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MANUAL de
l'

ENFERMEDADES
7

RESPIRATORIAS
Francisco Arancibia H.
Especialista en Medicina interna y Enfermedades Respiratorias
Clínica Santa Maria
Jefe Servicio de Medicina Respiratoria
Instituto Nacional del Tórax
Profesor Agregado. Universidad de Chile

ERRNVPHGLFRVRUJ

SANTIAGO —
HUEHU&AIRES
Inscripción Registro de Propiedad Intelectual Nº 2372
FRANCISCO ARANCIBLA HERNÁNDEZ

Prohibida la reproducción total o parcial de este libro por cualquier medio, electrónico
o mecánico, incluyendo las fotocopias, sin el permiso escrito de los editores.

Dirección General: Ramón Alvarez Mínder

Dirección editorial y editora: Ma Pilar Marín Villasante

© 2020. Editorial Mediterráneo Ltda.

Avda. Andrés Bello Nº 1.587»1.591, Providencia, Santiago, Chile
ISBN 978—956—220—428—6

Diseño y diagramación (portada e interior]:

Salvador Verdejo Vicencio [versión productora gráfica SpA]

Impresión:
Salesianos Impresores SA.

HECHO EN CHILE / PRINTED IN CHILE

 AUÍOI'ES
Felipe Aller Rueda
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Instituto Nacional del Tórax
Mónica Antolini Toledo
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Clínica Dávila
Coordinadora Nacional del Programa AVIA y AVNIA,
Ministerio de Salud
Francisco Arancibia Hernández
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Clínica Santa María, Jefe Servicio de
Medicina Respiratoria, Instituto Nacional del Tórax
Profesor Agregado, Universidad de Chile
Sergio Bello Silva
Especialista en Enfermedades Respiratoria, INTA
Profesor Adjunto, Universidad de Chile
Integrante Comisión de Tabaco de la Sociedad
Chilena de Enfermedades Respiratorias
Mil Guacolda Benavides Guerrero
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Instituto Nacional del Tórax y Clínica
Universidad de los Andes
Profesora adjunta, Universidad de los Andes
Osvaldo Cabrera Román
Jefe de la Unidad de Kinesiología, Instituto Nacional
del Tórax
Yasna Campos Figueroa
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Hospital Dr. Hernán Henriquez
Aravena de Temuco
Óscar Carrasco Achondo
Especialista en Enfermedades Respiratorias, Instituto
Nacional del Tórax y Clínica Indisa
Javier Cerda Céspedes
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Hospital Dipreca y Hospital de
Carabineros
Juan Céspedes Galleguillos
Neumólogo, Instituto Nacional del Tórax
Ariel Cisternas Villalobos
Especialista en Otorrinolaringologia, Máster en
Trastornos del Sueño, Jefe Unidad de Medicina de
Sueño, Instituto Nacional del Tóraxy Clínica Alemana
Cristian Deza Espinosa
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Diplomado en Medicina Intensiva y
Terapia Ventilatoria, Clínica Las Condes
Patricia Fernández Vásquez
Especialista en Enfermedades Respiratorias, Instituto
Nacional del Tórax
Profesora Universidad Finis Terrae y Profesora
Agregada Universidad de Chile
Cristina Fernández Ferradas
Anatomopatóloga Especialista en Anatomía
Patológica Pulmonar, Subdirectora Médica, Jefa
del Servicio de Anatomía Patológica, Instituto
Nacional del Tórax
Profesora Asistente, Universidad de Chile
Ricardo Fritz Garrido
Especialista en Medicina Interna, Becado de
Enfermedades Respiratorias, Instituto Nacional
del Tórax
Matias Florenzano Valdés
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Instituto Nacional del Tórax y Clínica
Las Condes
Cristian Ibarra Duprat
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Instituto Nacional del Tóraxy Clínica
Las Condes
Paula Irazoqui Giordano
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Instituto Nacional del Tórax y Clínica
Santa María
Mauricio Jalón Valverde
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Instituto Nacional del Tórax y Clínica
Dávila
Alfredo ]alilie Elías
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias,]efe del Departamento de Enfermedades
Respiratorias, Clínica Santa María
Instituto Nacional del Tórax
Profesor Asistente, Universidad de Chile
César Maquilón Ortiz
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Clínica Dávila
Referente Técnico del Programa AVIA y AVNIA,
Ministerio de Salud
Cristian Medina Aroca
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Hospital Puerto Montt Dr. Eduardo
Schiitz Schroeder
Gonzalo Mendoza López
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Hospital Clínico de la Fuerza Aérea
de Chile y Clínica Tabancura
Joel Melo Tanner
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Instituto Nacional del Tórax y Clínica
Las Condes
Cristian Olave Contreras
Kinesiólogo, Instituto Nacional del Tórax
Programa AVNIA, Ministerio de Salud
Francisco Orlandi Jorquera
Especialista en Oncología, Jefe de la Unidad de
Medicina Oncológica, Instituto Nacional del Tórax
Maite Oyonarte Weldt
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Instituto Nacional del Tórax
Profesora Asistente, Universidad de Chile
Claudia Pino Vásquez
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Instituto Nacional del Tórax y Hospital
de Carabineros
Gabriela Santana Cardemil
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Hospital Base de Valdivia y Clínica
Alemana Valdivia
María Paz Saavedra Valenzuela
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Instituto Nacional del Tórax
Claudia Sepúlveda Landeros
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Instituto Nacional del Tórax y Clínica
Santa María
Patricia Schónffeldt Guerrero
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Jefa de Fisiopatología, Instituto
Nacional del Tórax
ITMS Telemedicina de Chile
Rodrigo Soto Figueroa
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Clínica Alemana
Profesor, Universidad del Desarrollo
Sergio Trujillo Vivar
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Instituto Nacional del Tórax
Hugo Valenzuela Correa
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Instituto Nacional del Tórax y Clínica
Alemana
Patricio Vallejo Vergara
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Clínica Alemana
Manuel Vargas Donoso
Especialista en Enfermedades Respiratorias
Hospital Dr. Ernesto Torres Galdames de Iquique
Mónica Zagolín Blancaire
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades
Respiratorias, Instituto Nacional del Tórax y Clínica
Santa Maria
Profesora Asociada, Universidad de Chile
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Índice

Presentación 9
Prólogo 11

PARTE I —
Introducción
Capitulo 1. Disnea (Francisca Arancibia) 17
Capítulo 2. Tos (Patricia Schó'nffeldr) 23
Capítulo 3. Hemoptisis [Patricio Vallejo y Francisco Arancibia) .......................................... 28
Capitulo 4. Estudio del paciente con derrame pleural [Maite Ovonarte) ..................... 34
Capítulo 5. Interpretación de las pruebas de función pulmonar (Juan
Céspedes] 41
Capitulo 6. Broncoscopía diagnóstica y terapéutica (Alfredo ]alilie) ........................... 46

PARTE II ' Enfermedad bronquial obstructiva

Capítulo 7. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Mauricio jalón) 55
Capítulo 8. Asma bronquial (Patricia Fernández) ........................................................ 62
Capítulo 9. Bronquiolitis en el adulto [Mº Guacolda Benavides) ....................................... 71

PARTE III - Infecciones respiratorias

Capítulo 10. Influenza (Claudia Pino y Francisca Arancibia) ................................................. 79
Capitulo 11. Neumonía adquirida en la comunidad [Francisca Arancibia
)JClaudia Pino) 83
Capítulo 12. Neumonía y VIH [Gabriela Santana v Francisco Arancibia) ........................ 88
Capitulo 13. Neumonía que no responde al tratamiento antibiótico
(Francisca Arancibia v Claudia Sepúlveda) 95
Capítulo 14. Absceso pulmonar (Gonzalo Mendoza ;; Yasna Campos) ............................... 100
Capítulo 15. Empiema pleural (Cristian Deza) 104
Capítulo 16. Bronquiectasias [Paula Irazoqui vFrancisca Arancibia) .............................. 109

PARTE IV ' Tuberculosis

Capítulo 17. Tuberculosis pulmonar (Haga Valenzuela y Francisco
Arancibia] 117
Capítulo 18. Infección pulmonar por micobacterias no tuberculosas
en inmunocompetentes (Cristian Medina y Hugo Valenzuela) ................................ 123

PARTE V ' Patologia vascular pulmonar

Capítulo 19. Embolia pulmonar (Felipe Aller) 129
Capítulo 20. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica [Ricardo
Fritz, Mónica Zagalin y Francisca Arancibia) 135
Capitulo 21. Hipertensión pulmonar (Mónica Zagolin) ....................................................... 141
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PARTE VI ' Enfermedades intersticiales

Capítulo 22. Enfermedad pulmonar intersticial difusa (Alfredo ]alilie
vFrancisco Arancibia) 149
Capítulo 23. Fibrosis pulmonar idiopática ( javier Cerda ) ...... 156
Capítulo 24. Enfermedad pulmonar difusa asociada a enfermedades
del tejido conectivo [Matías Florenzano] 161

PARTE VII - Tumores torácicos

Capitulo 25. Cáncer
pulmonar [María Paz Saavedra y Francisco 0rlandi] .. 171
Capitulo 26. Tumores del mediastino (Cristian Ibarra) .. 180
Capítulo 27. Mesotelioma pleural maligno (Francisco Aranczb1a) .. 188
Capitulo 28. Protocolo de anatomía patológica para cáncer de pul—
món (Cristina Fernández) 193

PARTE VIII ' Insuficiencia respiratoria

Capitulo 29. Insuñciencia respiratoria aguda [Francisco Arancibia) ........ .. 201
Capítulo 30. Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica (César
Maquilón )) Mónica Antolini) 209
Capítulo 31. Ventilación no invasiva (Francisco Arancibia y Rodrigo Soto) .. 216

PARTE IX ' Miscelánea

Capitulo 32. Candidatos a trasplante pulmonar: Consideración sobre
la derivación y selección (¡oe! Melo] 225
Capítulo 33. Cómo dejar de fumar (Sergio Bella) ...................................................................... 234
Capítulo 34. Rehabilitación respiratoria (Cristian Olave v Osvaldo
Cabrera) 242
Capítulo 35. Enfermedad aguda de altitud; Mal agudo de montaña (Manuel
Vargas) 246
Capítulo 36. Sindrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (Sergio
Trujillo, Óscar Carrasco y Ariel Cisternas) 253
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Presentación

Las enfermedades respiratorias representan una importante carga sanitaria a nivel

mundial, y cinco de ellas (EPOC, asma, infecciones agudas del tracto respiratorio infe—
rior, tuberculosis y cáncer de pulmón) figuran hoy entre las causas más comunes de
enfermedad grave y muerte.
Sin embargo, tanto las nuevas tecnologías como el vertiginoso avance del conoci—
miento en medicina respiratoria han permitido conocer alteraciones a nivel molecular y
genético, posibilitando el desarrollo de terapias moleculares dirigidas y personalizadas.
Todo esto está provocando una revolución en el tratamiento de distintas patologías de
la medicina respiratoria, como el asma bronquial, el cáncer pulmonar o la hipertensión
pulmonar, entre otras.
El Manual de Enfermedades Respiratorias tiene como objetivo ser un medio de actuali-
zación del conocimiento en patología respiratoria, tanto para los médicos especialistas
como para los médicos internistas y profesionales en formación.
Esta publicación ha sido posible gracias a la generosa y desinteresada participación
de médicos especialistas en enfermedades respiratorias (sobre todo de las nuevas gene—
raciones) y kinesiólogos que trabajan o han forjado su especialización en el Instituto
Nacional del Tórax de Santiago de Chile.
Este libro se ha estructurado en 9 partes que en 36 capítulos presenta los temas
más relevantes de la patología respiratoria. Haciendo un recorrido desde las enfer—
medades sindromáticas, como la disnea, hasta patologías específicas, como la apnea
obstructiva del sueño.
En un lenguaje ameno y pragmático cada capítulo se ha confeccionado para una
lectura que contenga la información importante de cada tema seleccionado.
Esperamos que este libro sirva de guia en el diagnóstico y tratamiento de las enfer—
medades respiratorias más prevalentes y, en definitiva, beneficie a nuestros pacientes.

DR. FRANCISCO ARANCIBIA

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Prólogo

Es para mi un honor y una grata misión prologar este nuevo texto de enfermedades
respiratorias elaborado en su mayor parte por las últimas generaciones de especia—
listas formados en el Instituto Nacional del Tórax, entrañable institución en la cual
tuve el privilegio de trabajar durante los primeros 25 años de mi vida profesional y
académica en medicina respiratoria. Desde su inauguración en 1954 ha sido un centro
de referencia nacional para pacientes con patología pulmonar compleja, tanto médica
como quirúrgica, y un gran centro formador de profesionales médicos y no médicos
nacionales y extranjeros.
Este Manual de enfermedades respiratorias constituye un compendio de consulta
y orientación rápida para el enfrentamiento clínico cotidiano de las patologías más
frecuentes de los pacientes que atiende este Instituto y sintetiza las experiencias de
profesionales médicos y no médicos que en alguna etapa de su vida profesional han
ejercido o ejercen funciones en medicina respiratoria en este centro nacional.
El contenido de cada uno de los capítulos de este manual se basa en evidencia nacional
e internacional en los diversos temas, 10 que se refleja en la bibliografía que contiene
una mixtura de referencias de normas y consensos de organizaciones internacionales
y nacionales, como también experiencias nacionales publicadas en revistas chilenas
y extranjeras de corriente principal.
La mayoría de los temas tratados contiene algoritmos, diagramas de flujos o tablas
que resumen en forma didáctica valiosos criterios de diagnóstico y tratamiento de
enfermedades respiratorias. También es notable el esfuerzo de los autores por obj etivar
cuantitativamente la gravedad de los cuadros clínicos a través de puntajes y escalas
preconizadas por la medicina basada en evidencia. Sin embargo, se debe destacar la
advertencia hecha por los autores del capítulo sobre neumonía adquirida en la comu-
nidad, en el sentido que si bien estas cuantificaciones tienen un gran valor predictivo,
su interpretación final debe estar siempre supeditada al juicio y criterio médico. En
otras palabras, la aplicación de estas normas de evaluación cuantitativa es riesgosa si
no se acompaña de un buen criterio clínico.
Los contenidos de este compendio abarcan la mayor parte de la patología respiratoria
y los temas que no cuentan con un capítulo específico como semiología, imagenología
o inmunología respiratoria se desarrollan pragmática y amenamente con el análisis
crítico de los principales cuadros patológicos.
El texto analiza el estado actual de las principales y tradicionales patologías de la
especialidad: tuberculosis [que originó nuestra especialidad conocida inicialmente
como Tisiología), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias, asma,
infecciones respiratorias y neumonías, patología pleural, cáncer pulmonar, enfermeda—
des vasculares del pulmón e insuficiencia respiratoria. Incluye además, una miscelánea
muy atractiva de materias que recoge temas en los que el Instituto ha sido pionero
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12 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

en Chile, como: derivación y selección de candidatos a trasplante pulmonar; cesación

de fumar, de crucial importancia en el manejo del tabaquismo y rehabilitación res-
piratoria. El compendio finaliza con dos materias de gran relevancia: el síndrome de
apnea—hipopnea obstructiva del sueño y la enfermedad aguda de altura, de especial
interés nacional para el desarrollo de la industria minera y de los megaobservatorios
astronómicos situados a gran altitud en el norte de nuestro país.
Es destacable el esfuerzo realizado por actualizar las nuevas tecnologías en medicina
respiratoria, las cuales han acelerado su incesante avance en los últimos años aportando
innovaciones notables en biología molecular, genética, imagenología, broncoscopía
intervencional y medicina personalizada. Un ejemplo de estos avances lo constituyen
los nuevos conceptos en enfermedades intersticiales del pulmón, en el tratamiento de
la hipertensión arterial pulmonar y el progresivo acceso a terapia personalizada en el
cáncer de pulmón y en el asma.
A través de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias he llegado a conocer
las actividades que desarrolla la mayoria de los autores, quienes han demostrado ca—
pacidad didáctica y de síntesis en los temas desarrollados en sus respectivos capítulos
El trabajo desplegado por el distinguido neumólogo Dr. Francisco Arancibia
Hernández, al inspirar y liderar la edición de este compendio es muy loable. No solo
participó como autor o coautor de 13 de los 36 capítulos, sino que además consiguió
dar una unidad de forma y contenido a este compendio de múltiples autores consoli—
dando un valioso trabajo en equipo.
Finalmente, deseo que los esfuerzos y dedicación invertidos en la elaboración de
esta obra tengan el éxito que se merecen logrando su encomiable propósito ñnal de
orientar y guiar hacia un buen destino el diagnóstico y tratamiento de los enfermos
respiratorios.

DR. MANUEL OYARZÚN GÓMEZ

Profesor titular, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Miembro de número, Academia Chilena de Medicina
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Dedicado al Dr. Luis Soto Román (1941—2011)

"Vive como si fueras a morir mañana.

Aprende cama si fueras a vivir para siempn>º.
MAHATMA GANDHI
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PARTE I

Introducción
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CAPÍTULO 1

Disnea
Francisco Arancibia

Disnea es una palabra derivada del griego antiguo mmonucc¡óu

óúonvow, que se compone de los léxicos 600 o dys—
(diñcil, con dificultad) y rtvota o ¡Junio (respiración) y
significa "dificultad para respirar" y que está presente
en los aforismos hipocráticos (siglo V a. C.].
Recientemente, la disnea fue definida como “una
experiencia subjetiva de dificultad respiratoria que
consiste en distintas sensaciones cualitativas que
varían tanto en intensidad como en su desagrado,
emocionalidad y significado del comportamiento".
La disnea es un síntoma que afecta hasta el 50% de
los pacientes ingresados en los hospitales de cuida—
dos agudos, terciarios y al 25% de los pacientes que
consultan en atención de salud primaria.
La disnea es un predictor de hospitalización y
mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar
crónica, cardiopatía coronaria y los ancianos.
La disnea puede surgir de una amplia gama de
condiciones clinicas (Tabla 1—1 pero también puede
)
,

Así, la disnea no parece ser solo una sensación
respiratoria. Aunque la disnea a menudo surge como
el síntoma principal en muchas enfermedades del
sistema respiratorio, también es el síntoma cardinal
de las enfermedades cardiovasculares o la disfun—
ción neuromuscular. La disnea es frecuentemente el
síntoma que motiva a un paciente con enfermedad
pulmonar a buscar asistencia médica.
ser una manifestación del mal estado cardiovascular
de nuestra población cada vez más sedentaria.
Al igual que el dolor, la disnea tiene al menos
tres dimensiones o dominios distintos, es decir,
una dimensión sensorial que tiene que ver con la
intensidad y cualidad de la disnea, una dimensión
afectiva que evalúa el desagrado 0 aflicción y la di—
mensión denominada impacto, que es cómo afecta
en las actividades diarias.

Tabla 1-1. Etiología dela disnea.

' vía aérea: asma, EPOC, bronquiectasias, bronquiolitis, estenosis traqueal, tumor, etc.
Intersticial: enfermedad pulmonar intersticial difusa, neumonitis actinica, toxicidad
por drogas, linfangitis carcinomatosa, etc.
Sistema respiratorio - Alvéolo: neumonía, ex ema pulmonar agudo, neumonía organizativa, proteinosis
alveolar, cáncer pulmonKagetc.
' Vascular: tromboembolisnió pulmonar, hipertensión pulmonar, vasculitis, etc.
' Tórax; obesidad, xifoescoliosis, derrame pleural, neumotórax

' Alteraciones del riun_o: ACXFA. bradicardia, otras arritmias

- Miocardio: isquemia, infarto miocardio
Sistema cardiovascular
- Válvulas: estenosis aórticay/o mitral; insuficiencia mitral o aórtica
- Pericardio: pericarditis con derrame
—
Neurológico: afección médula espinal, ELA, síndrome de Guillain Barré
Sistema neuromuscular —
Placa neuromuscular: miastenia gravis
- Muscular: miosistis, miopatías, distrofias

Sistema hematológico ' Anemia, hemoglobinopatías

Psicológico - Angustia, depresión, hiperventilación
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MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Tabla 1-2. Escala de disnea modificada

EN PACIENTEScon DISNEA de Borg.
La disnea es un motivo de consulta muy frecuente y
cada paciente la expresa de acuerdo a su condición Sin disnea
individual, social y cultural. Hay una variedad de Muy leve
términos utilizados, como ahogo, falta de aire, an— Leve
gustia, opresión en el pecho, sensación de esfuerzo,
incomodidad respiratoria, etcétera. Moderada

Para aproximarnos al paciente con disnea, es Algo intensa

útil distinguirla por su forma de presentación en
LDOOQOXUI-ÁUJNHO

Intensa
el tiempo. Esta puede ser: aguda, en que la disnea se
Entre 5 y7
intaura en forma súbita o en cuestión de minutos,
la cual habitualmente es una condición grave y po— Muy intensa
tencialmente mortal [ej.: TEP, sindrome coronario Entre 7 yº
agudo, insuficiencia valvular aguda, neumotórax, Muy, muy intensa
anafilaxia, edema pulmonar agudo, etc.); subagudo,
¡.| O Máxima
de instauración en horas o días (ej.: crisis asmática,
exacerbación de la EPOC, insuficiencia cardíaca con—

gestiva, miastenia gravis o síndrome de Guillain Barré):

crónica, en que la disnea tiene más de cuatro semanas Tabla 1-3. Escala disnea mMRC
o meses de duración [insuficiencia cardíaca, EPOC, (modified Medical Research Council).
fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, valvulo—
patia, anemia, distrofias musculares, cifoescoliosis,
esclerosis lateral amiotrófica]. Algunos pacientes
Grado 0 Sin disnea, excepto ejercicio intenso
presentan un deterioro agudo de la disnea crónica
que puede ser causada por un nuevo problema o una Gradol
i
Dsneaa lcamin a rr”apd
i () o sub'r
1

progresión de la enfermedad subyacente. pendiente suave

La mayoría de los pacientes con disnea se pueden Grado 2 Camina más lento que sus pares
clasificar en uno de los dos siguientes grupos: origen
Grado 3 Se detiene al caminar 100 metros
en el sistema respiratorio o sistema cardiovascular.
La disnea del sistema respiratorio incluye molestias Grado 4
Nº 5. ale de cas a ;r equ iere ay ud a al
vestirse
relacionadas con trastornos del control central res—
piratorio, la bomba ventilatoria y el intercambio de
gases, mientras que la disnea del sistema cardiovas—
cular incluye enfermedades cardiacas (p. ej., isquemia escala mMRC o el cuestionario respiratorio de Saint
aguda, disfunción sistólica, trastornos valvulares, George que evalúa la calidad de vida. Por otro lado,
enfermedades pericárdicas). Otras causas de disnea varios de estos instrumentos para evaluar disnea
son la anemia y el desacondicionamiento. miden más de un dominio. “

Es importante tener en cuenta que las escalas

EVALUACIÓN DE LA DISNEA como la mMRC no miden la disnea directamente, más …

Para pacientes con disnea crónica, hay varios instru—
mentos disponibles para ayudar a evaluar la gravedad
de la disnea, como la escala de Borg, la escala visual
análoga, la escala de disnea británica mMRC [siglas
en inglés de modified Medical Research Council], entre
otras (Tablas 1-2 y 1—3). No obstante, estas escalas no
miden lo mismo, de tal forma que para el dominio
intensidad y cualidad de la disnea el instrumento
adecuado para medirla es la escala de Borg o escala
visual análoga, para el dominio compromiso afectivo
de la disnea se recomienda la escala de ansiedad y
para el dominio impacto se recomienda el uso de la
bien, evalúan la intensidad del ejercicio que provoca
la disnea e indirectamente, el grado de discapacidad
resultante de la disnea. Estos instrumentos propor—
cionan información muy útil, pero se desarrollaron
para evaluar el impacto habitual de la disnea en la
actividad durante un período de dias o semanas
según el recuerdo que tenga el paciente.
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISNEA
Aunque los mecanismos de la disnea no se han aclarado
por completo, existe una evidencia creciente de que
la disnea es el resultado de una interacción compleja
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PARTEI - Capítuloi. Disnea |

19

Figura 1-1. Mecanismos en la génesis dela disnea.

