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Instructivo hoja enfermería del IMSS 2011

Instructivo hoja enfermería del IMSS 2011

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

UNIDAD: Fecha (1) (9) Días de Hosp. (10) 8 12 16 20 24 4 8

Nombre (2 ) No. De Seguridad Social: (3) Edad: (4) Sexo: (5) Servicio: (6) Cama/Cuna/Incubadora: (7) Diagnostico Médico (8)

F.C. (11)
170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 Tensión Arterial P.V.C. F. Respiratoria

T.I.
36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 (12) (13) (14)

T.C
41 40 39 38 37 36

12

16

20

24

4

35

C. Temperatura (15) Talla (16) Peso (17) Perímetro (18) Formula: (20) Líquidos orales: Dieta: (19)

TOTAL
Líquidos Parenterales

(21)

(22)

Electrolitos

y elementos sanguíneos

TOTAL
(24) INGRESOS CONTROL DE LÍQUIDOS (25) EGRESOS

(23)
Vía Oral Sonda Hemoderivados N.P.T. Sol. I.V. Diluc. Medicamentos Otros Uresis Evacuaciones Sangrado Vómito Succión Drenes Perdidas insensibles Otros Total Ingresos (26) Total Egresos (27) Parcial Total

BALANCE DE LÍQUIDOS (28)

Est. Lab. Y Prod. Biol Reactivos

(29)

Estudios y Oper. Programadas

(30)

P.J.Medicamentos (31) M Datos objetivos y subjetivos (32) V N M V N Dominio Afectado (33) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Resultado Esperado Indicador Escala M A Resultado Esperado Indicador Escala M A (34) (35) (36) Problema Interdependiente (37) Intervención de colaboración (38) Intervención Independiente Diagnostico enfermero (39) (40) Observaciones Respuesta / Evolución (41) (42) (43) Plan de Alta (44) E. E.J. Nocturno . Nocturno T.G. Matutino T.E T. S. Vespertino T. Vespertino T. Matutino T.

10 Días de hospitalización 11 Sección correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F. cuna o incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva cama. “M” si es masculino y recién nacido Hombre o Mujer completo según el caso. 3 meses (2 3/12).C. cuna o incubadora.) 12 Presión arterial Registrar con número arábigo la cifra obtenida. anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de la 24 hrs. tinta de color rojo en forma progresiva. “F” si es femenino. en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días. recién nacido 25 días (25/30). en las columnas siguientes solo el día. adolescente. cuna o incubadora. Los días de hospitalización con número arábigo. Temperatura de la Incubadora (T.C. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F. materno y nombre(s) del paciente.INSTRUCTIVO DE LLENADO NO. 8 Diagnóstico médico El diagnóstico principal. DATOS 1 Unidad ANOTAR Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el paciente. Apellido paterno. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs. 5 Sexo 6 Servicio El nombre del servicio al que corresponde el paciente.).C. cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama.) en relación con la hora en que se realiza la toma. Registrar con número arábigo la cifra obtenida.C. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca. en caso de traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida. El número de la cama. Separados por una diagonal ejem.I).) y/o la corporal (T. 2 3 Nombre Número de seguridad social 4 Edad En adulto. verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal. Lactantes 2 años. . El número con agregado asignado por el IMSS al paciente. 7 Cama. 9 Fecha Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma. Temperatura Corporal (T. unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas. registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario.I. en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno.) temperatura de la incubadora (T. de acuerdo a la tarjeta de afiliación. escolar y preescolares años cumplidos.

Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico. 8hrs R. (T) torácico. P/8 hrs. Tipo de líquidos y cantidad prescrita.G. Temperatura). 14 Frecuencia respiratoria (F. electrolitos. 16 17 Talla Peso 18 Perímetro 19 Formula. En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio correspondiente al turno. se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos. EJEMPLO: Matutino Vespertino Nocturno I. Registre el peso del paciente. de termino y/o suspensión de estos. elementos sanguíneos. El tipo de fórmula láctea o especial. 23 Total En mililitros el total de líquidos parentérales.13 Presión venosa central Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. Tipo y cantidad administrada. Respiratoria) Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno. al ingreso y PRN con número arábigo con las abreviaturas Kg. cantidad y número de tomas. concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. los kilogramos y gr. Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar. axilar (A) o rectal (R). La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O). electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente. dieta líquida orales 20 Espacio por turno Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente. (A) abdominal. Tipo de dieta indicada y número de calorías. día y hora en que es indicado y subrayarlo. Los gramos. 15 Código de temperatura (C. electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno. es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste. las horas de inicio. 16 hrs. 21 Total 22 Líquidos parentérales. en metros y centímetros. cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iníciales AHNO y la hora de inicio. 25ml. La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o líquidos durante el turno. 5% 100ml Kcl 1 ml T. Las soluciones. S. .

