INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

UNIDAD: Fecha (1) (9) Días de Hosp. (10) 8 12 16 20 24 4 8

Nombre (2 ) No. De Seguridad Social: (3) Edad: (4) Sexo: (5) Servicio: (6) Cama/Cuna/Incubadora: (7) Diagnostico Médico (8)

F.C. (11)
170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 Tensión Arterial P.V.C. F. Respiratoria

T.I.
36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 (12) (13) (14)

T.C
41 40 39 38 37 36

12

16

20

24

4

35

C. Temperatura (15) Talla (16) Peso (17) Perímetro (18) Formula: (20) Líquidos orales: Dieta: (19)

TOTAL
Líquidos Parenterales

(21)

(22)

Electrolitos

y elementos sanguíneos

TOTAL
(24) INGRESOS CONTROL DE LÍQUIDOS (25) EGRESOS

(23)
Vía Oral Sonda Hemoderivados N.P.T. Sol. I.V. Diluc. Medicamentos Otros Uresis Evacuaciones Sangrado Vómito Succión Drenes Perdidas insensibles Otros Total Ingresos (26) Total Egresos (27) Parcial Total

BALANCE DE LÍQUIDOS (28)

Est. Lab. Y Prod. Biol Reactivos

(29)

Estudios y Oper. Programadas

(30)

E. Matutino T. Nocturno .J.Medicamentos (31) M Datos objetivos y subjetivos (32) V N M V N Dominio Afectado (33) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Resultado Esperado Indicador Escala M A Resultado Esperado Indicador Escala M A (34) (35) (36) Problema Interdependiente (37) Intervención de colaboración (38) Intervención Independiente Diagnostico enfermero (39) (40) Observaciones Respuesta / Evolución (41) (42) (43) Plan de Alta (44) E. Matutino T.E T.J.P. Vespertino T.G. Vespertino T. S. Nocturno T.

de acuerdo a la tarjeta de afiliación. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F. cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama. 9 Fecha Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma.I.C. cuna o incubadora. Lactantes 2 años. adolescente. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca.I). 3 meses (2 3/12). cuna o incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva cama. escolar y preescolares años cumplidos.C. en caso de traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs. El número con agregado asignado por el IMSS al paciente. El número de la cama. 5 Sexo 6 Servicio El nombre del servicio al que corresponde el paciente.) temperatura de la incubadora (T. registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario. anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de la 24 hrs.) 12 Presión arterial Registrar con número arábigo la cifra obtenida. Los días de hospitalización con número arábigo. . 10 Días de hospitalización 11 Sección correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F. Temperatura Corporal (T. en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. 8 Diagnóstico médico El diagnóstico principal.C. cuna o incubadora. DATOS 1 Unidad ANOTAR Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el paciente. recién nacido 25 días (25/30).) en relación con la hora en que se realiza la toma. unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas. Separados por una diagonal ejem. materno y nombre(s) del paciente. Registrar con número arábigo la cifra obtenida. tinta de color rojo en forma progresiva.INSTRUCTIVO DE LLENADO NO. en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno.) y/o la corporal (T. 7 Cama.). “M” si es masculino y recién nacido Hombre o Mujer completo según el caso. en las columnas siguientes solo el día. verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal. “F” si es femenino. en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días. Temperatura de la Incubadora (T. Apellido paterno. 2 3 Nombre Número de seguridad social 4 Edad En adulto.C.

en metros y centímetros.13 Presión venosa central Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. El tipo de fórmula láctea o especial. EJEMPLO: Matutino Vespertino Nocturno I. La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O). al ingreso y PRN con número arábigo con las abreviaturas Kg. dieta líquida orales 20 Espacio por turno Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente. 15 Código de temperatura (C. Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico. es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste. Tipo y cantidad administrada. de termino y/o suspensión de estos. Temperatura). La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o líquidos durante el turno. las horas de inicio. electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno. electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente. día y hora en que es indicado y subrayarlo. (A) abdominal. 21 Total 22 Líquidos parentérales. P/8 hrs. 25ml. axilar (A) o rectal (R). cantidad y número de tomas. S. concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. Los gramos. 16 hrs. En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio correspondiente al turno. Las soluciones. 5% 100ml Kcl 1 ml T. 8hrs R. (T) torácico. .G. electrolitos. 16 17 Talla Peso 18 Perímetro 19 Formula. 23 Total En mililitros el total de líquidos parentérales. elementos sanguíneos. Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar. los kilogramos y gr. Tipo de líquidos y cantidad prescrita. Registre el peso del paciente. Tipo de dieta indicada y número de calorías. 14 Frecuencia respiratoria (F. se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos. cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iníciales AHNO y la hora de inicio. Respiratoria) Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno.

