GESTION SERVICIO
12:48 RECIBO TRAMITE DE REMISION DEL AREA DE QUIRURGICOS REPORTADA POR EL DOCTOR YIMMY JOSUE NARANJO PARA CIRUGIA
PLASTICA EN AMBULANCIA BASICA TERRESTRE.
ENVIO CORREO
---------- Forwarded message ---------

De: referenciahospital hospital <referenciahospitalsarare@gmail.com>
Date: sáb, 17 jun 2023 a las 2:33
Subject: SOLICITO REMISION PAR BLANCA ELOISA GONZALEZ RAMIREZ CC 1115720339
To: MEDICO REGULADOR CRUE ARAUCA ARAUCA <medicoregulador28@unisaludarauca.gov.co>, CRUE DE ARAUCA 1
<medicoregulador@unisaludarauca.gov.co>, CRUE DE ARAUCA PROVISIONAL <cruearauca@gmail.com>
PRESENTO TRÁMITE DE REMISIÓN DE: BLANCA ELOISA GONZALEZ RAMIREZ,IDENTIFICADA CON: CC 1115720339,EDAD: 19
AÑOS,DIAGNÓSTICO: S913 HERIDAS DE OTRAS PARTES DEL PIE,SERVICIO SOLICITADO: CIRUGÍA PLÁSTICA,AMBULANCIA: TERRESTRE
BASICA,ADJUNTO: REMISION + EVOLUCION MEDICA+INTERCONSULTA +DI
LEONOR SANTOS JEREZ

ENFERMER@ DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
HOSPITAL DEL SARARE ESE SARAVENA - ARAUCA
Celular: 3176431580 - 3024828646 - Teléfono: 6078892821
E-mail: referenciahospitalsarare@gmail.com

ENVIO CORREO
Subject: Fwd: SOLICITO REMISION PAR BLANCA ELOISA GONZALEZ RAMIREZ CC 1115720339
To: HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA ESE YOPAL referenciabajacomplejidad@horo.gov.co
ENVIO CORREO
To: VILLAVICENCIO NUEVO 2020 H <referenciahdv130@gmail.com>, HOSPITAL DTAL DE VILLAVICENCIO REFERENCIA
referenciahdv33@hdv.gov.co
ENVIO CORREO
To: HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA 2 RE <creferencia@hospitalsanrafaeltunja.gov.co>, HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA Referencia
referencia@hospitalsanrafaeltunja.gov.co
06:00 ENTREGO TRAMITE DE REMISION REPORTADA A PIJAOS Y CRUE EN ESPERA DE UBICACION.
REQUIERE TRANSPORTE AMBULANCIA

GESTION TRANSPORTE
RESULTADO GESTION
FECHA ACEPTACION
IPS QUE ACEPTA
PERSONA ACEPTA CARGO
MEDIDAS ESPECIALES FECHA PRESENTACION
AMBULANCIA QUE LO LLEVA
EPS AVISADA
REQ AUTORIZACION
CIERRE
ENTREGA A FECHA CIERRE
Profesional: LEONOR SANTOS JEREZ Firma:

Tarjeta Profesional: 68305458 OTRA ESPECIALIDAD NO CLASIFICADA

HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1

Nº FOLIO: 112 (Fecha: 17/06/2023 09:58 a. m.)

paciente refeire pasar beuna ncohe modulacion de dolor demabualcion positiva
ESTADO GENERAL
aceptables

