Clara Fernanda Reyes Negrete Nosología Básica Integral.

3°4

Constipación
Constipación o estreñimiento es un término que define un síntoma subjetivo, no es
un diagnóstico ni una enfermedad y se vuelve un problema médico sólo cuando
motiva la consulta. Se caracteriza por defecaciones infrecuentes, dificultad en la
evacuación o ambos. Esta dificultad en la evacuación a su vez puede significar,
esfuerzo defecatorio, sensación de dificultad en el pasaje de las heces, heces de
consistencia dura, evacuación escasa o incompleta, tiempo de evacuación
prolongado, necesidad de realizar maniobras para poder evacuar, o varias de ellas
simultáneamente.

Anatomía y fisiología
A través de la válvula íleocecal llegan al colon derecho 1.500 ml por día de
quimolíquido y se eliminan por el ano entre 35 y 250 g de heces sólidas. Para que
se produzca la expulsión de las heces formadas se requiere una sucesión de
eventos perfectamente coordinados a nivel neurohormoal.
A menor velocidad de transito las heces se deshidratan se vuelven secas y en
general pequeñas. De ahí que la consistencia de las heces se relaciona con el
tiempo de tránsito intestinal.
En el recién nacido y en el niño pequeño no se requiere más que de estas
contracciones y la defecación se produce en forma refleja sin mediar la voluntad. A
medida que el niño adquiere madurez neurológica se vuelve consciente del llenado
rectal (sensación defecatoria) y del control del músculo estriado voluntario. Al llegar
las heces al recto se produce un evento muy importante tanto para la continencia
como para la defecación. En primer lugar, la distensión del recto produce el reflejo
recto anal inhibitorio, que consiste en la relajación transitoria del esfínter anal liso.
Esto permite que una pequeña cantidad del contenido rectal alcance la mucosa del
canal anal sensible y poder hacer consciente la calidad del contenido, si es gas o
heces.
Simultáneamente se contrae, también en forma refleja, el esfínter anal estriado lo
que impide la incontinencia, aunque esta contracción es breve. Si el individuo no
considera oportuno el momento para la defecación puede contraer voluntariamente
el complejo esfinteriano y el recto se adapta al contenido desapareciendo la
sensación defecatoria.
Para lograr la defecación hay que suprimir los mecanismos de continencia, relajar
el esfínter externo del canal anal y el músculo puborectal. Pero también es necesaria
la acción del diafragma pélvico formado fundamentalmente por el músculo elevador
del ano. La contracción de este músculo produce por un lado el sostén del piso
pélvico, necesario para que la fuerza de expulsión actúe, y por otro la apertura del
canal anal superior. Si las heces son formadas pero blandas y la contracción del

Constipación
Clara Fernanda Reyes Negrete Nosología Básica Integral. 3°4

músculo liso del colon recto es suficiente para vencer la resistencia del esfínter se
produce la expulsión de las heces sin esfuerzo. Cuando esto es insuficiente por
menor contracción, heces más duras o un periné que no se relaja lo suficiente, se
requiere la ayuda adicional de los músculos del diafragma y del abdomen de manera
voluntaria.

Clasificación
El tipo más frecuente de estreñimiento es el denominado estreñimiento crónico
simple o “constipación idiopática”. Existen, sin embargo, otras causas de
estreñimiento condicionadas por la presencia de alteraciones orgánicas o por un
trastorno “secundario” de la función motora, cuyo origen puede relacionarse con el
consumo de determinados fármacos o con la presencia de enfermedades
sistémicas de naturaleza endocrinometabólica, neurógena o neuromuscular.
Los pacientes con un cuadro de estreñimiento que no puede ser atribuido a una
patología orgánica reconocible o al efecto de un fármaco —estreñimiento
secundario— se considera que padecen un trastorno primario o funcional de la
función defecatoria. Como en cualquier trastorno funcional se trata de pacientes con
un cortejo sintomático generalmente de curso crónico y recidivante que no puede
ser atribuido a una alteración estructural o bioquímica. De acuerdo con los criterios
de Roma III, la definición de estreñimiento funcional precisa que el paciente haya
presentado en los últimos 3 meses y con un inicio de los síntomas al menos 6 meses
antes del diagnóstico, dos o más de los síntomas asociados al estreñimiento
expuestos con anterioridad.