Fet. 28 Balance de líquidos 29 Estudios de laboratorio y productos biológicos. elementos sanguíneos. 30 Reactivos Estudios y operaciones programados . con la tinta de turno correspondiente. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. Sangrado.P. Ac Acólica. hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional (  ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). SL Semilíquida P Pastosa C Café V Verde. El tipo de pruebas y el resultado obtenido. N Negra. 27 Total de egresos Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. 26 Total ingresos Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos administrados por turno. Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha. Ra Restos alimentos. 25 Control de líquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones Cada micción con el signo convencional (  ). M Mucosa S Sanguinolenta.24 Control de líquidos (Ingresos) Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral. Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para el registro. F Formada. Mec. la cantidad en mililitros y características si está indicado o es necesario. succión y Drenajes. En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. con la tinta de turno correspondiente. N. L Líquida.T (nutrición parenteral total). G Grumosa. soluciones parenterales. O Oleoso. con la tinta del turno correspondiente. infusión de medicamentos y otros. A Amarilla. Meconio. Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (  ) las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones establecido: Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. vómito. sonda. Fétida. Realizar el balance de líquidos de 24 horas de acuerdo al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al realizarse señalar con el convencional (  ).

lo que facilita. La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida. Los datos significativos que se registren estarán basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar. presentación. de una manera ordenada. circulando con tinta del color correspondiente al turno. De continuar con los mismos datos significativos registrar el signo convencional (  ) y la hora. psíquicos. el análisis de los mismos. a su vez. . La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. seguido de los horarios en que deben ser administrados. utilizando una guía de valoración por dominios y clases. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones. donde se detectan tanto las respuestas humanas como las respuestas fisiopatológicas del paciente incluyendo datos. dosis. la hora en que se aplicó el medicamento.31 Medicamentos Nombre. Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo. sociales y del entorno. frecuencia y horario de aplicación. vías de administración. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. los datos subjetivos que refiere (Signos y síntomas ) el paciente y la hora en que se presente en cada turno. 32 Datos subjetivos y Objetivos Los Datos objetivos observados. La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. de administrado y así en forma progresiva. es decir. contando como un día al concluir las 24 hrs.

Se refiere al sistema humano de procesamiento de la información incluyendo la atención. . El Dominio 4: Actividad / reposo. . . . . percepción. Se refiere a la producción. . determinar un diagnostico.Dominio 2: Nutrición. orientación. asimilación y utilización de los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía.Dominio 7: Rol / relaciones. -Dominio 12: Confort. El Dominio 1: Promoción de la salud. gasto o equilibrio de los recursos energéticos.Dominio 8: Sexualidad. .Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés.Dominio 4: Actividad / reposo. -Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. Los dominios se agrupan de la siguiente manera: . . El Dominio 3: Eliminación e intercambio. sensación.Dominio 11: Seguridad / protección.Dominio 5: Percepción / cognición. Se refiere a la ingestión..Dominio 1: Promoción de la salud.Dominio 10: principios vitales. Busca la determinación del perfil funcional del individuo y la localización de aquellos dominios y clases que están alterados. . El Dominio 2: Nutrición. . o en peligro de alteración para posteriormente.Dominio 3: Eliminación e intercambio. . conservación. Marcar con una (X) con tinta correspondiente al turno el dominio que en esos momentos se encuentre afectado en el paciente. El Dominio 5: Percepción / cognición. Se refiere a la toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento. cognición y comunicación.Dominio 6: Autopercepción.33 Dominio afectado Identificar el dominio afectado. Se refiere a la secreción y excreción de los productos corporales de desecho.

Es un estado. mental o social. conducta o percepción de un individuo. El Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. pensamiento y conductas sobre los actos. Puntuación Diana . Sus indicadores elegibles pueden ser: -Horas de sueño cumplidas. Elegir el indicador adecuado al nivel de atención con tinta correspondiente al turno. familia o comunidad medido a lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermería. Escala tipo Likert de cinco puntos que cuantifica un resultado del paciente o un estado del indicador sobre un continuo desde menos a más deseable y proporciona una puntuación en un punto del tiempo. El Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. Su escala de medición va: Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 36 Escala de Medida. Se refiere a la conciencia del propio ser. Diferencia entre la puntuación basal del resultado y la puntuación post-intervención del resultado. función sexual y reproducción. 35 Indicador del resultado del paciente Es un estado. Cada resultado tiene asociado un grupo de indicadores. Se refiere a la sensación de bienestar o comodidad física. preservación de las perdidas y preservación de la protección y seguridad. El Dominio 11: Seguridad / protección. -Calidad del sueño o -Patrón del sueño. El Dominio 10: principios vitales. conducta o percepción de un individuo. costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedores de un valor intrínseco. El Resultado esperado será: SUEÑO. 34 Resultado esperado del paciente dependiente de enfermería. El Dominio 7: Rol / relaciones. El Dominio 8: Sexualidad. Se refiere a la identidad sexual. lesión física o trastorno del sistema inmunitario. que representa el resultado conseguido después de la intervención. una escala de medida y un cambio en la puntuación diana. Se refiere a las conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. El Dominio 12: Confort. sistemas corporales y logro de las tareas de desarrollo acorde con la edad. Es la forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales. Ejemplo en un paciente con insomnio. Se refiere a los principios que subyacen en la conducta. familia o comunidad más especifico que sirve como base para medir un resultado. Se refiere al aumento de las dimensiones físicas.El Dominio 6: Autopercepción. Se refiere a la ausencia de peligro.

