INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

UNIDAD: Fecha (1) (9) Días de Hosp. (10) 8 12 16 20 24 4 8

Nombre (2 ) No. De Seguridad Social: (3) Edad: (4) Sexo: (5) Servicio: (6) Cama/Cuna/Incubadora: (7) Diagnostico Médico (8)

F.C. (11)
170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 Tensión Arterial P.V.C. F. Respiratoria

T.I.
36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 (12) (13) (14)

T.C
41 40 39 38 37 36

12

16

20

24

4

35

C. Temperatura (15) Talla (16) Peso (17) Perímetro (18) Formula: (20) Líquidos orales: Dieta: (19)

TOTAL
Líquidos Parenterales

(21)

(22)

Electrolitos

y elementos sanguíneos

TOTAL
(24) INGRESOS CONTROL DE LÍQUIDOS (25) EGRESOS

(23)
Vía Oral Sonda Hemoderivados N.P.T. Sol. I.V. Diluc. Medicamentos Otros Uresis Evacuaciones Sangrado Vómito Succión Drenes Perdidas insensibles Otros Total Ingresos (26) Total Egresos (27) Parcial Total

BALANCE DE LÍQUIDOS (28)

Est. Lab. Y Prod. Biol Reactivos

(29)

Estudios y Oper. Programadas

(30)

Vespertino T.G. Nocturno . Matutino T. E.J.Medicamentos (31) M Datos objetivos y subjetivos (32) V N M V N Dominio Afectado (33) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Resultado Esperado Indicador Escala M A Resultado Esperado Indicador Escala M A (34) (35) (36) Problema Interdependiente (37) Intervención de colaboración (38) Intervención Independiente Diagnostico enfermero (39) (40) Observaciones Respuesta / Evolución (41) (42) (43) Plan de Alta (44) E. Nocturno T. Vespertino T. Matutino T.E T.J.P. S.

Registrar con número arábigo la cifra obtenida. 2 3 Nombre Número de seguridad social 4 Edad En adulto. cuna o incubadora.) y/o la corporal (T. Separados por una diagonal ejem.) en relación con la hora en que se realiza la toma. 10 Días de hospitalización 11 Sección correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F.I). Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F. Temperatura de la Incubadora (T. en las columnas siguientes solo el día. tinta de color rojo en forma progresiva. unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas. en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama. 7 Cama. Lactantes 2 años. anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de la 24 hrs. Apellido paterno. El número con agregado asignado por el IMSS al paciente.I. cuna o incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva cama. “F” si es femenino. registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario. escolar y preescolares años cumplidos.). El número de la cama.C.C. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca. adolescente. en caso de traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida.) 12 Presión arterial Registrar con número arábigo la cifra obtenida.C. cuna o incubadora.) temperatura de la incubadora (T. de acuerdo a la tarjeta de afiliación. 3 meses (2 3/12). materno y nombre(s) del paciente. en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días. 8 Diagnóstico médico El diagnóstico principal. Los días de hospitalización con número arábigo. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs. en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. 9 Fecha Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma. Temperatura Corporal (T. recién nacido 25 días (25/30).INSTRUCTIVO DE LLENADO NO.C. . DATOS 1 Unidad ANOTAR Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el paciente. verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal. “M” si es masculino y recién nacido Hombre o Mujer completo según el caso. 5 Sexo 6 Servicio El nombre del servicio al que corresponde el paciente.

16 17 Talla Peso 18 Perímetro 19 Formula. Los gramos. En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio correspondiente al turno. . de termino y/o suspensión de estos. día y hora en que es indicado y subrayarlo. Tipo de dieta indicada y número de calorías. La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O). 5% 100ml Kcl 1 ml T. El tipo de fórmula láctea o especial. concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. los kilogramos y gr. La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o líquidos durante el turno. 23 Total En mililitros el total de líquidos parentérales. Registre el peso del paciente. Tipo y cantidad administrada. cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iníciales AHNO y la hora de inicio. Respiratoria) Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno. Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar. 8hrs R. en metros y centímetros. axilar (A) o rectal (R). electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno. las horas de inicio. Tipo de líquidos y cantidad prescrita. electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente. (T) torácico. Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico. 16 hrs. 15 Código de temperatura (C. elementos sanguíneos. cantidad y número de tomas. electrolitos. Las soluciones. 21 Total 22 Líquidos parentérales. se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos. P/8 hrs. (A) abdominal.13 Presión venosa central Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. dieta líquida orales 20 Espacio por turno Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente.G. 14 Frecuencia respiratoria (F. al ingreso y PRN con número arábigo con las abreviaturas Kg. es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste. Temperatura). EJEMPLO: Matutino Vespertino Nocturno I. S. 25ml.

