INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

UNIDAD: Fecha (1) (9) Días de Hosp. (10) 8 12 16 20 24 4 8

Nombre (2 ) No. De Seguridad Social: (3) Edad: (4) Sexo: (5) Servicio: (6) Cama/Cuna/Incubadora: (7) Diagnostico Médico (8)

F.C. (11)
170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 Tensión Arterial P.V.C. F. Respiratoria

T.I.
36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 (12) (13) (14)

T.C
41 40 39 38 37 36

12

16

20

24

4

35

C. Temperatura (15) Talla (16) Peso (17) Perímetro (18) Formula: (20) Líquidos orales: Dieta: (19)

TOTAL
Líquidos Parenterales

(21)

(22)

Electrolitos

y elementos sanguíneos

TOTAL
(24) INGRESOS CONTROL DE LÍQUIDOS (25) EGRESOS

(23)
Vía Oral Sonda Hemoderivados N.P.T. Sol. I.V. Diluc. Medicamentos Otros Uresis Evacuaciones Sangrado Vómito Succión Drenes Perdidas insensibles Otros Total Ingresos (26) Total Egresos (27) Parcial Total

BALANCE DE LÍQUIDOS (28)

Est. Lab. Y Prod. Biol Reactivos

(29)

Estudios y Oper. Programadas

(30)

E T. Nocturno T. Matutino T.J.Medicamentos (31) M Datos objetivos y subjetivos (32) V N M V N Dominio Afectado (33) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Resultado Esperado Indicador Escala M A Resultado Esperado Indicador Escala M A (34) (35) (36) Problema Interdependiente (37) Intervención de colaboración (38) Intervención Independiente Diagnostico enfermero (39) (40) Observaciones Respuesta / Evolución (41) (42) (43) Plan de Alta (44) E. Vespertino T. Nocturno .P.J.G. Vespertino T. Matutino T. S. E.

“F” si es femenino. 2 3 Nombre Número de seguridad social 4 Edad En adulto. 9 Fecha Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma.C. El número de la cama. unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas. registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario. Separados por una diagonal ejem. recién nacido 25 días (25/30). materno y nombre(s) del paciente. 7 Cama. 10 Días de hospitalización 11 Sección correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F. adolescente. Temperatura Corporal (T. en caso de traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida.C. Los días de hospitalización con número arábigo. cuna o incubadora.C. tinta de color rojo en forma progresiva. verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal.) en relación con la hora en que se realiza la toma. anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de la 24 hrs. 3 meses (2 3/12). cuna o incubadora. 8 Diagnóstico médico El diagnóstico principal. Lactantes 2 años. Temperatura de la Incubadora (T. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca. en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. DATOS 1 Unidad ANOTAR Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el paciente.) 12 Presión arterial Registrar con número arábigo la cifra obtenida.I). en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. 5 Sexo 6 Servicio El nombre del servicio al que corresponde el paciente. escolar y preescolares años cumplidos. .C. Apellido paterno. en las columnas siguientes solo el día. Registrar con número arábigo la cifra obtenida. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs.) y/o la corporal (T. El número con agregado asignado por el IMSS al paciente.I.INSTRUCTIVO DE LLENADO NO. “M” si es masculino y recién nacido Hombre o Mujer completo según el caso. cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama. de acuerdo a la tarjeta de afiliación. en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F.). cuna o incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva cama.) temperatura de la incubadora (T.

Las soluciones. 16 17 Talla Peso 18 Perímetro 19 Formula. electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno. P/8 hrs. S. Tipo y cantidad administrada. 14 Frecuencia respiratoria (F. de termino y/o suspensión de estos. Registre el peso del paciente. 16 hrs. 23 Total En mililitros el total de líquidos parentérales. 5% 100ml Kcl 1 ml T. elementos sanguíneos. al ingreso y PRN con número arábigo con las abreviaturas Kg.G. Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar. los kilogramos y gr. 15 Código de temperatura (C. La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o líquidos durante el turno. se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos. en metros y centímetros. La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O). Temperatura). es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste. día y hora en que es indicado y subrayarlo. Tipo de dieta indicada y número de calorías. (A) abdominal. concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. Los gramos. axilar (A) o rectal (R).13 Presión venosa central Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico. electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente. 25ml. cantidad y número de tomas. El tipo de fórmula láctea o especial. (T) torácico. 21 Total 22 Líquidos parentérales. 8hrs R. . Tipo de líquidos y cantidad prescrita. electrolitos. cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iníciales AHNO y la hora de inicio. Respiratoria) Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno. las horas de inicio. En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio correspondiente al turno. EJEMPLO: Matutino Vespertino Nocturno I. dieta líquida orales 20 Espacio por turno Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente.

