Instructivo hoja enfermería del IMSS 2011

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

UNIDAD: Fecha (1) (9) Días de Hosp. (10) 8 12 16 20 24 4 8

Nombre (2 ) No. De Seguridad Social: (3) Edad: (4) Sexo: (5) Servicio: (6) Cama/Cuna/Incubadora: (7) Diagnostico Médico (8)

F.C. (11)
170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 Tensión Arterial P.V.C. F. Respiratoria

T.I.
36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 (12) (13) (14)

T.C
41 40 39 38 37 36

12

16

20

24

4

35

C. Temperatura (15) Talla (16) Peso (17) Perímetro (18) Formula: (20) Líquidos orales: Dieta: (19)

TOTAL
Líquidos Parenterales

(21)

(22)

Electrolitos

y elementos sanguíneos

TOTAL
(24) INGRESOS CONTROL DE LÍQUIDOS (25) EGRESOS

(23)
Vía Oral Sonda Hemoderivados N.P.T. Sol. I.V. Diluc. Medicamentos Otros Uresis Evacuaciones Sangrado Vómito Succión Drenes Perdidas insensibles Otros Total Ingresos (26) Total Egresos (27) Parcial Total

BALANCE DE LÍQUIDOS (28)

Est. Lab. Y Prod. Biol Reactivos

(29)

Estudios y Oper. Programadas

(30)

G.J.P. S.Medicamentos (31) M Datos objetivos y subjetivos (32) V N M V N Dominio Afectado (33) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Resultado Esperado Indicador Escala M A Resultado Esperado Indicador Escala M A (34) (35) (36) Problema Interdependiente (37) Intervención de colaboración (38) Intervención Independiente Diagnostico enfermero (39) (40) Observaciones Respuesta / Evolución (41) (42) (43) Plan de Alta (44) E. Nocturno T. Vespertino T. Nocturno . Matutino T. E. Vespertino T.J. Matutino T.E T.

) y/o la corporal (T. 2 3 Nombre Número de seguridad social 4 Edad En adulto. materno y nombre(s) del paciente. DATOS 1 Unidad ANOTAR Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el paciente.C. Temperatura de la Incubadora (T. tinta de color rojo en forma progresiva.C. Separados por una diagonal ejem. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F. Lactantes 2 años. registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario.) 12 Presión arterial Registrar con número arábigo la cifra obtenida.C. . El número de la cama. Temperatura Corporal (T. cuna o incubadora.INSTRUCTIVO DE LLENADO NO. unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas. de acuerdo a la tarjeta de afiliación. verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal.) temperatura de la incubadora (T. “M” si es masculino y recién nacido Hombre o Mujer completo según el caso. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs. en las columnas siguientes solo el día. cuna o incubadora. 7 Cama. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca. recién nacido 25 días (25/30). 8 Diagnóstico médico El diagnóstico principal.). en caso de traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida. “F” si es femenino. Apellido paterno. 10 Días de hospitalización 11 Sección correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F. en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días.I. en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. adolescente. 3 meses (2 3/12).) en relación con la hora en que se realiza la toma. El número con agregado asignado por el IMSS al paciente.C. escolar y preescolares años cumplidos. Los días de hospitalización con número arábigo. 9 Fecha Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma. anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de la 24 hrs. Registrar con número arábigo la cifra obtenida. 5 Sexo 6 Servicio El nombre del servicio al que corresponde el paciente. cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama.I). cuna o incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva cama. en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno.

. dieta líquida orales 20 Espacio por turno Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente. al ingreso y PRN con número arábigo con las abreviaturas Kg. 25ml. Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar. 15 Código de temperatura (C. 5% 100ml Kcl 1 ml T. día y hora en que es indicado y subrayarlo. 8hrs R. (T) torácico. electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno. cantidad y número de tomas. Respiratoria) Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno.G. Tipo de dieta indicada y número de calorías. Tipo y cantidad administrada. 16 17 Talla Peso 18 Perímetro 19 Formula. La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o líquidos durante el turno. Los gramos. cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iníciales AHNO y la hora de inicio. 21 Total 22 Líquidos parentérales. Registre el peso del paciente. En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio correspondiente al turno. los kilogramos y gr. Tipo de líquidos y cantidad prescrita. 14 Frecuencia respiratoria (F. P/8 hrs. 23 Total En mililitros el total de líquidos parentérales. axilar (A) o rectal (R). 16 hrs. concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno.13 Presión venosa central Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. Temperatura). La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O). elementos sanguíneos. es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste. electrolitos. Las soluciones. S. las horas de inicio. electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente. Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico. de termino y/o suspensión de estos. en metros y centímetros. EJEMPLO: Matutino Vespertino Nocturno I. (A) abdominal. El tipo de fórmula láctea o especial. se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos.