Constipación
Clara Fernanda Reyes Negrete Nosología Básica Integral. 3°4

Constipación funcional o primaria

Tiene origen en el colon o el ´piso o el suelo de la pelvis.
El tránsito colónico normal es el tipo de constipación funcional más común que ve
el médico. Este trastorno funcional no presenta patología demostrable; si bien hay
criterios para definirlo (ROMA III), es un diagnóstico de exclusión.
El tránsito colónico lento es un trastorno idiopático de la motilidad colónica, en el
que el pesaje de la materia fecal está incrementado de manera anormal mientras
que el colon es anatómicamente normal. La fisiopatología sería un trastorno de los
plexos mientéricos y puede formar parte de un trastorno motor gastrointestinal
generalizado como la seudodestrucción intestinal crónica idiopática.
En cuanto a la disfunción del piso pelviano, hay una incoordinación de los músculos
del piso pelviano, con una falla en la relajación de los músculos puborrectales o una
contracción paradójica del esfínter anal, que dificulta el pasaje de la materia fecal
por el recto y el ano. La motilidad del colon es normal.
Constipación secundaria (extracolónica)
La función del colon o el recto se ve afectada por factores ajenos a ellos mismos,
como los que se describen a continuación:
- Hábitos dietéticos: una dieta pobre en fibras modifica las características de
la materia fecal, aumentando su consistencia y disminuyendo su volumen, lo
que hace que el tránsito intestinal sea más lento. Otro factor dietético que
influye es la escasa ingesta de líquidos.
- Medicamentos: en la mayoría de los casos, el mecanismo por el cual los
fármacos provocan constipación es por disminución del tránsito colónico. La

Constipación
Clara Fernanda Reyes Negrete Nosología Básica Integral. 3°4

estimulación crónica por el abuso de laxantes produce una dependencia que

da lugar a constipación al suspender o disminuir su uso.
- Endócrino – metabólicas: la hipercalemia y la hipopotasemia producen
constipación debido a la disminución del tránsito colónico por interferencia
del peristaltismo en la pared del intestino.
- Enfermedades neurológicas: cualquier lesión neurológica, desde el cerebro
hasta los plexos nerviosos del intestino, puede causar constipación.
- Enfermedades sistémicas: la constipación puede ser la única manifestación
de una enfermedad sistémica; como paradigma relevante se menciona el
cáncer de colon.
- Otras causas secundarias: inmovilidad, dolor severo, síndrome del intestino
irritable, fisura anal, rectocele, estenosis por radioterapia, vólvulo.

Diagnóstico
Historia clínica
La anamnesis constituye la piedra angular para una aproximación coste-efectiva al
paciente con estreñimiento.
Edad. Como en otros trastornos funcionales, la edad debe ser justamente
ponderada a la hora de evaluar la probabilidad de una lesión maligna. De hecho, el

