MODIFICACIÓN AÑO 2023 DEL INSTRUCTIVO LLENADO HOJA DE INDICACIONES MÉDICAS Y DE

ENFERMERÍA 2015
(Modificado por Irma Celis Veloso)

1. Hoja Enfermería e Indicaciones Médicas Cara 1

Servicio: Registrar diariamente
Nombre Paciente: Registrar diariamente
Cuenta Corriente: Registrar diariamente
RUT: Registrar diariamente
Edad/Fecha Nacimiento: Registrar diariamente
Sala/cama: Registrar diariamente
N° Ficha: Registrar diariamente
Diagnostico: Registrar diariamente diagnóstico actualizado
Sexo: Registrar diariamente
Dirección: Registrar al ingreso al servicio y en caso de cambio registrar nuevamente
Fecha de Ingreso: Registrar al ingreso al servicio y diariamente
Previsión: Registrar al ingreso al servicio y en caso de cambio con su situación
previsional registrar nuevamente
Procedencia: Registrar al ingreso al servicio y en caso de cambio registrar nuevamente
Días de Estadía: Registrar diariamente
Teléfono: Registrar nombre y teléfono al primer contacto con familiar y/o tutor
responsable y/o actualizar teléfono del paciente.
Familiar Responsable: Registrar nombre y teléfono al primer contacto con familiar y/o tutor
responsable
Médico/Equipo: Registrar al ingreso al servicio y en caso de cambio registrar nuevamente
Antecedentes: Registrar al ingreso al servicio
Categorización: Registrar diariamente
Precauciones IAAS: Registrar diariamente y en caso de cambio
INDICADOR IAAS
Agente de transmisión IAAS Registrar diariamente
Días de precaución IAAS: Registrar diariamente y en caso de cambio
Catéter Venoso Central (CVC): Registrar diariamente número de días desde la instalación, fecha
INDICADOR IAAS instalación (FI), fecha curación (FC), fecha próxima curación (FPC),
ubicación del dispositivo y cantidad de lúmenes.
Catéter Hemodiálisis (CHD):
INDICADOR IAAS
Catéter Periférico (CP):
INDICADOR CALIDAD
Registrar diariamente número de días desde la instalación, fecha
instalación (FI), fecha curación (FC), fecha próxima curación (FPC),
ubicación del dispositivo, si es transitorio o tunelizado.
Registrar diariamente número de días desde la instalación, número de
calibre y ubicación. Al examen físico debe tener rotulo, estar indemne y

circuito vigente.

