Neumonologia

Neumonía Adquirida en la Comunidad

1 de cada 5 personas con neumonía se interna. Es más frecuente en los extremos de la

vida, es decir ancianos y niños.
Factores de riesgo para neumonía:
Factor de riesgo para neumonía por neumococo (principal causa de neumonía en adultos):
enfermedades crónicas (Demencia senil, ACV, insuficiencia cardiaca, tabaquismo, EPOC,
Alcoholismo, infección por HIV, etc.).
Factores de riesgo para gérmenes particularmente virulentos:
Importante para pacientes que requieran UTI.
- Staphylococcus de la comunidad Meticilino Resistente (SAMR): pobreza, varones
homosexuales, presidiarios, reclutas militares, deportes de contacto (pacientes con
contacto físico estrecho).
- Pseudomona Aeruginosa: Neumopatia estructural (Bronquiectasias –ej. por fibrosis
quística-), EPOC grave, consumo de corticoides.
Principal causa de neumonía: Neumococo, ya sea en pacientes que requieran internación
en piso, UTI o sean ambulatorios.
La segunda causa más frecuente es Mycoplasma (intracelular), y por eso se cubre este
germen en todos los esquemas antibióticos que se indican para neumonía.
Orientación de la causa de neumonía:
- Consumo de alcohol se asocia a neumonía por neumococo, bacilos Gram (-) y
Anaerobios (principalmente cuando se broncoaspiran).
- EPOC y Tabaco se relaciona con infección por Neumococo, Haemophylus y
Pseudomona
- Alteración de la conciencia (cualquiera sea la causa) predispone a neumonía por
anaerobios o bacterias del tubo digestivo Gram (-), siendo el mecanismo principal
la broncoaspiracion o la microaspiracion crónica.
- Bronquiectasia se asocia principalmente a Pseudomona.
- Abscesos de pulmón se asocia fuertemente a Anaerobios y Staphylococcus.
El principal factor de riesgo para anaerobios es una vía aérea indefensa, o con
mecanismos de defensa disminuidos. Otro factor importante es la gingivitis significativa
(alta proliferación local de anaerobios).
Clínica:
Disnea, tos con expectoración, puntada de costado, fiebre. Cefalea, nauseas, vómitos.
Examen físico:
Signo de consolidación: crepitantes de inicio, soplo tubario, crepitantes de retorno, etc.
Para el diagnostico de Neumonía se requiere la clínica, con una Rx de tórax que evidencie
nueva opacidad.
Indicación de TAC: sospecha de neumonía post obstructiva: a cuerpo extraño o tumor. Se
piensa ante neumonías a repetición en la misma localización.
Hemocultivos: no es obligatorio pedirlo en todos los pacientes que se internan. Si están
indicados en determinadas circunstancias: neutropenia, aesplenia, déficit de
complemento, hepatopatías crónicas o neumonías graves (es decir básicamente
inmunosupresión o gravedad de la misma neumonía).
Cultivo de esputo: se considera al esputo como muestra representativa de la via aérea
inferior cuando posee mas de 25 PMN y menos de 10 Celulas Epiteliales por campo.
Serologia: no es útil. Ya que se debe demostrar seroconversión, proceso que demora al
menos 15 dias, tiempo en el cual el paciente ya evoluciono favorable o
desfavorablemente. Se solicita solo con fines estadísticos y epidemiológicos ya que aporta
el diagnostico de certeza retrospectivo.
Tratamiento:
PSI (índice de severidad de neumonía): determina el manejo del paciente, ambulatorio o
internación.
- 1-2: ambulatorio.
- PSI 3: observar en guardia antes de definir.
- PSI 4-5 internacion.
Clasificacion
CURB-65
- C: Confusión
- U: Urea >42 mg/dl
- R: Frecuencia respiratoria >30
- B: TA <90/60
- 65 o + años
Interpretación:
- 0 puntos, manejo ambulatorio.
- 1 punto: observación, reevaluación.
- 2 puntos: internación en piso.
- ≥3 puntos: internación UTI.
En pacientes con 1 punto se debe evaluar a que se debe ese punto dado. Paciente mayor
de 65 años (un punto) con neumonía pero excelente estado general con contención
familiar, es diferente a paciente confuso con neumonía menor de 65 años por ejemplo.
Por lo tanto para definir el manejo de estos paciente lo mas importante es el criterio
medico y la condición psicosocial, incluso en pacientes con 0 puntos (Ej. Paciente en
situación de calle que no comprende indicaciones medicas, con puntaje 0). El Score
orienta pero no define.
Neumonia Grave: Según criterio ATS
- Criterios mayores: necesidad de ARM, necesidad de vasopresores por mas de 4 hs.
- Criterios menores: TA sistólica <90, PAFI <250, compromiso multilobar.
Neumonia grave de define con la presencia de un criterio mayor o dos criterios menores.
PO2 <60 el paciente esta en insuficiencia respiratoria.
Al ingreso del paciente realizar examen físico completo. Aportar O2 si hay baja saturación,
si esta hipotenso posición Trendelemburg y expansión con isotónicos (solución fisiológica
o Ringer Lactato). Una vez compensado el paciente se indicaran los métodos
complementarios correspondientes. Definir manejo con CURB-65. Indicar
antibioticoterapia empírica. Y por ultimo descartar empiema en todos los pacientes que
tenga un derrame pleural mayor a 1 cm en decúbito lateral.
Ante una neumonía con derrame lo esperado es que el liquido sea un exudado
paraneumonico. El exudado puede ser complicado o no complicado. Esto se define por las
características fisicoquímicas del liquido. Ante un exudado no complicado la conducta a
tomar es el tratamiento antibiótico y control evolutivo, mientras que si el exudado es
complicado el tratamiento pasa a ser medico-quirurgico con antibióticos y drenaje del
derrame para lo cual en nuestro país clásicamente se hace con tubo de avenamiento
pleural. El empiema automáticamente define el derrame como complicado y se debe
hacer tratamiento con antibiótico y drenaje. El derrame se drena siempre que el liquido
sea punzable, y para esto debe tener mas de 1 cm en decúbito lateral.
Tratamiento antibiótico:
Paciente ambulatorio: CURB-65 con puntaje 0. Paciente sano sin comorbilidades, y no
recibió antibióticos en los últimos 90 dias, se indicara un macrolido (Eritromicina,
Azitromicina) o bien Doxiciclina como alternativa (se cubre Mycoplasma).
Si el mismo paciente con CURB-65 de 0, pero presenta alguna comorbilidad (Diabetes,
Insuficiencia Cardiaca), y/o recibió antibióticos en los últimos 90 dias, las opciones serian
indicar quinolona que cubra neumococo (Ej. Levofloxacina, cubre germenes
intracelulares), o bien B-Lactamico (Amoxicilina + Ac. Clavulanico) + Macrolido o
Doxiciclina.
En alérgicos a penicilina se indica Quinolona.
Paciente hospitalizado en sala general: CURB-65 con puntaje 2. Quinolona que cubra
neumococo (Ej. Levofloxacina 750 EV/VO, ya que tiene buena biodisponibilidad VO), o
como alternativa B-Lactamico (Ceftriaxona) + Macrolido o Doxiciclina. Alternativas
similares a las anteriores pero EV. En general la vía elegida es la EV, pero se puede indicar
VO si el paciente no tiene contraindicaciones (intolerancia gástrica, diarrea, mala
mecánica ventilatoria, etc.).
Paciente en UTI: CURB-65 con puntaje ≥3, sin factores de riesgo para Pseudomona.
Fluoroquinolona o Azitromicina, + B-Lactamico (Ampicilina-Sulbactam, Ceftriaxona, etc.).
Paciente en UTI con factores de riesgo para Pseudomona: Ej. Con bronquiectasias, EPOC
grave, etc. El esquema utilizado incluirá 2 antibióticos que cubran Pseudomona, siendo
uno de ellos un B-Lactamico (ya que siempre el germen más probable es el neumococo). El
B-Lactamico antipseudomonico puede ser Imipenem, Meropenen, Cefepime, Piper-Tazo.
Sumado a otro antibiótico antipseudomonico no B-Lactamico, por ejemplo ciprofloxacina
(no cubre neumococo), o levofloxacina. Otra alternativa es Amikacina (aminoglucosido),
pero esta no cubre intracelulares, por lo que se debe agregar un macrolido como
Azitromicina, o una quinolona para cubrir intracelulares.
Paciente en UTI con factores de riesgo para SAMR: hacinamiento, presidiario, etc. Al
esquema elegido para tratar la neumonía de paciente en UTI se debe agregar Vancomicina
o Linezolid.
En un paciente en UTI con factores de riesgo tanto para SAMR como para Pseudomona se
deberían utilizar 3 fármacos, por ejemplo Piper-Tazo, Ciprofloxacina y Vancomicina.
En un paciente que requiera UTI y es alérgico a penicilina se indicara Quinolona +
Aztreonam (monobactan, B-Lactamico que se puede indicar en alérgicos a la penicilina y
cubre pseudomona).
El paciente pasara a VO cuando se absorban correctamente los medicamentos, este
estable hemodinamicamente y con mejoría clínica, sin vómitos, etc. El tratamiento para
neumonía dura de 10 a 14 días en promedio, aunque hay estudios de tratamiento con
Azitromicina (larga vida media) de 5 días de duración. Se requerirán ciclos más
prolongados de tratamiento en pacientes con hemocultivos positivos, enfermedad
metastasica (Ej.: embolia séptica de CA) o infección por patógeno virulento como
Staphylococcus o Pseudomona.
La fiebre y los glóbulos blancos deberían normalizar o al menos disminuir en 2 a 4 días. No
es esperable que al 5to día de tratamiento antibiótico efectivo el paciente continúe con
fiebre. En este caso se debería plantear la posibilidad de complicación de la neumonía (Ej.
Empiema), que haya desarrollado infección nueva, que haya sido mal diagnosticado o que
el antibiótico no sea el correcto.
Lo último en resolver es la opacidad radiológica. Puede demorar hasta 12 semanas en
resolver. Una Rx se puede hacer a los pocos días de iniciado el tratamiento para descartar
complicaciones, o hacer una RX a las 4 a 6 semanas para evaluar resolución del cuadro. Si
hay recidiva o recaída en el mismo segmento se debe pensar en neoplasia oculta, y en
este caso estaría indicada una TAC (neumonía a repetición en la misma localización es
criterio de TAC).
Mortalidad: en ambulatorios <1%, en internados es cercana al 10%.
Neumonía con derrame:
Si el liquido tiene PH <7, Glucosa <36 mg/dl (2.2 mmol/l), LDH >1000, presencia de
bacterias en el examen directo (GRAM), o si se detectan en un cultivo, hay que drenar el
liquido por medio de sonda torácica ya que sería un exudado complicado. Si el exudado
fuese no complicado se continúa tratamiento antibiótico, se realiza observación y control
evolutivo.