soluciones parenterales. hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional (  ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). Sangrado. En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. Realizar el balance de líquidos de 24 horas de acuerdo al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. El tipo de pruebas y el resultado obtenido. 28 Balance de líquidos 29 Estudios de laboratorio y productos biológicos. con la tinta de turno correspondiente.24 Control de líquidos (Ingresos) Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral. El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al realizarse señalar con el convencional (  ).P. Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (  ) las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones establecido: Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. 30 Reactivos Estudios y operaciones programados . N Negra. Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para el registro. F Formada. 26 Total ingresos Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos administrados por turno. vómito. Fétida. 25 Control de líquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones Cada micción con el signo convencional (  ). Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. Fet. con la tinta de turno correspondiente. N. Mec. succión y Drenajes. Ra Restos alimentos.T (nutrición parenteral total). M Mucosa S Sanguinolenta. 27 Total de egresos Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. A Amarilla. Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha. sonda. G Grumosa. infusión de medicamentos y otros. SL Semilíquida P Pastosa C Café V Verde. L Líquida. O Oleoso. elementos sanguíneos. con la tinta del turno correspondiente. la cantidad en mililitros y características si está indicado o es necesario. Ac Acólica. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. Meconio.

el análisis de los mismos. De continuar con los mismos datos significativos registrar el signo convencional (  ) y la hora. Los datos significativos que se registren estarán basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar. de administrado y así en forma progresiva. lo que facilita. presentación. dosis. seguido de los horarios en que deben ser administrados. La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. utilizando una guía de valoración por dominios y clases. Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo. a su vez.31 Medicamentos Nombre. vías de administración. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones. donde se detectan tanto las respuestas humanas como las respuestas fisiopatológicas del paciente incluyendo datos. los datos subjetivos que refiere (Signos y síntomas ) el paciente y la hora en que se presente en cada turno. la hora en que se aplicó el medicamento. frecuencia y horario de aplicación. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). 32 Datos subjetivos y Objetivos Los Datos objetivos observados. La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida. . es decir. sociales y del entorno. La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. de una manera ordenada. circulando con tinta del color correspondiente al turno. contando como un día al concluir las 24 hrs. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. psíquicos.

. determinar un diagnostico.Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés.Dominio 1: Promoción de la salud. El Dominio 2: Nutrición. . . Se refiere al sistema humano de procesamiento de la información incluyendo la atención. asimilación y utilización de los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía. Marcar con una (X) con tinta correspondiente al turno el dominio que en esos momentos se encuentre afectado en el paciente. . El Dominio 3: Eliminación e intercambio. . percepción.Dominio 11: Seguridad / protección. . El Dominio 4: Actividad / reposo.Dominio 2: Nutrición. . cognición y comunicación. . Se refiere a la producción. Se refiere a la ingestión. Los dominios se agrupan de la siguiente manera: .Dominio 10: principios vitales. Busca la determinación del perfil funcional del individuo y la localización de aquellos dominios y clases que están alterados. El Dominio 5: Percepción / cognición. Se refiere a la secreción y excreción de los productos corporales de desecho.Dominio 3: Eliminación e intercambio. conservación.Dominio 6: Autopercepción. orientación. El Dominio 1: Promoción de la salud. gasto o equilibrio de los recursos energéticos.33 Dominio afectado Identificar el dominio afectado. . Se refiere a la toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento. -Dominio 12: Confort. .Dominio 4: Actividad / reposo. .Dominio 7: Rol / relaciones.Dominio 8: Sexualidad.. sensación. o en peligro de alteración para posteriormente.Dominio 5: Percepción / cognición. -Dominio 13: Crecimiento y desarrollo.

El Dominio 12: Confort. Sus indicadores elegibles pueden ser: -Horas de sueño cumplidas. mental o social. preservación de las perdidas y preservación de la protección y seguridad. El Dominio 10: principios vitales. Se refiere a la sensación de bienestar o comodidad física. Se refiere a la conciencia del propio ser. El Dominio 7: Rol / relaciones. Se refiere a los principios que subyacen en la conducta. función sexual y reproducción. costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedores de un valor intrínseco. El Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. El Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. Su escala de medición va: Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 36 Escala de Medida. El Dominio 8: Sexualidad. Puntuación Diana . Escala tipo Likert de cinco puntos que cuantifica un resultado del paciente o un estado del indicador sobre un continuo desde menos a más deseable y proporciona una puntuación en un punto del tiempo. Se refiere a la ausencia de peligro. una escala de medida y un cambio en la puntuación diana. El Resultado esperado será: SUEÑO. Cada resultado tiene asociado un grupo de indicadores. que representa el resultado conseguido después de la intervención. Ejemplo en un paciente con insomnio. pensamiento y conductas sobre los actos. familia o comunidad más especifico que sirve como base para medir un resultado. lesión física o trastorno del sistema inmunitario. Se refiere a las conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. familia o comunidad medido a lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermería. -Calidad del sueño o -Patrón del sueño. Se refiere al aumento de las dimensiones físicas. Es la forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales. Elegir el indicador adecuado al nivel de atención con tinta correspondiente al turno. conducta o percepción de un individuo. conducta o percepción de un individuo. El Dominio 11: Seguridad / protección. 34 Resultado esperado del paciente dependiente de enfermería. Diferencia entre la puntuación basal del resultado y la puntuación post-intervención del resultado. sistemas corporales y logro de las tareas de desarrollo acorde con la edad.El Dominio 6: Autopercepción. Se refiere a la identidad sexual. Es un estado. 35 Indicador del resultado del paciente Es un estado.