Línea Arterial (L.art.): NO APLICA EN SERVICIO

Catéter Urinario Permanente Registrar diariamente número de días desde la instalación, número de
(CUP): calibre y lúmenes. Si corresponde registrar fecha de reinstalación
INDICADOR IAAS (considerar reinstalación en un plazo de 24 horas, posterior a esto
comenzar registro desde 0 días)
Sonda Nasogástrica/Sonsa Registrar diariamente número de días y fecha desde la instalación,
Nasoyeyunal/Gastrostomía calibre y ubicación.
(SNG/SNY/GTT):
TOT/TQT:
VM:
VMNI: NO APLICA EN SERVICIO
SwanGanz:
SMPT:
Drenaje: Registrar diariamente número de días desde la instalación, tipo de
drenaje y ubicación.
Apósito Curación: Registrar diariamente, si corresponde
Días operado: Registrar diariamente, si corresponde
Peso/Talla/Índice de masa Registrar al ingreso al servicio y diariamente en caso de indicación
corporal (IMC): médica
Fístula Arterio Venosa (FAV): Registrar diariamente encerrando en un círculo su presencia y ubicación.
Alergias: Registrar al ingreso al servicio y en caso que presente reacción
Grupo y RH: Registrar al ingreso al servicio
Indicaciones Registrar diariamente programación horaria para cumplimiento de
médicas/Horarios: indicaciones
La administración o cumplimiento debe quedar registrado encerrando
con un círculo el horario programado
Exámenes Realizados: Registrar diariamente exámenes de sangre o imagen realizados, si
corresponde. Con sus respectivos horarios.
Exámenes Pendientes:
Resultado Examen Crítico:
Cultivo y Fechas:
Pendientes y Plan:
Control hemoglucotest (HGT):
2. Hoja Enfermería e Indicaciones Médicas Cara 2
Monitorización Signos Vitales:
Control Signos Vitales:
Volumen de Irrigación
BIC ml/min
Balance Hídrico
3. Hoja Enfermería e Indicaciones Médicas Cara 3
Hallazgos Examen Físico:
Cabeza:
Ojos:
Registrar diariamente exámenes de sangre o imagen pendientes, si
corresponde. Con sus respectivas fechas.
Registrar diariamente exámenes con valores críticos avisados desde
laboratorio. Consignar hora, examen, valor crítico y nombre de quien
recibe la información
Registrar diariamente exámenes de cultivos positivos con su respectivo
agente.
Registrar diariamente resultados de exámenes laboratorio o
imagenológicos pendientes con sus fechas respectivas, horas a control o
exámenes durante la hospitalización, si corresponde
Registrar diariamente la hora, resultado de glicemia capilar y
administración de insulina, vía de administración y sitio, si corresponde
Registrar en cada turno si el paciente estuvo con monitorización por
indicación médica o estado crítico y/ descompensación del paciente
Registrar de manera legible, sin borrones y con lápiz tinta indeleble
color NEGRO o AZUL y para temperatura usar color rojo.
Para la medición de escalas debe usar el instructivo de escalas de
medición (Escala Glasgow y EVA)
Registro de hora y volumen infundido
Registro de fármaco, hora y volumen infundido, Bomba de Infusión
Continua. Debe reflejar los cambios de la infusión durante el turno, si
corresponde
Registro de ingresos y egresos con énfasis en las características de
orina y deposiciones
Registrar diariamente en base a pesquisa de nuevos hallazgos o
alteraciones encontradas.
Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, presencia de
parásitos y otros
Inspecciona conjuntivas observando color, hidratación, exudado y
lesiones
 Inspecciona esclerótica observando color, pigmentación,
vascularización
Inspecciona pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de
luz
Oído: Inspeccionar forma, color, integridad y salida de secreción (color,
cantidad, consistencia, olor) del conducto auditivo externo
Nariz: Inspeccionar presencia de aleteo
Inspeccionar permeabilidad de fosas nasales
Inspeccionar secreciones (color, cantidad y consistencia)
Boca: Valorar capacidad para hablar, tragar morder
inspeccionar labios, lengua y encías, observando color,
hidratación, edema, inflamación, lesiones y sangramiento
Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del
esmalte, sensibilidad al calor y frío, prótesis y dolor
Cuello: Inspeccionar carótidas y yugulares, observando alineamiento,
presencia de dilataciones y durezas y cicatrices
Tórax: Inspeccionar tamaño, simetría, deformaciones, crépitos
subcutáneos
Identificar ruidos pulmonares; tipo (murmullo vesicular, crepitaciones,
sibilancias sonoras y sibilantes y rotes), localización, intensidad,
duración y patrón de regularidad
Piel: Inspeccionar características de la piel: color, hidratación, turgencia,
cicatrices, erupciones, edema y distribución del vello.

Abdomen: Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen. Registrar

presencia de cicatrices
Iniciar el ejercicio con una palpación ligera, cubriendo las 9
regiones, identificando resistencia muscular, contracturas
voluntarias e involuntaria de la pared abdominal, si estas son
generalizadas o localizadas, y su relación con zonas de dolor.

Si existe dolor, describir momento de inicio, frecuencia, calidad,

síntomas asociados, vómitos, patrón de eliminación intestinal y
alimentos consumidos en las últimas 24 hrs.
Genitales: Registrar si la patología lo amerita la inspección de labios mayores y
menores, clítoris, meato urinario, introito vaginal y glándulas de