Laboratorio pulmonar:

Espirometria: es un estudio que mide volúmenes dinámicos

Cociente VEF1/CVF: se considera normal eliminar en el primer segundo de la espiración
forzada más del 70% de la capacidad vital.
VEF1/CVF >70%: el paciente tiene un patrón espirometrico de tipo no obstructivo. En este
caso evaluar CVF, ya que si esta es >80% del esperado (según sexo, edad y talla), y tiene
un patrón no obstructivo, es muy probable que el paciente presente función pulmonar
normal. Si la CVF es <80% de la esperada, con un patrón no obstructivo, es probable la
presencia de un patrón restrictivo.
VEF1/CVF <70%: indica obstrucción al flujo de salida del aire. Se considera patrón
obstructivo (Asma, EPOC, bronquiectasias).
VEF1: como valor aislado es marcador de gravedad de la obstrucción al flujo aéreo.
Respuesta positiva a Broncodilatadores (o reversibilidad): si luego de la administración de
B2 de acción corta, típicamente salbutamol, aumenta el VEF1 200 ml o más, y ese
aumento corresponde a un 12 % o más del basal (se deben cumplir ambas) se establece
que el paciente tiene respuesta positiva o reversibilidad con broncodilatadores. Si este
paciente con reversibilidad posee un patrón obstructivo, se pensara que es un paciente
asmático hasta que se demuestre lo contrario, ya que una de las características del asma
es la variabilidad de la obstrucción. Con esta prueba se documenta esta variabilidad.
Pletismografia: mide volúmenes estáticos. Ej.: Volumen Residual, Capacidad Pulmonar
Total. La CPT normal es del 80 al 120 % del esperado para el sexo, edad y talla. Si la CPT
esta disminuida (<80%) confirma que el paciente posee un patrón restrictivo. El parámetro
que confirma el patrón restrictivo es la CPT disminuida medida por pletismografia (Ej.:
obesidad grave, ascitis a tensión, distensión abdominal por otro motivo, deformidades
esqueléticas, enfermedades neuromusculares, derrame pleural masivo, lobectomías,
patología intersticial pulmonar, etc.).
La CPT elevada (>120% de la esperada) se observa en pacientes con hiperinsuflacion. El
ejemplo más importante es el EPOC. El paciente EPOC tiene colapso dinámico espiratorio,
por lo que hay atrapamiento aéreo.
DLCO: capacidad de difusión del monóxido de carbono, a través de la membrana
alveolocapilar. El estudio se concentra bien en el alveolo, el intersticio y el vaso
involucrado. El valor normal de DLCO es entre el 80 y el 120% del valor esperado para el
sexo, talla y edad.
La DLCO puede estar disminuida (<80%) en el Enfisema (enfermedad que cursa con rotura
de alveolos y tabiques, lo que disminuye la capacidad de difusión), en las enfermedades
intersticiales (enfermedades que infiltran el intersticio y dificultan la difusión de los gases).
La DLCO elevada (>120%) se presenta en la hemorragia alveolar (Ej.: secundaria a Lupus,
Goodpasture, complicación de Leptospirosis) en el que el alveolo se llena de sangre, lo
que facilita la difusión del CO. En el paciente se observara disnea, presencia de opacidades
pulmonares, disminución del hematocrito, y en casos más avanzados hemoptisis.
Para calcular la DLCO es necesario conocer la Hemoglobina del paciente (en anemias la
difusión estará disminuida, en policitemias estará elevada). En esos casos se calcula la
DLCO corregida por la hemoglobina del paciente.
Valor de DLCO normal la presentaran pacientes sin patología, pero también pacientes con
patología bronquial pura (la patología de vía aérea proximal no altera la difusión de los
gases). Ej.: Bronquitis, Asmáticos, en general presentan DLCO normal.
Este estudio se aplica para pacientes con disnea de causa no establecida, sin patología
evidente en la Rx, y se sospecha enfermedad intersticial. Si la DLCO esta disminuida se
solicitara luego una TAC que posee mayor resolución, o en pacientes en los que se
sospecha hemorragia alveolar, en la cual la DLCO estará aumentada.

