INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

UNIDAD: Fecha (1) (9) Días de Hosp. (10) 8 12 16 20 24 4 8

Nombre (2 ) No. De Seguridad Social: (3) Edad: (4) Sexo: (5) Servicio: (6) Cama/Cuna/Incubadora: (7) Diagnostico Médico (8)

F.C. (11)
170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 Tensión Arterial P.V.C. F. Respiratoria

T.I.
36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 (12) (13) (14)

T.C
41 40 39 38 37 36

12

16

20

24

4

35

C. Temperatura (15) Talla (16) Peso (17) Perímetro (18) Formula: (20) Líquidos orales: Dieta: (19)

TOTAL
Líquidos Parenterales

(21)

(22)

Electrolitos

y elementos sanguíneos

TOTAL
(24) INGRESOS CONTROL DE LÍQUIDOS (25) EGRESOS

(23)
Vía Oral Sonda Hemoderivados N.P.T. Sol. I.V. Diluc. Medicamentos Otros Uresis Evacuaciones Sangrado Vómito Succión Drenes Perdidas insensibles Otros Total Ingresos (26) Total Egresos (27) Parcial Total

BALANCE DE LÍQUIDOS (28)

Est. Lab. Y Prod. Biol Reactivos

(29)

Estudios y Oper. Programadas

(30)

P. Nocturno T.J.E T. S. E. Nocturno . Matutino T.Medicamentos (31) M Datos objetivos y subjetivos (32) V N M V N Dominio Afectado (33) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Resultado Esperado Indicador Escala M A Resultado Esperado Indicador Escala M A (34) (35) (36) Problema Interdependiente (37) Intervención de colaboración (38) Intervención Independiente Diagnostico enfermero (39) (40) Observaciones Respuesta / Evolución (41) (42) (43) Plan de Alta (44) E.G. Vespertino T. Vespertino T. Matutino T.J.

verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal.) y/o la corporal (T. 2 3 Nombre Número de seguridad social 4 Edad En adulto.) en relación con la hora en que se realiza la toma.I. cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama. 10 Días de hospitalización 11 Sección correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F.I). El número con agregado asignado por el IMSS al paciente. adolescente. materno y nombre(s) del paciente. 8 Diagnóstico médico El diagnóstico principal.INSTRUCTIVO DE LLENADO NO. . en las columnas siguientes solo el día. 5 Sexo 6 Servicio El nombre del servicio al que corresponde el paciente. cuna o incubadora. 3 meses (2 3/12). en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. Lactantes 2 años. 7 Cama. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs.C.) temperatura de la incubadora (T. cuna o incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva cama. en caso de traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida.C. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F. cuna o incubadora. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca. en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. Registrar con número arábigo la cifra obtenida. “M” si es masculino y recién nacido Hombre o Mujer completo según el caso.) 12 Presión arterial Registrar con número arábigo la cifra obtenida. “F” si es femenino. de acuerdo a la tarjeta de afiliación. Temperatura de la Incubadora (T. en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días. Temperatura Corporal (T. Los días de hospitalización con número arábigo. El número de la cama. escolar y preescolares años cumplidos. recién nacido 25 días (25/30).C. 9 Fecha Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma. registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario. unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas. anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de la 24 hrs. Apellido paterno.C. tinta de color rojo en forma progresiva. DATOS 1 Unidad ANOTAR Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el paciente. Separados por una diagonal ejem.).

axilar (A) o rectal (R).G. 23 Total En mililitros el total de líquidos parentérales. 16 17 Talla Peso 18 Perímetro 19 Formula. Registre el peso del paciente. electrolitos. 25ml. Tipo de líquidos y cantidad prescrita. . elementos sanguíneos. se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos. 16 hrs. 8hrs R. (T) torácico. P/8 hrs. S. las horas de inicio. (A) abdominal. 21 Total 22 Líquidos parentérales. Tipo y cantidad administrada. día y hora en que es indicado y subrayarlo. Temperatura). concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. Respiratoria) Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno. electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente. electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno. cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iníciales AHNO y la hora de inicio. EJEMPLO: Matutino Vespertino Nocturno I.13 Presión venosa central Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. El tipo de fórmula láctea o especial. 14 Frecuencia respiratoria (F. Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico. Las soluciones. es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste. La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O). cantidad y número de tomas. en metros y centímetros. La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o líquidos durante el turno. Los gramos. Tipo de dieta indicada y número de calorías. Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar. al ingreso y PRN con número arábigo con las abreviaturas Kg. dieta líquida orales 20 Espacio por turno Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente. de termino y/o suspensión de estos. En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio correspondiente al turno. los kilogramos y gr. 15 Código de temperatura (C. 5% 100ml Kcl 1 ml T.

