UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTÍN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACÁDEMICA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

(TRANSFUSION DE GEMELO 1 A GEMELO 2. ESTUDIO DOPLLER. DIAGNOTICO

TRATAMIENTO- COMPLICACIONES)

ASIGNATURA: OBSTETRICIA III

DOCENTE: OBSTA. MG. JOSE ALBERTO FALEN MORALES

Estudiante : Flor Adeli Alva Barboza

 EMBARAZO
MÚLTIPLE
Definición
La corionicidad es el principal factor que
determina el pronó stico de la gestació n.
Desarrollo simultáneo
en el útero de dos o más La mayoría de las veces el embarazo múltiple es producto de una
fetos ovulación simultánea de dos o más ovocitos, los cuales son fecundados
por distintos espermatozoides, resultando en un embarazo múltiple
bicigótico

La duración media de la gestación en embarazos gemelares,

triples o cuádruples es de 36, 33 y 29 semanas
Con menor frecuencia es el
Fuente: Obstetricia Willians. Complicaciones obstétricas, ed. 25, cap. 45. United States of resultado de un ovulo fecundado
America: Publicaciones. 2019. pag.872 . que se divide, dando origen a un
Fuente: Carbajal J, Barriga I. Manual de Obstetricia y Ginecología. Duodécima Edición. 2021. embarazo múltiple monocigótico.
Disponible https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-
en:
fetal/gestacionmultiple.pdf
https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2020/11/Manual-Obstetricia-y-Ginecologia-2021-1111
 CONCEPTOS BÁSICOS

Embarazo múltiple Bicorial Embarazo gemelar

Monomaniático

Embarazo múltiple
Embarazo triple Biamniotico Monocigótico
de alto orden

Bicigotico o
Monocorial
dicigótico

Fuente: Delabaere A, Curinier S, Gallot D. Estrategia de diagnóstico prenatal y tratamiento de las patologías relacionadas con el embarazo múltiple.
EMC - Ginecología-Obstetricia. 1 de enero de 2021;57(1):1-11. disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1283081X20446995
 EPIDEMIOLOGIA

principal factor responsable la fertilización asistida son de tipo bicigótico

Inducción de la ovulación aumenta la posibilidad

de gestación doble entre un 7% y 50%

la incidencia han aumentado de gemelos monocigotos hasta en 10 veces

respecto de su ocurrencia espontánea

La mortalidad perinatal en embarazos gemelares es significativamente superior a la

observada en embarazos únicos, siendo de un 5% para los gemelos monocoriales y de un
2% para los bicoriales.

Fuente: Carbajal J, Barriga I. Manual de Obstetricia y Ginecología. Duodécima Edición. 2021. Disponible en:
https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2020/11/Manual-Obstetricia-y-Ginecologia-2021-11112020.pdf
 CLASIFICACIÓNDEL EMBARAZO MÚLTIPLE
siempre debe ser
Composición genética del diagnosticada en la
embarazo gemelar composición placentaria ecografía del primer
trimestre (11-14
semanas).
según cigosidad
según corionicidad

Monocigótico Bicorial
Bicigótico Monocorial

División de un
huevo fecundado 1 placenta anatómica Poseen 2 placentas,
ovulación doble

complicaciones
Incidencia de
4/1.000,embarazos

Fuente: Carbajal J, Barriga I. Manual de Obstetricia y

Ginecología. Duodécima Edición. 2021. Disponible en:
https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2020/11/Manu
al-Obstetricia-y-Ginecologia-2021-11112020.pdf
DETERMINACIÓN DE LA PLACENTACIÓN GEMELAR MONOCIGÓTICA

MOMENTO DE LA PLACENTACIÓN PORCENTAJE DE GEMELOS

SEGMENTACIÓN DEL RESULTANTE MONOCIGÓTICOS
CIGOTO

< 72 h Dicoriónica 25-30%

Diamniótica
Días 4-7 Monocoriónica 70-75%
Diamniótica
8-12 Días Monocoriónica monoamniótica 1-2

≥ 13 días Unida Muy infrecuente

FUENTE: Steven Gabbe Obstetricia 7ª Edicion capitulo 12 : Gestación complicada. Pag 743.
 DISTRIBUCIÓN Y CAUSAS DE GEMELARIDAD DICIGÓTICA FRENTE A MONOCIGÓTICA

los gemelos Dicigóticos surgen aproximadamente en

Los gemelos Monocigóticos ocurren en el 0,4% de los
el 1-1,5% de los embarazos
embarazos.