con la tinta de turno correspondiente. N.T (nutrición parenteral total). succión y Drenajes. la cantidad en mililitros y características si está indicado o es necesario. G Grumosa. Ac Acólica. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. elementos sanguíneos. El tipo de pruebas y el resultado obtenido. A Amarilla. L Líquida. Fet. Mec. con la tinta del turno correspondiente. soluciones parenterales. SL Semilíquida P Pastosa C Café V Verde. Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para el registro. En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. 27 Total de egresos Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. Meconio. 28 Balance de líquidos 29 Estudios de laboratorio y productos biológicos. vómito. F Formada. M Mucosa S Sanguinolenta. Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (  ) las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones establecido: Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. Sangrado. Fétida. 25 Control de líquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones Cada micción con el signo convencional (  ). N Negra. hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional (  ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al realizarse señalar con el convencional (  ).24 Control de líquidos (Ingresos) Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral. Realizar el balance de líquidos de 24 horas de acuerdo al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. Ra Restos alimentos. 26 Total ingresos Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos administrados por turno. Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas.P. O Oleoso. infusión de medicamentos y otros. sonda. con la tinta de turno correspondiente. 30 Reactivos Estudios y operaciones programados .

Los datos significativos que se registren estarán basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar. circulando con tinta del color correspondiente al turno. frecuencia y horario de aplicación. vías de administración. seguido de los horarios en que deben ser administrados. La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. la hora en que se aplicó el medicamento. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. De continuar con los mismos datos significativos registrar el signo convencional (  ) y la hora. los datos subjetivos que refiere (Signos y síntomas ) el paciente y la hora en que se presente en cada turno. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones. utilizando una guía de valoración por dominios y clases.31 Medicamentos Nombre. lo que facilita. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). es decir. de administrado y así en forma progresiva. psíquicos. el análisis de los mismos. presentación. a su vez. sociales y del entorno. . La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida. 32 Datos subjetivos y Objetivos Los Datos objetivos observados. Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo. La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. de una manera ordenada. contando como un día al concluir las 24 hrs. dosis. donde se detectan tanto las respuestas humanas como las respuestas fisiopatológicas del paciente incluyendo datos.

.Dominio 10: principios vitales. Busca la determinación del perfil funcional del individuo y la localización de aquellos dominios y clases que están alterados. El Dominio 4: Actividad / reposo. . . Marcar con una (X) con tinta correspondiente al turno el dominio que en esos momentos se encuentre afectado en el paciente. o en peligro de alteración para posteriormente. .. . asimilación y utilización de los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía. .33 Dominio afectado Identificar el dominio afectado.Dominio 3: Eliminación e intercambio. Se refiere a la toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento. Los dominios se agrupan de la siguiente manera: .Dominio 7: Rol / relaciones. -Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. Se refiere a la secreción y excreción de los productos corporales de desecho.Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. sensación. -Dominio 12: Confort. . determinar un diagnostico. conservación.Dominio 1: Promoción de la salud. orientación. cognición y comunicación. Se refiere al sistema humano de procesamiento de la información incluyendo la atención. El Dominio 3: Eliminación e intercambio. . El Dominio 1: Promoción de la salud.Dominio 4: Actividad / reposo.Dominio 8: Sexualidad. El Dominio 5: Percepción / cognición. percepción. gasto o equilibrio de los recursos energéticos.Dominio 2: Nutrición. .Dominio 11: Seguridad / protección.Dominio 5: Percepción / cognición. .Dominio 6: Autopercepción. . El Dominio 2: Nutrición. Se refiere a la producción. Se refiere a la ingestión.

familia o comunidad más especifico que sirve como base para medir un resultado. Se refiere a la conciencia del propio ser. 35 Indicador del resultado del paciente Es un estado. El Resultado esperado será: SUEÑO.El Dominio 6: Autopercepción. El Dominio 8: Sexualidad. Es la forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales. 34 Resultado esperado del paciente dependiente de enfermería. El Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. familia o comunidad medido a lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermería. preservación de las perdidas y preservación de la protección y seguridad. Es un estado. El Dominio 10: principios vitales. Cada resultado tiene asociado un grupo de indicadores. Elegir el indicador adecuado al nivel de atención con tinta correspondiente al turno. El Dominio 7: Rol / relaciones. El Dominio 12: Confort. una escala de medida y un cambio en la puntuación diana. Su escala de medición va: Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 36 Escala de Medida. -Calidad del sueño o -Patrón del sueño. sistemas corporales y logro de las tareas de desarrollo acorde con la edad. Ejemplo en un paciente con insomnio. Se refiere a los principios que subyacen en la conducta. Se refiere a la identidad sexual. pensamiento y conductas sobre los actos. Sus indicadores elegibles pueden ser: -Horas de sueño cumplidas. Se refiere a la ausencia de peligro. costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedores de un valor intrínseco. conducta o percepción de un individuo. Puntuación Diana . Diferencia entre la puntuación basal del resultado y la puntuación post-intervención del resultado. Se refiere a la sensación de bienestar o comodidad física. El Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. Escala tipo Likert de cinco puntos que cuantifica un resultado del paciente o un estado del indicador sobre un continuo desde menos a más deseable y proporciona una puntuación en un punto del tiempo. Se refiere a las conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. lesión física o trastorno del sistema inmunitario. El Dominio 11: Seguridad / protección. Se refiere al aumento de las dimensiones físicas. función sexual y reproducción. mental o social. que representa el resultado conseguido después de la intervención. conducta o percepción de un individuo.