Extremidades Superiores (EESS)
Extremidades Inferiores (EEII)
Zona Apoyo Indemne:
INDICADOR CALIDAD
Pulsos periféricos:
Atención de Enfermería:
Confort/Horario:
Oxigenoterapia:
Limpieza y Desinfección:
Limpieza y Desinfección
Nebulización:
Cambio Agua Humedificador:
bartolino, valorando morfología, color, exudados, olor, edema,
ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y dolor
Identificar presencia de prepucio, meato urinario y glande,
valorando color, morfología, olor, exudado, lesiones, y dolor
Inspeccionar tamaño, forma, simetría, presencia de pulsos, llene
capilar, temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas,
contusiones, erupciones, ulceraciones, paresias, plejías,
inflamación, prótesis
Evaluar amplitud de movimiento y presencia de fracturas
Evaluar irrigación sanguínea, observando llene capilar palpando el
pulsa, presencia de varices, edema y flebitis
Evaluar simetría, tamaño, forma, tono, debilidad, calambres,
espasmos y temblores
Registrar diariamente encerrando con un círculo la presencia o no
de continuidad de la piel
Registrar en figura cuerpo humano pulsos (+) 6 pulsos (-) en cada
extremidad evaluada
Plan de cuidados de enfermería que debe realizarse diariamente
en base a condición clínica y examen físico del enfermero/a
Enfermera debe registrar horario de programación de la actividad y
Técnico debe encerrar con un círculo la actividad realizada. Recordar
Aseo Genital en CUP.
Describir con que dispositivo está el paciente. Ejemplo: mascarilla,
naricera, etc.
Enfermera debe registrar horario de programación de la actividad
y Técnico debe encerrar con un círculo la actividad realizada
Enfermera debe registrar horario de programación de la actividad y
técnico debe encerrar con un círculo la actividad realizada
El Nebulizador debe quedar guardado en bolsa de plástica y en Ia
unidad del paciente. Limpio desinfectado y seco.
Enfermera debe registrar horario de programación de la actividad
y Técnico debe encerrar con un círculo Ia actividad realizada
El cambio se realiza con agua destilada estéril cada 24 horas
Aspiración Secreciones
Alimentación Asistida:
Cuidados Sonda
Nasogástrica/Nasoyeyunal
(SNG/SNY):
Cuidados Accesos Vasculares:
Eliminación (Orina/Deposición):
Mantención de CUP:
INDICADOR IAAS
Valoración Riesgo Úlceras Por
Presión (UPP)/Notificación:
Enfermera debe registrar horario de programación de Ia actividad y
Técnico debe encerrar con un círculo Ia actividad realizada
Registrar mediante un ticket (✓) si el paciente requiere o no
apoyo en la alimentación
Registrar mediante un ticket (✓) quien apoya al paciente durante la
alimentación
Registrar mediante un ticket (✓) que tipo de alimentación recibe
el paciente
Enfermera debe registrar horario de programación de la actividad y
Técnico debe encerrar con un círculo Ia actividad realizada
Registrar características de contenido gástrico aspirado. Ejemplo:
bilioso, alimentario, etc.
Registrar posición que queda paciente durante alimentación
enteral
Programar y registrar cantidad de agua o suero con que se realiza el
lavado posterior
Registrar si se realiza curación de la VVP
Registrar horario de Aseo de piel previo a la instalación de VVP y
Fecha de instalación y vencimiento respectiva
Registrar horario de procedimiento como punción venosa o arterial
en el paciente.
Registrar SI o NO si el paciente controla esfínter vesical y/o anal
Registrar mediante un ticket (✓) si el paciente requiere asistencia
en eliminación o si debe ser supervisado
Registrar mediante un ticket (✓) si el paciente usa algún dispositivo
para orinar o defecar. Ejemplo: chata, pato, pañal, otro como WC, etc.
Registrar horario de cateterismo, si corresponde.
Enfermera debe registrar horario de programación de la rotación y
fijación del dispositivo y Técnico debe encerrar con un círculo la
actividad realizada
Registrar puntaje obtenido según escala de evaluación (ESCALA
BRADEN).

