Historia Clínica Pediátrica

Grupos
etarios Interrogatorio

Neonato: 0- Ficha de Antecedente Diagnóstico Antecedentes Antecedentes

prenatales Antecedentes Nutricionales Padecimiento actual Inmunizaciones
28 días identificació s de familia perinatales
n heredofamili
ares Edad ¿Está
Actante Tipo de Funcionalida Dinámica Madre Concepción gestacional Dónde fue Respiró y recibiendo Cambios Trastornos Al nacer Dos meses Seis meses Un año Cuatro años
menor: 1 a Nombre familia d familiar Parto Ameritó APGAR SILVERMAN
al momento atendida lloró el lactancia conductuales de los
12 meses Inicio del maniobras
Diabéticos del parto producto al materna? hábitos
Edad al trabajo de de
Deseado nacer Se realiza a Pentavalent DPT
Fecha de Nuclear momento parto, hasta ¿Espontáne reanimación Frecuencia, defecatorios BCG Sarampión,
Lactante los 1 y 5 min evalúa la Mayor Irritabilidad Adinamia Fiebre e acelular (2, refuerzo
nacimiento de la 8-24 hrs oo especiales Evaluamos 5 tiempo de Influenza (7 rubéola,
mayor: 13- Hipertensió de vida dificultad riesgo= > 4, 6, 18
concepción inducido? tales como: puntos (de 0 cada toma. meses, parotiditis (6
36 meses n respiratoria puntaje meses)
y embarazo Sí: natural, a 2) Sabin (2, 4 y anual) años)
Extensa Se evalúa la Silverman Hipoglicemi Diarrea
Edad in útero o in ¿Cuántos ml Cólicos Viral 6 meses)
Neurológico Duración 8 adaptación a
Preescolar: vitro bolsa de cardiorrespir de leche en Rotavirus (2,
s hrs(multiges
<6 años Reconstituid Antecedente oxígeno atoria polvo recibe Estreñimient Hepatitis B 4 meses)
tas) o 12 Deshidrataci
Género a s Personales hrs(primiges neonatal. 0￫Ideal al día? Aerofagia Bacteriano o (2, 6 meses)
Patológicos ventilación ¿Cómo la ón
Escolar: 6-12 Cardiópatas No: ¿Con o tas) asistida con
años prepara?
Un solo sin ambú Normal: 7- Antineumoc
Lugar de padre Alteración Reflujo óccicaconjug
Condiciones consentimie 10 1-3￫DR leve Hiporexia
nacimiento Hematológic nto? Ruptura de ele el SNP ada (2, 4, 12
Adolescente nutricionale intubación
os s membranas ¿Cuándo meses )
s: >12 años
Lugar de (prematura) Depresión 4-6￫DR comenzó a
residencia Malformacio Toxicomanía CR moderada darle
nes Medicament (moderada):
s os alimentos Pentavalent
congénitas 4-6 sólidos e esquema
Religión Vía vaginal >6￫DR grave como previo
Medicament →¿uso de
Nefrópatas cereales? DPT+HB+Hib
os fórceps? Depresión (2, 4, 6, 18
Escolaridad Enfermedad CR (severa): meses)
Oncológicos es agudas <4
Cesárea ¿Ha tenido
que haya
→¿motivo problemas
tenido
Informante: fetal o de vómitos,
durante el
parentesco y Alérgicos materno? diarreas,
embarazo
escolaridad estreñimient
Grupo o, cólicos?
sanguíneo
 Historia Clínica
Pediátrica

Funciones Reflejo de Señales de

Reflejos Reflejos Reflejos Reflejo Reflejo del Reflejo de
mentales Problemas extensión de los madurez Exploración física
cutáneos orofaciales extensores abdominal paracaídas Landau
superiores dedos neurológica

Dislexia y Reflejo de
Reflejo de Peso: 2500- Segmento Segmento Perímetro
Sigue objetos dificultades de Reflejo de Galant marcha Recién nacido 0-3 meses 4-6 meses 7-9 meses 10-11 meses 12 meses 13-18 meses 19-24 meses 2-4 años Talla: 45-55cm Pie Brazada Inspección
succión 3200gr superior inferior cefálico
aprendizajes automática