F Formada. M Mucosa S Sanguinolenta. N Negra. Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (  ) las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones establecido: Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. 30 Reactivos Estudios y operaciones programados . Sangrado. Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para el registro. O Oleoso. N. En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. 25 Control de líquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones Cada micción con el signo convencional (  ). Mec.T (nutrición parenteral total). 27 Total de egresos Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. Fétida. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. Meconio.P. G Grumosa. con la tinta de turno correspondiente. Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha. Ac Acólica. soluciones parenterales. succión y Drenajes. Realizar el balance de líquidos de 24 horas de acuerdo al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. la cantidad en mililitros y características si está indicado o es necesario. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional (  ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). Fet. Ra Restos alimentos. sonda. infusión de medicamentos y otros. vómito. A Amarilla. 28 Balance de líquidos 29 Estudios de laboratorio y productos biológicos. elementos sanguíneos. 26 Total ingresos Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos administrados por turno. con la tinta del turno correspondiente. con la tinta de turno correspondiente. L Líquida. El tipo de pruebas y el resultado obtenido. SL Semilíquida P Pastosa C Café V Verde. El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al realizarse señalar con el convencional (  ).24 Control de líquidos (Ingresos) Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral.

Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. . contando como un día al concluir las 24 hrs. La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida. seguido de los horarios en que deben ser administrados. circulando con tinta del color correspondiente al turno. donde se detectan tanto las respuestas humanas como las respuestas fisiopatológicas del paciente incluyendo datos. 32 Datos subjetivos y Objetivos Los Datos objetivos observados. vías de administración. lo que facilita. presentación. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). frecuencia y horario de aplicación. utilizando una guía de valoración por dominios y clases. psíquicos. es decir. tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. la hora en que se aplicó el medicamento. sociales y del entorno. dosis. los datos subjetivos que refiere (Signos y síntomas ) el paciente y la hora en que se presente en cada turno. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones. De continuar con los mismos datos significativos registrar el signo convencional (  ) y la hora. de una manera ordenada. el análisis de los mismos. La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. Los datos significativos que se registren estarán basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar.31 Medicamentos Nombre. a su vez. de administrado y así en forma progresiva.

.33 Dominio afectado Identificar el dominio afectado. Busca la determinación del perfil funcional del individuo y la localización de aquellos dominios y clases que están alterados. El Dominio 1: Promoción de la salud. determinar un diagnostico.. -Dominio 12: Confort. El Dominio 3: Eliminación e intercambio.Dominio 6: Autopercepción.Dominio 3: Eliminación e intercambio.Dominio 4: Actividad / reposo. . o en peligro de alteración para posteriormente. Se refiere a la secreción y excreción de los productos corporales de desecho. . . .Dominio 1: Promoción de la salud. orientación. .Dominio 2: Nutrición.Dominio 10: principios vitales.Dominio 7: Rol / relaciones. .Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. Se refiere a la producción. asimilación y utilización de los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía.Dominio 8: Sexualidad. Marcar con una (X) con tinta correspondiente al turno el dominio que en esos momentos se encuentre afectado en el paciente. Se refiere al sistema humano de procesamiento de la información incluyendo la atención.Dominio 5: Percepción / cognición. -Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. Los dominios se agrupan de la siguiente manera: . percepción. El Dominio 2: Nutrición. Se refiere a la ingestión. . sensación. gasto o equilibrio de los recursos energéticos. . .Dominio 11: Seguridad / protección. El Dominio 5: Percepción / cognición. conservación. Se refiere a la toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento. cognición y comunicación. . El Dominio 4: Actividad / reposo.

Su escala de medición va: Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 36 Escala de Medida. que representa el resultado conseguido después de la intervención. Escala tipo Likert de cinco puntos que cuantifica un resultado del paciente o un estado del indicador sobre un continuo desde menos a más deseable y proporciona una puntuación en un punto del tiempo. pensamiento y conductas sobre los actos. Sus indicadores elegibles pueden ser: -Horas de sueño cumplidas. familia o comunidad medido a lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermería. lesión física o trastorno del sistema inmunitario. El Resultado esperado será: SUEÑO. Diferencia entre la puntuación basal del resultado y la puntuación post-intervención del resultado. costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedores de un valor intrínseco. mental o social. El Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. conducta o percepción de un individuo. El Dominio 11: Seguridad / protección. Cada resultado tiene asociado un grupo de indicadores. Se refiere a las conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. 34 Resultado esperado del paciente dependiente de enfermería. -Calidad del sueño o -Patrón del sueño. Se refiere a la sensación de bienestar o comodidad física. una escala de medida y un cambio en la puntuación diana. Se refiere a los principios que subyacen en la conducta. El Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. Es un estado. función sexual y reproducción. Se refiere a la identidad sexual. 35 Indicador del resultado del paciente Es un estado. Se refiere a la conciencia del propio ser. Es la forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales. sistemas corporales y logro de las tareas de desarrollo acorde con la edad. El Dominio 7: Rol / relaciones. El Dominio 12: Confort. Ejemplo en un paciente con insomnio. Elegir el indicador adecuado al nivel de atención con tinta correspondiente al turno. familia o comunidad más especifico que sirve como base para medir un resultado. El Dominio 10: principios vitales. Se refiere al aumento de las dimensiones físicas. El Dominio 8: Sexualidad. Puntuación Diana . preservación de las perdidas y preservación de la protección y seguridad.El Dominio 6: Autopercepción. Se refiere a la ausencia de peligro. conducta o percepción de un individuo.