Retroalimentación

Quimiorreceptores
Descarga como
Corteza consecuencia
Receptores pulmonares sensitiva
COITEZB motora

Receptores vía aérea

Músculos respiratorios

de factores fisiológicos, psicosociales, sociales y am—
bientales. El dolor comparte muchas características
clínicas, fisiológicas y psicológicas con la disnea, así
nuestro conocimiento de cómo se percibe el dolor
puede aplicarse al estudio de la disnea. Recientes
estudios de neuroimagen mostraron que, al igual que
el dolor, la disnea provoca la activación neuronal en el
sistema límbico, particularmente el insular anterior
que se asocia con el desagrado afectivo.
En el mecanismo de la disnea están involucrados:
el centro respiratorio; los centros sensitivos y motores;
músculos respiratorios; quimiorreceptores que se
pueden clasificar en periféricos (cuerpo carotídeo y
cuerpo aórtico) y centrales (bulbo raquídeo]; receptores
pulmonares que incluyen los receptores de estira—
miento (volumen/caiibre vía aérea] y los receptores
de fibra C (vía aérea y pulmonar); receptores de la
pared torácica entre los que se encuentran los husos
musculares (longitud muscular], órgano tendinoso
de Golgi [tensión diafragma] y receptores articulares
(desplazamiento muscular).
Los estímulos aferentes que provienen de recep—
tores en todo el aparato respiratorio se proyectan
directamente en la corteza sensitiva, para contribuir
a las experiencias sensitivas cualitativas primarias y
emprender la retroaiimentación en la actividad de
la bomba respiratoria. Las fibras aferentes también
se proyectan a zonas del cerebro encargadas de la
regulación de la ventilación (centro respiratorio].
La corteza motora, que reacciona a estímulos que
provienen de centros de regulación o control, envía
mensajes nerviosos a músculos de la ventilación y
hay una descarga como consecuencia a la corteza
sensitiva (proalimentación, respecto a las instruc—
ciones enviadas a los músculos). Silos mensajes de
proaiimentación y retroalimentación no concuerdan
se genera una señal de error y se intensifica la disnea
(Figura 1—1).
En la Tabla 1—4 se muestra una clasificación de
los mecanismos y los trastornos clínicos asociados
con la disnea. En la mayoría de las enfermedades
cardiopulmonares, tanto el aumento de la deman—
da ventilatoria como la alteración de la mecánica
ventilatoria están presentes en grados variables y en
varias de estas existe una combinación de estos me—
canismos. Sin embargo, en algunas circunstancias no
patológicas [p. ej., enla altura o durante el embarazo),
predomina el aumento de la demanda respiratoria.

Tabla 1-4. Condiciones y causas de disnea agrupadas por mecanismos fisiológicos.

1. Aumento dela demanda respiratoria; aumento de la entrada aferente alos centros respiratorios
Estimulación de los receptores Enfermedad pulmonar intersticial
pulmonares (irritante, mecánico, Derrame pleural (atelectasia compresiva)
vascular) Enfermedad vascular pulmonar (por ej., tromboembolismo, hipertensión pul—

Estimulación de quimiorreceptores:
' Afecciones que conducen
a hipoxemia aguda, hiper—
capnia y/o acidemia
monar idiopática)
Insuñciencia cardíaca congestiva
Intercambio de gases alterado, por ejemplo, asma, embolia pulmonar, neumonía,
insuficiencia cardíaca
Hipoxia ambiental, por ejemplo, altitud, espacio contenido con fuego.
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20l MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Mecanismo
' Condiciones que conducen
a un aumento del espacio
muerto y/o hipercapnia
aguda
- Acidosis metabólica
Disminución de la capacidad de
transporte de oxígeno
Disminución de la liberación
de oxígeno a los tejidos
Patología
Intercambio de gases deficiente, por ejemplo, asma aguday grave, exacerbaciones
de la EPOC, edema pulmonar grave
Bomba de ventilación deteriorada [ver más abajo), por ejemplo, debilidad mus—
cular, obstrucción del flujo de aire
Enfermedad renal [insuficiencia renal, acidosis tubular renal]
Disminución del gasto cardíaco
Anemia
Hemoglobinopatia
El embarazo

Factores conductuales Sindrome de hiperventilación, trastornos de ansiedad, ataques de pánico

2. Deterioro de la mecánica ventilatoria: retroalimentación aferente reducida para una salida eferente dada
Obstrucción del flujo de aire Asma, EPOC, laringoespasmo, aspiración de cuerpo extraño, bronquitis
[incluye carga resistiva aumen—
tada por obstrucción de las vías
respiratorias y carga elástica
aumentada por hiperinflación]
Debilidad muscular Miastenia gravis, síndrome de Guillain—Barré, lesión de la médula espinal, mio-
patía, síndrome post—poliomielitis
Disminución de la compliance Cifoscoliosis severa, obesidad, derrame pleural
de la pared torácica.

DIAGNÓSTICO En un paciente con disnea crónica y en quienes el

Al evaluar un paciente con disnea, por sus diversas
etiologias, exige al clinico ser muy ordenado y sis—
temático, siendo fundamentales la historia clínica,
la exploración física y exámenes complementarios.
Es importante considerar el perfil temporal de la
disnea y en caso de disnea súbita o aguda, la premura
de un diagnóstico preciso va aparejado de la necesidad
de un tratamiento urgente. Los exámenes necesarios
son un ECG, radiografía de tórax, doble dímero, y/o
una angie—TAC de tórax. Las causas de disnea aguda
se describen en la Tabla 1—5.
diagnóstico sigue siendo inexplicable, la derivación
especializada (p. ej., neumólogo, cardiólogo] puede
ayudar a identificar una causa subyacente poten—
cialmente tratable.
El estudio inicial de la disnea crónica, incluye:
radiografía de tórax, espirometría, hemograma, perfil
bioquímico, pruebas tiroideas, electrocardiograma y
Sao2 con pulso oximetria, que pueden ser útiles para
identificar la causa. Sino se ha logrado llegar a un
diagnóstico se puede pasar a un segundo nivel de
exámenes, como: tomografía computarizada de tórax,
función pulmonar, gases arteriales, ecocardiografia,

Tabla 1-5. Etiología dela disnea aguda.

' Ocupación del lumen bronquial

- Ocupación del espacio alveolar [neumonía, hemorragia alveolar, aspiración)

Origen pulmonar
' BIOHCOESDBSIHO

' Ocupación del espacio pleural (derrame pleural, neumotórax)

' TEP
- Sindrome de distrés respiratorio agudo

' Edema pulmonar cardiogénico

- Edema pulmonar no cardiogénico
Origen extrapulmonar
.

' Acidosis metabólica

Hiperventilación por ansiedad
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determinación de Pro—BNP, gasometría arterial, Holter
de ritmo y/o cintigrama V/Q. Finalmente, un último
nivel de estudio diagnóstico, si corresponde, lo inte—
gran: el cateterismo cardiaco que está indicado para
confirmar y determinar la gravedad anatómica y
fisiológica de la existencia de enfermedad coronaria,
valvular, del miocardio o de los grandes vasos incluida
la hipertensión pulmonar; la broncoscopía está indi—
cada ante la sospecha de estenosis traqueal, cuerpo
extraño, tumor bronquial o pulmonar; la pHmetría
esofágica para descartar reflujo gastroesofágico; el test
cardiopulmonar de ejercicio puede ser particularmente
útil en la evaluación de pacientes en los que el estudio
inicial no es revelador o en aquellos pacientes en que
múltiples causas pueden contribuir a la disnea.
FORMA DE PRESENTACIÓN
La anamnesis es clave para identificar la forma de
presentación de la disnea y nos puede guiar en el
estudio y orientación diagnóstica.
' Disnea de esfuerzo: aparece al realizar esfuerzos
que se pueden clasificar según el grado si son
de grandes, medianos o pequeños esfuerzos.
- Disnea de reposo: aparece incluso sin realizar
ningún tipo de esfuerzo.
- Ortopnea: disnea que aparece en el decúbito
dorsal que obliga al paciente a sentarse o incor—
porarse para obtener alivio. Se puede observar
en insuficiencia cardíaca, pero también en
patología respiratoria.
. Disnea paroxística nocturna: el paciente des—
pierta con sensación de ahogo obligándolo a
incorporarse, abandonar el lecho o abrir ven-
tanas, con una duración de 10—20 minutos. Se
observa en insuficiencia cardiaca.
- Platipneaz se caracteriza por disnea en ortosta—
tismo que remite al adoptar el decúbito supino.
Se observa en pacientes con síndrome hepato—
pulmonar, fístulas arteriovenosas pulmonares
o en circuito cardiaco derecho a izquierdo.
- Trepopnea: forma de disnea en la que existe una
intolerancia para el decúbito lateral, debido
a un derrame pleural contralateral o a una
malformación cardíaca con acodadura de los
grandes vasos.
' Hiperventilación: corresponde a una respi—
ración rápida y profunda que suele aparecer
en aquellas personas que sufren ansiedad o
ataques de pánico.
' Taquipnea: corresponde al aumento de la
frecuencia respiratoria 2 25 respiraciones por
minuto.
PARTEI - Capítulol. Disnea | 21
' Polipnea: se refiere a una respiración rápida y
superficial.
- Respiración periódica o respiración de Cheyne—
Stokes: en un período de un minuto se alternan
un periodo de apnea y períodos de respiración
que aumentan paulatinamente hasta ser
jadeante y rápida para disminuir y presentar
una nueva apnea. Esta es una disnea de causa
cardíaca que aparece en sujetos mayores de 50
años, con insuficiencia cardiaca de predominio
izquierda secundaria a cardiopatía hipertensiva,
isquémica o aórtica. El Cheyne—Stokes también
se puede observar en casos de daño cerebral
grave [traumático o hemorragia cerebral) o
también por la administración de opiáceos o
barbitúricos.
En la obstrución de la vía aérea alta (laringe o trá-
quea), se presenta disnea asociada a estridor laringeo
[ruidos inspiratorios agudos, audibles a distancia] y
tiraje [depresión inspiratoria de los huecos supraes—
terna1 y supraclavicular]. En cambio, la obstrucción
de las vías respiratorias bajas se manifiesta por
disnea de predominio espiratorio, tos y sibilancias
y se puede presentar en forma aguda o crónica en
pacientes con asma bronquial o EPOC.
La disnea por ansiedad es relativamente frecuente,
pero es una causa de disnea dificil de evaluar y habi—
tualmente es un diagnóstico cuando se han descartado
otras causas de disnea. Puede ser acompañada de
suspiros, por lo cual antiguamente se denominaba
disnea suspirosa.
TRATAMIENTO
Desde la publicación de la declaración de consenso
original de ATS en 1999, ha habido un progreso sus—
tancial en la investigación de mecanismos de disnea,
pero un escaso progreso en su tratamiento.
En paciente con disnea, el enfoque inicial implica
optimizar el tratamiento de la enfermedad subya—
cente del paciente, por ejemplo, en asma bronquial
deben utilizarse broncodilatadores y corticosteroides
inhalados, en cambio, en pacientes con insuficiencia
cardíaca se recomienda utilizar diuréticos y lograr
reducción de la poscarga. ,
La oxigenoterapia puede ser útil para pacientes
con enfermedad cardiaca o pulmonar avanzada, en
particular en aquellos que son hipoxémicos en reposo
o con una actividad minima. Está demostrado que
mejora la mortalidad en pacientes con hipoxemia
crónica por EPOC. Un efecto beneficioso del oxige—
no podría estar relacionado con los cambios en la
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22 1
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
estimulación de quimiorreceptores, resultando en
cambios en el patrón respiratorio y/o la estimulación
de los receptores relacionados con el flujo de gas a
través de la vía aérea superior.
Los medicamentos opioides reducen la disnea
al disminuir el impulso respiratorio, alterando la
percepción central y/o disminuyendo la ansiedad.
Para las personas que sufren de disnea refractaria,
inicialmente se recomienda una dosis baja de un
opioide y luego se titula para lograr la dosis efectiva
más baja.
La rehabilitación respiratoria es un componente
integral del manejo de los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Entre los efectos be—
neficiosos de la rehabilitación pulmonar se encuen—
tran la reducción de la disnea de esfuerzo durante el
ejercicio y una mejoría de la tolerancia al ejercicio,
asi como la disminución de la disnea.
El aumento del esfuerzo muscular respiratorio,
asociado con una demanda ventilatoria alta en
relación con la capacidad muscular respiratoria,
puede contribuir a la disnea en muchos pacientes
con enfermedad respiratoria crónica. Al reducir la
demanda de los músculos respiratorios, la ventilación
no invasiva puede reducir la disnea.
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CAPÍTULO 2
TGS
Patricia Schónffeldt
Tos se define como una maniobra espiratoria forza—
da contra glotis cerrada, la cual produce un sonido
característico.
INTRODUCCIÓN
La tos es el síntoma más común por el cual los pa—
cientes buscan atención médica. En Chile durante el
invierno, la tos llega a ser la primera causa de con—
sulta en atención primaria pediátrica. En los EE.UU.
hay evidencia de que existen aproximadamente 30
millones de visitas a médicos generales al año por
causa de la tos.
La tos juega un rol importantísimo en la propaga—
ción delas enfermedades respiratorias infecciosas.
La influenza y la tuberculosis [TB] son ejemplos de
infecciones que se pueden contagiar al toser y eliminar
gotitas infectadas que quedan suspendidas en el aire.
La tos es un síntoma muy frecuente en patología
respiratoria y también en patología cardiaca. sin em—
bargo, otras causas como el reflujo gastroesofágico y
algunos medicamentos, también pueden causar tos.
Del mismo modo, la tos según su duración se puede
clasificar en tos aguda, subaguda o crónica (Tabla 2—1 ).
Tabla 2-1. Clasificación de la tos de acuerdo
a su duración
V'_;¿I_*Ipétde'tós Cafacterí£ticas
Tos que tiene una duración menor
Tos aguda
a 3 semanas
Tos subaguda La tos que dura entre 3 y 8 semanas
Tos crónica
Tos que tiene una duración mayor
a 8 semanas
FISIOLOGÍA DEL REFLEJO TUSÍGENO
La tos es un mecanismo protector de la vía aérea, cuya
finalidad es evitar la aspiración de cualquier elemento
extraño y eliminar la secreción bronquial, eliminar
diversas particulas inhaladas y evitar la aspiración.
La tos ocurre por la estimulación de un complejo
arco reflejo, compuesto de los receptores de la tos,
un centro tusigeno y los efectores. Los receptores
tusigenos están ampliamente distribuidos en zonas
estratégicas del cuerpo. En el sistema respiratorio se
encuentran ubicados en: senos paranasales, laringe,
tráquea, carina, bronquios, diafragma y pleura. Estos
receptores también existen en otros sistemas, como
el digestivo (faringe, esófago, estómago), en los con—
ductos auditivos y pericardio, por nombrar algunos.
La estimulación de estos receptores puede ser
mecánica o química, por ejemplo, los receptores de
laringe y del árbol traqueobronquial pueden ser
gatillados por cuerpos extraños 0 por sustancias
ácidas, lo que es especialmente efectivo para prevenir
la aspiración de contenido gástrico ácido.
En la via aferente existen fibras nerviosas desde
los receptores tusigenos, que viajan principalmente a
través del nervio vago hacia el centro respiratorio en
el sistema nervioso central. Se han descrito tres tipos:
1. Receptores de adaptación rápida [RAR].
2. Receptores de estiramiento lento (SARs).
3. Fibras C [estas son las que se estimulan cuando
realizamos el test de provocación tusigena).
El centro tusigeno se encuentra en el bulbo raqui—
deo del sistema nervioso central, cercano al centro
del vómito, por ello algunos pacientes especialmente
pediátricos cuando tienen mucha tos también pre—
sentan vómitos [tos hemetizante).
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24 l
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Finalmente, la via eferente va desde el centro tusí—
geno hacia los efectores para producir la tos a través
del nervio vago y frénico. También se ha demostrado
que utilizan algunos nervios espinales.
La tos se puede dividir en tres fases: fase inspiratoria,
en donde se realiza una inspiración máxima hasta
llegar a la capacidad pulmonar total; fase compresiva,
donde los músculos respiratorios están actuando,
pero como la glotis está cerrada se produce un rápido
aumento de la presión intratorácica; fase espiratoria
o expulsiva, donde se abre la glotis y sale bruscamente
el aire produciendo un sonido característico. En un
paciente adulto con tos intensa se puede llegar a
observar presiones intratorácicas de 300 mmHg y el
aire expulsado puede alcanzar la velocidad de hasta
700 kilómetros por hora. Estos valores nos permiten
explicar algunas complicaciones de la tos, como:
mareos, cansancio, dolor muscular, incontinencia
urinaria, incluso fracturas costales, generalmente
entre el 5 y 7 arco (ya sea en hueso sano o en hueso
patológico) o síncope tusígeno, entre otras.
TOS AGUDA
Usualmente es causada por un agente infeccioso, entre
ellos adquieren importancia las infecciones virales
que causan resfríos, sinusitis o bronquitis, también
puede ser la manifestación de patologías más serias
como neumonía, tromboembolismo pulmonar o
aspiración de cuerpo extraño.
Las infecciones agudas del tracto respiratorio su-
perior son frecuentes y ocurren entre 2 y 5 episodios
por año en adultos y entre 7 a 10 episodios en niños.
Generalmente son procesos autolimitados.
Estudios ingleses demuestran que las mujeres
entre 16 y 64 años consultan casi el doble que los
hombres por esta causa, lo cual se explicaría por la
diferencia existente entre géneros ante la sensibilidad
al reflejo tusígeno.
Existe estacionalidad en la consulta por tos aguda,
incrementándose en periodo otoño-invierno, mo—
mento en que las infecciones aumentan.
Los costos sanitarios por estos cuadros son eleva-
dos y aunque en Chile no hay cifras publicadas, se
deben considerar los costos de consulta médica, del
tratamiento indicado por médico, de tratamientos
automedicados, ausentismo escolar, ausentismo
laboral y, en los que continúan trabajando, la dismi—
nución en su producción.
El enfoque inicial en los pacientes con tos agu—
da comienza realizando una buena anamnesis y
examen físico, buscando evidencias de infecciones
agudas como odinofagia, congestión nasal, rinorrea,
secreción bronquial, síntomas generales como mial—
gias, sensación febril, etc. También se debe preguntar
la posibilidad de inhalación de cuerpo extraño o de
humos irritantes.
Si hay sospecha de procesos más serios se re—
comienda realizar una radiografía de tórax (p. ej.,
sospecha de neumonía]. Existen algunos síntomas
de alarma en un paciente que consulta por tos, entre
los que se encuentran la asociación con hemoptisis,
baja de peso, dolor torácico persistente, desamración,
vómitos o sospecha de inhalación de cuerpo extraño.
Estos pacientes deben ser estudiados y derivados al
especialista.
El manejo de la tos aguda es generalmente
sintomático, pero si se tiene confirmación de una
etiología, se pueden usar fármacos específicos como
antivirales o antibióticos. Los fármacos antitusivos
son ampliamente utilizados, tanto por receta médica
como automedicados por el paciente.
TOS CRÓNICA
Las estimaciones de la prevalencia varían, sin em-
bargo, hasta el 12% de la población general informa
tos crónica. Estudios epidemiológicos en población
general delos EE.UU. reportan una prevalencia de 18%
de tos crónica. Otro estudio de la Sociedad Respiratoria
Europea, realizado en 16 países a 18.277 sujetos de
ambos sexos entre 24 y 48 años, reportó la presencia
de tos nocturna en el 20%, tos productiva en el 10%
y tos no productiva en el 10%.
La mayoría de los estudios indican que existe
una mayor frecuencia en mujeres de edad media y
personas con obesidad.
Conceptualmente la tos crónica es un cuadro
de tos que ha persistido más de 8 semanas y donde
se han descartado otras patologías pulmonares de
base que causan tos, como por ejemplo tuberculosis
pulmonar o fibrosis pulmonar, cuyo diagnóstico
ya existe. Dicho de otra forma, es un cuadro de tos
crónica cuando esta ha durado más de 8 semanas y
no tiene evidencia tipica de alguna enfermedad y la
radiografía de tórax es normal.
La presentación clínica es muy diversa, hay pacien-
tes que prácticamente no refieren inconvenientes
y no consultan ya que lo consideran algo “normal";
otros refieren alteraciones en su calidad de vida,
alteraciones del sueño, dolor musculoesquelético,
incontinencia urinaria, especialmente en pacientes
de sexo femenino, etc. Existe un grupo minoritario
de pacientes que presentan problemas mayores, por
ejemplo síncope tusígeno, cuadros psiquiátricos
depresivos o temor a estar en público.
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Enfrentamiento del paciente con tos
crónica
Paso 1: Identificación y tratamiento de las
causas obvias. La evaluación inicial del paciente,
incluida la historia clínica, examen físico, radiografía
de tóraxy espírometría, puede identificar o descartar
una amplia gama de afecciones que pueden estar
relacionadas con tos crónica, por consiguiente, el
manejo inicial de la afección debe guiarse por cual—
quier hallazgo positivo.
El enfoque clínico siempre debe comenzar con una
buena anamnesis, donde se hará búsqueda dirigida
de las causas más frecuentes, es decir, descartar el uso
de algunos fármacos (p. ej., inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina), el fumar olas exposi—
ciones ocupacionales, historia sugerente de tos como
equivalente asmático, de reflujo gastroesofágico o de
descarga nasal posterior y cualquier síntoma o signo
que sugiera una enfermedad subyacente grave (p.ej.,
pérdida de peso o hemoptisis, que hacen sospechar
cáncer pulmonar).
En el examen físico hay que evaluar la presencia
de sibilancias, síntomas nasales, descarga posterior
faringea y evidencias de reflujo gastroesofágico. No
obstante, la mayoría de las veces el examen físico no
presenta hallazgos relevantes.
Siempre se debe comenzar realizando una ra—
diografía de tórax póstero—anterior y lateral. Si esta
resulta alterada, continuar con el estudio específico
de acuerdo con el hallazgo radiológico.
Paso 2: Pruebas enfocadas en el diagnóstico
y tratamiento del asma, reflujo gastroesofágico
y rinosinusitis. En el contexto de los resultados nor—
males dela radiografía de tórax y la espírometría, las
afecciones más comunes asociadas con la tos crónica
son asma, enfermedad de reflujo gastroesofágico y
rinosinusitis, aunque la prevalencia de cada una de
ellas varía sustancialmente entre los centros clínicos
especializados para la tos.
Paso 3: Investigar causas más raras de tos.
En pacientes en los que se ha descartado asma, en-
fermedad nasal y reflujo [sobre la base de pruebas
de diagnóstico 0 ensayos de tratamiento), se deben
considerar otras afecciones que pueden manifestarse
con tos crónica y podrían responder al tratamiento.
En estos casos y, si existe disponibilidad, se deben
derivar a una clínica especializada en tos.
Las afecciones raras asociadas con la tos crónica
incluyen apnea obstructiva del sueño, bronquitis
eosinofílica, hipertrofia de las amígdalas, amigdalitis
PARTEI - Capítulo 2. Tos | 25
recurrente y enfermedad del oído externo mediada a
través de la rama auricular del nervio vago.
En los casos en que la tos permanece refractaria,
se recomienda realizar una tomografía computari—
zada de tórax [TC] de alta resolución para descartar
una enfermedad pulmonar parenquimatosa que no
es visible en las radiografías de tórax simple (p. ej.,
fibrosis pulmonar, bronquiectasia o sarcoidosis). La
broncoscopía se puede usar para identificar afecciones
como la traqueobroncomalacia, la bronquitis crónica
y la traqueopatía osteocondroplástica, que pueden
pasarse por alto en la exploración con imágenes. La
broncoscopía puede estar alterada hasta en el 10%
de de estos casos, sin embargo, es incierto que estos
hallazgos expliquen la tos.
Causas de tos crónica
Las causas más frecuentes de tos crónica son las
siguientes:
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
' Asma bronquial.
- Enfermedades con descarga nasal posterior
[rinosinusitis.)
' Bronquitis eosinoñlica.
- Mixta: es la combinación de una o más de las
causas anteriores.
' Secundaria a medicamentos [ej. enalapril].
' Síndrome de hiperreactívidad tusígena.
- Tos idiopática.
No olvidar que cuando se plantea el diagnóstico
de tos crónica, es porque ya se han descartado las
patologías respiratorias que habitualmente presen-
tan tos, por ej. EPOC, tabaquismo crónico, etcétera…
Exámenes de laboratorio
Sila radiografía es normal, continuar el estudio de
tos crónica en el siguiente orden:
1. Realizar una espírometría basal y posbronco—
dilatador. Sila espírometría presenta una alteración
obstructiva continuar estudio específico [planteando
tos equivalente asmático).
Sila espírometría es normal, continuar con una
prueba de provocación bronquial con metacolina
para evaluar la presencia de obstrucción bronquial
y obtener el diagnóstico de asma bronquial.
Si la prueba es negativa se debe plantear una
bronquitis eosinofílica para lo cual hay que tener
una muestra de esputo con eosinófilos elevados
mayor al 3%.
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26 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
2. Estudio del síndrome de descarga posterior.
Para este es necesario contar con imágenes. Por
disponibilidad y costo se puede comenzar con una
radiografía de cavidades paranasales, que si bien
tiene baja sensibilidad, si se une a la historia y al
examen físico mejora su rendimiento. De ser posible,
realizar una tomografía computarizada de cavidades
paranasales, la cual aporta mayor información.
3. Estudio de la enfermedad por reflujo gas-
troesofágico. Realizar una pHmetría de 24 horas y
de ser posible una manometria esofágica.
Además de estos estudios específicos para buscar
las etiologías más probables, existen otras herramien—
tas útiles para aplicar en todos los pacientes con tos
crónica, como la realización de cuestionarios que
evalúan el impacto en la calidad de vida, los test de
provocación tusígena y el uso de monitores de tos.
Cuestionarios de calidad de vida. Existen dos
validados en diferentes idiomas que se utilizan para
evaluar la tos:
' Cuestionario Leiscester de tos (LCQ): es corto,
fácil de realizar y de comprender y esta valida—
do al idioma español. Mientras más alto es el
puntaje, hay mejor calidad de vida y por ende
menor impacto de la tos crónica.
' Cuestionario de calidad de vida específica
para tos [CQLQ]: es un poco más largo, ha sido
desarrollado en los EE.UU.
Prueba de provocación tusigena. Se han descrito
varios métodos, pero el más usado internacional-
mente, validado y disponible en Chile es la prueba
de provocación tusígena con capsaicina. Esta prueba
es un examen en el cual se administra, en forma ne—
bulizada, concentraciones progresivas de extracto de
pimienta picante y se objetiva con qué concentración
el paciente presenta al menos dos toses consecutivas.
Monitores de la tos. Son dispositivos que se
instalan al paciente por al menos 24 horas y que
registran los episodios de tos. Hay varios modelos
con micrófonos, con detectores de movimientos en
caja torácica y en abdomen. Actualmente, hay varios
softwares en funcionamiento y algunos monitores
como el de Leicester que está muy bien validado y
tiene una sensibilidad del 91% y especificidad del
99% para distinguir una tos real de un sonido falso
positivo.
En general, con los exámenes antes menciona—
dos se puede encontrar la causa de la tos crónica
en hasta el 65% al 75% de los casos. Existen otras
causas menos probables, como: el reflejo tusígeno
originado por irritación del canal auditivo por ceru—
men; cuerpo extraño; alguna anormalidad congénita
como traqueobroncomalacia; anillos vasculares; tos
psicógena especialmente descrita en niños donde
puede llegar a ser el 10%. Sin embargo, a pesar de
realizar un esfuerzo diagnóstico, existe un porcentaje
de pacientes en los cuales lamentablemente no se
logra encontrar la etiología de su tos y, por ende, no
se tiene un tratamiento específico.
Recientemente, se ha descrito el síndrome de
hiperreactividad tusígena, el cual se manifiesta
en personas que presentan tos frente a estímulos
menores que la población normal, pero por ahora
este síndrome no tiene un tratamiento específico.
Tratamiento farmacológico específico
Si hay sospecha de la causa especifica, ya sea por
historia clínica o por exámenes, debe tratarse y hay
que hacer una prueba terapéutica.
—
Tos equivalente asmático: dar broncodilatadores
y corticoides inhalados al menos 4 semanas.
La tos debe desaparecer para recién poder
confirmar que esta es la causa de tos crónica.
- Tos por bronquitis eosinoñlicaz dar corticoide
inhalados, al menos 4 semanas. La tos debe
desaparecer para poder confirmar a esta enti—
dad como causal.
' Tos por descarga posterior o rinosinusitis crónica:
dar antihistamínicos de primera generación y
corticoide nasal por al menos dos semanas. Si
cede la tos, se confirma el diagnóstico.
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico: dar
dosis elevada de inhibidores de la bomba de
protones por al menos dos meses [omeprazol
20 mg c/ 12 horas). De segunda linea terapéutica,
las guias internacionales de tos recomiendan
usar alginatos.
Tratamiento farmacológico con antitusivos.
Siempre recordar que su uso regular no se recomienda.
Todas las guías indican que se debe buscar la causa
de tos crónica y dar el tratamiento adecuado para su
etiología. No obstante, es conocido que los fármacos
antitusivos se usan frecuentemente como tratamiento
sintomático, por lo cual haremos mención de ellos.
Existen numerosas presentaciones farmacéuticas
disponibles en Chile: jarabes, comprimidos, incluida
la formulación en supositorios. Mencionaremos la
información disponible de aquellos más frecuente—
mente utilizados.
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Clobutinol: utilizado durante varios años
hasta que esta molécula fue relacionada a
casos de muerte por taquicardia ventricular
tipo torsades de pointes. El Instituto de Salud
Pública de Chile emitió una alerta por su uso
y el jarabe original fue retirado del mercado.
Esta molécula no está recomendada para uso
en las guías internacionales de manejo de tos
crónica.
Bromexina, oxolamina, ambroxol; no hay trabajos
disponibles con un buen número de pacientes
que apoyen esta indicación y tampoco están
mencionados en las guías internacionales de
manejo de tos.
Codeina: ha demostrado inhibir el reflejo tusí—
geno en concentraciones adecuadas (cercanas
80—100 miligramos al día
21
para adultos), pero
a estas dosis se observan frecuentes reacciones
adversas asociadas. Las formulaciones habi—
tualmente disponibles ofrecen dosis menores a
las de estos estudios. En Chile existen trabajos
donde se muestra que las dosis habitualmente
usadas de 30 mg al dia no modifican el umbral
tusígeno en la prueba de provocación tusígena
con capsaicina. Existen países donde legalmente
se prohibe su uso como antitusivo, por ej. en
Inglaterra.
Dextrometorfano: tiene trabajos contradicto—
rios en su indicación antitusiva. Tiene efecto
sobre el sistema nervioso central, por lo que
fue muy utilizado en forma “recreativa" hasta
que fue regulado como fármaco con receta
controlada.
Levodropropizina: actúa a nivel de receptores
periféricos, ha demostrado aumentar el umbral
tusígeno. Se han realizado estudios en Chile
donde aumenta este umbral tanto en sujetos
sanos como en pacientes con enfermedad res—
piratoria y, por lo tanto, actúa como antitusivo.
PARTEI . Capítu|02. Tos | 27
- Existen otros medicamentos con actividad
antitusiva demostrada, por ej. gabapentina,
pregabalina o talidomida, pero son fármacos
que se sugieren sean manejados por un es—
pecialista ya que tienen efectos secundarios
significativos.
Tratamiento no farmacológico. Cada vez existen
más estudios que demuestran la utilidad de algunas
técnicas distractivas, de inhibición consciente de la
tos, reducción de la irritación laringea, asesoramiento
psicoeducativo, etc., reduce la gravedad de la tos y
mejora la calidad de vida en pacientes con tos crónica
refractaria. Además, estas técnicas tienen bajo costo
y muy escasas o nulas reacciones adversas.
Esta forma de tratamiento aún está en sus comienzos
y desarrollo, por lo cual todavia no hay indicaciones
precisas de cuál actividad debemos utilizar.
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