elementos sanguíneos.T (nutrición parenteral total). N. la cantidad en mililitros y características si está indicado o es necesario. Realizar el balance de líquidos de 24 horas de acuerdo al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. soluciones parenterales. Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (  ) las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones establecido: Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. O Oleoso. Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para el registro. Ac Acólica. 28 Balance de líquidos 29 Estudios de laboratorio y productos biológicos. M Mucosa S Sanguinolenta. El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al realizarse señalar con el convencional (  ).24 Control de líquidos (Ingresos) Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral. SL Semilíquida P Pastosa C Café V Verde. Fétida. con la tinta de turno correspondiente. N Negra. Ra Restos alimentos. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. con la tinta del turno correspondiente.P. L Líquida. 26 Total ingresos Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos administrados por turno. hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional (  ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). Fet. 30 Reactivos Estudios y operaciones programados . A Amarilla. F Formada. infusión de medicamentos y otros. vómito. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. Sangrado. 27 Total de egresos Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. Meconio. G Grumosa. En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. con la tinta de turno correspondiente. sonda. 25 Control de líquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones Cada micción con el signo convencional (  ). Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha. succión y Drenajes. Mec. El tipo de pruebas y el resultado obtenido.

dosis. donde se detectan tanto las respuestas humanas como las respuestas fisiopatológicas del paciente incluyendo datos. Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo. circulando con tinta del color correspondiente al turno. los datos subjetivos que refiere (Signos y síntomas ) el paciente y la hora en que se presente en cada turno. La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. Los datos significativos que se registren estarán basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar. 32 Datos subjetivos y Objetivos Los Datos objetivos observados. . a su vez. psíquicos. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. presentación. de administrado y así en forma progresiva. De continuar con los mismos datos significativos registrar el signo convencional (  ) y la hora. es decir. el análisis de los mismos. de una manera ordenada. lo que facilita. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones. vías de administración. contando como un día al concluir las 24 hrs. La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida. utilizando una guía de valoración por dominios y clases. frecuencia y horario de aplicación. La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. la hora en que se aplicó el medicamento. sociales y del entorno.31 Medicamentos Nombre. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. seguido de los horarios en que deben ser administrados.

cognición y comunicación.Dominio 8: Sexualidad.Dominio 2: Nutrición. conservación. Los dominios se agrupan de la siguiente manera: . El Dominio 4: Actividad / reposo. . . Se refiere al sistema humano de procesamiento de la información incluyendo la atención. . Se refiere a la producción.Dominio 5: Percepción / cognición. gasto o equilibrio de los recursos energéticos. . -Dominio 12: Confort.33 Dominio afectado Identificar el dominio afectado. Busca la determinación del perfil funcional del individuo y la localización de aquellos dominios y clases que están alterados. Se refiere a la toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento.Dominio 3: Eliminación e intercambio. Se refiere a la secreción y excreción de los productos corporales de desecho.Dominio 11: Seguridad / protección. orientación. El Dominio 5: Percepción / cognición. . Se refiere a la ingestión. asimilación y utilización de los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía. El Dominio 1: Promoción de la salud.Dominio 10: principios vitales. El Dominio 3: Eliminación e intercambio. . Marcar con una (X) con tinta correspondiente al turno el dominio que en esos momentos se encuentre afectado en el paciente..Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. percepción.Dominio 1: Promoción de la salud. .Dominio 4: Actividad / reposo. -Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. determinar un diagnostico. sensación. . o en peligro de alteración para posteriormente. El Dominio 2: Nutrición. . . .Dominio 7: Rol / relaciones.Dominio 6: Autopercepción.

-Calidad del sueño o -Patrón del sueño. Se refiere a la ausencia de peligro. Es un estado. El Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. Cada resultado tiene asociado un grupo de indicadores. 34 Resultado esperado del paciente dependiente de enfermería. familia o comunidad medido a lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermería. El Dominio 8: Sexualidad. Escala tipo Likert de cinco puntos que cuantifica un resultado del paciente o un estado del indicador sobre un continuo desde menos a más deseable y proporciona una puntuación en un punto del tiempo. lesión física o trastorno del sistema inmunitario. que representa el resultado conseguido después de la intervención. El Dominio 12: Confort. Se refiere a las conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. una escala de medida y un cambio en la puntuación diana. El Resultado esperado será: SUEÑO. El Dominio 10: principios vitales. 35 Indicador del resultado del paciente Es un estado. El Dominio 11: Seguridad / protección. Diferencia entre la puntuación basal del resultado y la puntuación post-intervención del resultado. Ejemplo en un paciente con insomnio. Se refiere al aumento de las dimensiones físicas. pensamiento y conductas sobre los actos. Se refiere a la sensación de bienestar o comodidad física. Se refiere a la identidad sexual. Sus indicadores elegibles pueden ser: -Horas de sueño cumplidas. sistemas corporales y logro de las tareas de desarrollo acorde con la edad.El Dominio 6: Autopercepción. conducta o percepción de un individuo. Elegir el indicador adecuado al nivel de atención con tinta correspondiente al turno. Se refiere a la conciencia del propio ser. costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedores de un valor intrínseco. Puntuación Diana . Su escala de medición va: Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 36 Escala de Medida. El Dominio 7: Rol / relaciones. Se refiere a los principios que subyacen en la conducta. preservación de las perdidas y preservación de la protección y seguridad. función sexual y reproducción. familia o comunidad más especifico que sirve como base para medir un resultado. El Dominio 13: Crecimiento y desarrollo. conducta o percepción de un individuo. Es la forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales. mental o social.