Registrar en el espacio correspondiente los problemas interdependientes observados y los que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno. acufenos y Fosfenos. prevención o tratamiento en colaboración con el equipo multidisciplinario. Prescribir medicación. así como tratamientos puestos en marcha por profesionales de enfermería. en donde la enfermera es responsable de la predicción. familia y comunidad.(Tratamiento indicado por el médico en donde la enfermera colabora para la resolución del problema interdependiente. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos. dirigidos a la persona. - . basado en el conocimiento y juicio clínico. Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: -Hipertensión arterial S/A insuficiencia renal crónica M / P tensión de 160/100 cefalea.Moderadamente comprometido levemente comprometido No comprometido 3 4 5 La puntuación diana en el indicador elegido puede ir de Mantener a 2 y Aumentar a 5. medibles y observables. -Riesgo de arritmias S/A a I. de acuerdo a las capacidades del paciente. Preparación quirúrgica. De continuar con los mismos registrar el signo convencional (  ) y la hora. la competencia de enfermería y la infraestructura del hospital donde se otorga el cuidado. la abreviatura (susp). que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. Tanto los resultados esperados.M.A. 38 Intervenciones de colaboración Intervención de Enfermería: Todo tratamiento. Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio correspondiente a cada turno. 37 Problema interdependiente Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo a problemas de salud reales o de riesgo. los indicadores y la puntuación diana deben ser realistas.) Ejemplo: Manejo de líquidos y electrolitos. Registrar con el signo convencional (  ) que equivale a igual cuando la prescripción continué y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario.

sentimientos de inferioridad. Recomendaciones higiénicas. . Ejemplo: en un paciente con trastornos depresivos.39 Diagnostico enfermero. perdida de la confianza en sí mismo. control y rehabilitación que garantice la continuidad y autonomía de los cuidados de la persona y familia posterior al alta. . que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. familia y comunidad. de radiodiagnóstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados. de salud y de bienestar. Ejemplo: -Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito. Utilice el formato NANDA para su elaboración. prevención y tratamiento. dietéticas. Es un juicio clínico sobre la respuesta humana del paciente a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas. horarios de medicamentos. de riesgo. 40 Intervenciones independientes Intervención de Enfermería: Todo tratamiento. curación. así como remitir al derechohabiente con su médico familiar y/o servicios de apoyo. colocando la hora en el espacio y con la tinta correspondiente al turno. surgen de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud y la enfermera es la única responsable de la predicción. 41 Respuesta y evolución Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes y Diagnósticos enfermeros. 42 Observaciones Resultados de estudios de laboratorio. -Entrenamiento intestinal. 43 Plan de alta En este apartado el personal de enfermería documentara la información de promoción. basado en el conocimiento y juicio clínico. prevención.Baja autoestima crónica r/c la alteración del juicio personal de su propia valía m/p culpa. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos. ejercicio de rehabilitación etc. cuidados específicos. trastorno psiquiátrico. lavar el cuerpo y obtener los artículos de baño. . Anotar hora en que se realizo la intervención de enfermería. Riesgo de suicidio r/c historia de eventos previos de suicidio. dirigidos a la persona. sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo. Anotar hora en que se detecto la necesidad y o problema en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno y solo se colocara la etiqueta diagnostica.Déficit de auto cuidado baño higiene r/c falta de motivación m/p incapacidad para llegar hasta una fuente de agua. Ejemplo. Registrar el indicador elegido con la puntuación diana alcanzada de acuerdo al resultado esperado. en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno. Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales. -Cambio de posición.

preciso. .J.J S. las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el registro oportuno. suficiente. E.G.E Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre. -De la Subjefe que supervisa este documento.44 E. confiable y legible de los datos. -De la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico. el primer apellido y matricula de: -Personal de enfermería responsable de la atención del usuario.

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