28i

CAPÍTULO 3

Hemoptisis
Patricio Vallejo - Francisco Arancibia

La hemoptisis se define como la expectoración de [hematemesis]. En la Tabla 3-2 aparecen preguntas

sangre proveniente del árbol traqueobronquial. Esta y características que pueden orientamos hacia he—
definición incluye desde expectoración con estrías moptisis o a hematemesis.
de sangre, hemoptisis franca, hasta hemoptisis
masiva, que por si misma puede poner en peligro la
vida del paciente. Tabla 3-1. Etiología de la hemoptisis según
Las causas son múltiples (Tabla 3—1) y puede el sitio de sangrado.
corresponder a una simple bronquitis aguda o la
primera manifestación y signo de alarma de una Enfermedades de la vía aérea:
enfermedad grave, como la tuberculosis pulmonar, Bronquitis y bronquiectasias
el cáncer pulmonar, etcétera. N eoplasia

Cuerpo extraño
EPIDEMIOLOGÍA
Trauma de vía aérea
Un estudio realizado en Francia para determinar la Fistulas
incidencia yla etiología de la hemoptisis en adultos
Enfermedades del parénquima pulmonar:
concluye que cada año ingresaron aproximadamente
Infecciones
15.000 casos (total de 77.952 casos en los 5 años] por
Enfermedades reumáticas e inmunológicas
hemoptisis, lo que corresponde a una incidencia del
Enfermedades genéticas del tejido conectivo
0,2% de todos los hospitalizados adultos en Francia.
La edad promedio fue de 62 años, la duración media Coagulopatía
de la estancia hospitalaria inicial por hemoptisis fue Iatrogénico
de 8,0 : 12,5 días y el 9,0% de estos pacientes ingresó Causas misceláneas:
en una unidad de cuidados intensivos. Un tercio de Cocaína: Induce hemorragia pulmonar
los pacientes tenia una tomografía computarizada. Hemoptisis catamenial
Casi la mitad de los pacientes fueron sometidos a Exposición al dióxido de nitrógeno en arenas cu-
una broncoscopia y el 1% de los pacientes, a cirugía biertas de hielo
torácica. Enfermedad vascular pulmonar:
Tromboembolismo pulmonar
ESTUDIO INICIAL DE UN PACIENTE CON
Malformación arteriovenosa pulmonar
HEMOPTISIS
Estenosis mitral
Confirmación dela hemoptisis. El primer paso
Sindrome de Hughes—Stovin variante del síndrome
que tenemos que dar cuando nos enfrentamos a un de Behcet
paciente con sospecha de hemoptisis, es su confirma- Pseudoaneurisma de la arteria pulmonar
ción. Siempre se debe descartar la pseudohemoptisis
Iatrogénico, perforación de la arteria pulmonar por
que corresponde al sangrado de vía aérea superior colocación de catéter de Swan—Ganz
[epistaxis, o sangramiento de la cavidad bucal como
Idiopática
gingivorragia] o el sangrado del tubo digestivo alto
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PARTE! - Capítulos. Hemoptisis | 29

Tabla 3-2. Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis.

Hemopti—Sís ,

Antecedentes Enfermedad cardiorrespiratoria Enfermedad gastrointestinal

¿Cómo expulsó la sangre? Con la tos Con el vómito
¿De qué color era? Roja y espumosa Roja oscura 0 negra

¿De qué se acompañaba?

Puede estar acompañada de restos
Puede estar mezclada con saliva
alimenticios
¿Cuándo comenzó? Hace unos días De carácter agudo

Otros síntomas Gorgoteo, tos, dolor costal y expec— Dolor abdominal, pirosis, náuseas
toración purulenta y vómitos

Antecedentes personales EPOC, TBC, neoplasia pulmonar Ingesta de AIN E, úlcera digestiva,
hepatopatía
Anemia Raro, salvo hemoptisis masiva Frecuente
Melena No Habitualmente si
Conñrmación Broncoscopía Endoscopia digestiva alta

Valorar la gravedad de la hemoptisis. Antes
de conocer la etiología, es importante conocer la
gravedad de la hemoptisis. En función del volumen
de sangre emitido, la hemoptisis se puede clasificar
en leve, si la cantidad de sangre expectorada no
supera los 30 mL/24 horas a moderada < 100 mL/24
horas. Estas corresponden al 95% de las hemoptisis.
En cambio, se considera hemoptisis masiva si sangra
> 500 mL/24 h o > 100 o 150 mL/hora.
Estos valores varían ampliamente en la literatura,
tanto en volumen como en el tiempo. No obstante,
este valor puede ser sobreestimado por parte de los
pacientes o subestimado ya que parte de la sangre
puede quedar retenida en el árbol bronquial e inun—
darlos alvéolos.
La hemoptisis masiva corresponde al 5% de todos
los casos y constituye una urgencia médica cuando
se presenta. La mortalidad oscila entre el 10% y el
20% de los casos.
Recientemente, se ha utilizado el término de ”he—
moptisis que amenaza la vida" en reemplazo de la
"hemoptisis masiva“, la que se define como aquella
que supone un riesgo para la vida del paciente e
incluye:
' Cuantía de la hemoptisis, superior a 150 mL/24
horas,
- obstrucción de la via aérea/insuficiencia res—
piratoria, y/o
' inestabilidad hemodinámica.
La causa de muerte de estos pacientes es por asfi-
xia con colapso hemodinámico y alcanza al 50% de
mortalidad si no recibe tratamiento.
La hemoptisis tiene su origen en el 90% de los
casos en las arterias bronquiales, el 5% en las arterias
pulmonares [ej.: malformación arteriovenosa, aneu—
risma de Rasmussen, ruptura arteria pulmonar por
catéter, vasculitis] y el 5% en las arterias sistémicas
no bronquiales [ej .: arteria mamaria interna].
Etiología de la hemoptisis. Una vez conocida
la gravedad de la hemoptisis, es importante iden-
tificar la causa de la hemoptisis porque determina
el tratamiento definitivo. Existe una gran variedad
de entidades que pueden causar hemoptisis y estas
se pueden clasificar en aquellas que afectan la vía
aérea, el parénquima pulmonar o a los vasos pulmo—
nares. La causa más frecuente de hemoptisis son las
patologías que afectan la vía aérea como el cáncer
pulmonar [20%—28%), bronquitis crónica (l8º/o-29%]
y bronquiectasias (10%—20%]. Las enfermedades
cardiovasculares, tromboembolismo pulmonar y
estenosis mitral, son responsables de alrededor del
5% de las hemoptisis, y la tuberculosis pulmonar del
3%. No obstante, entre el 20%-42% de los casos no es
posible establecer un diagnóstico etiológico, lo que se
denomina hemoptisis idiopática o criptogénica. En
la Tabla 3—3 se describe la etiología de la hemoptisis
de tres estudios internacionales.
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30 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 3-3. Principales etiologías dela hemoptisis según estudios internacionales.

48,9% 11,7%
Causa desconocida
16%
Infección respiratoria 22%
5,9% 19%
Cáncer pulmonar 17,4%

6,8% 32,6% 20%

Bronquiectasias
Edema pulmonar 4,2%

Anticoagulantes 3,5%
18,5% 1,4%
Tuberculosis pulmonar 2,7%

Embolia pulmonar 2,6%

1,1% 10,8%
Aspergilosis
18%
Bronquitis
20,3%
Otras causas

ENFRENTAMIENTO INICIAL coagulopatias y sangrado de mucosas, equimosis,

DEL PACIENTE CON HEMOPTISIS
Los pacientes con hemoptisis de leve a moderada y
un intercambio adecuado de gases, generalmente
no requieren hospitalización yla evaluación pue—
de realizarse de forma gradual como se describe a
continuación. La hemoptisis masiva requiere una
respuesta rápida para garantizar una oxigenación y
ventilación adecuada, proteger las vias respiratorias
y controlar la hemoptisis.
Anamnesis y examen físico. Varios aspectos de
la anamnesis y del examen físico pueden orientar
a un diagnóstico etiológico. Antecedentes de expo—
sición ambiental y laboral, por ejemplo a asbesto
40 años o más
y tabaquismo en un paciente de
cáncer pulmonar, sobre todo si
orienta a descartar
se acompañan de compromiso del estado general
Establecer si el sangrado es agudo o
y baja de peso.
crónico, dado que algunas enfermedades como las
bronquiectasias, las tuberculosis y la bronquitis
crónica se pueden presentar como hemoptisis recu—
rrente. Evaluar factores de riesgo para tuberculosis
[contacto con paciente bacilífero, inmunosupresión).
Indagar antecedentes de enfermedades respiratorias
previas, traumas torácicos y posibilidad de aspiración
de cuerpos extraños. Preguntar por enfermedades
sistémicas que pueden afectar el pulmón como en
las colagenopatias. Interrogar por enfermedades
cardiovasculares, viajes, antecedentes familiares de
hematomas y por uso de terapia anticoagulante y
antiagregantes plaquetarios. La presencia de fiebre
y expectoración purulenta puede sugerir
neumonía
de dolor pleuríti—
o absceso pulmonar, la presencia
síndrome
co puede indicar infarto pulmonar o un
febril asociado a falla renal puede indicar vasculitis
y hemorragia pulmonar secundaria.
La exploración física también es importante,
porque ayuda a valorar la gravedad de la hemoptisis,
el compromiso respiratorio y hemodinámico del
paciente nos da una orientación diagnóstica. Se
debe evaluar la frecuencia respiratoria y cardíaca,
la presencia de cianosis, polipnea, uso de muscula—
tura accesoria, perfusión distal y presión arterial
permiten valorar la gravedad de la hemoptisis.
Si
realizar un
no existe gravedad extrema se podrá
examen físico detallado. Se debe buscar la presen—
cia de alteraciones cutáneas como telangectasias,
lesiones vasculiticas, presencia de mariposa lúpica
o chapa mitrálica, presencia de sangrado de muco-
sas, equimosis y hematomas, realizar un examen
cardiovascular minucioso en busca de insuficiencia
cardiaca, enfermedades valvulares, comunicacio—
nes interauriculares, ventriculares, etc., búsqueda
exhaustiva de adenopatías, signos de obstrucción
bronquial, crepitaciones, acropaquia que orientan
a una enfermedad respiratoria crónica.
Es impor—
tante evaluar las extremidades inferiores en busca
de signos de trombosis venosa profunda.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Estudio diagnóstico. En todo paciente con he—
moptisis se debe realizar un estudio de laboratorio
básico que incluya gases en sangre arterial, función
renal, perfil bioquímico, hemograma, pruebas de la
coagulación y sedimento de orina, para objetivar
la insuficiencia respiratoria secundaria, descartar
diátesis hemorrágica, sindrome riñón pulmón o
infección. Ya teniendo una sospecha diagnóstica se
puede solicitar en forma dirigida estudio de marca—
dores inmunológicos pensando en colagenopatías
o vasculitis.
Además del estudio de laboratorio, se deben reali—
zar baciloscopías seriadas de muestras respiratorias
para descartar tuberculosis y cultivo de expectoración
para descartar una infección como causa etiológica.
Un paso imprescindible para la valoración inicial
de estos pacientes es la realización de una radiografía
de tórax posteroanterior y lateral. La ausencia o pre—
sencia de hallazgos patológicos tienen importancia
en la orientación diagnóstica y por sobre todo en
las futuras acciones diagnósticas y terapéuticas. La
radiografía de tórax es normal o no localizadora en
el 20%—30% de los casos, siendo la bronquitis y las
bronquiectasias las principales etiologías a tener en
cuenta, en estas circunstancias las series demuestran
una baja incidencia de cáncer broncogénico entre
el 1,7% y el 15%.
Tomografía computarizada de tórax. Es una
técnica muy útil en los pacientes con hemoptisis
para revisar la vía aérea hasta la porción proximal
de bronquios segmentarios, para: definir mejor el
patrón radiológico, detectar lesiones no visibles en la
radiografía y estudiar el mediastino. Además, cuando
se utiliza la TAC de tórax de alta resolución es muy
sensible en la detección de bronquiectasias, cercana
al 90%. Se recomienda realizar una TAC de tórax antes
de la broncoscopía en estos pacientes, porque:
- La broncoscopía puede pasar por alto las bron-
quiectasias y los tumores pequeños.
- Ciertos diagnósticos de TAC de tórax en pacien—
tes con bajo riesgo de malignidad [p. ej., bron—
quiectasias o una malformación arteriovenosa
pulmonar) pueden hacer que la broncoscopía
sea innecesaria.
' La TAC de tórax puede ser útil para guiar el
procedimiento exacto seleccionado para la
broncoscopía (p. ej., broncoscopía flexible
versus broncoscopía guiada por ecografia
endobronquial].
PARTEI - Capítuio3. Hemoptísis | 31
TRATAMIENTO
Eltratamiento y el lugar donde este se va a reali—
zar va a depender del volumen y la progresión del
sangrado, de la causa desencadenante, del estado
hemodinámico del paciente y de la situación car—
diorrespiratoria previa.
Hemoptísis leve. Cuando el volumen de sangrado
es menor a 20 mL en 24 horas y el paciente tiene buen
estado general, el tratamiento puede realizarse de
forma ambulatoria, iniciando el estudio diagnóstico
para instaurar la terapia especifica. Debe recomendarse
reposo relativo, abstención tabáquica y antimsigenos
en caso de tos molesta o si se agrava el sangrado, y
tratamiento antibiótico si se sospecha infección.
Hemoptísis moderada. Está indicado el ingreso
hospitalario con vigilancia de su evolución, dado que
puede progresar a una hemoptisis masiva en cualquier
momento. Las medidas generales recomendadas, son:
reposo absoluto, decúbito ipsilateral al lugar del origen
del sangrado si es que este dato se conoce, régimen O,
instalación de via venosa y oxígeno suplementario
cuando haya insuficiencia respiratoria.
Hemoptísis masiva. En la hemoptisis que amena-
za la vida, los obj etivos del tratamiento son:
' Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la
oxigenación; si es necesario el paciente puede ser
intubado y conectado a ventilación mecánica.
' Lograr la estabilidad hemodinámica.
' Localizar y detener el sangrado.
- Identificar y tratar la causa de la hemoptisis.
Además de las medidas que se aplican en la
hemoptisis moderada, se debe tener disponibili—
dad de una reserva de sangre y establecimiento de
acceso venoso de gran calibre para hidratación y, si
es preciso, transfusión de concentrados de glóbulos
rojos. También, el uso de agentes antiñbrinolíticos
como ácido tranexámico que actúan inhibiendo el
proceso de disolución del coágulo con la consiguiente
reducción de la hemorragia, es controvertido. Sin
embargo, una reciente revisión concluye que, aunque
no se puede dar una recomendación con evidencia
fuerte, el ácido tranexámico puede reducir tanto la
duración como el volumen de sangrado, con bajo
riesgo de enfermedad tromboembólica a corto plazo
[recomendación débil, 2B] (Figura 3-1).
 ERRNVPHGLFRVRUJ
32 ¡
MANUAL DE ENFERMEDADES RESP!RATORIAS
Figura 3-1. AngioTAO de tórax que muestra bronquiectasia
73 años intubado y conectado a ventilación mecánica por hemoptisis
distal de las arterias bronquiales con lo cual se
una arteriografia bronquial y embolización supraselectiva
controló la hemoptisis (B).
Fibrobrocoscopía
La fibrobrocoscopía flexible juega un rol fundamental
en la hemoptisis, ya que a menudo permite la locali-
zación del sitio de hemoptisis, identificar la patología
endobronquial que causa el sangrado y controlar la
hemorragia. El rendimiento para localizar la hemo—
rragia depende de la precocidad con que se realice
la técnica, aumentando este dentro de las primeras
48 horas. En pacientes con radiografia patológica,
esta técnica alcanza hasta el 80% de rendimiento
diagnóstico, además permite la toma de biopsias y
muestras para estudio citológico y microbiológico.
Es una técnica que se puede realizar en pacientes
con hemoptisis leve hasta aquellas con hemoptisis
la unidad
que amenazan la vida y se encuentran en
de cuidados intensivos.
En comparación con la fibrobrocoscopía rigida,
se puede explorar más distal el árbol bronquial.
A
través de su canal de trabajo, una vez localizado el
sitio de sangrado, se pueden llevar a cabo una serie
de procedimientos para cohibir el sangrado, como:
realizar un taponamiento, con balón de Fogarty,
del bronquio segmentario o subsegmentario invo-
lucrado, realizar lavados con solución salina fria,
instilar soluciones vasoconstrictoras tópicas como
diluciones de adrenalina o realizar terapia con láser,
argón plasma o crioterapia.
sin embargo, el broncoscopio rigido complemen—
tado con el broncoscopio flexible es el procedimiento
más completo y seguro en la hemoptisis amenazante
(recomendación fuerte, 1 C]. La broncoscopia rígida
tiene un canal de trabajo más amplio, por lo que se
pueden aspirar más secreciones y mejorar la visua—
lización del árbol bronquial. A pesar de sus ventajas,
la broncoscopía flexible sigue siendo la herramienta
más utilizada en estos casos, ya que la broncoscopía
rigida es menos accesible, debido a la escasez de
broncoscopistas adiestrados en ella y a la necesidad
de quirófano urgente.
bilateral. (A) En un paciente hombre de
masiva. Posteriormente, se realizó
Arteriografía
Laarteriograña bronquial tiene una doble función.
Por un lado, tiene utilidad diagnóstica, porque per—
mite mostrar el origen de la hemorragia, mediante
signos directos, como la extravasación del medio de
contraste o la trombosis aguda de la arteria bronquial,
los
y signos indirectos, como la hipervascularización,
cortocircuitos broncopulmonares o los aneurismas
bronquiales y, en segundo lugar, tiene utilidad tera—
péutica, ya que permite la embolización de los vasos
sangrantes. La embolización está indicada en todos
los
pacientes con hemoptisis amenazante o recurrente.
Este procedimiento debe ser realizado por radiólogos
intervencionistas expertos y con gran conocimiento
de los fallos potenciales del procedimiento, en una
sala dedicada a radiología vascular intervencionista
y con equipo de sustracción digital.
La embolización tiene una tasa inicial de éxitos
superior al 80%, tanto en el control inmediato como
en el tardío de la hemoptisis masivas o recidivantes.
Sin embargo, su tasa de recurrencias en las primeras
semanas después del tratamiento es importante,
fluctúa entre el 14% y el 20%.
Las complicaciones de la embolización bronquial
son poco habituales cuando la técnica es llevada a
cabo por personas con experiencia. La más frecuente
es el síndrome postembolización, que consiste en
dolor pleuritico, fiebre, leucocitosis y disfagia. Sin
embargo, la más grave es la mielitis transversa o
sin—
drome de sección medular, que se debe a la oclusión
iatrogénica de la arteria espinal anterior o de ramas
espinales anómalas o aberrantes.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico de la hemoptisis está indi—
cado cuando la enfermedad causal puede resecarse
y no existe tratamiento médico alternativo
ni hay
contraindicación quirúrgica.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
La cirugía urgente de la hemoptisis está asociada
a una alta morbilidad y mortalidad, por lo que es
preferible la intervención quirúrgica electiva una
vez estabilizado el sangrado y la situación general del
enfermo. La cirugía en la hemoptisis está reservada
en los pacientes con hemoptisis masiva causada por
lesión vascular torácica, malformaciones arterioveno-
sas. aneurisma torácico con comunicación bronquial,
quiste hidatídico, y en otras condiciones en las cuales
la embolización bronquial ha sido ineficaz o no se ha
podido realizar, siempre que la resección quirúrgica
de la zona implicada en la hemorragia sea factible
y el enfermo operable. La intervención quirúrgica
debe realizarse también con carácter urgente en
los casos en que se sospecha una hemorragia de las
arterias pulmonares, producida generalmente por
la ulceración de la pared del vaso causada por un
proceso destructivo del pulmón [neoplasia pulmonar,
neumonía necrosante, micetoma pulmonar).
pnouósnco
Después de controlar y tratar el proceso de sangrado
agudo, el pronóstico de la hemoptisis en general de—
penderá del pronóstico de la enfermedad causal, asi
como del estado general del paciente. Los pacientes con
hemoptisis masiva secundaria a cáncer broncogénico
pueden alcanzar una mortalidad de hasta el 80% y,
en general, en hemoptisis no masivas la mortalidad
es menor al 10%, siendo menor las producidas por
bronquiectasias y bronquitis.
PARTEI - Capítu|03. Hemoptisís | 33
En los pacientes con hemoptisis de origen no
aclarado el pronóstico es favorable a corto y largo
plazo y solo es necesario realizar nuevos exámenes
cuando aparecen nuevos sintomas.
BIBLIOGRAFÍA
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