Constipación
Clara Fernanda Reyes Negrete Nosología Básica Integral. 3°4

cáncer colorrectal debe de ser firmemente considerado en cualquier persona que

consulta por este problema a partir de los 50 años.
Comorbilidades. Como ya se ha mencionado, la coexistencia de determinadas
enfermedades puede explicar la presencia de estreñimiento. Es importante, por
consiguiente, recabar información acerca del padecimiento de enfermedades
endocrinometabólicas como la diabetes o el hipotiroidismo, enfermedades
desmielinizantes como la esclerosis múltiple, alteraciones medulares de naturaleza
infecciosa, traumática o tumoral, especialmente si afectan a la cola de caballo, y
alteraciones congénitas como el mielomeningocele sacro o la propia enfermedad de
Hirschsprung, un diagnóstico que puede pasar desapercibido durante la infancia.
Algunos cuadros como la enfermedad de Parkinson pueden producir estreñimiento,
no solo por el impacto que ejercen sobre la actividad motora del colon, sino por las
propiedades anticolinérgicas de algunos de los fármacos empleados para su
tratamiento.
Fármacos. Ya se ha insistido en la necesidad de verificar la posible influencia que
cualquier medicación pueda ejercer sobre un estreñimiento de reciente aparición.
En ocasiones, el paciente olvida mencionar la toma habitual o frecuente de algunos
medicamentos de libre prescripción y de uso muy común incluyendo antiácidos que
contienen calcio o aluminio en su composición o analgésicos que contienen
codeína.
Descripción del síntoma guía. Como en cualquier otro apartado de la medicina
clínica, una correcta descripción del síntoma guía constituye una valiosa ayuda para
orientar la etiología del trastorno. El clínico dispone de siete preguntas claves para
cumplir este objetivo.

- ¿Cuándo comenzó el estreñimiento?

- ¿En qué consiste realmente su estreñimiento?:
¿ausencia de deseo o esfuerzo excesivo
durante la evacuación?
- ¿Ha observado un cambio reciente en el hábito
deposicional?
- ¿Cada cuánto tiempo efectúa una deposición?
- ¿Cómo son las deposiciones? (escala de
Bristol)
- ¿Tiene la sensación de haber vaciado el
intestino por completo?
- ¿Tiene dolor coincidiendo con la deposición?

Constipación
Clara Fernanda Reyes Negrete Nosología Básica Integral. 3°4

Síntomas de alarma. Algunos síntomas sugieren poderosamente la presencia de

una dolencia orgánica y obligan a realizar pruebas complementarias para certificar
la sospecha clínica. Entre ellos tiene gran valor la pérdida de peso inexplicable y la
presencia de sangre o pus en las heces. El moco no se considera un producto
patológico, aunque a menudo está presente en las heces de pacientes con grandes
pólipos vellosos del colon. El dolor abdominal intenso en forma de crisis
intermitentes debe de sugerir la posibilidad de una porfiria aguda intermitente o una
intoxicación por plomo. El dolor abdominal postprandial cólico e intenso que se
acompaña de distensión abdominal sugiere obstrucción. Debe tenerse en cuenta
que cualquier antecedente familiar de cáncer colorrectal, enfermedad inflamatoria o
enfermedad celiaca aumenta la probabilidad de una patología orgánica en estos
pacientes. Finalmente, el clínico debe de estar atento a cualquier síntoma
sospechoso de hipotiroidismo, incluyendo la sensación de frío, el aumento de peso
y la alopecia.
Síntomas gastrointestinales asociados. No es infrecuente que un paciente con
estreñimiento crónico de origen funcional presente otros síntomas gastrointestinales
como pirosis, plenitud postprandial, saciedad precoz, náuseas, hinchazón o
flatulencia. Ello refleja el padecimiento de un trastorno funcional que afecta a la
globalidad del aparato digestivo.
Estilo de vida y hábitos dietéticos. Es importante recabar información sobre los
hábitos dietéticos del paciente, incluyendo número de ingestas en las 24 h, aporte
diario de fibra y volumen de líquidos ingerido.
Consumo de laxantes. Es igualmente importante interrogar al enfermo sobre la
utilización habitual de laxantes debiendo consignar la formulación, dosis y
periodicidad de la administración.
Factores psicosociales. Antes de finalizar la historia clínica, el médico debería
obtener información acerca del motivo que ha conducido al enfermo a consultar. No
es infrecuente que un suceso vital estresante ocurrido en los últimos meses (pérdida
de un ser querido, separación conyugal, enfermedad grave) haya propiciado la
aparición de los primeros síntomas o hacer que el enfermo comience a preocuparse
por una clínica hasta entonces infravalorada.
Exploración física
Algunos datos de la exploración abdominal pueden ser de valiosa ayuda. Tal es el
caso de una cicatriz de laparotomía previa, la presencia de distensión o peristaltismo
de lucha o la palpación de una masa en el abdomen. No es infrecuente la palpación
de heces duras en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Es igualmente
importante realizar un examen minucioso de la región perineal y del recto. La
inspección anorrectal puede revelar escoriaciones, la presencia de fisuras o de
hemorroides. Un ligero pinchazo en los cuatro cuadrantes de la región perianal
permite comprobar la preservación del reflejo anal (contracción del esfínter). Su

