IMPORTANCIA DE LOS

REGISTROS DE
ENFERMERA

Johanna Brenke

Mayo 2009

REG ISTRO D E EN FERM ERA

Todo

escrito

informacin
paciente,
cuidados

generado
acerca

que

con

de

un

describa

los

proporcionados a ste.

servicios

REG ISTRO D E EN FERM ERA

Testimonio documental sobre los actos y
conductas profesionales, donde se recoge
la informacin sobre la actividad
enfermera, tratamiento y evolucin del
paciente.

REG ISTRO D E EN FERM ERA

Herramienta a travs de la cual
se evala en nivel de calidad
tcnico-cientfica, humana, tica
y
la
responsabilidad
del
Profesional de Enfermera, que
refleja la prctica y los deberes
con el paciente.

REG ISTRO D E EN FERM ERA

Fuente valiosas de datos, que es
utilizada por todos los miembros
del equipo de salud.
Proporciona una descripcin de
lo que ha ocurrido con el cliente.

PO R Q U REG ISTRAR?
1. Facilitar la comunicacin
2. Promover cuidados de Enfermera
de calidad
3. Establecer pautas profesionales
4. Proporcionar proteccin legal

PRO P SITO D E LO S REG ISTRO S

1.Comunicacin
2.Educacin
3.Investigacin
4.Auditoria
5.Documentacin legal de la
prctica
6.Desarrollo de la profesin

DOCUMENTACI
N

COMPLETA
FLEXIBLE

Recuperar datos crticos

Mantener la calidad y continuacin de los
cuidados
Seguir la evolucin
Reflejar patrones actuales

REG ISTRO S D E EN FERM ERA

IN FO RM ACI N Y ATEN CI N
La calidad de Atencin depende
de
la
capacidad
de
los
Enfermeros para comunicarse
entre s, todos deben manejar la
misma informacin para poder
planificar los cuidados.
La constancia escrita de los cuidados

N O M AN EJAR LA M ISM A IN FO RM ACI N

PROBLEMAS

PROBLEMAS

PROBLEMAS

PROBLEMAS

D IR EC TR IC ES PA R A
D O C U M EN TA R
1.
2.
3.
4.
5.

Real
Objetiva
Exacta
Legible
Clara

6. Precisa
7. Completa
8. Actual
9. Organizada
10.Estandarizada

ERRO RES CO M U N ES vs M ALAPRAXIS

No registrar la hora correcta
No registrar indicaciones verbales
Registrar acciones anticipadamente
Documentar datos incorrectos

EVOLUCIN DE ENFERMERA
Registro claro y preciso que detalla
toda la informacin relativa al
paciente.
Narracin escrita, clara, precisa,
detallada y ordenada de los datos
relacionados con el paciente

EVO LU CI N D E EN FERM ERA

IDENTIFICACIN DEL
PACIENTE

FECH
A

EVOLUCIN DE
ENFERMERA
HOR
OBSERVACIONES
A

D IRECTRICES LEG ALES

1. No borrar, usar lquido corrector, tachar
2. No escribir comentarios ofensivos o crticos sobre
el paciente o cuidados de otros profesionales

3. Corregir los errores precozmente

4. Registrar todos los hechos
5. No dejar espacios en blanco
6. Usar adecuadamente los trminos mdicos

D IRECTRICES LEG ALES

7. Utilizar letra legible
8. No usar lpiz
9. Colocar nombre y apellido
10.Evitar frases generalizadoras y vacas
11.Iniciar con la hora y cerrar con la firmar
12.No esperar terminar la guardia para registrar los
cambios. Firmar cada entrada.

Q U N O H ACER?
Utilizar adjetivos que califiquen conductas o
comportamientos del paciente. (No descalificar).

No hacer referencia a la escasez de personal ni a

conflictos entre compaeros.

No intentar explicar que se ha producido un error.

Q U N O H ACER?
No mencionar que se ha producido un informe de
incidencias.

No referirse al nombre u otros datos de otro paciente.

No anotar que se ha informado a compaeros o

supervisores de determinados hechos.

CONTROL DE SIGNOS VITALES

Registro
de
las
constantes
vitales, presentadas por los
pacientes durante las diferentes
horas del da.

CO N TRO L D E SIG N O S VITALES

NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA

HORA

TEMPERATUR PULSO
A

No. HAB.
RESPIRACI
N

PISO
TENSIN
ARTERIAL

FIRMA

CONTROL DE LQUIDOS
Registro de los lquidos ingeridos y
eliminados por el paciente.
Los datos aportados son necesarios para
realizar el balance hdrico.

CO N TRO L D E LQ U ID O S
NOMBRE DEL PACIENTE
Hor
a

Via
Oral

Cantid
ad

Hor
a

Intraveno
so

No. HAB.
Cantid
ad

Hora

Eliminad
o

FECHA
Cantida
d

Hora

7am

7am

7am

8am

8am

8am

9am

9am

9am

12md

12md

12md

6am

6am

6am

Subtotal oral

Eliminado

Subtotal IV

Diuresis

Total Ingerido

Prdidas
Insensible
Total Eliminado:

Diuresis

KARDEX
Formato para registrar los
medicamentos administrados
y por administrar de cada
paciente.

KARDEX
FECHA

MEDICAMENTO
DOSIFICACIN
VA DE ADMINISTRACIN

Horas

CADA

VO

IM

IV

FIRMA

DOSIS

HORA

VO

VR

GUA INDIVIDUAL DE TRABAJO

Formato,

registro

para

sistematizar

la

informacin referente a cada paciente

atendido. Es til para la entrega de los
turnos de enfermera y para evitar errores.

GUA INDIVIDUAL DE TRABAJO

GUA DE TRABAJO
EMERGENCIA

FECHA:

TURNO:

PLAN DE TRABAJO

JEFE DE SERVICIO:

LABORATORIO

CUBCULO

PACIENTE

TRATANTE

DX

DIETA

I/C
SANGRE ORINA HECES MICRO

C1

RX

IMGENES

TERAPI
A

EC
RM TAC
O

SIGNOS
GLICEMIA PESO

CONTROL

VITALES

RESP.

LQUIDOS

C2

EK
G

Recom endaciones
Ser consciente de:
Importancia y la relevancia.
Cumplimiento adecuado, siguiendo las
pautas.
Repercusiones para el desarrollo de la
Profesin.
Implicacin legal.

N O O LVID E!
Unos buenos registros ahorran el tiempo, el
esfuerzo y el dinero necesarios para administrar
cuidados de alta calidad al paciente.
Una mala documentacin desperdicia tiempo e
invita a errores que pueden perjudicar a los
pacientes.
Una buena documentacin minimiza el riesgo de
errores, asegura continuidad de los cuidados, y
ahorra tiempo y dinero. Proteja a sus pacientes

Estamos tan ocupados

llevando a cabo lo urgente,
que no tenemos tiempo para
hacer lo importante
Confucio

jbrenke@gmail.com