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AUTORIZACIÓN AMBULANCIA
No. Autorización 92305-2235545471 Fecha y Hora: 21 Jul 2022 05:28 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 5787765
Nombre : JOSE ANTONIO CAMACHO SANCHEZ Fecha Nacimiento : 10 May 1946
Dirección : CR 24C NO 1F 12 3118732977 Telefono :0
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3144842652 E-Mail : DVALENCIA759@MISENA.EDU.CO
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : RED MEDICA IPS SAS MD Nit : 900674225 Código : 92305
AMBULANCIAS
Dirección : CL 71 A 70 B 35 Telefono : 6183656
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 18 Nov 2022
Diagnosticos :I69.0 Nap Anterior : 01663-2233547623
Ubicación paciente : Hospitalario No. Solicitud : 07212022002897
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

601T010001 1 TRASLADO ASISTENCIAL BASICO TERRESTRE URBANO (REDONDO)

[sirc 5777565 traslkado para el 25 de julio de 2022 desde domicilio DIR: CR 20 23 23 SUR a CENTRO
POLICLINICO DEL OLAYA y retorno a domicilio DIR: CR 20 23 23 SUR]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 455 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : SolPR Cargo o Actividad : Auxiliar de Salud -
Referencia y
Contrareferencia
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
sirc 5777565