Nº DÍAS DE PRÁCTICA

VALORACIÓN _______
FECHA _______

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE SIGNOS VITALES

NOMBRE: PA: FC:

EDAD: FR: Tº:

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS: HGT: EVA:

SAT O2: IMC:

DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN: DÍAS DESDE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:

SERVICIO: ESCALA DE GLASGOW:

SALA: Nº DE CAMA: ESCALA DE DOWNTON:

ESCALA BRADEN / NORTON:

RESPONSABLE:
VALORACIÓN DIARIA / INICIAL
PATRÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACTIVIDADES EVALUACIÓN
FORMATO VALORACIÓN INICIAL:

Hora: Paciente + edad o etapa del siglo vital + Nº día de hospitalización + razón de estadía hospitalaria (Diagnóstico médico)
Anamnesis remota: Antecedentes hereditarios (Incluir procedencia) + antecedentes mórbidos (Incluir data) + tratamiento
farmacológico de uso crónico. Antecedentes quirúrgicos (Incluir tiempo y causa). Otros antecedentes (Embarazos, menarquia,
menopausia, andropausia, otros) + Alergias + Consumo de alcohol (Opcional aplicación de AUDIT) + Hábito tabáquico + Consumo
de otras sustancias.
Anamnesis próxima: Fecha inicio de síntomas relacionados a su hospitalización actual + acciones llevadas a cabo previo a consulta
en centro de salud + fecha y hora ingreso al centro de salud + tratamiento recibido en la unidad + fecha y hora traslado a servicio.
Evolución actual + tratamiento farmacológico, médico y tolerancia (En antibióticos, incluir número de días).
Evaluación de signos vitales + Examen físico general (Incluir estado de lucidez, contextura, posición, movilidad, otros) + Exámen
físico segmentario cefalocaudal, relacionado a la patología presentada por el paciente + Diuresis + Deposiciones
Indicaciones y tratamiento:
Pendientes:

Ejemplo:
9.40 hrs: Paciente de sexo biológico masculino, adulto medio de 45 años en su tercer día de hospitalización, en observación post
apendicectomía por laparotomía.
Antecedentes familiares de DM de la madre, e HTA de familia paterna. Desconoce otros antecedentes.
Antecedentes personales de DM tipo II hace 5 años, insulinodependiente (10 U de NPH a.m y 10 U de cristalina p.m), con manejo
en APS. Antecedentes quirúrgicos de amputación 5to ortejo EID hace 2 años por descompensación de patologías de base.
Alegrias (+) Penicilina, OH (+) social, AUDIT indica bajo riesgo, Hábito tabáquico (-), Otras sustancias (-)
Inicia síntomas de dolor abdominal hace 2 días, localizado en fosa iliaca derecha, por lo que acude a Hospital Base de Curicó
(HBC). Es ingresado al SU el día 9 de Junio, a las 23.00 hrs, donde se administra analgesia (Ketorolaco 90 mg) + SF SIM + TAC de
abdomen y pelvis, con medio de contraste, se observa incremento en el calibre del apéndice de localización retrocecal, por lo que se
prepara para pabellón. Se programa apendicectomía por laparotomía para el día 10 de Junio a las 10.00 hrs. Posteriormente ingresa
a Cirugía Hombres, a las 18.00 hrs para observación y manejo.
Actualmente evolucionando en regulares condiciones generales, por EVA mayor a 9/10 a repetición. Al CSV se presenta
normotenso, tendencia a la taquicardia, eupneico, euglicémico, Sat 97% con FiO2 ambiental, febril, EVA 9/10 en zona circundante a
herida operatoria. Con régimen líquido, bien tolerado. Indicaciones de reposo relativo.
Al examen físico general se valora paciente consciente, lúcido, orientado en tiempo y espacio, ectomórfico según Sheldon, posición
decúbito supino en cama, se moviliza con ayuda por el servicio, aspecto general limpio y ordenado, facie intranquila. Al examen
físico segmentario destaca pupilas isocóricas, pulso carotídeo (++), respiración toracoabdominal, abdomen blando, depresible,
doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha, donde se valora apósito limpio, fijo y seco de extensión 10x10 cm aprox. VVP #18 en
antebrazo de ESD, permeable y sin signos de flebitis en día 2. Cicatriz antigua de amputación 5 ortejo ESD.
Diuresis (+) en pato y baño, no cuantificada.
Deposiciones (-) desde ingreso a Hospital.

Indicaciones y tratamiento:
- Régimen líquido
- Reposo relativo
- Ceftriaxona 1 gr c/12 hrs EV (07-19)
- Omeprazol 40 mg c/24 hrs (07)
Pendientes:
- Evaluación por médico cirujano
- Curación herida operatoria
- Gestionar útiles de aseo con familiar
FORMATO VALORACIÓN DIARIA:

Hora: Paciente + edad o etapa del siglo vital + Nº día de hospitalización + razón de estadía hospitalaria (Diagnóstico médico)
Evolución actual + tratamiento farmacológico, médico y tolerancia (En antibióticos, incluir número de días).
Evaluación de signos vitales + Examen físico general (Incluir estado de lucidez, contextura, posición, movilidad, otros) + Exámen
físico segmentario cefalocaudal, relacionado a la patología presentada por el paciente + Diuresis + Deposiciones
Indicaciones y tratamiento:
Pendientes:

Ejemplo:
10.00 hrs: Paciente de sexo biológico masculino, adulto medio de 45 años en su tercer día de hospitalización, en observación post
apendicectomía por laparotomía. Actualmente evolucionando en regulares condiciones generales, por EVA mayor a 9/10 a
repetición. Al CSV se presenta normotenso, tendencia a la taquicardia, eupneico, euglicémico, Sat 97% con FiO2 ambiental, febril,
EVA 9/10 en zona circundante a herida operatoria. Con régimen líquido, bien tolerado. Indicaciones de reposo relativo.
Al examen físico general se valora paciente consciente, lúcido, orientado en tiempo y espacio, ectomórfico según Sheldon, posición
decúbito supino en cama, se moviliza con ayuda por el servicio, aspecto general limpio y ordenado, facie intranquila. Al examen
físico segmentario destaca pupilas isocóricas, pulso carotídeo (++), respiración toracoabdominal, abdomen blando, depresible,
doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha, donde se valora apósito limpio, fijo y seco de extensión 10x10 cm aprox. VVP #18 en
antebrazo de ESD, permeable y sin signos de flebitis día 2. Cicatriz antigua de amputación 5 ortejo ESD.
Diuresis (+) en pato y baño, no cuantificada.
Deposiciones (-) desde ingreso a Hospital.

Indicaciones y tratamiento:
- Régimen líquido
- Reposo relativo
- Ceftriaxona 1 gr c/12 hrs EV (07-19)
- Omeprazol 40 mg c/24 hrs (07)
Pendientes:
- Evaluación por médico cirujano
- Curación herida operatoria
- Gestionar útiles de aseo con familiar
FORMATO DESCRIPCIÓN HERIDAS - CURACIONES

Tipo de curación y localización de herida + Describir el apósito al momento del retiro + Describir la herida + Describir piel circundante
+ Describir lo que se hace + Describir cómo queda

Se realiza curación simple de herida operatoria ubicada en fosa iliaca derecha. Apósito con escaso contenido serohemático (20%),
herida lineal, 10 cm aprox, 7 puntos de afrontamiento, sin signos de infección. Piel circundante indemne.
Se limpia con SF, se cubre con gasa, se fija con tela micropore.