:
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
Antecedente de:
ANALISIS CLINICO
paciente de 19 años de edad con caudro clicno descrito diagnosticos anotados en contexto de accidnete de transito conmutiples contusioens y heridas de
cosnideracion especialmente sobre dorso de pie izquierdo el da de yer se ha llevadoa salas de cirugia paralavado quierigico en donde se aprecia gran compmrio de
tejido el cual se aprecia necrotico, asi las cosas se hacho lo correspdente desde punto de vsita quirigico sin embargho por mismos hallazgos e ha inciado tramite
de remision a mayor nivel de complejidad servicio de cirugia plastica, ambulancia basica terrestre para manejo posiblmente definitivo, al dia de hoy sin feibre sin
signos de respeuesta infalmatoria sistemcia, se pasa ronda medica con ortopedista de turno dr garcia quein considera contianur manejo medico cubrimeinto
antibiotico, segun evolucion y respeusta a manejo medico se decdeiran neuvas conductas, se espera remision efectiva y oportuna. entienden y aceptan
descritos
PLAN DE TRATAMIENTO
Hospitalizar por Ortopedia.
REMISION III NIVEL DE COMPLEJIDAD AMBULACIA BASICA TERRESTRE SERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA
dieta nromal
ATI
Cefalotina amp. 1g cda 6 horas FI: 15.06.2023
Gentamicina amp. 160mg cada dia FI: 15.06.2023
Dipirona amp. 1g cada 6 horas
cuidados de enfermeria
Avisar Cambios.
Dx. Dx. Dx.

EN ACCIDENTE NO

MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
1116772113

HISTORIA CLÍNICA
Pagina 1/1

Nº FOLIO: 113 (Fecha: 17/06/2023 10:43 a. m.)

paciente con modualcion de dolro sin feibre vomito o escalfrios
ESTADO GENERAL
aceptables

:
CONCLUSION
DIAGNOSTICO
Antecedente de:
ANALISIS CLINICO
paciente de 19 años de edad con caudro clicno descrito diagnosticos anotados en contexto de accidnete de transito conmutiples contusioens y heridas de
cosnideracion especialmente sobre dorso de pie izquierdo el da de yer se ha llevadoa salas de cirugia paralavado quierigico en donde se aprecia gran compmrio de
tejido el cual se aprecia necrotico, asi las cosas se hacho lo correspdente desde punto de vsita quirigico sin embargho por mismos hallazgos e ha inciado tramite
de remision a mayor nivel de complejidad servicio de cirugia plastica, ambulancia basica terrestre para manejo posiblmente definitivo, la cual se ha hecho oficial
para tarslado ahoa a ciudad de yopal, paciente y familiares manifiestan estar de acuerdo, se pasa ronda medica con ortopedosta de turno dr garcia, indica
contianur manejo medico, traslado ahora a mayor nivel de complejidad, se comenta y se entrega apersonal de ambulancia, se explica a paciente y acompañantes
quiens entienden y aceptan, sale paciente tranquilo, signos vitales en limites de normalidad.
descritos
PLAN DE TRATAMIENTO
REMISION III NIVEL DE COMPLEJIDAD AMBULACIA BASICA TERRESTRE SERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA AHORA
dieta nromal
ATI
Cefalotina amp. 1g cda 6 horas FI: 15.06.2023
Gentamicina amp. 160mg cada dia FI: 15.06.2023
Dipirona amp. 1g cada 6 horas
cuidados de enfermeria
Avisar Cambios.
Dx. Dx. Dx.

EN ACCIDENTE NO

MEDICINA GENERAL
Tarjeta Prof Firma
1116772113

BITACORA DE GESTION REMISION SIAU

Nº FOLIO: 114 (Fecha: 17/06/2023 10:53 a. m.)
DATOS PERSONALES
Estrato:
DATOS DEL INGRESO Folio Asociado: 111
RECEPCION DE REMISION
FECHA DE RECEPCION 17/06/2023 HORA: 00:49
ESPECIALIDAD EMISION 999 OTRA ESPECIALIDAD NO CLASIFICADA
AREA EMISION AS32 ESTANCIA ADULTO
PERSONA QUE ENTREGA 1094267827 NARANJO NIÑO YIMMY JOSUE
DIAGNOSTICO S913 HERIDAS DE OTRAS PARTES DEL PIE
SERVICIOS SOLICITADOS
CIRUGIA PLASTICA
NA
GESTION DE REMISION
GESTION SERVICIO
06:00 RECIBO ORDEN DE REMISION REPORTADA AL CRUE DE ARAUCA EN ESPERA DE UBICACIÓN PRONTA Y OPORTUNA.
ENVIO CORREO