37 Problema interdependiente Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo a problemas de salud reales o de riesgo.A. - . Tanto los resultados esperados. Registrar con el signo convencional (  ) que equivale a igual cuando la prescripción continué y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario. los indicadores y la puntuación diana deben ser realistas. prevención o tratamiento en colaboración con el equipo multidisciplinario. Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio correspondiente a cada turno.Moderadamente comprometido levemente comprometido No comprometido 3 4 5 La puntuación diana en el indicador elegido puede ir de Mantener a 2 y Aumentar a 5. Prescribir medicación. 38 Intervenciones de colaboración Intervención de Enfermería: Todo tratamiento.) Ejemplo: Manejo de líquidos y electrolitos. basado en el conocimiento y juicio clínico. la abreviatura (susp).(Tratamiento indicado por el médico en donde la enfermera colabora para la resolución del problema interdependiente. de acuerdo a las capacidades del paciente. familia y comunidad. Preparación quirúrgica. dirigidos a la persona. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos. Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: -Hipertensión arterial S/A insuficiencia renal crónica M / P tensión de 160/100 cefalea. De continuar con los mismos registrar el signo convencional (  ) y la hora. en donde la enfermera es responsable de la predicción.M. -Riesgo de arritmias S/A a I. la competencia de enfermería y la infraestructura del hospital donde se otorga el cuidado. medibles y observables. Registrar en el espacio correspondiente los problemas interdependientes observados y los que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno. que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. así como tratamientos puestos en marcha por profesionales de enfermería. acufenos y Fosfenos.

Es un juicio clínico sobre la respuesta humana del paciente a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas. de salud y de bienestar. dirigidos a la persona. Recomendaciones higiénicas. dietéticas. Ejemplo: en un paciente con trastornos depresivos. prevención y tratamiento. 41 Respuesta y evolución Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes y Diagnósticos enfermeros. sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo. Utilice el formato NANDA para su elaboración. 43 Plan de alta En este apartado el personal de enfermería documentara la información de promoción. Registrar el indicador elegido con la puntuación diana alcanzada de acuerdo al resultado esperado. lavar el cuerpo y obtener los artículos de baño. -Cambio de posición. perdida de la confianza en sí mismo.39 Diagnostico enfermero. así como remitir al derechohabiente con su médico familiar y/o servicios de apoyo. Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos. en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno.Baja autoestima crónica r/c la alteración del juicio personal de su propia valía m/p culpa. Riesgo de suicidio r/c historia de eventos previos de suicidio. colocando la hora en el espacio y con la tinta correspondiente al turno. trastorno psiquiátrico. prevención. . . Anotar hora en que se realizo la intervención de enfermería. que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. 42 Observaciones Resultados de estudios de laboratorio. de riesgo. 40 Intervenciones independientes Intervención de Enfermería: Todo tratamiento. Anotar hora en que se detecto la necesidad y o problema en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno y solo se colocara la etiqueta diagnostica. de radiodiagnóstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados. -Entrenamiento intestinal. Ejemplo: -Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito. ejercicio de rehabilitación etc. cuidados específicos. basado en el conocimiento y juicio clínico. familia y comunidad. .Déficit de auto cuidado baño higiene r/c falta de motivación m/p incapacidad para llegar hasta una fuente de agua. sentimientos de inferioridad. horarios de medicamentos. surgen de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud y la enfermera es la única responsable de la predicción. curación. Ejemplo. control y rehabilitación que garantice la continuidad y autonomía de los cuidados de la persona y familia posterior al alta.

J. .E Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre. -De la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico.G. el primer apellido y matricula de: -Personal de enfermería responsable de la atención del usuario. confiable y legible de los datos. -De la Subjefe que supervisa este documento. las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el registro oportuno.J S. E. preciso. suficiente.44 E.

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