34I

CAPÍTULO 4

Estudio del paciente con derrame

pleural
Maite Oyonarte

MECANISMO DE DERRAME PLEURAL

Se denomina derrame pleural a la acumulación pato—
lógica de líquido en el espacio pleural. Habitualmente
el espacio pleural, situado entre la pleura parietal y
la visceral, está ocupado en el individuo normal por
unos pocos mililitros de líquido pleural, que actúa
como lubricante entre ambas superficies.
INTRODUCCIÓN
habitual es común enfrentarse
En la práctica clínica
a pacientes con derrame pleural. Hay muchas causas
lo pueden provocar, algunas de ellas enferme—
que
dades pleurales, enfermedades del parénquima
pulmonar, pero también enfermedades sistémicas.
Ocasionalmente, el uso de medicamentos explica la
presencia del derrame. El abordaje de esta patología
debe ser sistemático para poder establecer la etiología.
Se estima que la incidencia de derrame pleural es
de 400/ 100.000 habitantes y la causa más frecuente es
la insuficiencia cardíaca congestiva y entre los exuda—
El derrame pleural ocurre cuando el aumento en
la formación del líquido pleural excede la máxima
capacidad de absorción. Esto puede ocurrir por tres
mecanismos:
1. Aumento del flujo de entrada por alteración de la
ley de Starling: a] aumento de la permeabilidad
del capilar pleural (Inflamación); b) aumento
de la gradiente de presión hidrostática, ya sea
venosa sistémica o pulmonar (síndrome de
vena cava superior, edema agudo pulmonar]; c)
disminución de la presión intrapleural (atelec—
tasia); d] disminución de la presión osmótica
plasmática Úúpoproteinemia—hipoalbuminenúa).
2. Aumento del flujo de entrada por líquido
proveniente de otros sitios (rotura de un vaso
sanguíneo, del conducto torácico o por liquido
peritoneal que pasa a la cavidad torácica)…
Disminución del flujo de salida: a] compresión
3.

dos se encuentra el derrame pleural paraneumónico, mecánica (fibrosis pleural, granulomas); b)

el neoplásico y el secundario a tromboembolismo bloqueo de los estomas linfáticos [depósito de
pulmonar.
ñbrina o neoplasia pleural): c] diminución de la
contractilidad de los linfáticos [quimioterapia,
Los pacientes pueden consultar por sintomas
atribuibles al derrame, como la disnea, dolor torácico radioterapia, hipotiroidismo, sindrome de uñas
de la causa que lo amarillas).
y la tos, o por síntomas derivados
origina. Aveces es un hallazgo en una radiografia de
HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO
tóraxu otro medio radiológico sin un correlato clinico.
Desde el punto de vista clínico, es fundamental hacer
Establecer el diagnóstico etiológico es un desafío
clínico, sobre todo considerando que la cavidad pleural una anamnesis completa y detallada, con especial
énfasis en los antecedentes mórbidos, infecciones,
no tiene acceso directo. Por esto es necesario analizar
cada caso en particular, desde la historia médica con mesenquimopatías, neoplasias, uso de medicamen—
tos, exposiciones laborales y hábitos como
el con—
el examen físico, el estudio de las imágenes, la pleu—
sumo de tabaco. Se sugiere el uso de la página web
rocentesis, la biopsia pleural, cuando es necesario, y
www.pneumotoxcom para revisar unsi determinado
a través del seguimiento clínico.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
PARTE
medicamento ha sido reportado como causa de derra—
me. El examen físico debe ser exhaustivo, buscando
signos que orienten a una determinada patología,
como lo son signos de insuficiencia cardíaca, daño
hepático, elementos que sugieran una mesenqui—
mopatía o neoplasia. En base a la historia y examen
físico es posible establecer una hipótesis diagnóstica
en un gran número de pacientes.
IMÁGENES
La radiografía de tórax permite evidenciar derrame en
la proyección posteroanterior cuando este es mayor
a 200 mL y en la proyección lateral cuando es mayor
a 50 mL. Según el volumen del derrame es necesario
evaluar si el derrame es libre o sugiere la presencia
de tabicaciones y si el mediastino se encuentra
desplazado contralateralmente o no. La radiografía
de tórax suele ser el estudio imagenológico inicial.
La ecografia pleural es un examen sencillo, rápido,
de bajo costo, que no expone al paciente a radiación
ionizante y que puede efectuarse al lado de la cama
del paciente. Tiene un importante rol en la evaluación
inicial al permitir confirmar que hay presencia de
derrame, evaluar si está libre o tabicado y estimar la
cuantía. El observar nodulaciones o engrosamientos
de la pleura parietal > 1 cm o de la pleura diafrag—
mática > 7 mm son elementos que si bien son poco
sensibles son altamente específicos de etiología
neoplásica subyacente. La ecografia además permite
establecer el sitio de punción pleural, disminuyendo
las complicaciones de la pleurocentesis, el número
de punciones frustras y evaluar las posibles compli—
caciones posprocedimiento como el neumotórax.
La tomografía computarizada de tórax debe ser
realizada con medio de contraste en fase tardía. Hace
posible evaluar la cavidad pleural, el parénquima
pulmonar y el mediastino y diferenciar entre la pre—
sencia de derrame o masa. También permite orientar
a una patología benigna o maligna subyacente. Con
el uso de contraste endovenoso es posible orientar
a determinadas patologías como el empiema, ya
que el medio de contraste permite captar ambas
superficies pleurales. Así se produce una imagen de
“pleura dividida”. Asimismo, es posible ver implan—
tes tumorales enla pleura parietal. Son elementos
muy específicos, pero poco sensibles de neoplasia,
la presencia de nodulaciones sobre la pleura parie—
tal, el engrosamiento circunferencial de la pleura
parietal, el engrosamiento irregular de la pleura
parietal o mediastínica y el engrosamiento > 1 cm
de la pleura parietal.
I
- Capítulo 4. Estudio del paciente con derrame pleural |
35
El uso del PET / CT no es de rutina en la evaluación
del paciente con derrame, sin embargo, suele captar en
presencia de carcinomatosis pleural y de infecciones
(derrame paraneumónico y tuberculoso). También
pueden haber falsos positivos en la pleuritis urémica
y en la pleurodesis previa.
La broncoscopía es un examen que debe hacerse
cuando junto al derrame coexiste hemoptisis, retrac—
ción ipsilateral del mediastino, o cuando hay nódulos
o masas pulmonares.
PLEUBOCENTESIS Y ANÁLISIS
DEL LIQUIDO PLEURAL
Está indicado en todo paciente con derrame pleural
salvo cuando hay sospecha clínica de insuficiencia
cardíaca, en cuyo caso es posible iniciar tratamiento
evaluando la respuesta. La pleurocentesis consiste
en puncionar la cavidad pleural y extraer líquido
pleural para su análisis. Se realiza con anestesia local,
con el paciente idealmente sentado con los brazos
apoyados sobre una mesa y alejado al menos 10 cm
hacia lateral a la línea medio espinal. Esta distancia
permite evitar puncionar vasos intercostales, los
que en pacientes añosos a veces tienen un trayecto
tortuoso por el espacio intercostal es su trayecto
inicial. Siempre debe puncionarse a nivel del borde
superior de la costilla inferior. Es aconsejable rea—
lizar una ecografia para determinar el mejor sitio
de punción. La punción debe ser diagnóstica y a la
vez terapéutica en forma inicial. El objetivo de esto
es enviar líquido pleural para análisis (50 cm3 para
el estudio completo, Figura 4—1) y también aliviar la
Figura 4-1. Muestra de líquido pleural para
estudio inicial completo: recuento celular
y fórmula, físicoquímico, ADA, citología
y bloque celular, cultivos y pH.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

36 i

MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

disnea del paciente, evaluar si el derrame se reproduce Tabla 4-1. Criterios de Light para clasificar
y la velocidad a la que esto ocurre. exudados y transudados.
Se puede extraer tanto volumen como el paciente
tolere, poniendo especial precaución en la aparición
de síntomas como la tos, disnea, malestar retroesternal
Proteínas líquido pleural /
o dolor torácico. En ese momento debe detenerse la > 0'5
proteínas plasma
punción independiente del volumen extraído. En caso LDH líquido pleural / LDH
de contar con manometría pleural, la punción debe plasma
> 06
'

detenerse cuando la presión pleural cae a -20 cme.

Concomitantemente a la pleurocentesis debe ha— LDH líquido pleural > 2/31ímite normal
cerse un examen sanguíneo para conocer el valor
de las proteínas totales y LDH. Esto será importante
para poder determinar los criterios de Light y poder Tabla 4-2. Causas de transudados y exudados
clasificar así el derrame como un transudado o un en derrame pleural.
exudado. Se considera que es un exudado cuando hay
al menos 1 criterio de Light presente, y transudado
cuando no hay ninguno (Tabla 4-1 ). Esta diferencia—
Infecciones
ción es de suma importancia, ya que en los exudados Insuficiencia cardíaca Derrame paraneumónico
la etiología del derrame compromete a la pleura, en /TBC
cambio, en los transudados, la pleura se encuentra
Hidrotórax hepático N eoplasias
indemne. Las causas de transudado y exudado pleural
se muestran en la Tabla 4—2. Síndrome nefrótico Mesenquimopatias
Los criterios de Light pueden sobreestimar exudados
Diálisis peritoneal Patologia abdominal y
pleurales hasta en el 25% de los pacientes sometidos pelviana
a terapia diurética. En estos casos se puede realizar
la diferencia de proteínas plasma—proteínas pleura. Hipoalbuminemia Iatrogenias
Si el valor es > 3,1 apoya a un transudado y si es Atelectasia Linfopatías
< 3,1 corresponde a
un exudado. También es posible Pericarditisc0nstrictiva Endocrinopatias
hacer la diferencia entre la albúmina del plasma
— albúmina pleural y si el valor es > 1,2 identifica a
Pulmón atrapado
un transudado y si es < 1,2 corresponde a un exudado. Obstrucción de la vena
El criterio de proteínas identifica correctamente al cava superior
55% de las insuficiencias cardíacas y al 61% de los
hidrotórax hepáticos que habían sido erróneamente
catalogados como exudado por los criterios de Light [>200 mg/dL). El olor pútrido orienta a infección del
y el criterio de albúmina identifica correctamente al espacio pleural. El olor amoniacal orienta a urinotórax
83% de las insuficiencias cardiacas y al 62% de los
hidrotórax hepáticos que habían sido erróneamante Laboratorio de química. Se realiza un análisis
categorizados como exudados. ñsicoquímico donde se determina el valor de proteínas,
LDH, glucosa y otros como los triglicéridos, colesterol
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL
y amilasa. Con estos valores es posible calcular los
Características macroscópicas. La presencia de criterios de Light. La LDH es un marcador de infla—
un derrame hemorrágico orienta a un derrame maligno, mación pleural. Valores > 1.000 U/L en el contexto de
a un traumatismo torácico o a un tromboembolismo infección del espacio pleural orientan a un derrame
pulmonar. El pleurocrito > 50% del hematocrito es paraneumónico complicado. El valor de glucosa del
diagnóstico de una hemotórax. En cambio, un derra— espacio pleural es similar al del plasma, los valores
me turbio orienta a infección o a quilotórax. En este disminuyen en infección del espacio pleural, en cuyo
caso se debe centrifugar el líquido. Si se produce un caso valores bajo 40 mg/dL orientan a un derrame
sobrenadante claro, orienta a infección. Si persiste pareneumónico complicado, pero también puede
turbio debe hacerse determinación de triglicéridos disminuir en TBC pleural, mesenquimopatías como
para evaluar si es un quilotórax [> 110 mg/dL] y de artritis reumatoidea, neoplasias, perforación esofá—
colesterol para determiar si es un pseudoquilotórax gica, hemotórax y urinotórax. La determinación de
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PARTE I
- Capítulo 4. Estudio del paciente con derrame pleural |37

adenosindeaminasa [ADA] se realiza ante la sospecha
de TBC pleural. Se ha visto que valores de corte bajo 33
CIJL en los sistemas de determinación automatizados
hacen improbable una TBC pleural. Valores sobre este
nivel apoyan el diagnóstico, pero también pueden
observarse en casos de derrame paraneumónico,
empiema, linfoma y artritis reumatoidea. Niveles
de NT—proBNP > 1.500 pg/ mL, en líquido pleural o en
sangre apoya el diagnóstico de insuficiencia cardíaca
en el contexto de los pacientes con exudado pleural
)“ que usan terapia diurética con una sensibilidad
del 91% y especificidad del 93%.
pH. Para tomarla muestra correctamente se debe
usar una jeringa heparinizada, el líquido debe que—
dar sin aire, debe transportarse en frío y analizarse
dentro de 1 hora. La determinación del pH se hace
en una máquina de gases. El valor menor a 7,2 tiene
implicancias de manejo en el contexto de infección
del espacio pleural, traduciendo la necesidad de
instalar un tubo de drenaje pleural. En el contexto
de derrame pleural maligno, un pH < 7,3 tiene im—
plicancias pronósticas, con menor sobrevida, mayor
extensión del tumor en la superficie pleural y menor
probablidad de pleurodesis exitosa.

Laboratorio de hematología, recuento celu- Citología. Es el examen más simple que permite
lar y fórmula diferencial. Es importante evaluar confirmar la etiología maligna del derrame pleural.
el número total de células y también el recuento Es positiva en cerca del 60% de los derrames pleurales
diferencial. Un recuento > 50.000 células orienta a malignos. Es dependiente del patólogo, de la estirpe
infección; > 10.000 células sugiere un derrame para— tumoral [la positividad es menor en los carcinomas
neumónico no complicado, pancreatitis, lupus, abs- escamosos y en el mesotelioma) y de la extensión
ceso subdiafragmático y un recuento < 5.000 células tumoral.
orienta a exudados crónicos como la TBC pleural y el El bloque celular consiste en centrifugar una
derrame pleural maligno. Un exudado de predominio muestra de líquido pleural, incluir el botón celular
de polimorfonucleares [> 50% del recuento celular) resultante en parafina y hacer cortes histológicos.
orienta a un proceso agudo, como el derrame para— Asi es posible hacer inmunohistoquímica sobre las
neumónico, el tromboembolismo pulmonar, una TBC células malignas y determinar la estirpe tumoral.
en fase inicial, enfermedades virales, pancreatitis También se pueden realizar otros estudios según la
aguda y en algunos casos a carcinomatosis pleural. sospecha clínica, los cuales se señalan en la Tabla 4— 3.
Un exudado de predominio linfocitario [> 50% del Con el estudio del liquido pleural es posible hacer
recuento) orienta a patologías crónicas, como el el diagnóstico etiológico en el 40%—75% de los casos.
derrame pleural maligno, la tuberculosis pleural, las Biopsia pleural. Si con la pleurocentesis no se ha
mesenquimopatías, quilotórax, linfoma, sarcoidosis y podido establecer el diagnóstico etiológico, es nece—
también puede encontrarse en el tromboembolismo sario hacer una biopsia pleural. Hay tres métodos
pulmonar. Cualquier proceso que se cronifica vira a para realizar una biopsia de la pleura:
recuento de predominio linfocitario. Un recuento
celular > 10% de eosinófilos puede traducir la pre-
sencia de aire o sangre al espacio pleural (como en Tabla 4-3. Otros estudios que pueden
pleurocentesis previas), pero también puede obser— realizarse en líquido pleural.
varse en derrames malignos, en el derrame asociado
a asbesto, por drogas, la poliangeítis granulomatosa
eosinofílica e idiopático [25%-35%). Pleurocrito > 50% Hemotórax
Triglicéridos > 110 mg/dL Quilotórax
Laboratorio de microbiología. Se envía muestra
de líquido para cultivo corriente y tinción de Gram. Colesterol > 200 mg/dL Pseudoquilotórax
En la infección del espacio pleural los cultivos son Amilasas pleura > sangre Patologia pancréatica
positivos hasta en el 40%—70% de los casos y sembrar ANA pleura /sangre >1:160 Pleuritis lúpica (LES)
el líquido en un frasco de hemocultivo aumenta el
FR pleura > sangre Artritis reumatoide
rendimiento en un 21%. En TBC pleural el rendimiento
de la baciloscopía del líquido es 5% y el rendimiento
< Citometría de flujo Linfoma pleural
del cultivo de Koch en Lowenstein Jensen es < al 20% BZ transferrina Fístula duropleural
a 30 y 60 dias. Sembrar el líquido en medios BACTEC,
Creatinina pleura/sangre > 1 Urinotórax
aumenta el rendimiento al doble y en la mitad de
ANA: anticuerpos antínucleares; FR: factor reumatoideo.
tiempo, con resultados positivos a las 2 semanas.
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38 !

MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Biopsia pleural con aguja percutánea a cie—

1.
gas. nuestro medio se utiliza la aguja de COPE.
En
Este método data de los años 50, que consiste
en
obtener una biopsia de la pleura parietal sin guía
imagenológica. Tiene buen rendimiento diagnóstico
en aquellas patologías que comprometen en forma
homogénea la pleura como en la TBC pleural. Deben
tomarse almenos 6 biopsias, enviarse una a cultivo
y
el resto a estudio histológico. Tiene
complicaciones,
pricipalmente el neumotórax, la reacción vagal, el
dolor en el sitio de punción y ocasionalmente el he—
motórax. No está recomendada ante la sospecha de
derrame pleural maligno ya que en esta condición
su
rendimiento es cercano al 40%. El bajo rendimiento
diagnóstico se explica por que en el derrame pleural
maligno el compromiso de la pleura parietal suele ser
hetereogéneo y predominar en las zonas posterior y
caudal de la pleura parietal.
2. Biopsia pleural percutánea guiada con imáge-
nes, ecografía o TAC. Para hacer una biopsia guiada
con ecografia debe identificarse un engrosamiento
pleural mayor a 2 cm, y para guiarse con TAC se requiere
un engrosamiento mayor a 0,5 cm. No es necesario
la presencia de derrame pleural. Se utilizan
agujar
14—18 G. El rendimiento
diagnóstico es entre 70%—87º/o
en el derrame neoplásico. Las complicaciones son el
neumotórax, la reacción vagal y la siembra tumoral.
En los casos en que la biopsia pleural es informa—
da como pleuritis crónica inespecifica es necesario
hacer un seguimiento clínico del paciente durante
dos años. Se ha visto que en el 4º/o—15% de los
casos,
a dos años plazo, se conñrma una neoplasia, siendo
la más frecuente el mesotelioma pleural.
Caso clínico
Mujer de 72 años, profesora. Presenta hipotiroidismo
y gonartrosis, exfumadora (l paquete/año]. Consulta
por 1 mes de evolución caracterizado
por dolor
torácico izquierdo, disnea progresiva y tos seca. Al
examen hay semiología de derrame pleural. La ra—
diografia de tórax y el TAC de tórax se muestran en
las Figuras 4-2 y 4—3.
Se realiza una pleurocentesis evacuadora
dando
salida a 1.000 cm3 de líquido pleural hemorrágico. El
análisis del líquido pleural concluye que es un exuda—
do mononuclear con el 84% linfocitos, ADA < 3 U/L
y
citología para células neoplásicas negativa. Se realiza
una toracoscopía médica para biopsia y talcaje. Se
drenan 2.200 cm3 de líquido pleural. La biopsia e
inmunohistoquímica concluyen que hay elementos
morfológicos e inmunofenotípicos de adenocarcioma
primario pulmonar (Figura 4—4). Se realiza pleurodesis
con talco durante la toracocopia médica, sin recidiva
del derrame en el seguimiento clínico.