To: CLÍNICA CASANARE <refclinicasanare@gmail.com>
ENVIO CORREO

To: HOSPITAL SAN VICENTE referenciahsvarauca@gmail.com
ENVIO CORREO

To: HOSPITAL ERASMO MEOZ CÚCUTA referenciaadmisiones.huem73@gmail.com
ENVIO CORREO

To: VILLAVICENCIO NUEVO 2020 H <referenciahdv130@gmail.com>
RECIBO CORREO DE NEGACION

De: Referencia CLINICA CASANARE <refclinicasanare@gmail.com>
Subject: Re: SOLICITO REMISION PAR BLANCA ELOISA GONZALEZ RAMIREZ CC 1115720339
To: referenciahospital hospital <referenciahospitalsarare@gmail.com>
Cordial saludo
Me permito agradecer la confianza depositada en nuestra institución, remisión de paciente NEGADA por no contar con la disponibilidad del servicio
solicitado ( cx plastica )
Cordialmente,
July Florez
RECIBO CORREO DE ACEPTACION

De: Referencia CLINICA CASANARE <refclinicasanare@gmail.com>
Subject: Re: SOLICITO REMISION PAR BLANCA ELOISA GONZALEZ RAMIREZ CC 1115720339
To: referenciahospital hospital <referenciahospitalsarare@gmail.com>
Cordial saludo
Confirmo aceptación de Paciente BLANCA ELOISA GONZALEZ RAMIREZ cc1115720339 aceptado por REFERENCIA, Por favor confirmar aceptación
de familiares y hora de traslado de paciente para la reserva de la cama.
PACIENTE CON INGRESO A URGENCIAS CON ACOMPAÑANTE

POR FAVOR TRAER REPORTE DE LABORATORIOS, IMÁGENES Y KARDEX
Recuerde que una vez aceptado el paciente se debe informar consentimiento de paciente y familiares para realizar el traslado de lo contrario será
cancelada la reserva de la cama.
Favor Enviar Previa Autorización Para Ingreso
Observación: favor informar en caso de que paciente no ingrese y su motivo.
POR FAVOR, EN CASO DE QUE SEA TRASLADADO ENVIAR LOS LABORATORIOS Y LAS IMÁGENES DIAGNÓSTICAS TOMADAS DENTRO DE LA
INSTITUCIÓN.
PARA SUS SOLICITUDES AL ÁREA DE REFERENCIA CLINICA CASANARE, POR FAVOR NOTIFICAR ÚNICAMENTE A: refclinicasanare@gmail.com
Atte.
July Florez
ENVIO CORREO A FACTURACION

Subject: FACTURARA
To: HOSPITAL DEL SARARE FACTURACIÓN <esesarareautorizaciones@gmail.com>, HOSPITAL DEL SARARE ESE Facturación salidas
<hsarare.salidas@hotmail.com>, Facturacion Urgencias <facturacion.urgencias@clinicamedicalduarte.com>

BUEN DIA, PARA NOTIFICAR QUE EL TRASLADO DE BLANCA ELOISA GONZALEZ RAMIREZ IDENTIFICADA CON CC 1115720339 QUEDA
COORDINADA EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL TRASLADO BASICO PARA HOY 17/06/2023 A LAS 11:30 AM- DESTINO YOPAL
--
________JAVIER ESQUIVEL _________________

ENFERMER@ DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
HOSPITAL DEL SARARE ESE SARAVENA - ARAUCA
Celular: 3176431580 - 3024828646 - Teléfono: 6078892821
E-mail: referenciahospitalsarare@gmail.com
SE COORDINA TRASLADO EN AMBULANCIA BASICA CONDUCTOR: YOVANNI GONZALEZ AUX: JHONTAN COLMENAREZ 17/06/2023
REQUIERE TRANSPORTE AMBULANCIA SI