Registrar con el signo convencional (  ) que equivale a igual cuando la prescripción continué y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario. Tanto los resultados esperados. en donde la enfermera es responsable de la predicción. medibles y observables. de acuerdo a las capacidades del paciente. -Riesgo de arritmias S/A a I. 37 Problema interdependiente Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo a problemas de salud reales o de riesgo. que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. 38 Intervenciones de colaboración Intervención de Enfermería: Todo tratamiento. la competencia de enfermería y la infraestructura del hospital donde se otorga el cuidado. - . De continuar con los mismos registrar el signo convencional (  ) y la hora. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos.(Tratamiento indicado por el médico en donde la enfermera colabora para la resolución del problema interdependiente. Prescribir medicación. familia y comunidad. Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: -Hipertensión arterial S/A insuficiencia renal crónica M / P tensión de 160/100 cefalea.Moderadamente comprometido levemente comprometido No comprometido 3 4 5 La puntuación diana en el indicador elegido puede ir de Mantener a 2 y Aumentar a 5. Registrar en el espacio correspondiente los problemas interdependientes observados y los que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno.A. la abreviatura (susp). acufenos y Fosfenos.M. los indicadores y la puntuación diana deben ser realistas. dirigidos a la persona. Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio correspondiente a cada turno. basado en el conocimiento y juicio clínico.) Ejemplo: Manejo de líquidos y electrolitos. así como tratamientos puestos en marcha por profesionales de enfermería. Preparación quirúrgica. prevención o tratamiento en colaboración con el equipo multidisciplinario.

Utilice el formato NANDA para su elaboración. Ejemplo: en un paciente con trastornos depresivos. colocando la hora en el espacio y con la tinta correspondiente al turno. -Entrenamiento intestinal. cuidados específicos. perdida de la confianza en sí mismo. curación. así como remitir al derechohabiente con su médico familiar y/o servicios de apoyo. sentimientos de inferioridad. Registrar el indicador elegido con la puntuación diana alcanzada de acuerdo al resultado esperado. 43 Plan de alta En este apartado el personal de enfermería documentara la información de promoción. Riesgo de suicidio r/c historia de eventos previos de suicidio. prevención y tratamiento.Baja autoestima crónica r/c la alteración del juicio personal de su propia valía m/p culpa. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos. dirigidos a la persona. basado en el conocimiento y juicio clínico. Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales. Anotar hora en que se realizo la intervención de enfermería. de salud y de bienestar. de radiodiagnóstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados. dietéticas. . 41 Respuesta y evolución Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes y Diagnósticos enfermeros. prevención. Recomendaciones higiénicas. 42 Observaciones Resultados de estudios de laboratorio. -Cambio de posición. surgen de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud y la enfermera es la única responsable de la predicción. sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo. en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno. de riesgo. control y rehabilitación que garantice la continuidad y autonomía de los cuidados de la persona y familia posterior al alta. . horarios de medicamentos. Ejemplo: -Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito. Es un juicio clínico sobre la respuesta humana del paciente a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas. ejercicio de rehabilitación etc.39 Diagnostico enfermero. 40 Intervenciones independientes Intervención de Enfermería: Todo tratamiento. . Anotar hora en que se detecto la necesidad y o problema en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno y solo se colocara la etiqueta diagnostica. que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. Ejemplo. trastorno psiquiátrico. lavar el cuerpo y obtener los artículos de baño. familia y comunidad.Déficit de auto cuidado baño higiene r/c falta de motivación m/p incapacidad para llegar hasta una fuente de agua.

preciso.E Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre. las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el registro oportuno. -De la Subjefe que supervisa este documento. el primer apellido y matricula de: -Personal de enfermería responsable de la atención del usuario.J.44 E. . confiable y legible de los datos. -De la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico. suficiente.J S.G. E.

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