CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE

COLONOSCOPIA DIAGNÓSTICA
(DS. N°027-2015-SA. Reglamento de la Ley N°29414. Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los
Servicios de Salud. Ley General de Salud N° 26842.)
Nombre del Procedimiento: Colonoscopia
Diagnóstico: El médico(a) gastroenteró logo(a) indica este procedimiento cuando requiere evaluar: evaluació n
de defectos de relleno, estenosis u otras alteraciones significativas sangrado gastrointestinal no explicado
anemia por deficiencia de hierro enfermedad inflamatoria intestinal descompresió n de megacolon agudo o
vó lvulo del sigmoides, remoció n de cuerpo extrañ o, localizació n de neoplasias.
Descripción del Procedimiento: Se coloca al paciente habitualmente acostado sobre su lado izquierdo y se
introduce un tubo flexible que posee un sistema de visió n (colonoscopio) por el ano que se progresa por el
colon examinando su pared. Durante la exploració n puede ser necesario que cambie de posició n, para lo cual se
le ayudará . El tiempo de la exploració n es muy variable, pero puede durar entre 15 y 60 minutos. Es normal
que presente durante la exploració n distensió n abdominal ya que es necesario introducir aire para una
adecuada visualizació n. Si es necesario en el curso de la exploració n, se tomará n pequeñ as muestras de tejido
(biopsias) para su análisis sin causarle dolor.
Objetivos del Procedimiento:
La colonoscopia es una exploració n visual del intestino grueso (colon) y en ocasiones de los ú ltimos
centímetros del intestino delgado (íleon terminal) cuya finalidad es poder diagnosticar enfermedades en estas
á reas
Beneficios Esperados: Diagnó stico de patología esofá gica, gá strica y/o duodenal con toma de muestras
diagnó sticas en caso de requerirse, para brindar un tratamiento adecuado y oportuno, de ser necesario.
Riesgos o Complicaciones Reales y Potenciales: dolor abdominal, mareo, hipotensió n, reacció n alérgica o
flebitis. La perforació n del colon y la hemorragia digestiva son muy raras (menos de una por cada 1000
exploraciones) pero pueden requerir intervenció n quirú rgica y/o transfusió n de sangre.
Existen complicaciones relacionadas a la sedació n, que se presentan en un 0.027%. Estas son má s frecuentes
en los pacientes con enfermedades asociadas. Las que aparecen má s a menudo son: hipoxemia, hipotensió n,
arritmia, episodios vasovagales y aspiració n broncopulmonar.
Consecuencias previsibles de la NO realización del procedimiento: No llegar al diagnó stico correcto y
por lo tanto no brindar el tratamiento adecuado y oportuno a la patología que pueda presentar el paciente.
Describir posibilidad de Método diagnóstico Alternativo: No hay método diagnó stico alternativo.
Riesgos en Función de las Particularidades del Paciente: Paciente con comorbilidades (otras patologías
de fondo) tienen má s riesgo de sangrado, neumonía aspirativa, bacteriemia, perforació n del tubo digestivo y
paro cardiorrespiratorio.
Pronóstico: Bueno ( ) Malo ( ) Reservado ( ) De acuerdo a enfermedad de fondo ( )
Recomendaciones/Observaciones:
Para realizar este procedimiento es requisito indispensable que su intestino esté limpio, por lo cual necesitará
una preparació n, que le será indicada en una hoja adjunta para que Usted pueda realizarla en su domicilio. Es
importante que informe al médico de alergias conocidas o reacciones previas a medicamentos, enfermedades
importantes que padezca y medicamentos que tome de forma habitual.
El día de la cita, ya con el intestino limpio, antes de empezar el procedimiento se le aplicará como
premedicació n, para ello será necesario canalizarle una vena para administrar los medicamentos por vía
intravenosa, lo cual le brindará sedació n y analgesia.
Luego de la colonoscopia Usted será trasladado a un área de recuperació n. El personal de enfermería revisará
su presió n arterial y su pulso. Le retirará n la vía intravenosa. Se le explicará n los resultados de la prueba y se le
dará el informe escrito. Los resultados finales de cualquier biopsia de tejido que se haya realizado toman
hasta 3 semanas. No se le permitirá marcharse solo. Será necesario que un familiar lo lleve a casa. Se le
pedirá que espere 30 minutos o más antes de beber líquidos. Pruebe tomar sorbos pequeñ os de agua para
empezar. Cuando pueda hacerlo con facilidad, debe comenzar con pequeñ as cantidades de alimentos só lidos. Es
posible que se sienta ligeramente hinchado a causa del aire que se colocó en su colon, y que tenga flatulencia a
lo largo del día. Recuerde programar una cita con su médico tratante para el aná lisis de los resultados de sus
exámenes y el diseñ o del plan de
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manejo pertinente.

DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

YO:

De años de edad, identificado con C.E. ( ), Pasaporte ( )DNI ( ) N°_____________________

En mi condición de paciente y/o representante legal del paciente:

Menor de edad Discapacitado Estado de Coma Retardo Mental

Estado Psicótico Estado Ansioso Anciano Séptico
Analfabeto
Con Historia Clínica N° , con el Diagnó stico: ______________________________

Declaro:
Que el Médico con CMP N° , y RNE N°
____________________, me ha explicado que es conveniente/necesario, debido al estado de salud de mi familiar,
la realizació n del procedimiento de Colonoscopia sobre el cual he sido informado. Así mismo he
comprendido los beneficios, probables riesgos o complicaciones del mismo.
Por lo tanto, con la informació n completa, oportuna y sin presió n; yo, voluntaria y libremente:

Doy mi Consentimiento para la realizació n del procedimiento de Colonoscopia.

Chimbote, …… de ………………del 20…..

Huella Digital
Firma del Paciente o Representante Legal Firma del Médico
Responsable
Nombre CMP N°
DNI N°
RNE N°

REVOCATORIA
De forma libre y consciente he decidido Revocar el Consentimiento firmado en fecha _para la
CMP N°
realizació n del procedimiento deRNE N°
Colonoscopia y asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para
mi salud o vida o la de mi representado de ser el caso.
Chimbote, ______de_________________del 20__

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL PACIENTE O APODERADO FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL TESTIGO

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