Edad materna, Se asocia con

concentraciones
má s altas de La fertilización in vitro
hormona
Antecedentes familiares estimulante del
folículo (FSH)
materna.

la raza

FUENTE: Steven Gabbe Obstetricia 7ª Edicion capitulo 12 : Gestación complicada. Pag 743.
 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO MÚLTIPLE
Complicaciones maternas
Síndrome hipertensivo del Hemorragia postparto:
embarazo (SHE

Edema pulmonar agudo Placenta previa:

Anemia: Hiperemesis gravídica:

Diabetes mellitus gestacional: Hígado graso agudo

Fuente: Carbajal J, Barriga I. Manual de Obstetricia y Ginecología. Duodécima Edición. 2021. Disponible en:
https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2020/11/Manual-Obstetricia-y-Ginecologia-2021-11112020.pdf
 Complicaciones fetales

• Parto prematuro
• Restricción de crecimiento fetal (RCF)
• Restricción de crecimiento selectiva
• Muerte in útero de un gemelo
• Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)
• Secuencia anemia-policitemia (SAP)
• Transfusión feto-fetal aguda
• Secuencia perfusión arterial retrógrada (TRAP)
• Secuelas neurológicas
• Malformación discordante
• Gemelos fusionados (siameses)
• mortalidad perinatal aumentada

Fuente: Carbajal J, Barriga I. Manual de Obstetricia y Ginecología. Duodécima Edición. 2021. Disponible en:
https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2020/11/Manual-Obstetricia-y-Ginecologia-2021-11112020.pdf
 ‡ Las anastomosis AA o VV:
„ Son verdaderas comunicaciones vasculares directas entre el
sistema arterial (AA) o el venoso (VV) de ambos fetos.
„ Son visualizadas sobre la superficie placentaria.
„ Tienen un flujo bidireccional según la presión hidrostática
dominante en cada momento.
‡ Las anastomosis AV o VA:
„ No son comunicaciones directas vaso-vaso.
„ Ambos vasos penetran hacia la profundidad placentaria y se
anastomosan en una red capilar dando lugar a un cotiledón
compartido entre los dos fetos, en el que una arteria de un
gemelo lo irriga (donante) y una vena del otro gemelo lo drena
(receptor).
„ El flujo es siempre unidireccional. (D R)

Carbajal J, Barriga I. Manual de Obstetricia y Ginecología. Duodécima Edición. 2021. Disponible en: https://medicina.uc.cl/wp-
content/uploads/2020/11/Manual-Obstetricia-y-Ginecologia-2021-11112020.pdf
TRANSFUSION DE GEMELO 1 A GEMELO 2 Fisiopatología

PARED UTERINA
MEMBRANA AMNIOTICA
HIPERVOLEMIA
Hipovolemia

POLICITEMIA
Anemia
Hiperbilirrubinemia grave y kernícterus

Oligohidramnios
Receptor POLIHIDRAMNIOS
Donante

RCIU Parte materna

INSUFICIENCIA
CARDIACA

MUERTE
HIDROPESIA
CORDON HUMBILICAL
PARTE FETAL
Fuente: Obstetricia Willians. Complicaciones obstétricas, ed.
25, cap. 45. United States of America: Publicaciones. 2019. PARTE MATERNA MUERTE
pag.872.
 clasificación, según las alteraciones del doppler de arteria umbilical,

Tipo Características clínicas Anatomía placentaria

Tipo I. Flujo diastólico Bajo riesgo de óbito del feto RCF y de lesión
Territorios placentarios desiguales
presente cerebral del feto normal.

Alto riesgo de óbito del feto RCF predecible

Tipo II. FDA o FDR por alteraciones del doppler. Bajo riesgo de Territorios placentarios muy
permanente lesión cerebral intrauterina del gemelo desiguales.
normal.

Bajo riesgo de deterioro hipóxico del feto

Tipo III. FDA o FDR RCF, que normalmente sobrevive hasta ≥ 32
Territorios placentarios muy
intermitent semanas. desiguales.

Fuente: Carbajal J, Barriga I. Manual de Obstetricia y Ginecología. Duodécima Edición. 2021. Disponible en: https://medicina.uc.cl/wp-
content/uploads/2020/11/Manual-Obstetricia-y-Ginecologia-2021-11112020.pdf
 MUERTE IN ÚTERO DE UN
La muerte de un gemelo in útero supone un
GEMELO
riesgo de muerte o secuelas neurológicas para el
gemelos sobreviviente, lo que depende de la
corionicidad.