Desde el talón
Pobre Reflejo de Reflejo de Distingue la voz Vocalizaciones Reflejo de Da aviso para ir Control de Talla –Segmento Distancia digito-
Sonríe Tónico del cuello visión en 2D sienta sin ayuda papá/mamá Camina bien Punto medio del hasta el dedo RN: 29-32cm Aspecto general
coordinación presión búsqueda del cuidador “monosílabos” bipedestación al baño esfínteres inferior digital
borde superior medio del pie
de la sínfisis
púbica a
percibe el suelo Puede levantarse calcáneo medida
Sostiene la Reflejo del rueda sobre su Socialización con Genera 1-3 meses: 2cmx Movimientos
Poco equilibrio Reflejo de Moro No hay color Fija la mirada y objetos con el obedece órdenes y sentarse por si en decúbito
cabeza Babkin propio eje el que pueda otros niños oraciones mes espontáneos
pie mismo dorsal
caminar
depende de la
Problemas de
estimulación
lateralidad y Reflejo acústico Reflejo de se sienta con utiliza reconoce “si”, Señala con el 4-6meses: 1cm x Impresión de
Se sienta ve sombras Sonrisa social Dice frases Sabe su nombre
movimientos facial Babinski ayuda consonantes “no índice mes gravedad
cruzados
Enuresis y
problemas de Reflejo óptico ven 20 -30 cm de Reconoce 7.12 meses: Estado de
Camina Reflejo del Gateo sigue sonidos sujeta objetos Empieza a gatear
control de facial distancia Intercambia “más”,”menos” 0.5cm x mes consciencia
esfínteres objetos se
agacha por
1ra semana: ve elloscomienza a
Control de Déficit de pone resistencia Inicia dentición interactuar Se viste sin
colores y Malformaciones
esfínteres atención si algo se le quita (1ro centrales ayuda
profundidad
inf, luego los
superiores)
Defectos o
Mareo por extiende los Ser
alteraciones
movimiento brazos independiente
cutáneas

Introvertido–
Agresivo

Problemas del
lenguaje

Hipersensibilidad

Mala letra

Hiperactividad

Impulsividad

Problemas de
organización
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Neonatos Lactantes: 1 mes-

<28 días 2 años

Cardiopul Aparato Hemodiná Cabeza y Respiratori

Piel Cabeza Cuello Clavículas Mamilas Abdomen Ombligo Genitales Anos Abdomen ORL
monar locomotor mico cuello o
Aspecto Ojos –> Distensión Genital Genital Sistema
FR: 40- Simetría Boca y Deformida Signos de Extremida Cianosis Fontanelas Asimetrías Otoscopia Orofaringe Rinoscopia Locomotor
general Color Suturas  apertura Orejas Nariz Fístulas Tamaño Asimetría Masculino Femenino Presencia Caderas Espalda abdominal femenino masculino nervioso
60rpm Simetría facial faringe des o infección des
aspecto de Fontanelas palpebral,
craneal  resaltante
FC: 120- las crestas  movimient s Tumoracio Testículos Labios Permeabili Luxación Perfusión
Suturas
Signos de Timpanism Pabello
Coloración
Mucosida
Postura Testículos Fontanela
Pliegues examinar Posición Permeabili Tortícolis Masas Pene Hidrocele menores Columna 20 dedos periférica distrés o, matidez auricular d Labios
150lpm concavida os Paladar (fracturas) nes en bolsa dad congénita
por la cara dad de prominent mayores y
des oculares, blando y
Color anterior y conductos es Llenado Cadenas Entrada de Enantema Edema Extremida menores
Descamaci blandas esclerótica duro Hematom Salida de Palpar Mancha Pies Masas CAE Escroto Actividad y
posterior Forma nasales Fimosis Posición capilar ganglionar aire s mucoso des (Sinequia)
ón en busca s, (verlo y as leche megalias Maniobras mongólica zambos reactivida
Estado de Pseudome es
de caput o conjuntiva Apéndices palparlo) de Barlow d
hidratació Alteracion s pupilas nstruación y Ortolani Murmullo Mucosa Hiperemia Articulacio
cefalohem preauricul Presencia Maculas Frémito Tumoracio Megalias
n es Movilidad vesicular Membran oral mucosa nes
atomas ares de Posición nes Pene
de los a
pectoral meato Himen (Hipospadi Llanto
Aspecto Asimetrías Deformida brazos Pulsos Ruidos Signos de timpánica Deambula
Actitud mayor uretral imperfora Ingurgitaci as,
mucosa en des periféricos añadidos irritación ción
do extremida ón Epispadias Tono
lingual
des Tonos , fimosis) muscular
Movimient Asociar
cardíacos Perímetro
os activos Tono de gestos y
Exploració craneal Irritabilida
y pasivos Sinequias las constantes
n de extremida la d
Soplos
mucosa des exploració
Postura oral Decaimien
n
(quistes to
gingivales
y RHA
palatinos)
Tacto
Frenillo rectal
lingual
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Pediátrica

2-14 años

Hemodinámico Respiratorio Cabeza y cuello ORL

Cadenas Otoscopia y Exploración Huesos y Sistema

Coloración Asimetrías Piel Abdomen Genitales
ganglionares rinoscopia orofaringe articulaciones nervioso central

Estadio de
Perfusión Distensión
Signos de distrés Ingurgitación Higiene bucal Exantemas desarrollo Femeninos Masculinos Inspección Palpación Movimientos Claudicación Escoliosis Glasgow
periférica abdominal
(Tanner)

Palpación guiada
Pulsos Auscultación Derrame Signos
Tumoraciones Paladar Petequias por dolor Sinequias Pene Calor Activos
periféricos pulmonar articular meníngeos
referido

Auscultación Rígidez nucal

Percusión Amígdalas Tumoraciones RHA Escroto Enrojecimiento Fluctuación Pasivos
cardíaca Pares craneales

Pared posterior Dolor a la Función

Discromías Exploración anal Testículos Derrame
faríngea ovilización cerebelosa

Función motora
y sensitiva

Reflejos
osteotendinosos

Deambulación