28 Balance de líquidos 29 Estudios de laboratorio y productos biológicos. Sangrado. Mec. con la tinta de turno correspondiente. G Grumosa. A Amarilla. 26 Total ingresos Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos administrados por turno. Ac Acólica. Realizar el balance de líquidos de 24 horas de acuerdo al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. El tipo de pruebas y el resultado obtenido. N. la cantidad en mililitros y características si está indicado o es necesario. 30 Reactivos Estudios y operaciones programados . M Mucosa S Sanguinolenta. Ra Restos alimentos. N Negra. Fétida. soluciones parenterales. 27 Total de egresos Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. elementos sanguíneos. con la tinta del turno correspondiente. Fet. sonda. SL Semilíquida P Pastosa C Café V Verde. succión y Drenajes. Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (  ) las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones establecido: Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. L Líquida. Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha. infusión de medicamentos y otros. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. con la tinta de turno correspondiente. O Oleoso. Meconio.T (nutrición parenteral total). 25 Control de líquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones Cada micción con el signo convencional (  ).24 Control de líquidos (Ingresos) Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral. vómito. hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional (  ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar).P. En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. F Formada. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al realizarse señalar con el convencional (  ). Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para el registro.

frecuencia y horario de aplicación. La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones. contando como un día al concluir las 24 hrs. De continuar con los mismos datos significativos registrar el signo convencional (  ) y la hora. La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida. La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. seguido de los horarios en que deben ser administrados. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo. vías de administración. . dosis. circulando con tinta del color correspondiente al turno. presentación. 32 Datos subjetivos y Objetivos Los Datos objetivos observados. los datos subjetivos que refiere (Signos y síntomas ) el paciente y la hora en que se presente en cada turno. el análisis de los mismos. es decir. de una manera ordenada. sociales y del entorno. lo que facilita. psíquicos.31 Medicamentos Nombre. a su vez. Los datos significativos que se registren estarán basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar. de administrado y así en forma progresiva. donde se detectan tanto las respuestas humanas como las respuestas fisiopatológicas del paciente incluyendo datos. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). la hora en que se aplicó el medicamento. utilizando una guía de valoración por dominios y clases.

orientación.Dominio 3: Eliminación e intercambio.Dominio 8: Sexualidad. El Dominio 3: Eliminación e intercambio. El Dominio 2: Nutrición. . Los dominios se agrupan de la siguiente manera: . . El Dominio 5: Percepción / cognición. -Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. .Dominio 2: Nutrición. cognición y comunicación. Busca la determinación del perfil funcional del individuo y la localización de aquellos dominios y clases que están alterados. o en peligro de alteración para posteriormente. . Se refiere a la secreción y excreción de los productos corporales de desecho.Dominio 7: Rol / relaciones.Dominio 1: Promoción de la salud. determinar un diagnostico. -Dominio 12: Confort. Se refiere al sistema humano de procesamiento de la información incluyendo la atención. El Dominio 1: Promoción de la salud.33 Dominio afectado Identificar el dominio afectado. gasto o equilibrio de los recursos energéticos. Se refiere a la producción.Dominio 10: principios vitales. asimilación y utilización de los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía. . percepción.Dominio 4: Actividad / reposo.Dominio 11: Seguridad / protección. Se refiere a la ingestión. Marcar con una (X) con tinta correspondiente al turno el dominio que en esos momentos se encuentre afectado en el paciente.Dominio 5: Percepción / cognición.Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. sensación.. .Dominio 6: Autopercepción. . conservación. . . . Se refiere a la toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento. . El Dominio 4: Actividad / reposo.

Se refiere al aumento de las dimensiones físicas. pensamiento y conductas sobre los actos. una escala de medida y un cambio en la puntuación diana. El Dominio 12: Confort. Se refiere a la identidad sexual. familia o comunidad más especifico que sirve como base para medir un resultado. que representa el resultado conseguido después de la intervención. lesión física o trastorno del sistema inmunitario. 34 Resultado esperado del paciente dependiente de enfermería. El Dominio 10: principios vitales. Ejemplo en un paciente con insomnio. Elegir el indicador adecuado al nivel de atención con tinta correspondiente al turno. conducta o percepción de un individuo. Se refiere a los principios que subyacen en la conducta. Se refiere a la ausencia de peligro. Sus indicadores elegibles pueden ser: -Horas de sueño cumplidas. El Dominio 8: Sexualidad. preservación de las perdidas y preservación de la protección y seguridad. -Calidad del sueño o -Patrón del sueño. El Resultado esperado será: SUEÑO. sistemas corporales y logro de las tareas de desarrollo acorde con la edad. El Dominio 11: Seguridad / protección. Se refiere a la sensación de bienestar o comodidad física. Cada resultado tiene asociado un grupo de indicadores. familia o comunidad medido a lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermería. El Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. Es la forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales. función sexual y reproducción. Diferencia entre la puntuación basal del resultado y la puntuación post-intervención del resultado. El Dominio 7: Rol / relaciones. conducta o percepción de un individuo. Es un estado. El Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. mental o social. Puntuación Diana . Escala tipo Likert de cinco puntos que cuantifica un resultado del paciente o un estado del indicador sobre un continuo desde menos a más deseable y proporciona una puntuación en un punto del tiempo.El Dominio 6: Autopercepción. 35 Indicador del resultado del paciente Es un estado. Se refiere a las conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. Se refiere a la conciencia del propio ser. Su escala de medición va: Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 36 Escala de Medida. costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedores de un valor intrínseco.