Gemelos monocoriales
Gemelos bicoriales
Tromboembolismo Hipotensión

El óbito de un gemelo no afecta al Por medio de las anastomosis

sobreviviente vasculares placentaria
Pérdida de resistencia
Por liberación de restos vascular en el feto muerto
trofoblásticos. existe paso de coá gulos lleva a una exanguinación
del feto sobreviviente
Anastomosis vasculares
El feto muerto puede producir un placentarias,
estado de CID crónica en la madre Anemia severa, con
ocluyendo vasos sanguíneos hipoperfusión tisular
Más de 20 y después de arteriales y causando dañ o por
semanas 4 semanas isquemia en los tejidos fetales
Fuente: Carbajal J, Barriga I. Manual de Obstetricia y Ginecología. Duodécima Edición. 2021. Disponible en: https://medicina.uc.cl/wp-
content/uploads/2020/11/Manual-Obstetricia-y-Ginecologia-2021-11112020.pdf
 Diagnóstico

El diagnóstico debe sospecharse clínicamente cuando en el segundo

trimestre la altura uterina sea evidentemente mayor que la esperada.
El diagnóstico de certeza del embarazo gemelar o múltiple sólo se
puede realizar por ultrasonografía o al momento del parto si la
paciente no tuvo ecografías en su gestación.

Fuente: Obstetricia Willians. Complicaciones obstétricas, ed. 25, cap. 45. United States
of America: Publicaciones. 2019. pag.872.
 DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN MÚLTIPLE

Evaluación clínica
Hallazgos a la
palpación
Medición precisa de la altura
del fondo del útero

Altura uterina > a edad gestacional

Aumento eh intensificación de los
movimientos fetales
Mas de dos polos fetales
Auscultación
Múltiples pequeñas
partes fetales
Al final del primer trimestre, se pueden El uso de criterios clínicos
diferenciar dos latidos fetales con el sólo para diagnosticar
equipo de ultrasonido Doppler gestaciones múltiples no es
confiable
Fuente: Obstetricia Willians. Complicaciones obstétricas, ed. 25, cap. 45. United States
of America: Publicaciones. 2019. pag.872 .
 DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN MÚLTIPLE

Ecografía transvaginal Só lo hasta las 14 semanas se podrá

determinar con toda fiabilidad.
Se puede usar para determinar el número
fetal, la edad gestacional estimada, la
corionicidad y la amnionicidad. se pueden
identificar

sacos gestacionales independientes

con sacos vitelinos individuales

A las 5 semanas del primer día de Los embriones con actividad cardíaca pueden
la última regla verse, por lo general, a las 6 semanas

FUENTE: Steven Gabbe Obstetricia 7ª Edicion capitulo 12 : Gestación complicada. Pag 743.
 Otras ayudas de diagnóstico

Radiografía abdominal

La resonancia magnética
Si el número fetal en una gestación
múltiple de orden superior es
incierto. Puede ayudar a delinear las
complicaciones en los gemelos
monocoriónicos

Sin embargo, las radiografías

generalmente tienen una utilidad
limitada y pueden llevar a un
diagnóstico incorrecto si los fetos se los esqueletos fetales antes de
mueven durante la exposición o si el las 18 semanas de gestació n no
tiempo de exposición es inadecuado son radiopacos y pueden verse
poco

Fuente: Obstetricia Willians. Complicaciones obstétricas, ed. 25, cap. 45. United States of America: Publicaciones. 2019. pag.872 .
 sistema de estadificación de Quintero
Con mayor frecuencia, el STFF se presenta entre las semanas
15 y 26 de gestació n

Etapa I volúmenes de líquido amniótico discordantes pero la orina aú n es visible

ecográ ficamente dentro de la vejiga del gemelo donante

Etapa II
Criterios de la etapa I, pero la orina no es visible dentro de la vejiga del donante.

Etapa III
Criterios de la etapa II y estudios Doppler anormales de la arteria umbilical, el conducto
venoso o la vena umbilical.

Etapa IV Ascitis o hidropesía franca en ambos gemelos

Etapa V Muerte de cualquiera de los fetos.