Guía de Tratamiento de EPOC (Guía Nacional)

Asma, Tabaquismo y EPOC leer de actualizaciones (ALAD no)

EPOC
Es una enfermedad prevenible, con limitación al flujo aéreo persistente, ya que si bien la
obstrucción puede ser parcialmente reversible, nunca se va a normalizar, a diferencia de
asma en la que la obstrucción es reversible.
La causa de la patología es inflamación pulmonar, básicamente por agentes derivados del
humo del tabaco.
Clínica
Disnea, tos y expectoración como síntomas cardinales. También sibilancias, limitación al
ejercicio. Puede haber exacerbaciones, y hay comorbilidades asociadas.
El EPOC comprende la bronquitis crónica obstructiva (tos productiva de 3 meses durante 2
años consecutivos, previa exclusión de otras causas de tos crónica) y el enfisema
(agrandamiento de los espacios aéreos distales al bronquio terminal, acompañado de
destrucción de la pared y sin fibrosis evidente). El paciente puede tener bronquitis crónica
solamente, enfisema, o más comúnmente una combinación de las 2 patologías.
Para realizar el diagnostico, además de la clínica compatible, es necesario una
espirometria con cociente VEF1/CVF <70% post broncodilatadores. Es frecuente que los
pacientes nieguen los síntomas. La enfermedad es subdiagnosticada, ya que la
espirometria no se solicita generalmente. La espirometria permite adelantarse en el
diagnóstico, antes que el paciente presente clínica compatible y el grado sea más
avanzado.
Clasificación de la obstrucción según VEF1 post broncodilatadores:
- Obstrucción Leve: >80 % del esperado para su sexo edad y talla
- Moderada: 50 a 80 %
- Severa: <50 %
Recomendaciones
Fuerza de la recomendación: Fuerte, u Opcional o condicional
Recomendación fuerte:
- Realizar espirometria, pre y post broncodilatador, ante síntomas respiratorios
crónicos (tos, expectoración, disnea de 2 semanas de evolución), pacientes con
carga tabáquica > 40 paquetes año (Numero de Cigarrillos x Años que fumo /20, o
forma más practica Numero de atados de 20 por día x Años que fumo). El principal
factor de riesgo para EPOC es el tabaquismo. La espirometria es el estudio de
referencia, puede ayudar además a hacer diagnósticos diferenciales, ayuda a
jerarquizar los síntomas respiratorios crónicos.
El antecedente de >55 paquetes/año, con semiología compatible recurrente
(sibilancias) prácticamente asegura que se encuentre un patrón obstructivo en la
espirometria.
Por lo tanto la espirometria se indica a pacientes que tengan factores para
desarrollar patología pulmonar crónica, no se realiza de screening.
Recomendación opcional:
- Cuestionario CODE. Evalúa 6 variables que permiten filtrar a los pacientes a los que
se les va a indicar espirometria y a quienes no, para racionalizar recursos. Género
masculino, edad ≥50 años, fumador ≥30 paquetes/año, disnea, tos la mayoría de
los días por más de 2 años, flema la mayoría de los días por más de 2 años. Con 4 o
más de estas variables presentes, se debe indicar espirometria.
- Realizar espirometria pre y post broncodilatadores, en pacientes con
sintomatología pulmonar crónica, con exposición ambiental (como humo de
biomasa -leña, asociación con EPOC-, laboral -polvo y partículas-, o fumador pasivo
de más de 20 hs semanales), con antecedente personal de TBC, antecedentes de
Infecciones Respiratorias Bajas en la infancia, historia de asma no controlado
 (puede evolucionar a EPOC por inflamación persistente de vía aérea, la obstrucción
deja de ser reversible), antecedentes familiares de EPOC severo o déficit de Alfa-1-
antitripsina.
En pacientes expuestos a humo de biomasa, o a polvos y partículas laboras, y que además
presente un probable patrón restrictivo (Espirometria con CVF disminuida), pensar en
Neumoconiosis.
Espirometria:
Patrón Obstructivo: Cociente VEF1/CVF disminuido (<70%). LA CVF debería ser normal, y
el VEF1 podría ser normal, pero lo típico es que este disminuido.
Patrón Restrictivo: Cociente VEF1/CVF típicamente >70% (no obstructivo), con CVF
clásicamente disminuida y el VEF1 también esta disminuido (ya que el volumen pulmonar
esta disminuido). Los patrones restrictivos en la espirometria podrían requerir
confirmación con medición de volúmenes pulmonares por pletismografia. La CVF no
confirma la restricción, solo orienta.
Patrón obstructivo con disminución de la CVF se podría presentar en un paciente con
patrón obstructivo y restrictivo asociado.
Evaluación multidimensional: Recomendación opcional. Para el diagnóstico y clasificación
de los pacientes EPOC, además del VEF1 se sugiere tener en cuenta otros factores, como
edad, disnea, hipoxia, discapacidad, frecuencia de exacerbaciones, comorbilidades, etc.
Los índices pronósticos no están claramente vinculados a toma de decisiones. En
pacientes EPOC lo más importante es la cesación tabáquica completa.
Índice BODE: IMC, Obstrucción al flujo aéreo (por VEF1), Disnea, Esfuerzo (distancia que
puede caminar, marcha de 6 minutos)
Índice BODEX: tiene en cuenta exacerbaciones
Clasificación GOLD: A, B, C y D. No avalada formalmente
Clasificación GesEPOC: guías españolas
Estas últimas clasificaciones son más útiles en pacientes más graves.
Las condiciones socioeconómicas influyen en el pronóstico del paciente; a peor condición,
peor pronóstico.