3. Biopsia pleural por toracoscopía. La toracosco—

Figura 4-2. La radiografía de tórax muestra
pía puede ser médica o quirúrgica. En la toracoscopía
derrame libre del 50% del hemitórax izquierdo
médica el paciente se encuentra en respiración espon—
y leve desviación del mediastino en forma
tánea, bajo sedación prof1mda en sala de broncoscopia
contralateral.
y se utiliza un solo portal de entrada. La toracoscopía
quirúrgica, conocida como videotoracoscopía, se
realiza en pabellón, con intubación con tubo doble
lumen y bajo anestesia general. Se utilizan 1—3
puertos
de entrada. La toracoscopía consiste en introducir
un toracoscopio a la cavidad pleural a través de un
incisión de 1 cm. Es posible extraer todo el derrame
pleural y generar un neumotórax en forma conco—
mitante. A continuación se explora toda la cavidad
pleural (Figura 4—4) y se pueden tomar biopsias sobre
la superficie pleural parietal y diafragmática bajo
visión directa. En caso de confirmarse la etiología
neoplásica es posible hacer una pleurodesis en el
mismo procedimiento. A continuación se introduce
un tubo de drenaje pleural por la misma incisión
y se deja a trampa para drenar el neumotórax. La
toracoscopía es considerada el gold estándar en el
estudio del derrame pleural de causa desconocida
con un rendimiento global cercano al 97%.
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PARTE !
- Capitulo 4. Estudio del paciente con derrame pleural

La tomografía computarizada de tórax muestra derrame pleural izquierdo moderado

con zonas de engrosamiento heterogéneo dela pleura mediastínica y parietal, algunas
de aspecto noduiar.

Muestra una toracoscopía médica en donde se observan múltiples implantes de aspecto

tumoral en pleura parietal, que corresponden a un adenocarcinoma.
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40 MANUAL. DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

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CAPÍTULO 5
Interpretación de las pruebas
de función pulmonar
Juan Céspedes
Tanto la Sociedad Americana de Tórax (ATS) como la
Sociedad Europea de Respiratorio (ERS] recomiendan
que los médicos neumólogos deben ser capaces de
interpretar adecuadamente los exámenes de volú—
menes pulmonares y de la capacidad de difusión
pulmonar del C0. En el año 2005 se publicó una guía
de estrategias interpretativas para estos exámenes,
especialmente considerando que el entrenamiento en
dichas técnicas de los especialistas suele ser subópti—
mo y que la mayoría de los expertos en el laboratorio
están en proceso de retiro. Esta guía está destinada a
la correcta evaluación de las enfermedades pulmo—
nares más comunes y no para otras patologías que
pueden afectar la función pulmonar.
Los especialistas entrenados conocen los elementos
básicos de los equipos y sensores como también de los
conceptos de los valores predictivos, límite inferior
de la normalidad y la evaluación clínica con estos
exámenes, independientemente de la interpretación
proveniente del personal del laboratorio o incluso
de interpretaciones automatizadas del software.
La existencia de un médico experto encargado del
laboratorio constituye un aporte sustancial en la
interpretación de los exámenes y la correlación con
la clínica es superior a las guias estandarizadas.
Tanto las bases para medir la capacidad pulmonar
con la espirometría (capacidad vital] como el intercam—
bio gaseoso [difusión del CO) tienen larga utilización
y amplia experiencia especialmente desde que la
computarización y mejores sensores han facilitado la
ejecución de técnicas más fiables y reproducibles, con
la consiguiente ventaja para aplicar tablas teóricas
más adecuadas y procedimientos más estandarizados,
generando así guías de amplia aceptación, aunque
su adecuada interpretación todavía tiene algunas
inconsistencias que analizaremos a continuación.
|41
LA PROBABILIDAD PRE-TEST
DE PRESENTAR ENFERMEDAD
Como todos los exámenes de laboratorio, las pruebas
de función pulmonar no constituyen diagnóstico
per se, solo confirman o descartan la probabilidad
de enfermedad pulmonar a partir de la probabi—
lidad pre—test, que está constituida por la historia
clínica del paciente, su respuesta al tratamiento y
los resultados de otros exámenes previos, especial—
mente la radiología. Frecuentemente, médicos no
especialistas requieren de mayor información que
la interpretación del laboratorio para determinar
el curso a seguir respecto a un paciente, por lo cual
la posibilidad mayor o menor de tener un referente
especializado cercano puede ser determinante para
la confirmación diagnóstica y el tratamiento.
Habitualmente, la información adecuada para
estimar la probabilidad pre—test de enfermedad pul—
monar no se encuentra disponible en el momento
de la interpretación del test en el laboratorio, por
lo cual se recomienda realizar un set abreviado de
preguntas antes de realizar el examen, sabiendo que
la información puede no ser fidedigna (Tabla 5—1).
En la última década, la prevalencia de obesidad
en la población general ha aumentado significativa—
mente y se la reconoce como un síndrome metabólico
que puede afectar las pruebas de función pulmonar.
Por ello se recomienda utilizar el indice de masa
corporal para evaluarla, aunque algunos estudios
recientes refieren que los volúmenes pulmonares
son más afectados por la circunferencia abdominal
aumentada, medida a nivel umbilical y también por
la circunferencia a nivel de las caderas.
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42 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 5-1. Preguntas para estimar la compararlas en el seguimiento de futuras pruebas en

probabilidad pre-test de enfermedad pulmonar. sus valores absolutos, pero cuando el paciente concurre
por primera vez al laboratorio, corresponde compa—
1. ¿Se le ha diagnosticado alguna enfermedad pulmonar? rar el resultado con una tabla de teóricos que tenga
Si es así, ¿cuál?
validez, idealmente hecha en la población a la cual
2. ¿Se le ha diagnosticado alguna enfermedad cardíaca?
Si es así, ¿cuál? pertenece el paciente y que tengan el límite inferior
. ¿Ha tenido alguna cirugía de tórax? Si es así, ¿cuál?
delo normal (LIN) de acuerdo al percentil 5. Muchas
. ¿Qué otra enfermedad importante tiene? veces este LIN es diferente de algunas guías globales
de patologías de impacto universal [asma, EPOC), que
mu1¿>w

. ¿Usa diariamente algún inhalador? Si es asi, ¿cuál?

. ¿La dificultad para respirar le limita sus actividades? al usarlas erróneamente en la espirometría o en la
¿En qué medida? difusión del C0 pueden provocar falsos positivos 0
. ¿Tiene tos crónica?
ooxl
falsos negativos. Los test de función pulmonar siem—
¿Tiene rinitis alérgica o sinusitis?
.

9. ¿Ha tenido ocasionalmente ataques de silbidos con pre deben informarse e interpretarse de acuerdo a los
dificultad para respirar? propios LIN de la tabla de teóricos empleada. Existen
10. ¿Ha tenido un ataque cardíaco o cerebral en el ecuaciones predictivas de distintos autores y en dis—
último año? tintas poblaciones, por lo cual cuando no hay valores
locales adecuados se recomienda que el laboratorio
de función pulmonar elija la que más se acerque a su
VALORES ABSOLUTOS VERSUS población. Las características de las principales alte—
LOS PREDICHOS raciones espirométricas se presentan en la Tabla 5—2
Los resultados delas pruebas de función pulmonar y la Figura 5—1, en cambio la graduación de severidad
en sus respectivas unidades de medida son útiles para en la disminución de la DLCO en la Tabla 5—3.

Tabla 5-2. Caracteristicas de las principales alteraciones espirométricas.

Restrictiva Normal 0 aumentada Disminuida Disminuido

ºbstructiva Disminuida Normal
Obstructiva con CVF disminuida Disminuida Disminuida Disminuido
Disminuido/a con respecto al límite inferior [LIN] de cada indice.
*En algunos casos el VEF1 puede ser normal.

Figura 5-1. (A) Espirometria normal; (B) alteración ventilatoria obstructiva con disminución
de la CVF, modificable con broncodilatadores; (C) alteración ventilatoria restrictiva moderada.

8 6--
_
12
_
_
10
4… 8
6
4 : º
2 l
I
.
o
_2
3 4 5 6

4
l
_5

4—— —8

—10

—8 —6-- -12

. PRON — Antes . PRON — Antes … Post — Antes

PRON: pronosticado.
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PARTE
Tabla 5-3. Graduación de severidad
en la disminución dela DLCO.
Leve 60% y < LIN*
Moderado 40%—60%
Severa < 40%
*LIN: límite inferior de la normalidad.
RESTRICCIÓN
Seha definido a la capacidad pulmonar total [CPT]
medida en el examen de volúmenes pulmonares
[lavado de N2, dilución de He, pletismograña] como
el estándar de la restricción, pero hay numerosos
problemas con esta definición, ya que no solo los
equipos son más caros y no siempre disponibles,
muchos pacientes no pueden realizar bien las manio—
bras, las tablas teóricas son de tamaño poblacional
mucho menor que las de espirometría, la definición
de ”sano“ es menos precisa y no incluyen población
no blanca; por otra parte, los programas de control
de calidad para los equipos que miden volúmenes
pulmonares a menudo son subóptimos comparados
con los de espirometría, reduciendo la seguridad y
reproducibilidad de sus resultados.
Los valores predictivos usados para volúmenes
pulmonares han sido obtenidos de poblaciones
diferentes a los de la espirometría, apreciándose
diferencias entre la CVF de la espirometría con la
capacidad vital lenta [CVL] de los volúmenes pul—
monares, siendo lo ideal que tanto estos valores
como los de difusión del CO sean obtenidos en un
mismo estudio poblacional. A menudo, el volumen
residual [VR] se reduce menos que la capacidad vital
(CV] en patologías de compromiso intersticial y de
la caja torácica, haciendo que la CPT permanezca
normal mientras la CV está disminuida significa—
tivamente. La disminución de la CV se correlaciona
con la disminución de la distensibilidad pulmonar
en estas patologías y dejan fuera la posibilidad de
atrapamiento aéreo, incluso en pacientes fumado—
res y aumenta la probabilidad post—test de patrón
restrictivo. Dado que los valores predictivos de la
CPT son de población diferente a los de la CVF, es
frecuente observar que alteraciones restrictivas leves
en la espirometría (en sujetos no obstructivos en
la evaluación pre—test] tienen CPT en límites de la
normalidad, haciendo necesario complementar la
definición clínica con la radiología y los antecedentes
I —
Capítulo 5. Interpretación delas pruebas de función pulmonar |
43
del paciente. Cuando la restricción espirométrica
es importante la CPT la confirma.
oasrnuccuóu
El patrón obstructivo, desde la presentación de R
Tiffeneau a mediados del siglo pasado, ha quedado
definido por la disminución de la relación entre
VEFl/CVF bajo el LIN correspondiente, pudiendo tener
CVF normal o disminuida. En este último caso, cuando
la disminución de la CVF permanece incluso después
del uso de salbutamol, solo el estudio de volúmenes
pulmonares puede confirmar un patrón restrictivo
agregado al obstructivo con la determinación de la
CPT disminuida o determinar que es producto del
atrapamiento aéreo. Dada las diferencias poblacionales
para los predictivos de la espirometría y los volúme—
nes pulmonares señalados anteriormente, los casos
límites deben dilucidarse con la radiología yla clínica.
El patrón obstructivo de los pacientes asmáticos
suele ser definido como reversible o modificable en
forma significativa con salbutamol y en la EPOC suele
ser no modificable, pero la coexistencia o sobreposí—
ción de ambas entidades representa una dificultad
para definir este estado y privilegiar la mejor opción
de tratamiento. La difusión del C0 que es normal
en el asma y disminuida en la EPOC suele ayudar en
estos casos, pero la historia clínica, los antecedentes
familiares y la radiología deben considerarse en el
manejo y en el pronóstico a largo plazo.
PATRÓN INESPECÍFICO
Hyatt y cols., describieron en el año 2009 un patrón
con CVF baja, CPT normal y VEF1/CVF normal, que
estaría presente entre el 10% aL 15% de los pacien—
tes que realizan estudios de función pulmonar, al
cual llamaron “volumen perdido", quizás debido a
"volumen desreclutado". Podría deberse a obesidad,
al prematuro término de la maniobra (falsa restric—
ción] o cierre de la vía aérea pequeña en la maniobra
forzada, no medible por la relación VEFl/CVF. Un
seguimiento a 3 años de este patrón demostró que
2/3 de ellos no presentaban caída del VEP1 y el otro
tercio tuvo descenso de la CPT (restricción) o de la
relación VEP1/CVF (obstrucción). Por otra parte, Miller
y cols. (2007) en una serie de 413 pacientes asmáticos
encontraron el 8% de patrón restrictivo [excluyendo
otras causas de restricción] con capacidad residual
funcional [CRF] y DLCO normales, con CPT normal o
disminuida, lo que ya había sido observada en el año
1971 y 1972 en trabajos sobre broncoconstricción
inducida en asmáticos.
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44 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Figura 5-2. Diagrama de flujo para la interpretación de los resultados de DLCO en conjunto
con otras pruebas funcionales respiratorias.

No

V
CVF2LIN

si NO
Si
v
CPT z LIN

Si No

J
v 1

1
Normal 1 !
Restricción ! .
Obstrucción 1
Defecto mixto

¡
DLCO ¿ LIN J í DLCO 2 LIN ¡
DLCO z LIN

Si No Si No Si No

Normal Vascular Fuelle Intersticial Asma Enfisema

pulmonar torácico

CVF: capacidad vital forzada; VET—1: volumen espiratorio forzado en 1 s; CPT: capacidad pulmonar total; DLCO: capacidad de transferencia
de CO; LIN: límite inferior de la normalidad. Modiñcado de: Pellegrino R y cols., 2005.

CAPACIDAD DE DIFUSIÓN PULMONAR ecuaciones que más se acerque a las condiciones de

DEL CD
Desde la introducción en la práctica clínica de la
prueba de difusión con monóxido de carbono (C0)
a mediados del siglo pasado, su utilización ha sido
ampliamente difundida en la evaluación de diversas
enfermedades respiratorias. Desde el punto de vista
conceptual aporta información global de todo el
proceso de difusión, que incluye el paso a través de
la barrera alvéolo—capilar y su unión con la hemo-
globina. Gracias a la elevada afinidad del CO por la
hemoglobina y a la particularidad de que la presión
parcial de CO en el plasma es prácticamente cero, la
transferencia del CO depende solo de su difusión a
través de la membrana alveoiocapilar.
Las guías ATS/ERS no hacen recomendaciones
acerca de las ecuaciones de referencia existentes,
su población, considerando el rango de edad de cada
tabla, el número de sujetos estudiados, la inclusión
de fumadores o exfumadores yla consideración de
existencia del LIN de acuerdo al percentíl 5.
La DLCO es el único test de función pulmonar que
mide propiedades no mecánicas del pulmón, como
es el intercambio de gases. Cuando se encuentra
como única prueba alterada sugiere patología vas-
cular pulmonar o precoz daño parenquimatoso y es
sugerente de enfisema no sospechado. En presencia
de obstrucción bronquial e hiperinsuf1ación, la DLCO
separa la destrucción alveolar por enfisema del asma
o bronquitis crónica. Una medición baja predice des—
aturación por ejercicio en pacientes con EPOC o EPD
ybajos resultados en la prueba de caminata de 6 min,
9 inversamente, si la DLCO es normal, es improbable

por razones muy semejantes a las señaladas en encontrar esas alteraciones (Figura 5—2). De acuerdo
relación a la de los volúmenes pulmonares. Cada a medicina basada en evidencia, esta prueba predice
laboratorio de función pulmonar debe buscar las la morbimortalidad postoperatoria en pacientes de
resección pulmonar.
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PARTE I
- Capítulo 5. Interpretación delas pruebas de función pulmonar
la relación entre DLCO y el volumen alveolar que se
dniene en la inhalación de un gas trazador durante
maniobra de respiración única [DLCO/VA] ha sido
recomendada para ser suprimida de los informes
dado la amplia incomprensión e incorrecta interpre—
tación en muchos países; el cambio para informar
el ICO (coeficiente de transferencia] podría ser útil
¡nm determinar la eficiencia del pulmón existente,
¡En su exacta correlación con las patologías y conla
DLCO/VA deben ser estudiadas formalmente.
| 45
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for lung function tests. Eur Respir] 2005; 26[5):948—68.
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46I
CAPÍTULO 6
Broncoscopía diagnóstica
y terapéutica
Alfredo Jalilie
Sedefine broncoscopia al método endoscópico
minimamente invasivo que permite visualizar e
instrumentalizar el árbol traqueobronquial con fines
diagnósticos y/ o terapéuticos en diversas patologías
broncopulmonares. Existen dos formas de broncos—
copia: la broncoscopia flexible y la broncoscopia
rigida. Este capítulo fundamentalmente abarcará los
conceptos, indicaciones y progresos de procedimien—
tos terapéuticos mediante la broncoscopia flexible
o también conocida como fibrobroncoscopía por su
estructura de fibra óptica flexible.
INTRODUCCIÓN
La era de la broncoscopia se inicia con Gustav Killian,
médico alemán otorrinolaringólogo, quien en 1876
fue el primero en extraer un hueso de cerdo de la vía
aérea de un granjero mediante un esofagoscopio. Sin
embargo, el Dr. Sigueto Ikeda, médico japonés cirujano
de tórax, recién en el año 1968 desarrolló el primer
broncoscopio flexible de fibra óptica, iniciando la
llamada “segunda revolución en broncoscopia" que
continuó con el desarrollo de la videofibrobroncos—
copia hacia la década de los ochenta.
Gracias al desarrollo de la broncoscopia flexible
se masificó su uso en todo el mundo dada su mayor
accesibilidad a la vía aérea con menos apoyo anestésico
que la broncoscopia rígida. A partir de este punto, se
crearon diferentes métodos de estudio como el lavado
bronquioalveolar, biopsias transbronquiales y pun—
ciones transbronquiales con aguja fina. Finalmente,
a la par del desarrollo tecnológico, se crearon
diver—
sas técnicas de estudios tanto endoscópicos como
ultrasonográficos como también procedimientos
terapéuticos como colocación de sten ts traqueobron—
quiales, termoplastía en asma severa, balonplastia
en estenosis de traquea ybronquios e instalación
de
válvulas para reducción de volumen pulmonar en
pacientes con enfisema pulmonar avanzado.
CONCEPTOS GENERALES SOBRE
BRONCOSCOPIA
En la actualidad, la broncoscopia flexible es un
procedimiento difundido en el mundo que puede
ser realizado en forma ambulatoria o en pacientes
hospitalizados. Está dividida en broncoscopia diag—
nóstica básica, avanzada y terapéutica. En lo que
respecta al diagnóstico básico, el estudio se inicia con
la inspección del árbol traqueobronquial pudiéndo—
se detectar cuerpos extraños, secreciones, sangre 0
tapones mucosos, lesiones de la mucosa y/o tumores
traqueobronquiales. Las indicaciones generales de
la broncoscopia diagnóstica están relacionadas con
estudio de opacidades pulmonares, hemoptisis, ate—
lectasias, tos crónica, evaluación del estridor, estudio
de cáncer de pulmón, incluyendo etapificación del
mediastino, evaluación de fistulas broncopleurales
y control de pacientes postrasplante de pulmón.
La fibrobroncoscopía se realiza mayoritariamente
en forma ambulatoria en una sala de procedimientos
dedicada o también en la unidad de paciente crítico,
bajo estándares de monitoreo y cuidados estableci—
dos con apoyo de oxigenoterapia según el contexto
clínico del paciente.
Por lo general, se utiliza sedación consciente para
mejor tolerancia y confort de los pacientes. En la prác—
tica clinica y según guias internacionales, se utiliza
anestesia local con lidocaína al 10% para aplicar en
faringe y poder hacer un adecuado bloqueo laringeo y
del reflejo nauseoso. El uso de fármacos intravenosos
para la sedación incluyen: midazolam y fentanilo para
lograr una escala de sedación media. El ingreso ala
vía aérea puede ser por via nasal o por boca.
En lo que se refiere a complicaciones y contraindi—
caciones, la broncoscopia flexible es un procedimiento
seguro con muy bajas tasas de complicaciones no
superiores al 1% y con muy pocas contraindica—
ciones absolutas. En la Tabla 6-1 se describen las
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PARTE I
- Capítulo 6. Broncoscopía diagnóstica yterapéutica ¡47

Tabla 6-1. Complicaciones generales y contraindicaciones de la fibrobroncoscopía.

¿Complicaciones generales
—
Hipoxemia o insuficiencia respiratoria - Laringoespasmo o edema laringeo
- Sangrado ' BIOHCOESDBSIIIO

' Arritmias cardíacas ' Hipo o hipertensión

- Fiebre ' Isquemia miocárdica aguda
- Infecciones - Embolismo aéreo

' Síncope Perforación bronquial

' Neumotórax o neumomediastino ' Paro cardiorrespiratorio

' Reacción a fármacos o alergias
'
£_Qntraindicaciones

' Infarto miocardio agudo reciente - Insuficiencia respiratoria aguda o crónica severa
- Inestabilidad hemodinámica - Hepatopatía grave
—
Arritmias cardíacas graves no controladas Crisis de broncoespasmo severa
- Hemorragia cerebral reciente - Operador inexperto
- Coagulopatía severa - Falta de cooperación del paciente

Tabla 6-2. Indicaciones y diagnósticos directos realizados con el LBA.