Constipación
Clara Fernanda Reyes Negrete Nosología Básica Integral. 3°4

ausencia permite sospechar la presencia de una neuropatía. Finalmente, el tacto

rectal puede detectar la presencia de una estenosis, una masa o sangre mezclada
con las heces.
Exámenes de laboratorio
Una analítica elemental, incluyendo hemograma y VSG, así como las
determinaciones bioquímicas habituales, calcemia y hormonas tiroideas pueden ser
de utilidad, para evaluar la condición general del paciente, detectar signos de alarma
o una condición endocrinometabólica que pudiera explicar los síntomas.
Pruebas complementarias
Exploraciones para descartar lesiones estructurales
Rx simple de abdomen: A menudo, una radiografía simple de abdomen proporciona
pruebas en relación con una excesiva cantidad de heces en el colon y puede ser de
utilidad en la valoración de pacientes ancianos con estreñimiento inveterado que
requieren ser valorados en el área de urgencias.
Enema opaco. El enema opaco es de escasa utilidad; permite evaluar el tamaño y
morfología del colon y establecer el diagnóstico de un dolicocolon o un megacolon,
pero pocas veces existe una relación entre la longitud o el diámetro del colon y la
intensidad del estreñimiento. A su vez, el enema baritado puede descubrir una
estenosis residual de origen isquémico o inflamatorio (colitis isquémica o
enfermedad de Crohn) o la presencia de una neoplasia colorrectal que estenosa de
forma parcial la luz del colon (figura 5). La diverticulosis es una condición que puede
estar o no asociada al estreñimiento y que se demuestra mejor en un estudio
baritado.
Colonoscopia. El examen endoscópico del colon goza de una mayor sensibilidad
para la detección de pólipos y neoplasias colorrectales, así como para la evaluación
de condiciones inflamatorias (p. ej.: colitis ulcerosa) que, a menudo, cursan con
estreñimiento y que pueden pasar desapercibidas en un estudio radiológico.

Tratamiento
La mayoría de los casos pueden ser tratados en nivel de atención primaria. En
general el inicio del tratamiento consiste en el cambio tanto en la alimentación como
en el hábito defecatorio. Si la constipación es secundaria, de ser posible se debe
actuar en consecuencia, tratando la patología y evitando el uso de medicamentos
desencadenantes. El uso de laxantes no es indicado hasta que se agoten estas
medidas.
Medidas generales
Posición El tiempo necesario para el vaciado del intestino como la sensación
satisfactoria y el grado de esfuerzo en posición de cuclillas se reduce en
comparación con la posición sentada.