GESTION TRANSPORTE
SE COORDINA TRASLADO EN AMBULANCIA BASICA CONDUCTOR: YOVANNI GONZALEZ AUX: JHONTAN COLMENAREZ 17/06/2023
RESULTADO GESTION
FECHA ACEPTACION 17/06/2023 12:00:00 a. m.
IPS QUE ACEPTA CLINICA CASANARE
PERSONA ACEPTA INF: JULY FLOREZ CARGO REFERENCIA
MEDIDAS ESPECIALES FECHA PRESENTACION
AMBULANCIA QUE LO LLEVA TRASLADO BASICO CONDUCTOR: YOVANNI GONZALEZ AUX: 17/06/2023 12:00:00 a. m.
JHONTAN COLMENAREZ 17/06/2023
EPS SOAT AVISADA SI
REQ AUTORIZACION
CIERRE
ENTREGA A FECHA CIERRE
Profesional: JAVIER ELADIO ESQUIVEL NIÑO Firma:

Tarjeta Profesional: 81-031 OTRA ESPECIALIDAD NO CLASIFICADA

Blanca Eloisa Gonzalez Ramirez - Historia Clinica

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HISTORIA CLÍNICA Pagina 1/1

FORMATO DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS

DATOS DEL INGRESO

FECHA Y HORA: 07/06/2023 10:59 p. m.

REVISION POR SISTEMAS

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

Profesional: ERIKSON HARLEY PATIÑO BALAGUERA

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

Nº Historía clinica: 1115720339

DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 08/06/2023 HORA 05:46 a. m.

SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

ESPECIALISTA TRATANTE 1214735412 PATIÑO BALAGUERA ERIKSON HARLEY

Dx. Dx. Dx.

ERIKSON HARLEY PATIÑO BALAGUERA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 40505416

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA PARA LAS VICTIMAS DE ACCIDENTE DE TRANSITO,

T. Arterial 105/75 F.C. 75 F. Resp 18 T° 36.2 GLASGOW 15

CABEZA Y CUELLO Hematoma en región frontal

GENITOURINARIO No se evidencia hematuria, no otras evaluaciones

PELVIS Pelvis estable, no signos de luxacion o fractura

DORSO Y EXTREMIDADES Multiples laceraciones en extremidades

Profesional: ERIKSON HARLEY PATIÑO BALAGUERA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 40505416

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

HISTORIA CLÍNICA Pagina 1/1

DATOS DEL INGRESO

DIAGNOSTICO: 7479 S431 LUXACION DE LA ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

S800 CONTUSION DE LA RODILLA

Evolucionamos pensando en Usted!

Profesional: MARIA YOLIMA NUÑEZ DUARTE Firma:

Tarjeta Profesional: 53072284 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 40505416

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

Nº Historía clinica: 1115720339

DESCRIPCION SUBJETIVA FECHA 08/06/2023 HORA 08:25 a. m.

SIGNOS VITALES ESCALA DE GLASGOW

Dx. Dx. Dx.

S431 LUXACION DE LA ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR Presuntivo

JHON ANDERSON ZAPATA VARGAS

Nombre reporte : HCRPHistoBase Evolucionamos pensando en Usted! Usuario: 40505416

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

FORMATO DE CONSULTA EXTERNA GENERAL

Nombre reporte : HCRPHistoBase lunes, 26 de junio de 2023 10:46 a. m. Usuario: 40505416

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

S913 HERIDAS DE OTRAS PARTES DEL PIE

Evolucionamos pensando en Usted!

Profesional: KERLY DAYANA PACHECO RIVERA Firma:

Nombre reporte : HCRPHistoBase lunes, 26 de junio de 2023 10:46 a. m. Usuario: 40505416

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

FORMATO DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS

DATOS DEL INGRESO

FECHA Y HORA: 15/06/2023 12:48 p. m.

REVISION POR SISTEMAS

ANALISIS DE PARACLINICOS (Si hubo)

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

Profesional: DIANA CAROLINA ALHUCEMA LIZARAZO

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

HISTORIA CLÍNICA Pagina 1/1

DATOS DEL INGRESO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 40505416