Indicaciones generales de LEA:

i

' Opacidades pulmonares difusas en pacientes inmunocompetentes e inmunosuprimidos

' Neumonía no resuelta
- Neumonía asociada a ventilación mecánica
- Sospecha de hemorragia alveolar
- Exclusión de diagnóstico de infecciones pulmonares por LBA
' Investigación clínica
Diagnósticos directos por LBA en contexto clínico apropiado:
' Hemorragia alveolar
' Patología neoplásica con citología para células neoplásicas
- Infecciones por micobacterias, Pneumawstisjírovecí, hongos y virus
' Proteínosis alveolar

complicaciones y las contraindicaciones de la
ñbrobroncoscopia.
BRONCOSCOPÍA DIAGNÓSTICA
Lavado bronquioalveolar
El estudio de opacidades pulmonares localizadas
o difusas puede ser iniciado con el lavado bron—
quioalveolar [LBA], técnica endoscópica que para su
realización necesita el enclavamiento bronquial de
la punta del broncoscopio en la zona seleccionada
y la instilación de solución salina al 0,9% estéril en
una determinada área pulmonar, que luego se aspira
para recuperar el máximo de líquido instilado desde
los espacios alveolares. El material obtenido se envía
al laboratorio para ser analizado desde el punto de
vista citológico, microbiológico, bioquímico y del
contenido no orgánico. A través de este método
diagnóstico se puede evaluar la celularidad con el
recuento celular diferencial, muy útil en el estudio
de enfermedades pulmonares alvéolo—intersticiales
difusas. También con muestras del LBA se pueden
realizar cultivos y tinciones especiales en busca
de organismos como micobacterias tuberculosa y
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48 l
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
atípicas, hongos, bacterias yvirus. Por otra parte, es
posible realizar citología para células neoplásicas
en busca de cáncer de pulmón. En la Tabla 6—2 se
describen las indicaciones y diagnósticos directos
realizados por el LBA.
Las complicaciones asociadas al LBA son muy
bajas y frecuentemente se puede presentar fiebre y
escalofríos transitorios posterior al procedimiento.
Biopsia endobronquial y pulmonar
transbronquial
Es un procedimiento diagnóstico que se realiza a
través de la broncoscopía flexible mediante pinza o
fórceps con el fin de extraer una pequeña muestra
de tejido de la lesión bronquial o pulmonar.
Cuando se identifica una lesión endoluminal,
ya sea en el trayecto traqueal o árbol bronquial, se
pueden realizar biopsias directamente sobre la lesión
visible con un fórcep, denominándose a esta técnica
biopsia endobronquial (Figura 6-1).
La biopsia transbronquial (ETB) es la técnica que
permite la obtención de pequeños fragmentos de
parénquima pulmonar, más allá del árbol bronquial.
La BTB es un método diagnóstico básico cuando se
utiliza el fórceps estándar 0 un diagnóstico avanzado
al utilizar criosonda, técnica que utiliza el fenómeno
de congelación para extraer el tejido. En los dos casos
Figura 6-1. Fibrobroncoscopía. Visión que
muestra el procedimiento de una biopsia
endobronquial a una lesión dela mucosa
bronquial sospechosa de neoplasia.
se recomienda el uso de fluoroscopía para guiar la
pinza (Figura 6—2) 0 sonda con mayor precisión y
seguridad cuando se trata de extraer tejido pulmonar.
Las indicaciones de biopsia pulmonar transbronquial
se describen en la Tabla 6—3.
Respecto al estudio de enfermedades pulmonares
difusas, el rol de la biopsia transbronquial tiene
relevancia en aquellas patologías pulmonares no
ñbróticas, según hallazgos en la tomografía compu—
tarizada [TAC] de tórax. Específicamente, tiene alto
rendimiento diagnóstico en enfermedades infecciosas,
linfangitis carcinomatosa, neumonía organizativa,
neumonitis por hipersensibilidad aguda-subaguda,
sarcoidosis y neumonías eosinoñlicas.
La biopsia pulmonar transbronquial con crioson—
da, también denominada criobiopsia, es una técnica
relativamente nueva que proporciona muestras de
pulmón más grandes [7—10 mm de diámetro máximo]
y mejor conservadas que las BTB con fórceps clásico.
Esta técnica ha logrado aumentar el rendimiento
Figura 6-2. Radiología de tórax. Muestra la
pinza de biopsia en la periferia para realizar el
procedimiento de biopsia transbronquial.
Tabla 6-3. Indicaciones de biopsia
pulmonar transbronquial.
- Estudio de enfermedades pulmonares alvéolo—in—
tersticiales difusas de etiología infecciosa y no
infecciosa
' Estudio de neoplasias pulmonares
- Neumonía no resuelta
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PARTE I

. Capitulo 6. Broncoscopía diagnóstica y terapéutica , x

diagnóstico de las enfermedades alvéolo—intersti— '

¡,rr:-.
:
Punción transbronquial. Visión
ciales difusas, incluyendo aquellas con componente endobronquial que muestra el procedimiento con
ñbrótico en la TAC de tórax. En diversos estudios se aguja de Wang.
ha llegado a un rendimiento diagnóstico de hasta el
80% para enfermedades pulmonares intersticiales
difusas.
Las complicaciones de la biopsia transbronquial
con fórceps son menores que las presentadas por
criobiopsia; las principales son sangrado [hasta en
el 26%) y neumotórax [hasta en el 5%]. El sangrado,
por lo general, es menor y bien controlable. En la
actualidad, el uso de criobiopsias está en desarrollo
con importante evidencia en la literatura médica,
pero cuestionada por la posibilidad de mayor riesgo
de sangrado y neumotórax.

En el estudio del cáncer de pulmón, uno de los ob—

jetivos fundamentales es la etapificación medias—
tinica. El abordaje de los ganglios del mediastino,
biliares o de las lesiones pulmonares adyacentes
a la vía aérea central se pueden alcanzar mediante
una técnica diagnóstica avanzada, como la punción
transbronquial con aguja fina o punción con aguja
de Wang, en honor a la experiencia del Dr. Ko Pe Wang
en 1978. Esta consiste en tomar muestras con una
aguja a través de la punción de la pared traqueal
o de los bronquios principales, localizados previa—
a
mente con la tomograf" computarizada torácica
f—;¿…_sr.: .Se trata de una técnica a ciegas que
requiere entrenamiento.
En el año 2004 surge la punción transbronquial con
aguja guiada por ultrasonido endobronquial lineal
(EBUS, sigla en inglées de Endobronquial Ultrasound).
Esta técnica de gran difusión en el mundo, ha permi—
tido reemplazar la mediastinoscopía como primer
método diagnóstico en la etapificación de ganglios
hilio—mediastinicos en el cáncer de pulmón. Se pueden
identificar y puncionar en tiempo real diferentes
estaciones ganglionares, como las paratraqueales
superiores e inferiores, pretraqueales, subcarinales,
hiliares e interlobares ”'

Imágenes ecográficas de mediastino que muestran el procedimiento.

Punción transbronquíal con aguja guiada por EBUS.

—3
w wu,¿n» u-ss:_¡=
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50 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATOR1AS

Tabla 6-4. Indicaciones de broncoscopía terapéutica.

' Intubación orotraqueal con guía broncoscópica.

' Manejo de hemoptisis.
-' Retiro de cuerpos extraños de la vía aérea.
- Resolución de atelectasias pulmonares por oclusión bronquial.
la resec—
- Terapias ablativas con electrofulguración con plasma de argón o láser, que permiten, via endoscópica,
los
ción y repermeabilización de la via área por tumores malignos o benignos que pueden ocluir la tráquea o
_

bronquios y también controlar el sangramiento de los bronquios (hemoptisis).

de dilatación y
- Manejo de estenosis traqueobronquiales por patología benigna o maligna a través de balones
colocación de stents autoexpansibles vía endocópica para diferentes grados de estenosis.
avanzado.
' Reducción endoscópica de volumen pulmonar mediante válvulas 0 coils para los pacientes con EPOC
- Manejo del asma de dificil control mediante termoplastía.
- Evaluación y cierre de fístulas broncopleurales.
- Inyección intrabronquial de sustancias como corticoides o Mitomicina—C.

Figura 6-5. La imagen muestra la dilatación Figura 6-6. Visión endobronquial de

bronquial utilizando un balón. electrofulguración de una lesión neoplásica
que obstruye el lumen bronquial (A) y luego se
instala una prótesis endobronquial (B).

También se ha establecido su alto rendimiento

diagnóstico en patología mediastinica no neoplá—
sica, como sarcoidosis y enfermedades infecciosas.
El estudio del linfoma es aún controversial, pero se
han logrado importantes avances en este diagnós—
tico con EBUS.

BRONCOSCOPÍA TERAPEUTICA
Independientemente de las indicaciones más tradi—
cionales de broncoscopía intervensional terapéutica,
uno de sus aspectos en mayor expansión y evolución
es la posibilidad de la resección o desobstrucción de
las estenosis traqueobronquiales benignas o malignas,
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PARTEI . Capítulo 6. Broncoscopía diagnósticayterapéutíca | 51

hilto ala instalación de prótesis
Lfúla 6—4, se describen las principales
broncoscopia terapéutica (Figuras
OGRAI-'1A
¡-
_
endobronquial. En Meyer K, Raghu G, Baugman R et al. An Official American
indicaciones Thoracic Society Clinical Practice Guideline: The clini—
6—5 y 6—6). cal utility of bronchoalveolar 1avage cellular analysis
in interstitial lung disease. Am] Respir Crit Care Med
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2012: l85(9]21004-l4.

Rand Blaikley ], Booton R et al. British Thoracic

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Metha
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disease: the heat Is On. Am] Respir Crit Care Med 2019;
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adults. Exp Rev Respir Med 2018; 12[3):239—48.
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'.? &BIF..'…'.
..................................................................................................
Enfermedad bronquial obstructiva
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CAPÍTULO 7
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
Mauricio Jalón
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
es definida por GOLD como una enfermedad común,
prevenible y tratable, que se caracteriza por síntomas
respiratorios persistentes y limitación al flujo aéreo,
que se debe a anormalidad de las vías respiratorias y/0
alveolares, usualmente causadas por una exposición
significativa a partículas o gases nocivos.
EPIDEMIOLOGÍA
Actualmente, la EPOC es la cuarta causa de muerte en
el mundo, pero se prevé que sea la tercera causa de
muerte en el año 2020. El año 2012, más de 3 millones
de personas murieron de EPOC, lo que representa el
6% de todas las muertes en todo el mundo. Es una
de las principales causas de morbilidad y mortalidad
crónica en todo el mundo; muchas personas padecen
esta enfermedad durante años y mueren prematu—
ramente por esta o sus complicaciones.
Según un estudio epidemiológico latinoameri—
cano denominado Proyecto Latinoamericano de
Investigación en Obstrucción Pulmonar (PLATINO),
la prevalencia global de la EPOC en Latinoamérica es
del 14,3% [desde 7,8% en Ciudad de México a 19,7%
en Montevideo, la de Santiago es 15,9%). Existe un
importante subdiagnóstico (89%) y diagnóstico
erróneo [64%] de la EPOC debido al bajo uso de la
espirometría [< 20%).
FACTORES DE RIESGO
Se han descrito varios factores de riesgo para el de—
sarrollo de EPOC (Ta bla 7—1), pero el principal factor
de riesgo es el consumo de tabaco.
Consumo de tabaco. El consumo de tabaco re-
presenta el 70% de las causas de EPOC, no obstante,
un porcentaje de la población no fumadora desarrolla
también una limitación crónica al flujo aéreo e in—
cluso tienen menos sintomas, enfermedad más leve
I55
Tabla 7-1. Factores de riesgo para descenso
acelerado del VEF,.
Tabaquismo
Exposición a biomasa
Estatus socioeconómico
EXÍEI'IIOS
Ocupación
Contaminación ambiental
Dieta
Factores genéticos
Internos Género
Hipersecr£ción mucosa crónica
Hiperreactividad vía aérea y asma
Eventos perinatales y enfermedades
OÍI'OS respiratorias en la infancia
Infecciones broncopulmonares
recurrentes
y menor inflamación sistémica. Estos individuos a su
vez no presentan mayor riesgo de cáncer de pulmón
o enfermedades cardiovasculares concomitantes. Sin
embargo, si lo tienen de desarrollar neumonía y de
mortalidad por insuficiencia respiratoria.
Otras clases de tabaco (pipa, puro, pipa de agua) y
marihuana son también factores de riesgo de EPOC.
La exposición pasiva al humo del tabaco, conocida
también como tabaquismo ambiental (TA), contribuye
asimismo alos sintomas respiratorios y la EPOC. La
prevalencia de consumo de tabaco es variable entre
ciudades de la región (23,9% en 5510 Pablo a 38,5%
en Santiago de Chile], predominando en hombres.
Factores genéticos. El factor genético conocido
es el déficit congénito de alfa—1 antitripsina [DAAT).
Esta molécula es una antiproteasa de amplio espectro,
secretada en grandes cantidades por los hepatoci—
tos. Su déficit predispone al desarrollo de algunas
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56 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
enfermedades como enfisema pulmonar y/o hepa—
topatía. Hasta el lº/o—3º/o de los pacientes con EPOC
presentan DAAT y entre el 850/o—900/o de los pacientes
que tiene déficit permanece sin diagnosticar.
Edad y sexo. La edad se considera como factor
de riesgo, aunque no está claro si representa la suma
de exposiciones acumuladas durante la vida. El en—
vejecimiento de la vía aérea y parénquima asimila
los cambios estructurales asociados a la EPOC. En el
pasado se afirmaba que la prevalencia y mortalidad
eran mayores en el sexo masculino, sin embargo,
estudios actuales demuestran prevalencia por igual
e incluso se sugiere que las mujeres tienen mayor
susceptibilidad a daño por tabaco.
Crecimiento pulmonar y desarrollo. Algunos
procesos que ocurren durante el embarazo y naci—
miento, y exposiciones durante la infancia y la ado—
lescencia afectan el desarrollo pulmonar. Estudios
demostraron asociación entre peso al nacer y VEF1
de adulto; infecciones pulmonares en la infancia
también ejercen un efecto en función pulmonar y
mortalidad. Existe una fase de meseta de función
pulmonar a partir de los 20 hasta los 30—35 años.
Exposición a partículas. La exposición al humo
del combustible de biomasa y la exposición laboral a
polvos, gases y contaminación del aire exterior han
sido vinculados con la patogenia de la enfermedad;
personas expuestas al humo de biomasa tienen 2,44
veces más posibilidades de desarrollar EPOC compa—
rados con los no expuestos. Según datos de NHANES
III, el 31% de los casos de EPOC en no fumadores sería
atribuible a exposición laboral.
El rol de la contaminación ambiental como factor
de riesgo no está del todo claro, aunque si se conoce
el impacto que tiene en la maduración pulmonar y
desarrollo.
Condición socioeconómica. La pobreza está
asociada con obstrucción de vía aérea, mientras
un bajo nivel socioeconómico se asocia con mayor
riesgo de desarrollar EPOC, aunque no está claro si
refleja exposición a contaminantes internos o ex—
ternos, hacinamiento, mala nutrición, infecciones
u otros factores.
Asma e hiperreactividad bronquial. Adultos con
asma tienen 12 veces más probabilidad de desarrollar
EPOC: el 20% de los pacientes asmáticos desarrollan
limitación ventilatoria irreversible en el tiempo.
Puede existir una hiperreactividad de las vías
aéreas en ausencia de diagnóstico clínico de asma,
lo que representa un factor independiente de pre—
dicción de EPOC.
Infecciones. Datos del estudio PLATINO muestran
una prevalencia de EPOC del 30,7% entre los individuos
con historia de tuberculosis en comparación con el
13% entre aquellos sin historia previa. Las infeccio—
nes del tracto respiratorio inferior en la infancia se
asocian con la presencia de síntomas respiratorios
en la edad adulta y aumento de la probabilidad de
desarrollar EPOC.
Bronquitis crónica. En adultos jóvenes fumado—
res, existe asociación entre bronquitis y desarrollo de
EPOC, debido a hipersecreción de moco y descenso de
VEE1, y a mayor riesgo de exacerbaciones y severidad.
DIAGNÓSTICO DE LA EPOC
Una tercera parte de los sujetos con EPOC son asinto-
máticos. Debe considerarse el diagnóstico de EPOC en
todo paciente mayor de 40 años que presente disnea,
tos crónica o expectoración y/o antecedentes de ex—
posición a cualquiera de los factores de riesgo de la
enfermedad. La disnea puede ser progresiva con el
paso del tiempo, y característicamente empeora con
el esfuerzo. La tos crónica es persistente, no obstante,
en algunos casos es intermitente y no productiva.
La radiografia de tórax en los pacientes con EPOC
es poco sensible en etapas precoces, en las cuales la
mayoria de los pacientes tienen radiografia normal.
Es útil para detectar o descartar complicaciones de
la enfermedad u otras patologías que la simulen.
Puede ayudar en el diagnóstico de enfermedad bu—
llosa o signos de hiperinsuflación pulmonar, como:
hemidiafragmas aplanados, aumento del volumen
del espacio retroesternal, horizontalización de las
costillas, aumento de los espacios intercostales,
hiperclaridad de los pulmones y disminución de la
vascularización periférica. La tomograña computa—
rizada de tórax, aunque no se recomienda de rutina,
es altamente sensible y específica para el diagnóstico
de enfisema, aun en etapas precoces (Figura 7—1).
Además, es útil si se están planificando procedimien—
tos quirúrgicos como bullectomía o reducción de
volumen pulmonar.
Para establecer el diagnóstico de EPOC es ne—
cesario realizar una espirometría y demostrar la
presencia de obstrucción al flujo de aire que persiste
después de la administración de un broncodilatador
[VEF1/CVF < 0,70 posbroncodilatador).
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PARTE II - Capítulo7. Enfermedad pulmonarobstructivacrónica | 57

Figura 7—1. Tomografía computarizada de TRATAMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE

tórax en un paciente de 60 años, con hábito La identificación y reducción de la exposición a factores
tabáquico importante, que presenta un de riesgo es un paso importante en el tratamiento y
enfisema bulloso pulmonar. prevención de la EPOC. El cese del consumo de taba—
co debe ser indicado, además de la reducción de la
exposición a polvos ocupacionales, vapores, gases y
contaminantes intra y extradomiciliarios.
La terapia farmacológica puede reducir los sin—
tomas, riesgo y severidad de las exacerbaciones, así
como mejorar el estado de salud y tolerancia al ej er—
cicio. No existe ningún medicamento que modifique
el deterioro a largo plazo de la función pulmonar.
En la Tabla 7—3 se muestra según la clasificación
ABCD de GOLD el tratamiento farmacológico inicial
recomendado.
Es importante que los pacientes se vacunen contra
la influenza y el neumococo. La vacunación contra
la influenza reduce la gravedad de la enfermedad
y la mortalidad en pacientes EPOC (evidencia B). La
vacuna 23—valente polisacárida contra el neumococo
ha demostrado disminuir la incidencia de neumonía
CLASIFICACIÓN DE LA EPOC comunitaria en pacientes con EPOC, menores de 65
Se mide la gravedad de la de acuerdo al grado
EPOC años y con un VEF1< 40% [evidencia B].
de obstrucción al flujo aéreo medido con el V]3F1 en
porcentaje del valor esperado. Además, se evalúan Broncodilatadores. Aumentan el VEF1, reducen
síntomas y riesgo de exacerbación utilizando la escala la hiperinsuflación dinámica en reposo y durante
de disnea mMRC y CAT, como también la frecuencia el esfuerzo físico, y mejoran el rendimiento al au-
de exacerbaciones y hospitalizaciones asociadas mentar el ejercicio físico. La combinación de bron—
en el año anterior. Con estos datos se construye la codilatadores de diferentes mecanismos de acción
tabla ABCD (Tabla 7—2), que tiene implicancias en produce mayor broncodilatación. Su toxicidad está
el tratamiento. relacionada con la dosis.

Tabla 7-2. Secuencia de diagnóstico de EPOC y nueva valoración ABCD dela GOLD.

1. Diagnóstico clínico de EPOC confirmado con espirometría VEFl/CVF < 0,7

GOLD 1: $ 80%
2. Clasiñcación de la gravedad de la limitación al flujo aéreo. GOLD 2: 50%—79%
VEF1 (% ref.] GOLD 3: 30%—49%
GOLD 4: < 30%
Historia
Exacerbaciones
z2 C D
21 hospitalización
3. Clasificación según síntoma & historia de exacerbaciones 0 - 1 A B
sin hospitalización
mMRC 0—1 mMRC ¿ 2
CAT < 10 CAT >2 10