Fuente: Obstetricia Willians. Complicaciones obstétricas, ed. 25, cap. 45. United States of America: Publicaciones.
2019. pag.872.
 La secuencia anemia-policitemia en gemelo (SAPG)

Discordancia de hemoglobina, crónica y grave,

la presencia de solo unas pocas anastomosis Diferencias significativas de

AV muy pequeñas, que permiten una hemoglobina entre los gemelos
transfusión lenta de sangre del donante al donantes y receptores
receptor.

criterios para la anemia y la

policitemia

En el receptor. hemoglobina de 20 g/dl o más

En el donante hemoglobina de 11 g/dl o
menos con reticulocitosis

Las TAPS espontáneas generalmente ocurren después de las 26 semanas

de gestación,
TAPS iatrogénicas se desarrollan dentro de las 5 semana
FUENTE: Steven Gabbe Obstetricia 7ª Edición capitulo 32 : Gestación complicada. pag.762
 Indicaciones de cesaría

• Sufrimiento fetal
• Presentación no cefálica
• Gemelos monoamnioticos
• Disparidad evidente en tamaño fetal y placenta previa

Fuente: Delabaere A, Curinier S, Gallot D. Estrategia de diagnóstico prenatal y tratamiento de las patologías relacionadas con el
embarazo múltiple. EMC - Ginecología-Obstetricia. 1 de enero de 2021;57(1):1-11. disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1283081X20446995
 TRATAMIENTO

Cuando se diagnostica el STFF, se dispone de cinco opciones

terapéuticas:
Dosaje de fibrinógeno

1) tratamiento expectante;
Rango normal 2) septostomía;
3) Amniorreducción seriada;
4) TS/oclusión del cordón, y
200 a 400 mg/dL
5) fotocoagulación con láser
fetoscópica.

FUENTE: Steven Gabbe Obstetricia 7ª Edicion capitulo 12 : Gestación complicada. Pag 743.
 septostomía;

Perforación intencionada de la membrana divisoria,

generalmente realizada con una aguja de calibre 20
o 22 bajo control ecográfico.

igualar los volúmenes de líquido amniótico

se ha recomendado con poca frecuencia como opción

terapéutica para el STFF.

FUENTE: Steven Gabbe Obstetricia 7ª Edicion capitulo 12 : Gestación complicada. Pag 743.
 Amniorreducción seriada;

una aguja en el saco polihidramnió tico bajo control ecográ fico.

Se retira el líquido amnió tico hasta que el volumen de líquido se
normalice

La eliminación de excesivo líquido del saco con

polihidramnios puede dar lugar a una disminución de la
presión intraamniótica

Aumento de la perfusión placentaria al gemelo con

oligohidramnios,

FUENTE: Steven Gabbe Obstetricia 7ª Edicion capitulo 12 : Gestación complicada. Pag 743.
 TRATAMIENTO CON LÁSER

Es la única opción terapéutica que corrige la aberración

fisiopatológica subyacente que provoca el STFF Se realiza por
vía percutánea
con anestesia
local o regional.

Interrumpe las anastomosis vasculares entre los fetos,

Se inserta una cánula endoscópica en la

cavidad amniótica del feto receptor
Protectora del gemelo superviviente si un gemelo muere en el
útero bajo control ecográfico a un ángulo
perpendicular al supuesto ecuador vascular.

FUENTE: Steven Gabbe Obstetricia 7ª Edicion capitulo 12 : Gestación complicada. Pag 743.
 TRATAMIENTO PRENATAL DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Alimentació n y aumento de peso de la madre

El aumento del estrés fisioló gico de un embarazo mú ltiple

exige un 10% má s de gasto energético materno en reposo

TASAS RECOMENDADAS DE AUMENTO DE PESO MATERNO EN EMBARAZOS GEMELARES

FUENTE: Steven Gabbe Obstetricia 7ª Edición capitulo 32 : Gestación complicada. pag.762

 CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO
MÚLTIPLE
Es diferente del embarazo único y depende del diagnóstico acertado de corionicidad. Si esto
deben ser cada 2-3 semanas desde las no se logra establecer, se debe controlar como si fuese un gemelar monocorial.
22-24 semanas (ss) hasta 32-34 ss,
viendo la presencia de CU y el riesgo objetivo es descartar RCF y buscar riesgo de parto prematuro. Se
preeclampsia. Posteriormente control Bicorial: recomienda ecografía (fotometría) y cervicometría cada 3 semanas
materno semanal. desde las > 22-24 ss.

se hará una ecografía cada 2 ss desde las 12 ss en adelante hasta 26

Monocorial
ss para detectar signos de STFF. Desde las 28 semanas en adelante se
continuará con ecografía cada 3 semanas

Fuente: Carbajal J, Barriga I. Manual de Obstetricia y

Ginecología. Duodécima Edición. 2021. Disponible en:
https://medicina.uc.cl/wp-
content/uploads/2020/11/Manual-Obstetricia-y-
Ginecologia-2021-11112020.pdf