M. que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. familia y comunidad. basado en el conocimiento y juicio clínico. la competencia de enfermería y la infraestructura del hospital donde se otorga el cuidado. así como tratamientos puestos en marcha por profesionales de enfermería.Moderadamente comprometido levemente comprometido No comprometido 3 4 5 La puntuación diana en el indicador elegido puede ir de Mantener a 2 y Aumentar a 5. Registrar con el signo convencional (  ) que equivale a igual cuando la prescripción continué y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario. los indicadores y la puntuación diana deben ser realistas. De continuar con los mismos registrar el signo convencional (  ) y la hora.(Tratamiento indicado por el médico en donde la enfermera colabora para la resolución del problema interdependiente. acufenos y Fosfenos. Prescribir medicación. Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: -Hipertensión arterial S/A insuficiencia renal crónica M / P tensión de 160/100 cefalea. Tanto los resultados esperados. Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio correspondiente a cada turno. la abreviatura (susp). -Riesgo de arritmias S/A a I. medibles y observables. 37 Problema interdependiente Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo a problemas de salud reales o de riesgo. - .A. Preparación quirúrgica. 38 Intervenciones de colaboración Intervención de Enfermería: Todo tratamiento. Registrar en el espacio correspondiente los problemas interdependientes observados y los que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno. prevención o tratamiento en colaboración con el equipo multidisciplinario. de acuerdo a las capacidades del paciente.) Ejemplo: Manejo de líquidos y electrolitos. dirigidos a la persona. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos. en donde la enfermera es responsable de la predicción.

Baja autoestima crónica r/c la alteración del juicio personal de su propia valía m/p culpa. cuidados específicos. Anotar hora en que se realizo la intervención de enfermería. en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno. Ejemplo: -Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito. 42 Observaciones Resultados de estudios de laboratorio. lavar el cuerpo y obtener los artículos de baño. . de radiodiagnóstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados.Déficit de auto cuidado baño higiene r/c falta de motivación m/p incapacidad para llegar hasta una fuente de agua. basado en el conocimiento y juicio clínico. Riesgo de suicidio r/c historia de eventos previos de suicidio. Anotar hora en que se detecto la necesidad y o problema en el espacio y con la tinta correspondiente a cada turno y solo se colocara la etiqueta diagnostica. sentimientos de inferioridad. . trastorno psiquiátrico. -Cambio de posición. Utilice el formato NANDA para su elaboración. surgen de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud y la enfermera es la única responsable de la predicción. que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. Registrar el indicador elegido con la puntuación diana alcanzada de acuerdo al resultado esperado. dirigidos a la persona. prevención y tratamiento. perdida de la confianza en sí mismo. Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales. así como remitir al derechohabiente con su médico familiar y/o servicios de apoyo. Las intervenciones de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos. Ejemplo: en un paciente con trastornos depresivos. familia y comunidad. dietéticas. de salud y de bienestar. 41 Respuesta y evolución Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes y Diagnósticos enfermeros. colocando la hora en el espacio y con la tinta correspondiente al turno. Es un juicio clínico sobre la respuesta humana del paciente a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas. de riesgo. -Entrenamiento intestinal. . sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo. curación. control y rehabilitación que garantice la continuidad y autonomía de los cuidados de la persona y familia posterior al alta. ejercicio de rehabilitación etc. prevención. horarios de medicamentos. Recomendaciones higiénicas.39 Diagnostico enfermero. Ejemplo. 40 Intervenciones independientes Intervención de Enfermería: Todo tratamiento. 43 Plan de alta En este apartado el personal de enfermería documentara la información de promoción.

E.44 E. -De la Subjefe que supervisa este documento. suficiente. preciso. -De la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico.G. . el primer apellido y matricula de: -Personal de enfermería responsable de la atención del usuario.E Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre. confiable y legible de los datos.J.J S. las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el registro oportuno.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful