INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

UNIDAD: Fecha (1) (9) Días de Hosp. (10) 8 12 16 20 24 4 8

Nombre (2 ) No. De Seguridad Social: (3) Edad: (4) Sexo: (5) Servicio: (6) Cama/Cuna/Incubadora: (7) Diagnostico Médico (8)

F.C. (11)
170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 Tensión Arterial P.V.C. F. Respiratoria

T.I.
36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 (12) (13) (14)

T.C
41 40 39 38 37 36

12

16

20

24

4

35

C. Temperatura (15) Talla (16) Peso (17) Perímetro (18) Formula: (20) Líquidos orales: Dieta: (19)

TOTAL
Líquidos Parenterales

(21)

(22)

Electrolitos

y elementos sanguíneos

TOTAL
(24) INGRESOS CONTROL DE LÍQUIDOS (25) EGRESOS

(23)
Vía Oral Sonda Hemoderivados N.P.T. Sol. I.V. Diluc. Medicamentos Otros Uresis Evacuaciones Sangrado Vómito Succión Drenes Perdidas insensibles Otros Total Ingresos (26) Total Egresos (27) Parcial Total

BALANCE DE LÍQUIDOS (28)

Est. Lab. Y Prod. Biol Reactivos

(29)

Estudios y Oper. Programadas

(30)

Matutino T. Vespertino T.G.J. E. Vespertino T.P.J. Nocturno T. S.E T. Nocturno .Medicamentos (31) M Datos objetivos y subjetivos (32) V N M V N Dominio Afectado (33) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Resultado Esperado Indicador Escala M A Resultado Esperado Indicador Escala M A (34) (35) (36) Problema Interdependiente (37) Intervención de colaboración (38) Intervención Independiente Diagnostico enfermero (39) (40) Observaciones Respuesta / Evolución (41) (42) (43) Plan de Alta (44) E. Matutino T.

recién nacido 25 días (25/30). 2 3 Nombre Número de seguridad social 4 Edad En adulto. escolar y preescolares años cumplidos. en caso de traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida. tinta de color rojo en forma progresiva.) temperatura de la incubadora (T. en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno.C.I. 8 Diagnóstico médico El diagnóstico principal. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F. “M” si es masculino y recién nacido Hombre o Mujer completo según el caso. 3 meses (2 3/12). adolescente. Lactantes 2 años. 7 Cama. cuna o incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva cama. 5 Sexo 6 Servicio El nombre del servicio al que corresponde el paciente. Separados por una diagonal ejem. El número con agregado asignado por el IMSS al paciente. en las columnas siguientes solo el día. registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario. en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días. 10 Días de hospitalización 11 Sección correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F.INSTRUCTIVO DE LLENADO NO.). . Los días de hospitalización con número arábigo. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca. anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de la 24 hrs.C. materno y nombre(s) del paciente. Apellido paterno. Registrar con número arábigo la cifra obtenida. verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal.C.C. cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama. El número de la cama. cuna o incubadora. 9 Fecha Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma.) 12 Presión arterial Registrar con número arábigo la cifra obtenida.) en relación con la hora en que se realiza la toma. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs. Temperatura de la Incubadora (T. DATOS 1 Unidad ANOTAR Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el paciente. “F” si es femenino. cuna o incubadora.I). Temperatura Corporal (T. unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas. de acuerdo a la tarjeta de afiliación. en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno.) y/o la corporal (T.

La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o líquidos durante el turno.13 Presión venosa central Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. 15 Código de temperatura (C. Temperatura). Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar. cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iníciales AHNO y la hora de inicio. 16 17 Talla Peso 18 Perímetro 19 Formula. Respiratoria) Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno. 23 Total En mililitros el total de líquidos parentérales. Tipo de líquidos y cantidad prescrita. 5% 100ml Kcl 1 ml T. elementos sanguíneos. dieta líquida orales 20 Espacio por turno Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente. Tipo de dieta indicada y número de calorías. 8hrs R. 25ml. . cantidad y número de tomas. axilar (A) o rectal (R). EJEMPLO: Matutino Vespertino Nocturno I. al ingreso y PRN con número arábigo con las abreviaturas Kg. de termino y/o suspensión de estos. Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico. Los gramos. 14 Frecuencia respiratoria (F. P/8 hrs. El tipo de fórmula láctea o especial. las horas de inicio. en metros y centímetros. es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste. se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos. En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio correspondiente al turno.G. electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno. 16 hrs. Las soluciones. los kilogramos y gr. día y hora en que es indicado y subrayarlo. electrolitos. concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. Tipo y cantidad administrada. 21 Total 22 Líquidos parentérales. La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O). (T) torácico. electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente. (A) abdominal. S. Registre el peso del paciente.

Ac Acólica. Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha. Sangrado. infusión de medicamentos y otros. N Negra. Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (  ) las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones establecido: Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas.P. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. vómito. Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para el registro. Meconio. 30 Reactivos Estudios y operaciones programados . succión y Drenajes. elementos sanguíneos. hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional (  ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). Ra Restos alimentos. 25 Control de líquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones Cada micción con el signo convencional (  ). Realizar el balance de líquidos de 24 horas de acuerdo al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. F Formada. SL Semilíquida P Pastosa C Café V Verde. A Amarilla. O Oleoso. Mec. M Mucosa S Sanguinolenta. sonda. En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. 28 Balance de líquidos 29 Estudios de laboratorio y productos biológicos. N. soluciones parenterales. El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al realizarse señalar con el convencional (  ). la cantidad en mililitros y características si está indicado o es necesario.T (nutrición parenteral total). con la tinta del turno correspondiente. Fétida. con la tinta de turno correspondiente. 27 Total de egresos Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. G Grumosa. L Líquida. con la tinta de turno correspondiente. El tipo de pruebas y el resultado obtenido. 26 Total ingresos Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos administrados por turno.24 Control de líquidos (Ingresos) Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral. Fet.

Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones. presentación. . es decir. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). seguido de los horarios en que deben ser administrados. lo que facilita. donde se detectan tanto las respuestas humanas como las respuestas fisiopatológicas del paciente incluyendo datos. La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida. de una manera ordenada. el análisis de los mismos. frecuencia y horario de aplicación. La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. utilizando una guía de valoración por dominios y clases. la hora en que se aplicó el medicamento. contando como un día al concluir las 24 hrs. circulando con tinta del color correspondiente al turno. La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. De continuar con los mismos datos significativos registrar el signo convencional (  ) y la hora. vías de administración. Los datos significativos que se registren estarán basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar. a su vez. dosis.31 Medicamentos Nombre. psíquicos. tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. de administrado y así en forma progresiva. 32 Datos subjetivos y Objetivos Los Datos objetivos observados. los datos subjetivos que refiere (Signos y síntomas ) el paciente y la hora en que se presente en cada turno. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. sociales y del entorno. Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo.

o en peligro de alteración para posteriormente. . El Dominio 2: Nutrición. .Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. Marcar con una (X) con tinta correspondiente al turno el dominio que en esos momentos se encuentre afectado en el paciente. -Dominio 12: Confort.Dominio 8: Sexualidad. El Dominio 4: Actividad / reposo. . . .Dominio 4: Actividad / reposo. Los dominios se agrupan de la siguiente manera: . El Dominio 1: Promoción de la salud..33 Dominio afectado Identificar el dominio afectado.Dominio 1: Promoción de la salud. percepción. Se refiere a la producción. . orientación. sensación. .Dominio 6: Autopercepción. . . cognición y comunicación.Dominio 10: principios vitales.Dominio 2: Nutrición. Se refiere a la ingestión. El Dominio 5: Percepción / cognición. gasto o equilibrio de los recursos energéticos.Dominio 3: Eliminación e intercambio. El Dominio 3: Eliminación e intercambio. determinar un diagnostico.Dominio 11: Seguridad / protección.Dominio 7: Rol / relaciones. Se refiere al sistema humano de procesamiento de la información incluyendo la atención. conservación. Busca la determinación del perfil funcional del individuo y la localización de aquellos dominios y clases que están alterados. -Dominio 13: Crecimiento y desarrollo.Dominio 5: Percepción / cognición. Se refiere a la secreción y excreción de los productos corporales de desecho. asimilación y utilización de los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía. . Se refiere a la toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento. .

Puntuación Diana . El Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. función sexual y reproducción. Se refiere a los principios que subyacen en la conducta. 34 Resultado esperado del paciente dependiente de enfermería. El Dominio 10: principios vitales. Se refiere a la sensación de bienestar o comodidad física. Ejemplo en un paciente con insomnio. Elegir el indicador adecuado al nivel de atención con tinta correspondiente al turno. conducta o percepción de un individuo. -Calidad del sueño o -Patrón del sueño. Escala tipo Likert de cinco puntos que cuantifica un resultado del paciente o un estado del indicador sobre un continuo desde menos a más deseable y proporciona una puntuación en un punto del tiempo. Su escala de medición va: Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 36 Escala de Medida. lesión física o trastorno del sistema inmunitario. Se refiere a las conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. sistemas corporales y logro de las tareas de desarrollo acorde con la edad. Sus indicadores elegibles pueden ser: -Horas de sueño cumplidas. El Dominio 7: Rol / relaciones. que representa el resultado conseguido después de la intervención. Diferencia entre la puntuación basal del resultado y la puntuación post-intervención del resultado. conducta o percepción de un individuo. familia o comunidad medido a lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermería. pensamiento y conductas sobre los actos. Cada resultado tiene asociado un grupo de indicadores. preservación de las perdidas y preservación de la protección y seguridad. El Resultado esperado será: SUEÑO. Es un estado.El Dominio 6: Autopercepción. El Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. familia o comunidad más especifico que sirve como base para medir un resultado. Es la forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales. Se refiere a la conciencia del propio ser. Se refiere a la ausencia de peligro. El Dominio 11: Seguridad / protección. 35 Indicador del resultado del paciente Es un estado. costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedores de un valor intrínseco. Se refiere a la identidad sexual. El Dominio 12: Confort. Se refiere al aumento de las dimensiones físicas. El Dominio 8: Sexualidad. una escala de medida y un cambio en la puntuación diana. mental o social.

prevención o tratamiento en colaboración con el equipo multidisciplinario. la abreviatura (susp). 37 Problema interdependiente Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo a problemas de salud reales o de riesgo. acufenos y Fosfenos.Moderadamente comprometido levemente comprometido No comprometido 3 4 5 La puntuación diana en el indicador elegido puede ir de Mantener a 2 y Aumentar a 5. los indicadores y la puntuación diana deben ser realistas. Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: -Hipertensión arterial S/A insuficiencia renal crónica M / P tensión de 160/100 cefalea. en donde la enfermera es responsable de la predicción. 38 Intervenciones de colaboración Intervención de Enfermería: Todo tratamiento. de acuerdo a las capacidades del paciente. medibles y observables. Registrar en el espacio correspondiente los problemas interdependientes observados y los que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno. -Riesgo de arritmias S/A a I. así como tratamientos puestos en marcha por profesionales de enfermería. Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio correspondiente a cada turno. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos. - .(Tratamiento indicado por el médico en donde la enfermera colabora para la resolución del problema interdependiente. Tanto los resultados esperados. Registrar con el signo convencional (  ) que equivale a igual cuando la prescripción continué y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario.A. basado en el conocimiento y juicio clínico. dirigidos a la persona. De continuar con los mismos registrar el signo convencional (  ) y la hora. Preparación quirúrgica. la competencia de enfermería y la infraestructura del hospital donde se otorga el cuidado.) Ejemplo: Manejo de líquidos y electrolitos. Prescribir medicación. que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. familia y comunidad.M.

Registrar el indicador elegido con la puntuación diana alcanzada de acuerdo al resultado esperado. . Anotar hora en que se realizo la intervención de enfermería. prevención y tratamiento. perdida de la confianza en sí mismo. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos. de radiodiagnóstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados. Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales. -Cambio de posición.39 Diagnostico enfermero. ejercicio de rehabilitación etc. . -Entrenamiento intestinal. en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno. sentimientos de inferioridad. curación. familia y comunidad. Utilice el formato NANDA para su elaboración. Anotar hora en que se detecto la necesidad y o problema en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno y solo se colocara la etiqueta diagnostica. así como remitir al derechohabiente con su médico familiar y/o servicios de apoyo. 41 Respuesta y evolución Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes y Diagnósticos enfermeros. de salud y de bienestar. surgen de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud y la enfermera es la única responsable de la predicción. que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. 40 Intervenciones independientes Intervención de Enfermería: Todo tratamiento. lavar el cuerpo y obtener los artículos de baño.Déficit de auto cuidado baño higiene r/c falta de motivación m/p incapacidad para llegar hasta una fuente de agua.Baja autoestima crónica r/c la alteración del juicio personal de su propia valía m/p culpa. control y rehabilitación que garantice la continuidad y autonomía de los cuidados de la persona y familia posterior al alta. cuidados específicos. Recomendaciones higiénicas. dietéticas. Es un juicio clínico sobre la respuesta humana del paciente a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas. horarios de medicamentos. basado en el conocimiento y juicio clínico. Riesgo de suicidio r/c historia de eventos previos de suicidio. . dirigidos a la persona. Ejemplo. Ejemplo: -Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito. sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo. trastorno psiquiátrico. prevención. de riesgo. 42 Observaciones Resultados de estudios de laboratorio. colocando la hora en el espacio y con la tinta correspondiente al turno. 43 Plan de alta En este apartado el personal de enfermería documentara la información de promoción. Ejemplo: en un paciente con trastornos depresivos.

confiable y legible de los datos. . E. -De la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico.J.J S. suficiente. -De la Subjefe que supervisa este documento. preciso. el primer apellido y matricula de: -Personal de enfermería responsable de la atención del usuario.G. las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el registro oportuno.E Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre.44 E.