M. De continuar con los mismos registrar el signo convencional (  ) y la hora. en donde la enfermera es responsable de la predicción. prevención o tratamiento en colaboración con el equipo multidisciplinario. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos. - . dirigidos a la persona. Registrar en el espacio correspondiente los problemas interdependientes observados y los que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno. la abreviatura (susp). Preparación quirúrgica.A. así como tratamientos puestos en marcha por profesionales de enfermería. 38 Intervenciones de colaboración Intervención de Enfermería: Todo tratamiento.(Tratamiento indicado por el médico en donde la enfermera colabora para la resolución del problema interdependiente.) Ejemplo: Manejo de líquidos y electrolitos. de acuerdo a las capacidades del paciente. basado en el conocimiento y juicio clínico. -Riesgo de arritmias S/A a I. Registrar con el signo convencional (  ) que equivale a igual cuando la prescripción continué y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario. Prescribir medicación. Tanto los resultados esperados. la competencia de enfermería y la infraestructura del hospital donde se otorga el cuidado. familia y comunidad. medibles y observables. los indicadores y la puntuación diana deben ser realistas. Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio correspondiente a cada turno. que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: -Hipertensión arterial S/A insuficiencia renal crónica M / P tensión de 160/100 cefalea. 37 Problema interdependiente Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo a problemas de salud reales o de riesgo.Moderadamente comprometido levemente comprometido No comprometido 3 4 5 La puntuación diana en el indicador elegido puede ir de Mantener a 2 y Aumentar a 5. acufenos y Fosfenos.

ejercicio de rehabilitación etc. Riesgo de suicidio r/c historia de eventos previos de suicidio. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos. horarios de medicamentos. en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno. cuidados específicos.39 Diagnostico enfermero. 42 Observaciones Resultados de estudios de laboratorio. prevención. -Cambio de posición. Ejemplo. Es un juicio clínico sobre la respuesta humana del paciente a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas. curación. colocando la hora en el espacio y con la tinta correspondiente al turno. Recomendaciones higiénicas. prevención y tratamiento. . Ejemplo: en un paciente con trastornos depresivos. control y rehabilitación que garantice la continuidad y autonomía de los cuidados de la persona y familia posterior al alta. que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. . 43 Plan de alta En este apartado el personal de enfermería documentara la información de promoción. Registrar el indicador elegido con la puntuación diana alcanzada de acuerdo al resultado esperado. trastorno psiquiátrico. dietéticas. perdida de la confianza en sí mismo. Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales. -Entrenamiento intestinal. de radiodiagnóstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados. 41 Respuesta y evolución Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes y Diagnósticos enfermeros. lavar el cuerpo y obtener los artículos de baño. familia y comunidad.Baja autoestima crónica r/c la alteración del juicio personal de su propia valía m/p culpa. 40 Intervenciones independientes Intervención de Enfermería: Todo tratamiento. así como remitir al derechohabiente con su médico familiar y/o servicios de apoyo. Utilice el formato NANDA para su elaboración. de riesgo. sentimientos de inferioridad. dirigidos a la persona. Anotar hora en que se realizo la intervención de enfermería. basado en el conocimiento y juicio clínico. Anotar hora en que se detecto la necesidad y o problema en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno y solo se colocara la etiqueta diagnostica. sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo. .Déficit de auto cuidado baño higiene r/c falta de motivación m/p incapacidad para llegar hasta una fuente de agua. Ejemplo: -Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito. de salud y de bienestar. surgen de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud y la enfermera es la única responsable de la predicción.

las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el registro oportuno. -De la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico.J S.G.E Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre. el primer apellido y matricula de: -Personal de enfermería responsable de la atención del usuario. preciso.J. . -De la Subjefe que supervisa este documento. suficiente. E. confiable y legible de los datos.44 E.

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