Sintomas
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58 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Tabla 7-3. Tratamiento farmacológico inicial en los pacientes con EPOC según GOLD.
a 2 exacerbaciones moderadas
¿ 1 hospitalización LAMA
0…1 exacerbaciones moderadas
sin hospitalización Un broncodilatadop
mMRC
CAT < 10
mMRC: modified Medical Research Council disnea questionaire;
rinic antagonist; LABA: long acting beta agonist.
Agonistas (32. Relaj an músculo liso por estimu-
lación de receptores 62 adrenérgicos, incrementando
AMP—c y antagonizando la broncoconstricción. Existen
de acción corta (SARA) y de acción larga [LABA]. EL
efecto de los SABAS es de 4—6 horas y la de los LABAS
de 12 horas.
Efectos adversos: taquicardia sinusal, trastornos
del ritmo [pacientes cardiópatas), temblor corporal
exagerado, hipokalemia, aumento del consumo de
oxígeno (en pacientes con insuficiencia cardíaca];
estos efectos disminuyen con el tiempo (taquifilaxia).
Antimuscarínicos. Estos fármacos bloquean el
efecto broncoconstrictor de la acetilcolina sobre los
receptores muscarinicos M3 localizados en músculo liso
de la vía aérea. Los antimuscarínicos de acción corta
(SAMAS), además bloquean el receptor neuronal inhi—
bitorio en MZ, que puede producir broncoconstricción
inducida por el nervio vago. Los antimuscarínicos de
acción larga (LAMAS) tienen unión más prolongada a
receptores muscarinicos M3, con disociación rápida
de receptores M2. El tratamiento con antagonistas
muscarinicos de acción prolongada (LAMAS) mejora
los síntomas y el estado de salud, aumenta la eficacia
de la rehabilitación respiratoria y disminuye las
exacerbaciones y sus hospitalizaciones.
Efectos adversos: sequedad de boca, síntomas
urinarios, sabor metálico; el uso de soluciones en
máscaras puede precipitar glaucoma.
Inhibidores de la fosfodiesterasa (teofilina,
roflumilast) . La teofilina, un alcaloide de la familia
metilxantina, es un inhibidor no específico de la fos—
fodiesterasa, que incrementa el AMP—c intracelular,
relajando asi el músculo liso de la vía aérea. Tiene
un discreto efecto broncodilatador.
C LAMA
LAMA + LABA
o ICS/LABA
'
'
A 7
:
v
7 ¡
7_'j7
:¡1 , …
0—1 mMRC z 2
CAT ¿ n10
;í5íniíºúíaá
'
' …
CAT: COPD Assessment Test; LAMA: Long acting musca—
Existe un estrecho margen entre el nivel terapéu—
tico y los niveles de toxicidad de la droga, lo que hace
que su uso sea limitado. Entre los efectos adversos se
encuentran: palpitaciones por arritmias auriculares y
ventriculares, convulsiones, cefalea, insomnio, náuseas.
La teofilina interactúa con la warfarina y los digitálicos.
El roflumilast, inhibidor de la fosfodiesterasa tipo
4, puede mejorar la función pulmonar y reducir la
frecuencia de las exacerbaciones en algunos pacientes.
El mayor beneficio parece estar relacionado con pa—
cientes con EPOC grave (VEF1 < 50%), con antecedentes
de exacerbaciones y síntomas de bronquitis crónica.
Efectos adversos: diarrea, náuseas, disminución del
apetito, pérdida de peso, dolor abdominal, alteración
del sueño y cefalea.
Tratamiento con broncodilatadores en com-
binación. La combinación de broncodilatadores, de
diferentes mecanismos y duraciones de sus efectos,
aumenta el grado de broncodilatación con menor
riesgo de efectos secundarios, si se compara con el
aumento de dosis de un solo tipo de broncodilatador.
La combinación de SABAS y SAMAS tiene resultados
superiores en la mejoraría de VEE1 y de los sínto—
mas, que cada uno por separado. La combinación
LARA/LAMA mejora los síntomas y el estado de salud
en los pacientes con EPOC, es más eficaz que la mono—
terapia con broncodilatadores de acción prolongada
para prevenir las exacerbaciones y disminuye las
exacerbaciones en mayor medida que la combinación
de corticoides inhalados/LARA.
Antiinflamatorios
Corticoides inhalados (ICS). Muchos trabajos
han demostrado que el uso regular con ICS solo, no
modifica el descenso de VEF1 ni la mortalidad en
 ERRNVPHGLFRVRUJ
PARTE
pacientes con EPOC. En cambio, en combinación
con LABAS son más efectivos en mejorar la función
pulmonar, estado de salud y reducir exacerbaciones.
Efectos adversos: candidiasis oral, afonía, equi—
mosis y neumonía. Los pacientes con mayor riesgo
de neumonía son aquellos que son fumadores, edad
2 55 años, con antecedentes de exacerbaciones o
neumonía e índice de masa corporal (IMC) < 25 kg/m2,
mayor disnea en el cuestionario mMRC y limitación
grave del flujo aéreo.
Hay riesgo de disminución de la densidad ósea
y aparición de fracturas con el tratamiento con ICS.
También, algunos estudios observacionales han in—
dicado que el tratamiento con ICS aumenta el riesgo
de diabetes o un control deficiente de esta, cataratas e
infecciones por micobacterias, incluida la tuberculosis.
Tratamiento inhaiatorio triple. La combinación
de un LAMA con un LABA/ICS [tratamiento triple]
mejora la función pulmonar y reduce el riesgo de
exacerbaciones.
Glucocorticoides por vía oral. No tienen utilidad
en el tratamiento diario continuado de la EPOC por
su falta de beneficios en relación a su elevada tasa
de complicaciones sistémicas.
Mucolíticos. En pacientes EPOC que no reciben
ICS,el tratamiento regular con mucolíticos con
N—acetilcisteína puede reducir exacerbaciones y
mejora moderadamente el estado de salud.
Anti bióticos. La azitromicina [250 mg/día o
500 mg tres veces a la semana) durante un año reduce
el riesgo de exacerbaciones en los pacientes propensos
Figura 7-2. Criterios de indicación de oxigenoterapia domiciliaria en pacientes con EPOC.
Revisar a los 60—90 días de iniciada la oxigenoterapia:
- Si el oxigeno aún está indicado
- Sila prescripción oxígeno es eficiente
II - Capítulo 7. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 59
a ellas. Aumenta la incidencia de resistencia bacte-
riana, prolongación de QTc y de anomalías auditivas.
Otros fármacos con potencial antiinflamatorio.
El nedocromilo y los modificadores de los leucotrienos
no han sido evaluados suficientemente en la EPOC.
No hay indicios de ningún efecto beneficioso, pero
si algunos efectos secundarios, tras tratamiento con
un anticuerpo antifactor de necrosis tumoral alfa
(TNF) (infliximab).
El uso de simvastatina no previno el número de
exacerbaciones en pacientes con EPOC sin indicacio—
nes metabólicas o cardiovasculares.
No hay indicios de que el suplemento de vitamina
D reduzca el número de exacerbaciones en pacientes
no seleccionados.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Oxigenoterapia
El tratamiento con oxigenoterapía continua domi—
ciliaria aumenta la sobrevida de los pacientes con
EPOC grave e insuficiencia respiratoria. El objetivo
es mantener una Pao2 > 60 mmHg o Sao2 > 90%, y
se recomienda usar al menos 15 horas al día. En la
Figura 7—2 se describen los criterios para la indicación
de oxigenoterapia domiciliaria en pacientes con EPOC.
Rehabilitación pulmonar
Está diseñada para reducir síntomas, optimizar el
estado funcional, mejorar calidad de vida y reducir
los costos sanitarios. Los componentes del programa,
son: educación, entrenamiento físico, apoyo psico—
lógico y consejo nutricional. Deben incluir entrena—
miento de extremidades inferiores y superiores; con
 ERRNVPHGLFRVRUJ
60 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPlRATORIAS
una duración mínima de 8 semanas. Las sesiones de
entrenamiento deben realizarse al menos 3 veces
por semana con una duración promedio de 2 horas,
idealmente a moderada o alta intensidad. Durante el
entrenamiento los pacientes que requieren oxígeno
deberán ser entrenados con oxígeno suplementario
manteniendo la saturación > 90%.
MANEJO DE EXACERBACIONES
La exacerbación de la EPOC es un “empeoramiento
agudo de los síntomas respiratorios que requiere tra—
tamiento adicional“, según GOLD 2019. Antiguamente,
se definía como “un evento agudo en el curso natural
de la EPOC caracterizado por aumento en la disnea, tos
y/o expectoración [volumen o purulencia] basal del
paciente más allá de la variabilidad diaria y suficiente
para requerir modificación del tratamiento regular".
Las exacerbaciones de la EPOC se clasifican en:
leves [tratadas únicamente con broncodilatadores
de acción corta [SABA); moderadas (tratadas con SABA
más antibióticos o corticosteroides orales] o graves (el
paciente requiere hospitalización o visita al servicio
de urgencia]. Las exacerbaciones graves se pueden
asociar también a insuficiencia respiratoria aguda.
Se producen principalmente por infecciones virales,
aunque agentes bacterianos y factores ambientales
también pueden desencadenar estos episodios. Durante
una exacerbación, los sintomas suelen durar entre
7—10 días, pero pueden ser más prolongados. A las 8
semanas, el 20% de los pacientes no ha recuperado
su estado previo a la exacerbación.
Etiología:
Infecciosa (80%):
' Bacterias: Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catharralis, Pseudomonas
aeruginosa [enfermedad avanzada].
- Virus: rinovirus, parainfluenza, influenza,
virus sincicial respiratorio, metapneumovirus
humano, adenovirus.
- Otros: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae.
No infecciosa (20%):
. Contaminación ambiental, exposición a bajas
temperaturas, mala adherencia al tratamiento,
causa desconocida
Tratamiento. Los objetivos del tratamiento son
reducir al mínimo el efecto negativo de la exacerba—
ción inmediata y prevenir la aparición de episodios
posteriores. Más del 80% se trata ambulatoriamente
con broncodilatadores, corticosteroides y antibióticos.
El pronóstico a largo plazo después dela hospitali-
zación por una exacerbación de la EPOC es adverso:
la tasa de mortalidad a los cinco años es del 50%.
Recomendaciones del tratamiento:
' Se recomienda el uso de broncodilatadores
beta—2—agonistas inhalados de acción corta, con
o sin anticolinérgicos de acción corta, como
tratamiento inicial de una exacerbación aguda
(evidencia C].
º corticosteroides sistémicos mejoran la fun—
Los
ción pulmonar [FEVJ yla oxigenación arterial,
y acortan el tiempo de recuperación y la duración
de la hospitalización. La duración del tratamien—
to no debe ser mayor de 5—7 dias [evidencia A).
' Los antibióticos acortan el tiempo de recupe-
ración y reducen el riesgo de recaída precoz
y fracaso del tratamiento, y disminuyen la
duración de la hospitalización. El tratamiento
debe durar 5—7 dias (evidencia B) (Tabla 7—4).
- No se recomiendan las metilxantinas por sus
mayores efectos secundarios (evidencia B).
º La ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
debe ser el primer método de ventilación utili—
zado en los pacientes con EPOC e insuficiencia
respiratoria aguda, ya que no tiene ninguna
contraindicación absoluta porque mejora el
intercambio gaseoso, reduce el trabajo respira—
torio y la necesidad de intubación, disminuye
la duración de la hospitalización y aumenta
la supervivencia (evidencia A].
Indicaciones de hospitalización:
' Paciente sin capacidad de autocuidado.
' Disnea intensa mMRC 4.
' Disnea grave que no mejora con tratamiento
óptimo*.
- Fracaso de tratamiento ambulatorio.
- Comorbilidades importantes (diabetes o
cardiovasculares].
' Antecedente de 3 o más exacerbaciones/hos—
pitalizaciones en el último año.
- Taquipnea (FR > 30).
' Estado de conciencia alterado*.
- Uso de músculos accesorios.
- Respiración paradójica*.
' Inestabilidad hemodinámica*.
- Aumento de edema periférico.
' Hipoxemia severa [Sa02 < 90%].
' Hipercapnia con acidosis respiratoria*.
(* Considerar ingreso a UCI].
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PARTE
Tabla 7-4. Selección de la antibioticoterapia en pacientes con
Edad < 65; VEF1 > 50%
<3 exacerbaciones en el año previo
sin cardiopatía
- Amoxicilina/ ac. clavulánico 875/ 125 mg bid [7—10 días)
- Ampicilina sulbactam 750 mg bid (7—10 días)
—
Azitromicina 500 mg/día [5—6 días)
' Claritromicina 500 mg bid (7—10 días]
Indicaciones para VMNI. Al menos uno delos
siguientes:
' Acidosis respiratoria PCO2 > 45 mmHg; pH < 7,35.
- Disnea progresiva con signos clínicos sugerentes
de fatiga muscular respiratoria, incremento del
trabajo respiratorio o ambos, por uso de mus-
culatura accesoria, movimiento paradójico del
abdomen o retracción de espacios intercostales.
- Hipoxemia persistente a pesar de terapia su—
plementaria de oxígeno.
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II - Capítulo 7. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica |61
EPOC exacerbado.
Edad > 65; VEF1 < 50%
>3 exacerbaciones en el año previo
Con cardiopatía
- Moxitloxacino 400 mg (5—10 días)
- Levofloxacino 500—750 mg (5—10 días)
—
Amoxicilina/ ac. clavulám'co 875/125 mg bid (7—10 dias]
' Ante sospecha de Pseudomonas: ciproñoxacino 750
mg bid (10—14 días)
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62|
CAPÍTULO 8
Asma bronquial
Patricia Fernández
Elasma bronquial es una enfermedad heterogénea
caracterizada por una inflamación crónica de las
vías aéreas.
Desde el punto de vista clínico, se define por la
historia de síntomas respiratorios como sibilancias,
dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos
que varían con el tiempo y la intensidad, que cursa
con hiperreactividad bronquial (HRB), junto con una
limitación variable del flujo de aire espiratorio. Los
síntomas pueden resolverse espontáneamente o por
efecto de un tratamiento medicamentoso.
INTRODUCCIÓN
El asma bronquial es un importante problema de
salud pública y una de las afecciones respiratorias
crónicas más frecuentes del adulto. Según la OMS se
estima que existen unos 300 millones de personas
en el mundo con asma bronquial.
La prevalencia de esta enfermedad varia en los
diferentes lugares, desde el 1% al 18%. En los EE.UU.,
en el periodo 2008—2010, la prevalencia fue del 9,5%
en niños de 0 a 17 años y del 7,7% en 2 18 años. La
mortalidad por asma bronquial ha disminuido
significativamente y los EE.UU. tienen una tasa de
1,4 x 100.000 habitantes. En Chile el año 2016
falle—
cieron 276 personas por asma bronquial.
PATOGENIA
Aunque el espectro clínico del asma es muy variable,
la presencia de inflamación de la vía respiratoria
es una característica patológica común, que está
presente aun cuando los síntomas sean episódicos
y afecta a toda la vía respiratoria, incluida la muco—
sa nasal. Además de la respuesta inflamatoria, los
pacientes asmáticos presentan con frecuencia cam—
bios estructurales característicos, conocidos como
remodelación de las vias respiratorias, que incluyen:
engrosamiento de la capa reticular de la membrana
basal, fibrosis subepitelial, hipertrofia e hiperplasia
de la musculatura lisa bronquial, proliferación y
dilatación de los vasos, hiperplasia de las glándulas
mucosas e hipersecreción de moco, que se asocian
con una progresiva pérdida de la función pulmonar.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de asma se basa en dos condiciones:
1. Sintomas característicos: sibilancias, tos, disnea,
opresión torácica. Los síntomas se deterioran
especialmente en la noche o al despertar, pue—
den variar en tiempo y en intensidad, y pueden
ser gatillados por exposición a un alérgeno,
ejercicio, virus, humo e irritantes inhalados
y la risa. Ninguno de estos síntomas y signos
es especifico de asma, de ahi la necesidad de
incorporar alguna prueba objetiva diagnóstica,
habitualmente pruebas funcionales respiratorias.
2. Obstrucción variable de la vía aérea: variabilidad
de la función pulmonar certificada con:
' Reversibilidad: VHF1 2 12% y 2 200 mL
- Variabilidad diurna del PEF ¿ 10%
' Aumento del VEF1 ¿ 12% y a 200 mL después
de 4 semanas de tratamiento de prueba con
corticoides inhalados
- Respuesta a la prueba con corticoides orales, 30
a 40 mg de prednisona oral durante 7—14 dias
con aumento del VEI—"1 ¿ 12% y 2 200 mL.
La identificación de una respuesta excesiva a un
broncoconstrictor como metacolina o histamina
[hiperrespuesta bronquial] puede ser de ayuda en
pacientes con sospecha clinica de asma y función
pulmonar normal. El análisis de la hiperrespuesta
bronquial se realiza en términos de sensibilidad
o umbral, recomendándose actualmente basar el
resultado en la dosis acumulada de metacolina que
reduzca el FEV1 en el 20% [PD20]. La provocación
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PARTE II - Capítulo8. Asma bronquial | 63

Figura 8-1. Algoritmo diagnóstico de asma bronquial.

Exámenes para
diagnóstico alternativo

| Consulta en crisis

Demostrar hiperreactividad
' Prueba de provocación

No—> bronquial [metacolina)

- Variabilidad del PEF

<———> No
V
Sí
Tratamiento empírico
ICS/LABA + SABA de rescate
Control respuesta 1—3 meses Prueba de reversibilidad esteroidal
Pruebas diagiósticas (prednisona 30—40 mg]

NO

Tratamiento para
diagnóstico alternativo

bronquial tiene una elevada sensibilidad, pero una Tabla 8-1. Evaluación del paciente
limitada especificidad. La hiperrespuesta bronquial con asma bronquial.
también está presente en otras enfermedades, como:
rinitis alérgica, EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística
1. Control de síntomas: Usar un cuestionario como
o insuficiencia cardiaca (Figura 8-1). ACT 0 ACQ
Para evaluar a un paciente con asma bronquial 2. Identificar factores de riesgo
deben incluirse los elementos descritos en la Tabla 8-1. 3. Evaluar enfermedades agregadas: rinitis, pólipos
nasales, reflujo gastroesofágico, obesidad, depresión,
Asma Control Test (ACT) . Es una prueba rápida ansiedad.
que consta de 5 preguntas cada una, con una pun- 4. Evaluar adherencia al tratamiento
tuación de 1 a 5 puntos para evaluar el control del . Evaluar técnica inhalatoria
U'I

asma. Esta prueba está convalidada clínicamente por
espirometria y especialistas. Si el resultado final es
igual o menor a 19 puntos es probable que el asma
no esté controlada.
6. Se debe hacer espirometría para evaluar VE_F1 al co—
mienzo del tratamiento, luego a los 6 meses y en los
controles posteriores idealmente 1 vez al año. Con
este parámetro es posible tener una aproximación
del riesgo futuro, '

Cuestionario de control de asma (ACQ). Este

cuestionario consta de 5 preguntas que se puntúan
de 0 a 6. Se suman los puntos y se divide entre 5. omenósnco DIFERENCIAL
Según el resultado: En adultos, el diagnóstico diferencial se debe hacer
- Menos o igual a 0,75: Control adecuado del asma. fundamentalmente frente a otras enfermedades
º 0,75 a 1,50: Asma parcialmente controlada. que causan disnea o tos crónica, entre las que se
' Más de 1,50: Control inadecuado del asma. encuentran:
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64 1
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 8-2. Gravedad del asma antes de iniciar tratamiento (Adaptado de: GEMA).

Síntomas conti—
No [s 2 veces a la > 2 veces a la , . .
,
Sintomas diurnos
.
Smtomas diar105 .
nues (vanas veces
semana) semana ,
al dia)
Más de 2 veces a la
Medicación de resca— '
No s 2 vece s al m es sem an¡a pero no —
T'odos los '
dias,
'
V amas veces al día
,

te (salbutamol) diario
síntomas nocturnos s 2 veces al mes > 2 veces al mes > 1 vez a la semana Frecuentes

Limitación de la .
Ningu n a L eve Bastan te
. Mucha
ac nv1 da d
.

Función pulmonar 80% 60% y 80 % s 60%

, .
> 80 % > > <
teorico]
[VEElº/o

Unaon'3155“ n a al
'
.…“
.
Exacerbac1ones nguna
.
Dos o mas -y
, al ano ”
'

Dgsº*mafsal,—me
_»

- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica CLASIFICACIÓN SEGÚN CONTROL

(EPOC) DE SINTOMAS
- Enfermedades cardiacas: insuficiencia cardiaca Si el paciente está recibiendo medicación controladora,

y valvulopatias la gravedad del asma se clasifica retrospectivamente,

' Tromboembolismo pulmonar
- Bronquiectasias y fibrosis quística
' Enfermedad pulmonar intersticial difusa
' Manifestaciones atípicas y extradigestivas del
reflujo gastroesofágico
' Aspiración u obstrucciones localizadas de la vía
según los síntomas y la medicación que requiere el
paciente para mantener el control de la enfermedad
de acuerdo a las recomendaciones de GINA, que la
clasifica en tres subgrupos: asma bien controlada,
asma parcialmente controlada y asma no controlada
(Ta bla 8 3 ).
—

aérea, como los tumores broncopulmonares,
laringeos o traqueales, cuerpos extraños u otros
- Traqueomalacia y disfunción de cuerdas vocales
- Disnea psicógena
' Tos por inhibidores de enzima convertidora
de angiotensina
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD
DEL ASMA
Una vez realizado el diagnóstico de asma bronquial
debemos iniciar el tratamiento. No obstante, en la
presentación inicial de la enfermedad, se debe valo-
rar la gravedad y utilizarla como guía para elegir el
tratamiento farmacológico y tomar otras decisiones
terapéuticas. La Tabla 8—2 recoge los diferentes niveles
para el asma del adulto cuando no están recibiendo
tratamiento y se clasifica en 4 categorías: intermitente,
persistente leve, persistente moderada y persistente
grave. La gravedad del asma viene determinada por
Hay que tener en cuenta que la gravedad del asma
implica tanto la intensidad del proceso, como la res—
puesta al tratamiento. La gravedad del asma es una
clasificación dinámica que puede variar a través del
tiempo en un mismo paciente.
ASMA NO CONTROLADA
El asma no controlada se define por:
- Pobre control de síntomas: ACQ >1,5; ACT< 20 o
“no bien controlado” de acuerdo a guías GINA.
- Exacerbaciones frecuentes: 2 2 ciclos de corti—
coides sistémicos orales (CSO) [de 2 3 días cada
uno] en el año previo.
- Exacerbaciones: graves: z 1 hospitalización en
el año previo.
- Limitación al flujo aéreo: VEF1/CVF <700/o o FEV1
< 80%, tras broncodilatador.
Ante la presencia de un asma bronquial no con—

el parámetro más afectado. trolada, el manejo incluye;

 ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 8-3. Clasificación del asma según control de síntomas.
Síntomas diurnos
Síntomas noctumos/despertares
., 3%x
- Confirmar diagnóstico de asma. Descartar
diagnósticos diferenciales.
- Revisar técnica inhalatoria y educar si es necesa—
rio: idealmente supervisar en la consulta el uso
del inhalador, al menos en 3 visitas sucesivas,
hasta asegurarse que la técnica utilizada es la
adecuada.
- Adherencia al tratamiento subóptima: se debe
educar al paciente sobre el uso de los broncodi—
latadores, corticoides inhalados y sus beneficios.
' Identificar posibles factores de riesgo y tratarlos:
tabaquismo, obesidad, uso de betabloqueadores
o AINES, exposición a alérgenos y enfermedades
agregadas como pólipos nasales, rinitis alérgica,
sinusitis, RGB.
' Evaluar adherencia de la terapia inhalatoria:
idealmente identificar en farmacia el retiro de
la medicación por receta electrónica.
- Evaluar aumento de la terapia subiendo un nivel
según GINA (F ¡gure 8—2), en forma paulatina
hasta control de síntomas [ACT 2 20].
TRATAMIENTO DEL ASMA
El tratamiento del asma debe seguir un plan global,
consensuado entre el médico y el paciente (y even—
tualmente su familia), en el que deben quedar claros
los objetivos, los medios para lograrlos y las pautas
para su modificación o adaptación a las circunstan—
cias cambiantes dela enfermedad.
El objetivo del tratamiento del asma es el control
de la enfermedad y sus objetivos específicos son:
- Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y
tras el ejercicio físico.
PARTE II
. Capítu|08. Asma bronquial | 65
3 o más características
de asma parcialmente
contrólada
' Uso de agonista |32—adrenérgico de acción corta
no más de 2 veces a la semana.
' Mantener una función pulmonar normal o
casi normal.
º sin restricciones en lavida cotidiana y para
realizar ejercicio físico.
' Cumplir las expectativas de los pacientes y sus
familias.
- Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
- Minimizar la pérdida progresiva de función
pulmonar.
- Evitar los efectos adversos del tratamiento.
El tratamiento antiinflamatorio debe iniciarse
precozmente. El uso de corticoides inhalados lleva
a una mejor función pulmonar y una menor tasa de
exacerbaciones. En la Tabla 8-4 se describen dosis
equivalentes de diversos corticoides inhalados y en
la Tabla 8—5, las caracteristicas de los broncodilata—
dores inhalados.
Tratamiento escalonado del asma
El tratamiento del asma bronquial se debe ajustar con—
tinuamente, con el fin de que el paciente esté siempre
controlado. Es decir, si el paciente no se encuentra
bien controlado, el tratamiento debe aumentarse en
los escalones terapéuticos que sean necesarios para
lograr el control [revise la respuesta al tratamiento,
según cada escalón a los 3 meses], teniendo siempre
en cuenta las medidas no farmacológicas, la adhesión
terapéutica y los factores de riesgo susceptibles de
ser modificados (Figura 8—2).
 ERRNVPHGLFRVRUJ

66| MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 8-4. Dosis equivalentes de diferentes corticoides inhalados.

Fármaco

Formoterol 12 4,5-9 3—5 60—90 660—720

Salmeterol 25 50 20—45 120—240 660—720

Vilanterol 22 3—5
_
1.440

Figura 8-2. Tratamiento farmacológico escalonado del asma bronquial en adultos

(Adaptado de: GINA, 2019).