Tratamiento:
Cesación tabáquica
Educación sobre la patología y el manejo individual de la misma
Vacunación: Gripe y Neumococo
Actividad física: 30 minutos de actividad física aeróbica diaria en la medida que sea
tolerada.
Si hay síntomas, se utilizara rescate con broncodilatadores de acción corta. Pueden ser
tipo Agonista B2-Adrenergico (Salbutamol), o Anticolinérgicos antimuscarinicos
(Ipratropio).
Para indicar tratamiento fijo, de mantenimiento, el paciente debe presentar compromiso
por la enfermedad. Exacerbaciones 2 o más por año, síntomas diarios como tos y
expectoración (todos los días), disnea en escala mMRC ≥2 (paciente camina más lento que
otras personas por su disnea), VEF1 <50%. En estos pacientes se prefieren los LAMA
(antimuscarinicos de acción larga). Ej.: Bromuro de Tiotropio. Alternativa son otras
monoterapias, ejemplo LABA (B2 de acción larga -Formoterol-), ultra-LABA (B2 de acción
larga, de una dosis por día -Indacaterol-), LABA + CI (Ej.: Formoterol + Budesonide), el cual
es más beneficioso si coexiste asma.
Si con este tratamiento no controla los síntomas, o si hay 2 o más exacerbaciones en el
último año, se indica doble terapia. Ej.: LAMA + LABA, o LABA + CI, o UltraLABA + CI.
Si aun con este tratamiento sigue sin controlar los síntomas, o tuvo 2 o más
exacerbaciones en el último año, se indica triple terapia.
En los EPOC, de base también se indicara rehabilitación respiratoria, en la medida que sea
tolerada por el paciente.
El eje de tratamiento del EPOC son los broncodilatadores. El eje de tratamiento del asma
son los corticoides inhalados.
Escala mMRC
- Grado 0: disnea aparece con el máximo esfuerzo
- Grado 1: disnea al subir pendientes suaves o caminata rapiña en llano
- Grado 2: paciente camina más lento que otras personas por su disnea
- Grado 3: camina hasta 100 metros
- Grado 4: disnea al vestirse o bañarse

Manejo del EPOC estable

Reducir factores de riesgo, particularmente tabaco
Mejorar función pulmonar
Farmacoterapia: Broncodilatadores. Para elegir el fármaco se tiene en cuenta la respuesta
sintomática, las preferencias y condiciones individuales (Ej.: Glaucoma de ángulo estrecho
puede agravarse con anticolinérgicos), el potencial para reducir o prevenir
exacerbaciones, efectos secundarios, costo.
Aspectos generales
No tratar asintomáticos. No hay predictores de la respuesta. Por lo tanto paciente EPOC
con VEF1 >50%, sin síntomas ni exacerbaciones, no tiene indicación de recibir tratamiento
inhalado fijo. No previenen los síntomas ni reducen la obstrucción pulmonar. El
tratamiento del EPOC es sintomático.
Definición de paciente sintomático/asintomático:
- Asintomático: paciente que no tiene tos ni expectoración crónica, con disnea hasta
mMRC grado 1 (Grado 0: máximos esfuerzo. Grado 1: subir pendientes suaves o
caminata rapiña en llano).
- Sintomático: mMRC grado 2 o superior. (Grado 3: hasta 100 metros. Grado 4:
disnea al vestirse o bañarse). Diferencia con disnea de origen cardiológico: Grado 3
al vestirse o bañarse. Grado 4 en reposo.
No se recomiendan los corticoides orales para evaluar que pacientes se beneficiaran con
corticoides inhalados.
EPOC con obstrucción leve: VEF1 >80%. Manejo sintomático con broncodilatadores de
acción corta (Salbutamol, Ipratropio), a demanda o continuo. Hay presentaciones
combinadas de Salbutamol/Ipratropio. El manejo con ambos fármacos sería más eficiente
que el manejo con solo alguno de los 2. En obstrucción leve no se recomiendan los CI (no
genera beneficios de ningún tipo)
EPOC con obstrucción moderada: VEF1 50 a 80 %. Para manejo sintomático no asociar
LABA con Ultra-LABA, ya que aumenta toxicidad sin aumentar beneficio. Para control
sintomático rescate broncodilatadores de acción corta: Salbutamol y/o Ipratropio. Los
pacientes con síntomas que no mejoran con broncodilatadores de acción corta, se
indicara un broncodilatador de base, inicialmente LAMA: Tiotropio. Luego de indicado el
LAMA, se esperaran 2 o 3 meses, para evaluar respuesta a este tratamiento. Alternativa a
este, se puede indicar LABA: Salmeterol, Formoterol, a una dosis cada 12 hs (Formoterol
además posee inicio de acción rápida, por lo que también rescata). Otra opción son los
Ultra-LABA, a una dosis cada 24 hs: Indacaterol, Vilanterol. Otra opción LABA + CI
(combinado): Budesonide + Formoterol, o UltraLABA + CI: Vilanterol + Fluticasona.

Reducción de tasa de exacerbaciones:

Exacerbación: aumento de síntomas. En Rx no se observa nada nuevo agudo agregado. La
Rx se solicita si se sospecha otra patología agregada (Ej.: Neumonía).
El diagnóstico es clínico: aumento de disnea, tos, expectoración.
Diagnóstico diferencial: Neumonía, TEP, etc.
En pacientes con obstrucción moderada (VEF1 entre 50 y 80%), con 2 o más
exacerbaciones en el último año se usara una monoterapia con broncodilatadores reglada.
Los LAMA aportarían mejor control de las exacerbaciones. Además si el paciente tiene
Bronquitis Crónica, se beneficiarían aún más con los LAMA ya que son antisecretores.
Paciente con VEF1 ≤ 60 % (entre 50 y 60) del predicho a pesar del tratamiento con LAMA o
LABA no controlan los síntomas o tienen 2 o más exacerbaciones en el año, se puede
indicar doble tratamiento: LABA + LAMA, LABA + CI, UltraLABA + LAMA, para mejorar el
control de los síntomas y disminuir las exacerbaciones. No hay preferencias de
combinaciones en este caso. La combinación de 2 fármacos permite utilizar menores dosis
de cada uno disminuyendo los efectos adversos, mejorar la adherencia. El beneficio
aportado es más evidente para los LAMA, particularmente útil en paciente con bronquitis
crónica por su efecto antisecretor. Al usar 2 broncodilatadores puede haber beneficio
modesto, mejorando levemente la calidad de vida y la función pulmonar. El uso de
broncodilatadores combinados con CI se indican mayormente cuando hay superposición
con asma. Los CI aumentarían el riesgo de candidiasis oral y neumonías. La evidencia tiene
valor incierto respecto de estas combinaciones con CI, y serían más seguros los que usan
Budesonide que los que usan Fluticasona. Los pacientes tratados con CI tendrían menor
incidencia de exacerbaciones (pero mayor riesgo de candidiasis oral y neumonía). Los
UltraLABA (Indacaterol, Vilanterol) poseen inicio de acción rápida y duran 24 hs. La
asociación UltraLABA con LAMA es más eficaz que estos por separado.
Con respecto a la asociación de corticoides y osteoporosis, la única evidencia de esta
asociación es con la Triamsinolona, que está en desuso para EPOC. No hay evidencia
suficiente de que suspender los CI produzca un rebote con exacerbaciones, y se debe
realizar gárgaras posterior a la inhalación de estos fármacos para que no se genere
candidiasis oral.
EPOC con obstrucción severa: VEF1 <50%. Estos pacientes deben tener desde el inicio un
tratamiento fijo de base. De preferencia se inicia monoterapia con LAMA. De acuerdo a las
características del paciente se pueden indicar las otras alternativas. Tanto LABA como
LAMA demostraron reducir las exacerbaciones. Este efecto es más claro para los LAMA,
que serían de más utilidad sobre todo en pacientes con Bronquitis Crónica. Los ultraLABA
tienen un efecto de 24 hs de duración. Los B2 y los Antimuscarinicos se pueden usar de
base cuando los broncodilatadores de acción larga no este disponibles. Para reducir la tasa
de exacerbaciones en estos pacientes con obstrucción severa, es decir VEF1 <50%, deben
tener tratamiento reglado de base. Para el uso de CI para disminuir el riesgo de
exacerbaciones hay que tener en cuenta que aumentan el riesgo de neumonía y
candidiasis oral.
Intensificación del tratamiento: potenciar el tratamiento en los pacientes con VEF1 <50%
cuando no han controlado los síntomas con la terapia anterior. Si estaba con monoterapia,
se agregara otro fármaco. Ej.: UltraLABA + LAMA, u otras combinaciones. La elección
dependerá del tipo de paciente, contexto, etc. Recordar que los CI aumentan el riesgo de
neumonía.
Otros fármacos que se pueden usar de base son los B2 de acción corta (Salbutamol,
Fenoterol), o los Antimuscarinicos de acción corta (Ipratropio), los cuales tienen como
contraindicaciones glaucoma de ángulo estrecho, hiperplasia prostática, obstrucción
vesical no tratada (riesgo de retención urinaria). Los efectos adversos de los B2 incluyen
taquicardia, temblor, palpitaciones. Hay presentaciones de estos fármacos combinados
(Salbutamol + Ipratropio o Fenoterol + Ipratropio). De acción larga, monodroga las
opciones son LABA: Salmeterol (duración de acción 12 hs), Formoterol (12 hs, pero inicio
de acción rápida); UltraLABA (Indacaterol, Vilanterol, una dosis diaria) o LAMA (Tiotropio).
Como presentación combinadas se puede elegir entre LABA + CI (Salmeterol + Fluticasona;
Formoterol + Budesonide -es el que menor riesgo de neumonía presenta- ; Formoterol +
Mometasona). Asociación UltraLABA + CI (Vilanterol + Fluticasona; Indacaterol +
Budesonide). Asociación UltraLABA + LAMA (Indacaterol + Glicopirronio).
En EPOC no se utiliza corticoides sistémicos como terapia de mantenimiento. Solo se
podría utilizar en una exacerbación severa, o en un paciente con un EPOC estable severo
que no puede mantenerse estable, como una medida de urgencia, la cual aumentaría
moderadamente el VEF1, pero no modifica calidad de vida ni previene exacerbaciones. Si
es necesario indicarlos se debe explicar al paciente los riesgos y beneficios, se administran
por la mañana (por la noche genera insomnio), por el menor tiempo posible (efectos
adversos).
En casos muy severos que se requiera corticoterapia prolongada se debe realizar profilaxis
para TBC, Neumocistosis. Se indicara Isoniacida por 6 meses para prevenir TBC en
pacientes que posean PPD (+) y estén medicados con 15 mg/día o más de
metilprednisolona o equivalente. Se indicara TMS para prevenir Neumocistosis (similar a
HIV-SIDA) cuando se usan más de 20 mg/día de metilprednisolona (o equivalente) por más
de un mes.
No se recomienda utilizar Teofilina en EPOC. Excepcionalmente se podría indicar en un
EPOC severo, con síntomas no controlados, como tratamiento adicional al esquema
máximo disponible (triple terapia). Brinda poco beneficio a la broncodilatacion. Tiene
índice o ventana terapéutica estrecha, por lo que se debe controlar que se esté en dosis
terapéutica. Como efectos adversos puede dar convulsiones y arritmias.
Si bien en casos excepcionales se puede indicar corticoides sistémicos o Teofilina, no están
dentro del tratamiento estándar.
En pacientes con obstrucción severa también se puede indicar programas de
rehabilitación respiratoria, para mejorar la disnea. Son recomendados y los pacientes se
pueden beneficiar. Los pacientes con síntomas crónicos (disnea persistente y obstrucción
moderada) se benefician mucho con estos programas. Los pacientes que más beneficios
muestran con la rehabilitación respiratoria son los pacientes que están más grave, y por
ende más cerca de la triple terapia. Estos programas tienen que tener un plan supervisado
de ejercicios aeróbicos y fortalecimiento. A estos pacientes hay que estimularlos a hacer
actividad física. Los pacientes que tuvieron exacerbaciones, deberían comenzar el
programa de rehabilitación respiratoria dentro de las 3 semanas pasada la exacerbación.
Programas educativos: importantes para el auto manejo del paciente EPOC.
O2 domiciliario: en un paciente con EPOC estable para detectar hipoxia crónica de reposo
(PO2 <55), y un paciente con VEF1 <40% del predicho, habría que realizar oximetría de
pulso periódica para tratar de detectar desaturacion con requerimiento de oxígeno.
Pacientes cianóticos, con Policitemia, Cor Pulmonale (signos de falla de bomba derecha:
hepatomegalia, edemas, ingurgitación yugular). Con Sat ≤ 92 hay que realizar gases
arteriales para definir necesidad de oxigeno domiciliario. En general una Sat ≤ 88 se
correlaciona con una PO2 de 55. Un paciente con hipoxemia severa (PO2 <55), pero con
un VEF1 >50, es poco probable que esa hipoxemia sea causada por el EPOC y habría que
buscar otra causa.
Indicación de O2: al menos 15 hs/día, e idealmente 24 hs/día en pacientes con PO2 ≤55. El
oxígeno domiciliario en estos pacientes baja la mortalidad. El O2 domiciliario no brinda
beneficios con PO2 >60. Explicar al paciente riesgo de incendio por O2 en domicilio. El
seguimiento es con saturación. El objetivo es que el paciente tenga PO2 >60 y Sat O2 >90.
En paciente con PO2 entre 56 a 60 se indicara oxigeno domiciliario si se asocia a al menos
una de las siguientes: cor pulmonale, policitemia secundaria (Hto >55), hipertensión
pulmonar. Al igual que en el grupo anterior, también baja la mortalidad de estos
pacientes.
Considerar O2 durante las sesiones de rehabilitación respiratoria para pacientes que no
toleren la actividad.
Indicar vacunas antigripal (una dosis anual) y antineumococo (23 valente - dar una dosis
en >65 años, y 2 dosis en menores de esa edad, una antes de los 65 años y otra después).
Los pacientes EPOC tienen claros beneficios con la vacunación antigripal. Los EPOC tienen
riesgo de enfermedad neumococcica invasiva, lo que genera la posibilidad de meningitis o
sepsis por neumococo. Los pacientes más beneficiados por la vacuna antineumococcica
son los menores de 65 años y los que tienen VEF1 <40%. Esta vacuna generaría efecto
rebaño, que bajaría la circulación del neumococo y mejoraría al paciente.
No se recomiendan los lisados bacterianos.

Exacerbaciones y tratamiento ambulatorio

Ante una exacerbación (aumento de disnea, tos, expectoración, con una Rx que no
evidencie neumonía) se debe mantener el tratamiento inhalatorio de base. Si hay 2 o más
exacerbaciones por año se debe intensificar el tratamiento. La rehabilitación respiratoria
disminuye las internaciones, la cual debe comenzar dentro de las 3 semanas de la
aparición de la exacerbación, o durante la exacerbación si esta fue motivo de internación.
En exacerbación en paciente ambulatorio se indica: B2 de acción corta (Fenoterol,
Salbutamol) por vía inhalatoria con o sin antimuscarinicos de acción corta (Ipratropio) en
todos los niveles de gravedad.
Magnesio nebulizado no se recomienda en exacerbación de EPOC.
Si el paciente con exacerbación estaba medicado con LAMA de base, se indicara solo el B2
de acción corta, no es necesario el antimuscarinico ya que no aporta beneficio por estar ya
recibiendo uno. Es indistinto el método para recibir la medicación inhalatoria, sea
nebulización o aerosol con espaciador. La exacerbación severa puede responder mejor a la
nebulización. La nebulización no se debe realizar con O2 ya que podría generar
hipercapnia, hipoventilación y acidosis. Se nebulizara con aire comprimido, y de requerirlo
se administrada oxigeno por cánula a bajo flujo.
En los pacientes EPOC que tienen medicación de manejo ambulatorio, si hay aumento de
la disnea hay que hacer un ciclo corto de corticoides orales a base de 24-40 mg/día de
metilprednisolona, por 7 a 14 días. No hay diferencia entre VO y parenteral, ya que la
biodisponibilidad es similar, a no que ser el paciente presente intolerancia. Se le indicaran
antibióticos por 5 a 7 días a los pacientes con esputo purulento y aumento de la disnea, o
esputo purulento y aumento el volumen de la purulencia o si la exacerbación tiene signos
de gravedad. El signo más importante es el aumento de la purulencia del esputo (esputo
amarillo verdoso con consistencia aumentada), aunque en general aumenta el volumen y
la disnea. El antibiótico no baja la mortalidad, y hay que hacer diagnóstico diferencial con
neumonía, y por eso se debe realizar la Rx. El tratamiento empírico se realiza con
Amoxicilina + Ac. Clavulanico (gérmenes más frecuentes en EPOC son neumococo,
haemophilus y moraxella). Las quinolonas tienen muy buena eficacia, pero hay resistencia
bacteriana y son de costo más elevado, por lo que se utilizan para casos particulares. Si el
paciente tiene exacerbaciones frecuente se puede indicar cultivo de esputo para descartar
la presencia de un germen resistente o de un gran negativo.
Signos de severidad: utilización de músculos accesorios, movimiento respiratorio
paradójico, cianosis nueva, desarrollo de edema periférico, inestabilidad hemodinámica o
deterioro del estado mental.
En los pacientes con EPOC hay alta prevalencia de depresión, por lo que se debe
interrogar al respecto. El tratamiento de estos pacientes incluirá antidepresivos,
rehabilitación respiratoria y evaluación multicomponente.
Déficit de Alfa-1-Antitripsina: el dosaje de esta enzima se debería pedir a pacientes con
EPOC que hayan fumado menos de 20 paquetes/año, pacientes con historia familiar de
EPOC o de déficit de Alfa-1-Antitripsina, o si hay impresión clínica de desproporción entre
la severidad del EPOC y el riesgo del paciente (Ej.: comienzo de EPOC a los 30 años).
La prevalencia de déficit de Alfa-1-Antitripsina es del 1 % (puede ser hasta el 3%). Se debe
buscar el déficit en pacientes de entre 45 a 65 años. Si el paciente es fumador, y además
se le demuestra el déficit de esta enzima, el individuo responde con mayor adherencia a la
cesación tabáquica. No es tan clara la asociación de déficit de Alfa-1-Antitripsina con
enfisema de las bases como clásicamente se describía. El enfisema del fumador se
presenta en los vértices pulmonares. El tratamiento sustitutivo de esta enzima tiene alto
costo, poca efectividad, y está reservado para pacientes particulares, no se hace de rutina.
La indicación del tratamiento sustitutivo seria en paciente EPOC, con déficit severo de
Alfa-1-Antitripsina (<50), en tratamiento máximo para su EPOC, con rehabilitación
incluida, para intentar producir beneficio en la densidad del parénquima pulmonar.

Algoritmo manejo exacerbación de EPOC

Exacerbación de EPOC: aumento de la disnea, tos y/o expectoración.
Si no tiene criterios de gravedad (uso de músculos accesorios, respiración paradojal,
cianosis) se puede tratar en centros de atención primaria.
Si tiene criterios de gravedad se debe derivar a nivel hospitalario con oxígeno y médico. Se
debe nebulizar con Salbutamol e Ipratropio. Si el paciente está en acidosis metabólica se
debe nebulizar con aire comprimido, ya que si se nebuliza con O2 en este caso puede
agravar su cuadro. Administrar corticoide sistémico, y O2 salvo deterioro del sensorio,
confusión o hipercapnia conocida. Ante una reagudización de EPOC, pensar en EPOC o en
causas secundarias, por ejemplo Insuficiencia Cardiaca, TEP, SCA, Neumonía.
Si el paciente se puede manejar en el centro de atención primaria, al paciente se le
administraran broncodilatadores: Salbutamol con o sin Ipratropio (Aerosol o Nebulizado).
Si tiene esputo purulento o aumento el volumen del esputo, se le indicaran antibióticos
(Amoxicilina + Ac Clavulanico). Si el paciente no pudo manejar la exacerbación en
domicilio, tiene disnea severa, con antecedente de VEF1 <50, se le indicara ciclo de
corticoides orales. Se reevalúa cada 1 o 2 horas la respuesta a los broncodilatadores. Si no
mejoro con las medidas iniciales se deriva. Si respondió al tratamiento puede continuarlo
en domicilio. Se refuerza la indicación de cesación tabáquica. El tratamiento de base se
mantiene, y se agrega medicación de rescate con un grupo de drogas diferente al del
tratamiento de base. Continuara con antibióticos (5 a 7 días) y/o corticoides orales (7 a 14
días) si estuvieron indicados. Se cita a control en 48 hs. Si mejoro continua su tratamiento
en domicilio. Si no mejoro o empeoro, considerar derivación.
Criterios de gravedad de la exacerbación: taquipnea, taquicardia, cianosis central, mala
mecánica ventilatoria, edema periférico, inestabilidad hemodinámica, somnolencia,
disnea, hipoxemia.

Asma
Se caracteriza por la presencia de inflamación pulmonar, con episodios recurrentes de
disnea, tos, sibilancias, asociado a obstrucción, con grado variable de obstrucción e
hiperreactividad.
Desencadenantes: humo, ejercicio, AINES, otros fármacos, RGE, variable en cada
individuo.
Diagnóstico:
Clínica: episodios recurrentes de disnea, opresión torácica, sibilancias, tos, y limitación
variable al flujo aéreo espiratorio por espirometria. Por lo tanto hay síntomas variables, y
limitación variable al flujo aéreo espiratorio. Los síntomas empeoran por la noche
(diferente a EPOC que presenta tos con expectoración de predominio matutino). Los
síntomas se pueden desencadenar por infecciones, y mejoran con broncodilatadores y
corticoides. El eje del tratamiento del asma son los corticoides inhalados.
Para arribar al diagnóstico de asma se debe documentar la variabilidad y la limitación al
flujo aéreo espiratorio. La limitación del flujo aéreo espiratorio se puede constatar por
espirometria, con un VEF1 <80 y una relación VEF1/CVF también disminuido (<70%), o con
Pico Flujo.
Se puede utilizar además prueba de reversibilidad con broncodilatadores: Administrar 4
puff de salbutamol (400 ug) separados por 30 segundos, o 160 ug de Ipratropio. Medir
luego de 15 minutos si se usó Salbutamol o 30 minutos si se usó Tiotropio. La prueba es
positiva si hay mejoría del VEF1 mayor al 12% y 200ml respecto del basal.
Mejoría significativa de la función (aumento del VEF1) luego de 4 semanas de tratamiento
con CI, o bien que aumente el 20% o más el Pico Flujo Espiratorio.
Prueba de provocación con Metacolina, donde el Pico Flujo debe disminuir un 20% o más
para considerarse positiva. Estas pruebas no se utilizan actualmente.
Cuanto mayor sea la variación de la obstrucción, y más veces se observa, más confianza
puede tener en el diagnóstico. A más pruebas positivas, mayor seguridad en el
diagnóstico.
Cuestionario de control de Asma: tiene en cuenta los síntomas en las últimas 4 semanas:
- Síntomas diurnos más de 2 veces por semana
- Algún despertar nocturno
- Necesidad de uso de rescate
- Alguna limitación.
Si no tiene ninguno de estos está bien controlado. Si tiene 1 o 2, parcialmente controlado.
Si tiene 3 o 4, mal controlado. Esto es importante para el seguimiento del paciente.
Factores de riesgo para crisis o exacerbaciones:
Uso incorrecto de inhaladores, que no reciba CI, embarazo (el tratamiento es el mismo,
pero el embarazo aumenta el riesgo de mal control del asma).
Componentes del tratamiento:
- Confirmar diagnóstico de Asma con historia clínica y las pruebas mencionadas.
- Educación para el automanejo.
- Fármacos
- Plan de acción escrito
- Control periódico
Fármacos: mantenimiento y rescate
Mantenimiento: tratamiento escalonado. Al subir escalones en el tratamiento del asma se
deben descartar otras causas de mal control del asma (Ej.: uso incorrecto del inhalador),
ya que lo que siempre se busca es controlar la enfermedad con la menor dosis de
fármacos posibles. Los CI son la primera línea de tratamiento. Los LABA (Salmeterol,
Formoterol) no se utilizan solos como monoterapia en Asma, a diferencia de lo visto para
EPOC. Nunca va a ser opción monoterapia de broncodilatadores como tratamiento de
mantenimiento en asmáticos. Si se utilizan los LABA se deben indicar combinados con CI
(típicamente en el mismo inhalador), y se pueden utilizar cuando el asma no puede ser
controlada con CI solos o con Antileucotrienos como alternativa (estos últimos poco
utilizados). Alta dosis de CI pueden llegar a tener efectos adversos.
Escala terapéutica
- Paso 1: broncodilatador a demanda. Más usado Salbutamol. Si lo necesita 2 o
menos veces por semana, o para realizar ejercicio.
- Paso 2: CI a dosis baja
- Paso 3: Combinación CI (a dosis baja) + LABA. Ej.: Budesonide + Formoterol
- Paso 4: Combinación CI (dosis media-alta) + LABA
- Paso 5: Combinación CI (dosis altas) + LABA. Y derivación a nivel de complejidad
mayor para evaluar alternativas de tratamiento. Ej.: corticoides orales, Tiotropio,
Antileucotrienos, Anti IgE (Omalizumab, útil en asma alérgica)
Cuando el paciente alcanza el escalón en el que controla el asma, mantendrá ese
tratamiento. Cuando el paciente tiene el asma controlado por al menos 3 meses se puede
bajar un escalón y evaluar respuesta (siempre se busca administrar la menor dosis de
fármacos posibles que controlen bien la enfermedad).
Para rescate de síntomas se utilizara Salbutamol o Fenoterol.
La combinación Budesonide + Formoterol se puede usar como medicación de
mantenimiento, o bien como rescate a dosis bajas en los pacientes que lo usan como
mantenimiento, es decir es una opción válida para pacientes desde el paso 3. En paso 1 y
paso 2 el rescate es con Salbutamol. En los pasos siguientes se puede usar Salbutamol
como rescate, o bien la combinación Budesonide + Formoterol en los pacientes que lo
utilicen como medicación de base.
Siempre que se decida subir escalón de tratamiento se deben descartar causas
secundarias de mal control del asma, incluso uso incorrecto del inhalador, y reforzar la
educación del paciente.
CI:
Budesonide: dosis baja 200-400, media 400-800, alta 800-1600
Fluticasona: dosis baja 100-250, media 250-500, alta 500-1000
B-Agonista de acción corta:
Salbutamol
Fenoterol

Plan de acción escrito, con indicaciones ante exacerbación, pautas de alarma, etc.
Luego de iniciado el tratamiento, controlar al mes. Luego el seguimiento es cada 3 meses
a un año (en general cada 3 meses para definir escalón).
La espirometria se realiza para el diagnóstico, luego a los 3 meses de iniciado el
tratamiento y luego periódicamente.
Paciente con asma de difícil control: corroborar correcta técnica y adherencia al
tratamiento.
Asma ocupacional: pensarla en asma de inicio en adulto. Interrogar sobre cambios
laborales.
Asma potencialmente fatal:
Factores de riesgo: paciente ya internado en UTI o en ARM por asma, consultas
frecuentes, uso excesivo de salbutamol, enfermedad cardiovascular.

Algoritmo de manejo de crisis asmática:

Crisis o exacerbación asmática: aumento de los síntomas.
La exacerbación asmática puede ser leve, moderada, severa o con signos de paro
cardiorrespiratorio inminente.
Leve: Pico Flujo o VEF1 >70% del esperado. Saturación >95 %. Sin signos de severidad. En
este caso está indicado Salbutamol como rescate (2 puff cada 20 minutos por una hora y
reevaluar), y un ciclo de corticoides orales (todas las crisis asmáticas, sean leves,
moderadas o graves debe hacer ciclo de corticoides orales).
En todas las guardias debería haber al menos Pico Flujo. Este permite objetivar la
dificultad respiratoria del paciente, al igual que el oximetro de pulso, más allá de la
semiología que se encuentre en el individuo.
Moderado: Pico Flujo o VEF1 entre 40 y 70 %. Saturación 90-95 %. Puede estar presente
algún signo obstrucción moderada. O2 se administrara si satura <92. Si satura 92 o más,
no hace falta administrar oxígeno. Como rescate se utilizara Salbutamol + Ipratropio.
También indicar ciclo de corticoides sistémicos (EV o VO, no hay diferencia significativa en
la biodisponibilidad). Alternativa al Salbutamol se puede utilizar Formoterol ya que tiene
inicio de acción rápida.
Severo: Pico flujo <40 %. Saturación <90 %. Con signos clínicos de obstrucción severa. El
rescate se realizara con Salbutamol + Ipratropio. Como corticoide se utilizara
hidrocortisona EV (rápido inicio de acción). Una exacerbación severa es indicación de Rx
de tórax y estado Acido Base. En crisis leve y moderada no hay que indicar Rx Tórax, salvo
que se sospeche otra patología agregada. Y si en la Rx no se evidencia neumonía, no tiene
indicación de antibiótico. Considerar el goteo de Sulfato de Magnesio EV cuando no
responde a la terapéutica anterior.
Signos de PCR: somnolencia, confusión, mecánica ventilatoria paradojal, silencio
auscultatorio, bradicardia. Se indicara O2 para que sature >92. Rescate con Salbutamol +
Ipratropio. Hidrocortisona EV. Goteo de Sulfato de Magnesio EV. Rx tórax, EAB.
Internación en UTI por posible requerimiento de ARM.
En crisis leve, moderada y severa se realiza observación. Si responde a la terapéutica
(VEF1 >60 % del esperado, Saturación >92%, sin signos de severidad, paciente estable).
Si se indica el alta, el paciente continuara con Salbutamol, ciclo de corticoides orales por 7
a 10 días (40 a 60 mg por día), Budesonide de base.
Si el paciente no respondió adecuadamente (Pico Flujo <60, saturación <92, signos de
severidad) se interna, con O2 para saturación >92, Salbutamol + Ipratropio, Hidrocortisona
(100 mg/6 hs, dosis alta), Rx tórax, EAB. Y se inicia tratamiento de mantenimiento. Si
evoluciona bien se indicara alta, sino pasa a UTI.

Tabaquismo
ABC
A - Averiguar. Identificar si el paciente es fumador. Escribirlo en la historia clínica. Esto
aumenta la intervención.
B - Breve consejo. Todo el personal de salud debe saber dar breve consejo para dejar de
fumar, lo que aumenta la tasa de cesación. Aumentar la motivación, a través de una
entrevista motivacional de cesación tabáquica. Intervenciones breves, duran menos de 3
minutos. Intervenciones moderadas, de 3 a 10 minutos. Intervenciones extensas, más de
10 minutos. Cuando mayor sea la duración de la intervención, mayor efectividad para
cesación tabáquica
C - Cesación.
Tratamiento farmacológico: el tratamiento farmacológico si el paciente es candidato
aumenta las chances de cesación tabáquica.
Consejería, asociada al tratamiento farmacológico, funciona como sostén psicológico,
modificación de comportamiento y hábitos, etc.
Fármacos:
Primera línea
- Reemplazo Nicotínico
- Bupropion
No se recomienda el cigarrillo electrónico, las terapias aversivas, etc.

Intervención mínima <3 minutos, breve entre 3 y 10 minutos, intensiva > 10 minutos.
Las intervenciones breves las puede dar cualquier profesional. Comprende 5 pasos:
Averiguar, Aconsejar la Cesación, Asistir, Ayudar y Acompañar con el seguimiento.
Asistir y evaluar la motivación para el cambio:
Las intervenciones basadas en el modelo transteoretico (modelo de Prochaska) es de
utilidad para evaluar la predisposición a la cesación tabáquica.
- Precontemplacion: no piensa en la posibilidad de dejar de fumar.
- Contemplación: piensa en la posibilidad de dejar de fumar pero esta con
ambivalencias o dudas.
- Preparación: paciente que piensa en dejar de fumar en los próximos 30 días y está
tomando acciones concretas para eso.
- Acción: momento en el que deja de fumar. Se considera que desde que deja de
fumar, estará 6 meses en abstinencia. Durante estos 6 meses el paciente
presentara mas síntomas de abstinencia (físicos y psicológicos), y hay mayor riesgo
de recaída.
- Mantenimiento: paciente que dejo de fumar hace más de 6 meses.
- Recaída: puede recaer en cualquiera de las etapas previas.
Test de Fagerstrom modificado: Test de dependencia física a la nicotina
Indicadores de dependencia: cuanto tiempo pasa desde que se despierta hasta que fuma
el primer cigarrillo.
Consejería: apoyo moral, social. Ayudar a superar obstáculos. Dar herramientas.
Fármacos: duplican o triplican las chances de dejar de fumar.
La combinación Fármacos + Consejería aumenta el 40% las chances de que el paciente
deje de fumar en comparación con tratamiento farmacológico solo, y es más efectiva que
cada una de estas por separado. Además duplica las posibilidades de abstinencia en
comparación con modificación del comportamiento aislado.
Primera línea de tratamiento farmacológico: el fármaco debe ser eficaz y seguro. Estos son
reemplazo nicotínico y Bupropion (Vareniclina -Champix- ya no es primera línea).
No son candidatos a drogas los adolescentes, embarazadas (no hay estudios en estos
pacientes), fumadores de pocos cigarrillos (<10 /día).
Remplazo nicotínico: se pueden combinar parches de nicotina (liberación sostenida), con
chicles de nicotina o con spray de nicotina (estos 2 últimos de acción rápida). Siempre en
la combinación uno debe ser parche. Además el parche se puede combinar con
Bupropion. Estas combinaciones son más útiles en pacientes que tienen alta dependencia,
o en fracasos con una sola droga. En pacientes con alta dependencia el tratamiento debe
ser más agresivo. Alta dependencia: fuma más de 20 cigarrillos por día y fuma dentro de
los primeros 30 minutos de levantarse.
Parches de nicotina: no se usan en embarazo. Puede dar reacciones cutáneas locales. No
se indicara si hay patología dermatológica subyacente.
La nicotina es irritante a nivel local, por lo que pueden dar eritema con los parches, o
ulceras orales con los chicles, o rinitis con el spray.
Spray de nicotina: único reemplazo nicotínico que se vende con receta. Contraindicado si
hay rinitis preexistente. Posee más eficacia que otros reemplazos nicotínicos, por lo que se
sugiere utilizar en pacientes con alta dependencia
Chicles de nicotina
Caramelos o comprimidos de nicotina
El reemplazo nicotínico se comienza el día D de dejar de fumar.
No se prefiere a una medicación por sobre la otra, y el fármaco se elegirá de acuerdo a las
características del paciente.
Bupropion: es un antidepresivo. Está contraindicado en situaciones proconvulsivantes, ya
que el bupropion baja el umbral convulsivo. Se inicia una a dos semanas antes de dejar de
fumar, ya que los antidepresivos necesitan 2 semanas de plasticidad sináptica para actuar.
Vareniclina: agonista parcial de receptor nicotínico Alfa4Beta2. La dosis se ajusta a función
renal. Por el perfil de efectos adversos psiquiátricos y cardiovasculares está en duda la
seguridad de la droga y por eso dejo de ser droga de primera línea. El tratamiento se
comienza 7 a 10 días antes del día D.

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