Colchón Antiescara (AE)
Presencia de UPP/DAI/MARSI
INDICADOR CALIDAD
Notificación:
Cambios de Posición
INDICADOR CALIDAD
Valoración Riesgo Caídas:
INDICADOR CALIDAD
Valoración Conducta Insegura:
Enfermera debe registrar horario de programación de lubricación de
la piel y Técnico debe encerrar con un círculo la actividad realizada
Enfermera debe programar que zonas de apoyo se debe proteger,
registrando fecha de instalación y cambios posteriores, en caso que
no corresponda registrar N/A (NO APLICA).
Enfermera debe registrar mediante (✓) Si corresponde Ac.
Hiperoxigenado o protector cutáneo y programar sus horarios
respectivos. Si no corresponde registrar N/A (NO APLICA).
Registrar mediante un ticket (✓) si el colchón fue indicado y si fue
instalado, además de registrar el tipo de colchón (ej; Viscoelástico).
Registrar encerrando con un círculo la presencia o no de úlceras y
el grado de la lesión
Registrar mediante un ticket (✓) la ubicación de la ulcera y registrar
con palabras en caso que sea otra ubicación
Registrar encerrando con un círculo Ia realización de notificación,
junto con Ia fecha de Ia notificación y el servicio en el que se
produjo.
Programar los horarios de los cambios de posición según
corresponda el riesgo de UPP, Riesgo Alto c/2 hr, Riesgo Medio c/4
hr y Riesgo Bajo N/A (No aplica).
Registrar el nombre de la persona que realice el cambio de posición
en el horario preestablecido pare ello y la revisión por EU.
DLD= Decúbito Lateral Derecho/ DS= Decúbito Supino/ DLI=
Decúbito Lateral Izquierdo
Registrar puntaje obtenido en escala de evaluación cada 12 horas
(por turno). (ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS DOWTON)
Registrar encerrando con un círculo el riesgo de sufrir caída. Alto,
Mediano, Bajo
Registrar encerrando con un círculo las medidas de prevención de
caídas adoptadas
Registrar encerrando con un círculo Ia valoración del enfermero/a
respecto a la conducta que adopta el paciente para la prevención de
caída

Sujeción:
Contención
4. Hoja Enfermería e Indicaciones Médicas Cara 4.
Descripción de Curación:
INDICADOR IAAS
Evolución Téc. Paramédico:
Evolución Enfermera/o
Protocolo Acompañamiento:
Identificación Paciente:
INDICADOR CALIDAD
Usuario con conducta insegura (fallas, olvidos, errores u omisiones
que hacen que las personas al realizar una actividad se expongan al
riesgo de sufrir un accidente. Ejemplo: pacientes post operados
hasta 24 horas, con use drogas vaso actives, con Quimioterapia,
metrorragia masiva)
Registrar Ia utilización de inmovilizadores para restringir movimiento
con el fin de prevenir caída, autolesión, retiro de vías. Registrar hoja de
seguimiento de paciente en contención física.
Registrar el acto de contención por persona capacitada según
protocolo de calidad (incluye contención ambiental, emocional,
farmacológica y mecánica)
Se debe registrar Tipo de lesión, ubicación, características de la herida,
procedimiento de la curación, antisépticos con los que se realiza
limpieza, utilización de apósitos interactivos y apósitos con los que se
realiza la cobertura de la herida. Registrar fecha próxima curación y
responsable de esta.
Registrar aspectos generales del paciente, registrar cada día el
nombre y apellido del técnico responsable del turno 08:20 y 20:08
hrs.
El registro debe ser complemento para valoraciones sucesivas y
reflejar las incidencias, cambios y complicaciones ocurridas del
paciente.
Registrar cada día el nombre y apellido de enfermera/o responsable
del turno 08:20. y 20-08 hrs.
Registrar encerrando con un círculo si el paciente tiene o no
protocolo de acompañamiento y en caso que no corresponda
encerrar N/A (No Aplica).
Registrar el tipo de acompañamiento según corresponda.
Registrar encerrando en un círculo si tiene o no brazalete según
protocolo y ubicación de este. Si no están correctos registrar
Registrar encerrando en un círculo si tiene o no nombre completo
en su pizarra
 Si alguno o ambos no están correctos, registrar en observaciones
Ia corrección respectiva.
Pertenencias de Paciente:
Registrar mediante un ticket (✓) que ortesis tiene el paciente con la
fecha y responsable de la recepción.
Aseo Concurrente: Registrar hora, nombre y apellido de Técnico o Auxiliar que realice
el aseo, según protocolo
Recepción Ficha clínica: Registrar mediante un ticket (✓) según el tipo que corresponda,

Apoyo Emocional:
Registrar en minutos el tiempo otorgado. Ejemplo: 5', 18', 30' etc. Por
turnos.
Entrega de
Registrar la entrega verbal y/o escrita a familiar y/o paciente de
Información/Educación:
información relevante y educación formal durante la estadía
INDICADOR CALIDAD
Hospitalaria. RECORDAR QUE EDUCACIÓN DE UPP Y CAÍDAS EN CADA
INGRESO DEL PACIENTE.