FICHA DE REPORTE INDIVIDUAL

DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos ABAD HERRERA, LILIA ANTONELLA Edad 29

Puesto de Trabajo REPRESENTANTE SERVICIO AL Agencia CASTILLA

CLIENTE

Tipo de contingencia SINTOMATICO RESPIRATORIO Antecedentes familiares

SINTOMATICO RESPIRATORIO
Enfermedades actuales Tratamiento duración
LEVE
PANADOL ANTIGRIPAL

Medicación:

PLAN DE TRABAJO

Fecha Plan de Trabajo

PRIMER CONTACTO: SE COMUNICA CON COLABORADOR QUIEN REFIERE DESDE EL MARTES P

GARGANTA, ESCASA TOS MATUTINA, CONGESTION NASAL. AYER SE REALIZO PRUEBA DE DESC
9-Jul INDICA DEBE REALIZARSE NUEVA PRUEBA DE DESCARTE. NO CONTACTO DIRECTO. NO REPOR
SIGNOS DE ALARMA. CONTINUAR CON EVALUACION DE ACUERDO A EVOLUCION. (4/14)

SE COMUNICA CON COLABORADOR QUIEN REFIERE ENCONTRARSE SIN SINTOMAS RESPIRATO

13-Jul MAÑANA LE REALIZARAN NUEVA PRUEBA DE DESCARTE. NO REPORTA INTERCURRENCIAS, NO
CONTINUAR CON EVALUACION DE ACUERDO A EVOLUCION. (8/14)

SE COMUNICA CON COLABORADOR QUIEN REFIERE PRESENTA TOS SECA Y CEFALEA. HOY INIC
15-Jul AYER SE REALIZO PRUEBA DE ANTIGENOS, POSITIVO. NO REPORTA INTERCURRENCIAS, NO SIG
CONTINUAR CON EVALUACION DE ACUERDO A EVOLUCION. (2/14)

SE COMUNICA CON COLABORADOR QUIEN REFIERE ACTUALMENTE ENCONTRARSE ASINTOM

17-Jul AYER FUE ULTIMA FIEBRE QUE DURO 4 DIAS ASOCIADO A CEFALEA. NO REPORTA INTERCURR
ALARMA. CONTINUAR CON EVALUACION DE ACUERDO A EVOLUCION. (4/14)
 SE COMUNICA CON COLABORADOR QUIEN REFIERE ENCONTRARSE AFEBRIL, OLIGOASINTOM
20-Jul INTERCURRENCIAS, NO SIGNOS DE ALARMA. CONTINUAR CON EVALUACION DE ACUERDO A E

SE COMUNICA CON COLABORADOR QUIEN REFIERE MEJORIA SIGNIFICATIVA, PERSISTE ESCAS

22-Jul REPORTA INTERCURRENCIAS, NO SIGNOS DE ALARMA. CONTINUAR CON EVALUACION DE ACU
(9/14)

SE COMUNICA CON COLABORADOR QUIEN REFIERE PRESENTAR UNICAMENTE SENSACION DE

24-Jul NO REPORTA INTERCURRENCIAS, NO SIGNOS DE ALARMA. CONTINUAR CON EVALUACION DE
(11/14)

SE COMUNICA CON COLABORADOR QUIEN REFIERE ENCONTRARSE ASINTOMATICA. NO REPO

27-Jul
NO SIGNOS DE ALARMA. SE INDICA ALTA CON INDICACIONES Y MEDIDAS DE HIGIENE Y SALUD

DATOS DEL MÉDICO ASISTENCIAL

Apellidos y nombres

CMP

Firma
 E
DNI 71084292

Contingencia SINTOMATICO RESPIRATORIO

14D

e Trabajo

QUIEN REFIERE DESDE EL MARTES PRESENTO DOLOR DE

. AYER SE REALIZO PRUEBA DE DESCARTE, NEGATIVA. SE
O CONTACTO DIRECTO. NO REPORTA INTERCURRENCIAS, NO
CUERDO A EVOLUCION. (4/14)

NTRARSE SIN SINTOMAS RESPIRATORIOS. MANIFIESTA

O REPORTA INTERCURRENCIAS, NO SIGNOS DE ALARMA.
N. (8/14)

NTA TOS SECA Y CEFALEA. HOY INICIA ANOSMIA Y AGEUSIA

EPORTA INTERCURRENCIAS, NO SIGNOS DE ALARMA.
N. (2/14)

ALMENTE ENCONTRARSE ASINTOMATICA. MANIFIESTA QUE

CEFALEA. NO REPORTA INTERCURRENCIAS, NO SIGNOS DE
VOLUCION. (4/14)
NTRARSE AFEBRIL, OLIGOASINTOMATICA. NO REPORTA
CON EVALUACION DE ACUERDO A EVOLUCION. (7/14)

RIA SIGNIFICATIVA, PERSISTE ESCASA TOS EN REMISION. NO

NTINUAR CON EVALUACION DE ACUERDO A EVOLUCION.

NTAR UNICAMENTE SENSACION DE FLEMA EN LA GARGANTA.

CONTINUAR CON EVALUACION DE ACUERDO A EVOLUCION.

NTRARSE ASINTOMATICA. NO REPORTA INTERCURRENCIAS,

ES Y MEDIDAS DE HIGIENE Y SALUD.

CIAL
 F300: FORMATO DE REGISTRO

I. Datos del paciente

Tipo de Documento
Número de Documento
Nombres
Apellidos
Teléfono celular
Dirección (verificado) donde
reside actualmente
Departamento/ Prov./ Distrito

II. Tipo de monitoreo Seguimiento clínico remoto

III: ¿Tiene equipos para

SI/NO
mediciones?

De marcar si en equipos de medición, completar lo siguiente

Fecha (d/mm/aaaa) 2/18/2021

Día 1 2 3 4 5
Funciones Vitales
Presión arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Saturacion de Oxigeno
Oxigeno Ambiente
Terapia oxigeno a 10 Litros

De marcar no en equipos de medición, completar lo siguiente

Fecha (d/mm/aaaa) 2/18/2021

Día 1 2 3 4 5

Tos
Dolor de garganta
Congestión nasal
Fiebre
Malestar general
Dificultad respiratoria
Diarrea
Nausea/ Vomito
Cefalea
 Irritabilidad/ Confusión
Dolor muscular
Dolor abdominal
Dolor Toracico
Dolor en Articulaciones
Otro (especificar):

Disnea
Taquipnea (>= 22pm)
Saturación de oxígeno <92%
Alteración de la conciencia
Ningún signo de alarma
Otro signo

IV. Tipo de evolución del

paciente LEVE - MODERADO - SEVERO

V. ¿Egreso? SI

De marcar si en egreso, completar lo siguiente

Condición de egreso
RECUPERADO / TRASLADO AL HOSPITAL / TRASLADO AL HOSPITAL UCI / FALLEC

VII. ¿Desea añadir

observaiciones?
RMATO DE REGISTRO DEL SEGUIMIENTO CLÍNICO

6 7 8 9 10 11 12

6 7 8 9 10 11 12
Signos y síntomas
 Signos de alarma

VERO

O AL HOSPITAL UCI / FALLECIDO

13 14 15 16 17 18 19

13 14 15 16 17 18 19
20

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