Constipación
Clara Fernanda Reyes Negrete Nosología Básica Integral. 3°4

Ingesta de líquidos: es una recomendación habitual, pero la efectividad de esta

medida no ha sido estudiada adecuadamente.
Ejercicio: si bien los datos son conflictivos, se ha observado un aumento de la
motilidad, de la secreción de péptidos y hormonas, así como del flujo sanguíneo en
relación con el ejercicio.
Dieta: en el clásico estudio de Burkitt y colaboradores se evidenció que las
poblaciones con alto consumo de fibra tenían un aumento del volumen de las heces,
lo que llevó a postular la suplementación en la dieta de 25 a 30 g de fibra por día,
como primera medida en el tratamiento de la constipación funcional.
Condicionamiento del reflejo defecatorio: se trata de que el paciente adquiera un
patrón defecatorio regular en relación con los movimientos propulsivos fisiológicos.
Esto lleva a condicionar la defecación.
Fármacos
Formadores de volumen: son los que más se asemejan a la ingesta de fibra dietética
y con los mecanismos fisiológicos de la evacuación (psyllium, metilcelulosa,
policarbofilo). Se aconseja 30 g/día de psyllium, 6 g/día de metilcelucosa y 4 g/día
de policarbofilo en dosis divididas en forma progresiva, con abundante líquido.
Laxantes osmóticos
Se trata de sustancias que no se absorben a nivel intestinal con la capacidad de
mantener agua en la luz intestinal y estimulando por este mecanismo el
peristaltismo. Actúan como ablandadores de las heces.
No salinos
Lactulosa: es desdoblado por las bacterias del colon en ácidos grasos de cadena
corto, lo que puede generar flatulencia, que es el evento adverso más frecuente. La
dosis habitual entre 7 y 20 g/día hasta que las heces se ablanden.
Salinos
Sales de magnesio (hidróxido, sulfato, cloruro): la dosis habitual de hidróxido de
magnesio es de 5 a 15 g/día.
Polietilenglicol (PEG) con o sin electrolitos es una sustancia inerte no metabolizada
por las bacterias por lo que no produce fermentación. Dosis de 17 a 32 g/día siendo
el tiempo de acción entre 0,5 a 1 hora.
Laxantes estimulantes: son agentes que estimulan el peristaltismo colónico por
estimulación de los plexos mientéricos.
Antroquinonas: son agentes naturales de amplio uso por la población sea en forma
de medicamento de venta libre o en forma de tisanas.

Constipación
Clara Fernanda Reyes Negrete Nosología Básica Integral. 3°4

Sintéticos
Bisacodilo: es un derivado del difenilmetano, estimula la secreción y el peristaltismo
del delgado y del colon.
Picosulfato: derivado del bisacodilo. Inhibe la absorción de agua y estimula el
peristaltismo.
Proquinéticos
Se trata de drogas que actúan a nivel de los receptores 5 HT4 de la serotonina, con
diferente grado de afinidad y selectividad. Producen el incremento de las ondas
propulsivas estimulando el peristaltismo.
Estimulantes de la secreción
Lubiprostone Es un activador selectivo de los canales de calcio intestinales.
Promueve la secreción de agua y secundariamente aumenta la motilidad.
De la constipación con tránsito lento
Tratamiento médico. Se requiere de laxantes salinos o estimulantes, aunque la
resolución completa de los síntomas es difícil y más aún si asocian disinergia del
piso pelviano.
Tratamiento del trastorno evacuatorio
Es conveniente ablandar las heces, aunque no siempre el paciente logrará su
expulsión sin dificultad sólo con esta medida. Puede ser útil en algunos casos el
estímulo rectal.
Biofeedback o biorretroalimentación
Consiste en un tratamiento en el cual la información de un proceso fisiológico,
habitualmente inconsciente, es convertida en una señal simple por la cual se vuelve
consciente y de esta manera permite al paciente modificarla. Con esta técnica se
puede lograr el aprendizaje de la relajación del piso pélvico durante el pujo, así como
mejorar la sensación defecatoria disminuyendo el umbral a la distensión rectal.

Bibliografía
Iade, B., Umpierre, V. (2012). Manejo del paciente con constipación. Prensa Médica
Latinoamericana, 34, pp. 67-78.
Mearín, F., Balboa, A., Montoro, M. (2016). Estreñimiento. aegastro, 8, pp. 147-170.
Argente, H. (2019). Constipación. En Semiología Médica: fisiopatología, Semiotecnia y
propedéutica (1632). Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Panamericana.

Constipación