(Tratamiento indicado por el médico en donde la enfermera colabora para la resolución del problema interdependiente. de acuerdo a las capacidades del paciente. los indicadores y la puntuación diana deben ser realistas. - .Moderadamente comprometido levemente comprometido No comprometido 3 4 5 La puntuación diana en el indicador elegido puede ir de Mantener a 2 y Aumentar a 5. Tanto los resultados esperados. -Riesgo de arritmias S/A a I. en donde la enfermera es responsable de la predicción. De continuar con los mismos registrar el signo convencional (  ) y la hora. la abreviatura (susp). que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. Preparación quirúrgica. medibles y observables.) Ejemplo: Manejo de líquidos y electrolitos. Registrar en el espacio correspondiente los problemas interdependientes observados y los que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno. familia y comunidad. acufenos y Fosfenos. 37 Problema interdependiente Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo a problemas de salud reales o de riesgo. la competencia de enfermería y la infraestructura del hospital donde se otorga el cuidado. así como tratamientos puestos en marcha por profesionales de enfermería. 38 Intervenciones de colaboración Intervención de Enfermería: Todo tratamiento. dirigidos a la persona. Prescribir medicación. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos.A. Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: -Hipertensión arterial S/A insuficiencia renal crónica M / P tensión de 160/100 cefalea.M. Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio correspondiente a cada turno. basado en el conocimiento y juicio clínico. Registrar con el signo convencional (  ) que equivale a igual cuando la prescripción continué y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario. prevención o tratamiento en colaboración con el equipo multidisciplinario.

Riesgo de suicidio r/c historia de eventos previos de suicidio. 40 Intervenciones independientes Intervención de Enfermería: Todo tratamiento.39 Diagnostico enfermero. -Cambio de posición. sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo. 42 Observaciones Resultados de estudios de laboratorio. dietéticas.Déficit de auto cuidado baño higiene r/c falta de motivación m/p incapacidad para llegar hasta una fuente de agua. Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales. control y rehabilitación que garantice la continuidad y autonomía de los cuidados de la persona y familia posterior al alta. Anotar hora en que se realizo la intervención de enfermería. así como remitir al derechohabiente con su médico familiar y/o servicios de apoyo. lavar el cuerpo y obtener los artículos de baño. perdida de la confianza en sí mismo. surgen de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud y la enfermera es la única responsable de la predicción. Ejemplo: -Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito. de radiodiagnóstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados. ejercicio de rehabilitación etc. Ejemplo. . Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos. 43 Plan de alta En este apartado el personal de enfermería documentara la información de promoción. Ejemplo: en un paciente con trastornos depresivos. cuidados específicos. dirigidos a la persona. 41 Respuesta y evolución Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes y Diagnósticos enfermeros. Registrar el indicador elegido con la puntuación diana alcanzada de acuerdo al resultado esperado. basado en el conocimiento y juicio clínico. . -Entrenamiento intestinal. prevención y tratamiento. prevención. de salud y de bienestar. que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. . colocando la hora en el espacio y con la tinta correspondiente al turno. en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno. Utilice el formato NANDA para su elaboración. Anotar hora en que se detecto la necesidad y o problema en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno y solo se colocara la etiqueta diagnostica.Baja autoestima crónica r/c la alteración del juicio personal de su propia valía m/p culpa. de riesgo. trastorno psiquiátrico. curación. Es un juicio clínico sobre la respuesta humana del paciente a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas. familia y comunidad. sentimientos de inferioridad. Recomendaciones higiénicas. horarios de medicamentos.

J. -De la Subjefe que supervisa este documento.E Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre.J S. suficiente. el primer apellido y matricula de: -Personal de enfermería responsable de la atención del usuario. confiable y legible de los datos. E.44 E.G. . preciso. -De la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico. las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el registro oportuno.

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