Dosis altas CI/

Elección del
'

LABA
tratamiento
Controlador CI—formoterol
CI en dosis baja Evaluación fe—

Preferente a d o sis b a—
diari o o C I— Dosis baja de CI/ Dosis interme—
notipo : agregar
formoterol a do— terapia
Para prevenir ]"
as según sea sis bajas según
LABA dias CI/L—ABA
exacerbaciones necesario Ej: Tiotropio,
sea necesario Anti—IgE;
y control de
síntomas Antí-—ILS/5R,
Anti—IIAR

Tratamiento
Según sea necesario, dosis bajas de
Rescate
CI—formoterol
Preferente

CI: corticoides inhalatorios; LTRA: 1eucotrienos: SABA: beta 2 agonista acción corta; LABA: beta—agonistas de acción
larga.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Considere una reducción cuando el asma se haya
mantenido controlado durante tres meses, hasta
alcanzar la dosis mínima necesaria para mantener
el control de los sintomas.
Los controles médicos deben realizarse cada 3 a 12
meses si el asma está bien controlado. Es necesario
entregar un plan de manejo escrito al paciente para
que identifique el deterioro del asma y aumente la
terapia en caso necesario, comenzando con aumento
de medicación de rescate, luego aumento de corti—
coides inhalados y si este no atenúa sus síntomas,
ensayar uso de corticoides orales por tiempos cortos
(3040 mg/dia de prednisona durante 5—7 días].
Estrategias no farmacológicas
1. Consejería antitabáquica.
2. Estímulo para realizar actividad fisica. Estimular
baja de peso en pacientes obesos.
3. Uso de betabloqueadores: siempre preguntar por
ellos y si los usa intentar suspender o cambiar
por selectivos.
4. Ácido acetilsalicílico y AINES: averiguar por aler—
gia e intolerancia y evitar su uso en pacientes
alérgicos.
Exacerbaciones del asma
Definidas por GINA como episodios de empeoramien—
to de la situación basal del paciente que requiere
modificaciones en el tratamiento.
Las exacerbaciones se identifican por el inicio de
sus síntomas:
' Instauración lenta (en dias o semanas]: Se deben
a infecciones de vía aérea superior o falta de
cumplimiento del tratamiento.
—
Instauración rápida (menos de 3 horas]:
Habitualmente se deben a reacción alérgica a
alérgenos inhalados, fármacos como AINES y
aspirina, alimentos o estrés. La exacerbación del
asma de instauración rápida tiene mayor riesgo
de muerte, pero la respuesta al tratamiento es
más rápida…
Los factores predisponentes para exacerbación
con riesgo vital, son: episodios previos de ingreso a
UCI, intubación y ventilación mecánica por asma,
hospitalizaciones frecuentes, múltiples consultas a
urgencia en el año previo, abuso de medicación de
rescate, comorbilidad cardiovascular e instauración
de crisis súbita.
Los signos de gravedad de exacerbación asmá—
tica, incluyen; disnea muy intensa, dificultad para
terminar frases, frecuencia respiratoria > 20-30
PARTE II - Capítu|08. Asma bronquial | 67
por min, silencio auscultatorio, disminución del
nivel de conciencia, saturación de oxígeno < 90%,
Pao2 < 60 mmHg, Paco2 > 40 mmHg.
Tratamiento de la exacerbación
Los [SZ-agonistas de acción corta, como el salbutamol,
son los fármacos más rápidos y eficaces. Se utilizan
200400 pg (2—4 puff] cada 20 minutos con aerocámara
en la primera hora. Si responde, se debe continuar
con 2 inhalaciones cada 4 horas hasta remisión de
la crisis: si no responde, se debe derivar rápidamente
a un servicio de urgencia.
También se puede usar nebulización de [BZ—agonis—
tas de acción corta en crisis más severas y asociarlo
o no a bromuro de ipratropio. El uso precoz de dosis
altas de corticoides inhalados en la primera hora de
tratamiento se ha asociado a una reducción de los
ingresos hospitalarios.
Los corticoides sistémicos deben administrarse
siempre y precozmente, excepto en crisis muy leves
en que basta con los BZ—adrenérgicos. La dosis diaria
utilizada es de 0,5 a 1 mg/kg/día de prednisona durante
5—10 días via oral, siendo tan efectiva, igual de rápida
y más económica que los corticoides intravenosos.
Sila exacerbación es severa administrar oxígeno
por mascarilla para obtener saturación entre el 93%
y el 95%.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Sedebe decidir si el paciente necesita hospitalización
en forma precoz, en las tres primeras horas de inicio
de la terapia. Los pacientes que reciben tratamiento
correcto y permanecen sintomáticos, o que requieren
aporte de oxígeno para mantener saturación > 92%,
o que tienen un VEF1 o PEF < 40% del valor teórico,
deben ser hospitalizados…
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Según la OMS, los pacientes con asma bronquial
van en aumento en todo el mundo. La cantidad de
asmáticos en los EE.UU., desde principios de los años
ochenta, ha aumentado en más del 60%. En tanto
que los pacientes con asma severa constituyen el
3% al 10% de la población de adultos con asma, con
importantes costos asociados… Las cifras de muertes
a nivel mundial por esta entidad han alcanzado más
de 180.000 anualmente.
mayoría de los pacientes asmáticos se controlan
La
con uso de corticoides inhalados, con o sin bronco—
dilatadores de larga acción agregados; pero existen
pacientes que pese al uso de altas dosis de corticoi—
des inhalados más LABA no logran el control de los
 A
ERRNVPHGLFRVRUJ

68 I
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Figura 8-3. Manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación según guías GEMA.

Evaluación inicial del nivel de gravedad (Estática)

Anamnesis, exploración física, FEV1 o PEF, Sao2 y otros según indicación médica
%

5 F |

Crisis moderada—grave Parada cardiorrespiratoria

?m Crisis leve
PEF o FEV1 2 70% PEF 0 FEV1 < 70% inminente

1 v
Salbutamol - Oxigeno < 40% si Salo < 92% ' Oxígeno
2—4 pulsaciones - Salbutamol + ipratropio 4 puls. pMDI c/10 min 0 ' Salbutamol + ipratropio
neb. 2,5 mg de salbutamol + 0,5 de ipratropio 10—20 puls. x min pMDI
pMDI c/20 min
'
—

8 c/30 min Hidrocortisona iv 200 mg

_E» - Hidrocortisona iv 200 mg o prednisona ' Considerar VMNI
- Considerar intubación
_ 5 “

'
20—40 mg vo

Fluticasona 2 puls. de 250 pg c/10-15 min pMDI o orotraqueal

fé
—

,H__ budesonida 4 puls. de 200 pg c/10-15 min pMDI o ¡

neb. con budesonida 0,50 pg c/15 min (pacientes
con mala respuesta] Ingreso en UCI

1 v 1 v
Evaluación de la respuesta al tratamiento (dinámica)
% FEV1 o PEF c/30 min, Sao2 clínica
s—

a ¿ ¿ ¿
¿% Buena respuesta (1—3 h) Mala respuesta (1—3 h]

FEV1 o PEF > 60% estable FEV1 o PEF < 60% inestable
Asintomático Sintomático

o V 1
>—. 44
HOSPITALIZACIÓN
€€ 5
'
ALTA
- Prednisona vo 40—60 mg - Oxigeno < 40% si Sao2 < 92%
-5
ig £»
7-10 dias ' Salbutam012,5 mg + ipratropio 0,5 mg neb. c/4-6 h
'
,

¿: - GCI y LABA Hidrocortisona iv 100-200 mg c/6 h o

- Plan de acción escrito - Prednisona 20—40 mg vo c/12 h
- Concertar cita de control ' Considerar Mg iv

síntomas. Esto, constantemente deriva en consultas que incluyó dosis altas de esteroides, no lograron
a urgencia, no pueden ser laboralmente activos, se estabilizarse. Por su parte, estudios en los EE.UU.
hospitalizan a menudo o usan corticoides orales en han comunicado una prevalencia del 10% de estos
forma frecuente. pacientes que concentran el 44% del gasto por asma.
Se define como asma grave no controlada la enfer— Cualquiera de las siguientes condiciones indica
medad asmática que persiste sin control pese a recibir falta de control:
tratamiento con IC/LABA a dosis altas en el último año, º 2 exacerbaciones con uso de corticoides orales
o bien corticoides orales durante al menos 6 meses, de > 3 dias en el año previo…
en el mismo período (Task Force ERS/ATS, 2013]. ' z 1 hospitalización por exacerbación en el año
En Puerto Montt, capital de la Región de Los Lagos anterior.
- Función respiratoria alterada, con VEF1 < 80%
en Chile, los datos muestran una prevalencia del 12,5%
de pacientes con asma bronquial de gran severidad posbroncodilatador que revierte con corticoides
y dificil control, quienes, a pesar de un tratamiento orales.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

PARTE II - Capítulo 8. Asma bronquial |69

Tabla 8-6. Fenotipos en el asma bronquial severa.

cayfuacmn ';;'—,Bianaaa£aéafe5:”i, í
'

IgE
, , Cito ' as Th2 '
Om 8.1leme
Asma alerglca
. .
eosmofíhca .
Sintomas , .
alergicos num
Eosmoñlos Cort1c01des
Periostina

Sin siti 5 Antagonistasleucotrienos

.
Asma eosmofíhca de imcro
. ¡u Corticorresistente Mepolizumab
Triada caracterizada
_ _ _
.
por: R eslizu m ab
tardío pólipos nasales, asma
IL—S
'

Eosinóñlos Bemali z um ab
bronquial, alergia aspirina ,
Dupilumab
Mayor frecuencia en
Asma y obesidad mujeres Estrés oxidativo Pérdida de peso 1

Muy sintomáticos :

Neutróñlos en es p uto '

Asmaneutrofíhcade mieio
. . .
Menor VEE1 . . .
…

Activación Th 17 ¿Az¡trom1crna? l

tardío Mayor atrapamiento aire ¿Anti II.—17?

'
IL 8 |

FENOTIPOS EN ASMA SEVERA sistémicos y mejorar la calidad de vida. Indicado en

A diferencia del asma bronquial menos severa,
identificar un fenotipo en estos pacientes es fun—
damental para administrar una terapia específica.
Existen muchos estudios y definiciones de distintos
fenotipos, no obstante, los más consistentes son los
que se describen en la Tabla 8—6.
MANEJO DEL ASMA BRONQUIAL
SEVERA
asma alérgica, con test cutáneo positivo a alérgenos.
Asma eosinofílica de inicio tardío. Aquellos
pacientes con intolerancia a AINES deben recibir
antileucotrienos, aunque la evidencia es limitada;
si después de 6 meses no se observa respuesta se
deben suspender.
El mepolizumab, un anticuerpo monoclonal an—
ti—ILS, reduce las exacerbaciones y reduce el uso de

' Descartar diagnóstico diferencial: bronquiec—
tasias, insuficiencia cardíaca congestiva, fibro—
sis quística, discinesia ciliar, déficit de alfa—1
antitripsina, enfermedades reumatológicas,
EPOC, obstrucción de un bronquio, enfermedad
pulmonar difusa, granulomatosis alérgica
[síndrome de Churg—Strauss), etcétera.
' Identificar factores externos; mala adherencia,
mala técnica inhalatoria.
' Tratar comorbilidades y agravantes: disfun—
ción de cuerdas vocales, factores psicológicos,
fármacos, síndrome de apnea de sueño, reflujo
gastroesofágico, tabaquismo, etcétera.
TRATAMIENT9 DE ASMA BRONQUIAL
SEVERA SEGUN FENOTIPOS
Asma alérgica. En general, tiene muy buena
respuesta a corticoides orales.
El uso del anticuerpo monoclonal anti-IgE (oma—
lizumab) ha demostrado reducir las exacerbacio—
nes, disminuir los síntomas y el uso de corticoides
corticoides orales. Tiene indicación en asma severa
con eosinofilia sanguínea > 150 células/pl.
Reslizumab es otro anticuerpo monoclonal anti—ILS,
que también demuestra reducción de exacerbacio—
nes en pacientes con asma bronquial y eosinoñlia
sanguínea > 400 células /pl.
Dupilumab es un anticuerpo anti—IL4/ 13 que tam-
bién reduce en forma significativa las exacerbaciones
y mejora la función respiratoria.
Asma asociado a obesidad. En este subgrupo
de pacientes se recomienda la reducción de peso.
Asma neutrofílica de inicio tardío. El uso de ma—
crólidos como azitromicina es controvertido, aunque
un estudio demostró reducción de las exacerbaciones.
También se ha utilizado la termoplastía endo—
bronquial en pacientes con asma bronquial severa.
Este es un procedimiento broncoscópico y una m»
vedosa opción terapéutica con radiofrecuencia para
reducir la cantidad y contractilidad del músculo liso
 ERRNVPHGLFRVRUJ

70 | MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

bronquial. Existen estudios que mostraron buenos Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma
resultados en pacientes muy calificados. management and prevention (2018 update). http://
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rios/GEMA_43.pdf
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 9
Bronquiolitis en el adulto
Ma Guacolda Benavides
Es un proceso patológico e inespecífico, provocado
por múltiples patologías, que determina cambios in—
flamatorios, cuadro clínico y pronóstico de magnitud
variables que afectan predominantemente a la vía
aérea pequeña o terminal. Este compromiso del árbol
bronquial puede estar o no asociado a compromiso
del parénquima pulmonar y, muy ocasionalmente,
de vía aérea proximal o bronquios mayores, depen—
diendo de su etiología subyacente.
La bronquiolitis puede presentarse como enferme—
dad primaria (p. ej.: infección viral, exposición a inha-
lantes tóxicos, etc.) o como parte de una enfermedad
pulmonar [p. ej.: neumonitis por hipersensibilidad,
EPOC, colagenopatías, etc.].
EPIDEMIOLOGÍA
La bronquiolitis afecta tanto a población adulta como
pediátrica. No obstante, es más frecuente en niños
menores de 2 años, principalmente en aquellos que
tienen algunos factores de riesgo, como: exposición
a humo cigarrillo, asistencia a guardería infantil,
tener hermano mayor y parto dentro delos 2 meses
posteriores al peak de la temporada de invierno. No
se ha descrito alguna predominancia de género.
En el mundo ocurren anualmente 3,4 millones
de hospitalizaciones. En los EE.UU. hay reportes de
1,4 millones de visitas médicas ambulatorias por
bronquiolitis. En Chile no hay datos publicados en
adultos, pero en población infantil se estima que
el 95% de los niños a los 2 años presenta evidencia
serológica de infección por virus respiratorio sin—
cicial (VRS) y de estos el 12% se manifiesta como
bronquiolitis dentro del primer año de vida (peak
entre los 2-6 meses) y el 6% dentro del segundo año
de vida. Entre el 1% y el 3% de los afectados desa-
rrollan un cuadro grave y requieren hospitalización
(12—31/1.000 lactantes].
|71
PATOGENIA
Desde el punto de vista anatómico, las diferentes
entidades clínicas se manifiestan por cambios infla—
matorios de magnitud variable e histología distintiva,
centrados en la vía aérea pequeña, menor de 2 mm,
constituida por los bronquíolos terminales y bron—
quíolos respiratorios. Dado que ambos tipos de bron—
quíolos no contienen tejido cartilaginoso de sostén
en su pared, durante su inflamación transmural se
produce obstrucción bronquial que puede o no revertir
con uso de broncodilatadores, dependiendo del grado
de remodelamiento con componente fibrótico que
afecte la vía aérea, del aumento de grosor de pared
por edema o necrosis de la mucosa y/o submucosa
bronquiolar e impactación intraluminal de exudado,
mucus o tejido granulatorio.
HISTOPATOLOGÍA
Los patrones patológicos de la bronquiolitis difieren
según su etiología y la presencia de compromiso
bronquial y/ o afectación alveolar asociados:
- En la bronquiolitis celular, la pared bronquiolar
puede estar infiltrada por células inflamatorias
con predominio de linfocitos o polimorfonu—
cleares (neutrófilos, eosinófilos) y posibles
granulomas asociados (p. ej., sarcoidosis].
Otras poblaciones celulares también pueden
involucrar los bronquiolos, especiahnente las
neoplasias metastásicas y la hiperplasia de
células neuroendocrinas pulmonares difusas
idiopáticas.
- En la bronquiolitis obliterante, el calibre del
lumen del bronquíolo se estrecha como conse—
cuencia de la inflamación y/o la consiguiente
fibrosis del bronquíolo, cualquiera sea el pro—
ceso causal [generalmente comenzando con
bronquiolitis celular].
 ERRNVPHGLFRVRUJ
72 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
' La bronquiolitis obliterante constrictiva se
caracteriza por una fibrosis concéntrica de la
pared bronquiolar [que puede ocluir comple—
tamente la luz del bronquiolo].
' La bronquiolitis obliterante proliferativa se iden—
tifica por la presencia de yemas intraluminales
de tejido conectivo que generalmente evitan una
parte de la pared bronquiolar. Generalmente se
asocia con la neumonía organizada (OP; antes
BOOP], que es la característica dominante.
DIAGNÓSTICO
Se basa en la sospecha clinica y se confirma por estudio
esencialmente imagenológico. Las manifestaciones
clínicas son inespecíficas yvarian en características,
magnitud y forma de presentación de acuerdo a la
etiología.
Sin embargo, los síntomas más frecuentes son
disnea y tos irritativa, a veces con expectoración. Estos
síntomas progresan lentamente durante días, semanas
(ej. bronquiolitis de origen infeccioso, inhalación de
tóxicos] o meses [ej. asociada a trasplantes de órganos
aspiración crónica]. Incluso en la artritis reumatoide
pueden presentarse con una media de 9 a 10 años.
El examen pulmonar puede ser normal o presentar
taquipnea, crepitaciones y/o sibilancias.
Ante la sospecha clinica de bronquiolitis, las
pruebas más útiles son las imágenes de tórax, espe-
cialmente una tomografía computarizada de tórax
y las pruebas de función pulmonar [espirometria,
prueba de difusión pulmonar del CO [DLCO] y la
oximetría ambulatoria].
Figura Tomografía computarizada de tórax de una paciente mujer de 77 años, que muestra
9—1.
engrosamiento difuso de las paredes bronquiales con calibres conservados, acompañada de
bronquiolos dilatados con impactos mucosos y algunos focos inflamatorios centroacinares.
Imagenología
En la mayoria de los casos de bronquiolitis, la radio—
grafia simple de tórax es normal o muestra solo un
aumento de engrosamiento de pared bronquial e
hiperinsuflación pulmonar.
Sin embargo, es la tomografía computarizada
de alta resolución (TACAR] la que otorga mayor
sensibilidad a los hallazgos radiográficos caracte—
rísticos, permitiendo observar lesiones del árbol
bronquial distal más precoces o de manera más
nítida aquellas que no son visibles a la radiografía
convencional. Existen signos radiológicos típicos
de bronquiolitis [signos directos) y otros menos
específicos [indirectos].
Signos directos:
- Nódulos centrolobulillares. Corresponde al
bronquiolo que está ubicado en el centro del
lobulillo pulmonar [unidad anatómica básica
del pulmón) junto a la arteria lobulillar y que
solo en el caso de estar inflamado y engrosada
su pared se hace visible al TACAR
—
Árbol en brote. Debido al engrosamiento de la
pared bronquiolar y dilatación localizada por
mucus o exudado, se observan nódulos densos
interconectados por finas opacidades lineales
en forma de “v" o “",y que van siguiendo las
ramificaciones de bronquiolos mayores, adya—
centes y distales a ellos. Este signo remeda las
ramas de un árbol en brote, de ahí su nombre
(Figura 9—1).
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Signos indirectos:
- Patrón de perfusión en mosaico. Se observa
mejor al TAC de tórax, especialmente en es—
piración. Este signo obedece a su nombre,
ya que se observa alternancia de regiones de
menor y mayor atenuación de la densidad del
parénquima pulmonar. Lo interesante de este
patrón es que puede representar tres escenarios
diferentes: a] enfermedad vascular oclusiva;
b] enfermedad obliterante de la pequeña vía
aérea; c) focos de enfermedad intersticial. Los
cortes en espiración permiten diferenciar uno
de otro.
' Atrapamiento aéreo por compromiso bronquio—
lar constrictivo. Cuando existe atrapamiento
aéreo, la diferencia de densidades se acentúa,
ya que el aire queda retenido en las áreas de
menor densidad, mientras en las áreas de mayor
densidad y donde no existe patología de la vía
aérea, el aire sale del alvéolo y la densidad del
pulmón aumenta. En cambio, cuando la etiología
es vascular oclusiva, durante la espiración el
aire sale normalmente de los alvéolos tanto de
las áreas de menor como de mayor densidad,
por lo cual no existe diferencia entre los cortes
en inspiración y espiración. En el último de los
escenarios, cuando existe patología intersticial,
la vasculatura no muestra diferencias de calibre
entre las distintas áreas así como tampoco la
espiración con la inspiración.
Estudio funcional espiratorio
En la bronquiolitis predomina el patrón de obs—
trucción bronquial de magnitud variable que no
revierte con el uso de broncodilatadores, aunque en
las etapas iniciales la función pulmonar puede estar
conservada, y en los cuadros avanzados con extensa
fibrosis bronquiolar puede determinar un patrón
restrictivo.
La capacidad de difusión pulmonar [DLCO] usual—
mente es normal, salvo en condiciones asociadas
a daño bronquiolar extenso, como ocurre en la
neumonitis por hipersensibilidad y neumonias en
organización primarias o secundarias en las que se
encuentra una disminución de la difusión de inten—
sidad moderada a severa.
En pacientes con extenso compromiso de estruc—
turas alveolares [ej.: bronquiolitis obliterante con
neumonía en organización) puede haber hipoxemia y
aumento de la diferencia alvéolo—arterial de oxígeno
que se incrementan durante el ejercicio.
PARTE II - Capítulo 9. Bronquiolitis en el adulto | 73
Otros estudios complementarios
Pese a no existir marcadores de laboratorio específicos,
deben considerarse las exploraciones y exámenes
de laboratorio que permitan descartar causas infec—
ciosas, inmunológicas y sistémicas, especialmente
cuando el cuadro clínico inespecífico no permite
aclarar la causa.
Fibrobroncoscopía
Los hallazgos en la fibrobroncoscopía pueden ser útiles
para identificar características sugestivas de otros
procesos patológicos en el diagnóstico diferencial,
como los altos recuentos de linfocitos broncoalveo—
lares en la neumonitis por hipersensibilidad o en
los granulomas no necrotizantes endobronquiales
en la sarcoidosis de la vía aérea.
En pacientes con bronquiolitis obliterante después
de un trasplante de pulmón, la broncoscopía es útil
para excluir otras anomalías de las vías respiratorias
que pueden causar una limitación del flujo de aire
en la espirometría, como estenosis en el sitio de la
anastomosis bronquial o un tumor endobronquial.
Además, el lavado broncoalveolar (BAL) puede ayudar
a diagnosticar una infección o malignidad como una
causa de deterioro de la función pulmonar.
En los receptores de trasplante de pulmón, la biop—
sia transbronquial y biopsia pulmonar quirúrgica
puede ser muy útil en el diagnóstico de bronquiolitis
obliterante.
ETIOLOGÍA
Las causas postinfecciosas constituyen la etiología
más común de bronquiolitis aguda, asociadas gene—
ralmente en la infancia a agentes virales como virus
respiratorio sincicial, parainfluenza, influenza, adeno—
Virus y en la vida adulta a bacterias como Mycoplasma
pneumoniae o Mvcobacterius spp. (Tabla 9—1).
TRATAMIENTO
Existe un tratamiento general orientado a contro—
lar los síntomas provocados por la inflamación y
obstrucción bronquial. Estas medidas incluyen el
uso de broncodilatadores inhalados, supresores de
la tos persistente y de tipo irritativa y el oxígeno
suplementario, según necesidad para mantener la
saturación de oxígeno por encima del 88%.
El tratamiento específico incluye medidas es—
pecíficas de terapia de acuerdo a la etiología de la
bronquiolitis. Por ejemplo :
' Suspensión de medicamentos culpables y
exposiciones a inhalantes tóxicos.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

74 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 9-1. Clasificación etiológica glucocorticoides en la bronquiolitis obliterante

de la bronquiolitis. no relacionada con el trasplante. La mayoría
de las series de casos de tipo constrictívo de
bronquiolitis obliterante no han mostrado
Humos tóxicos (cigarrillos) mejoría con los glucocorticoides sistémicos.
Gases irritantes Ensayo de glucocorticoides sistémicos o inha—
Polvos minerales lados. Para los pacientes con características
Aromatizantes volátiles
clínicas que se superponen con el asma o con
Infecciones: un diagnóstico previo de asma es razonable su
influenza
Virus: VRS, ADV, realización, siguiendo las pautas para el asma.
Bacteriasszco ¡asma Ch1am d'a Mycobacte "um, etc. Glucocorticoides en dosis altas. Son parte del
tratamiento de bronquiolitis obliterante rela—
cionada con el trasplante de pulmón y células
hematopoyéticas.
Terapia inmunosupresora citotóxica (p. ej.,
'Sin e1ífermedadasocr da: ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato]. Su
uso se ha descrito en pacientes con artritis reu—
Bronquiolitis criptogénica
Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad matoide, bronquiolitis obliterante relacionada
intersticial pulmonar (RB—ILD) con saborizantes alimentarios, bronquiolitis
Neumonía organizada criptogénica criptogénica obliterante y trasplante de pulmón
Con enfentiedad asociada;
'
y células hematopoyéticas.
*

'

Inhibidores del factor de necrosis tumoral

Trasplante de órganos
Mesenquimopatias
Fibrosis pulmonar idiopática
Neumonitis por hipersensibilidad
Neumonía eosinófila crónica
Cirrosis biliar primaria
Colitis ulcerosa/enfermedad de Crohn
Neumonitis por irradiación
Neumonitis por aspiración
Vasculitis [Wegener)
Tiroiditis crónica
Sindrome de distrés respiratorio del adulto
Panbronquiolitis difusa
VRS: Virus respiratorio sincicial; ADV: adenovirus.
- Antibióticos macrólidos. En el tratamiento a
largo plazo del síndrome de bronquiolitis obli—
terante se utilizan cada vez con más frecuencia,
debido a su éxito en la panbronquiolitis difusa.
Se puede iniciar claritromicina o azitromicina
por 5 días y luego azitromicina trisemanal.
- Glucocorticoides. La terapia con glucocorticoides
e inmunosupresores proviene de la identificación
histopatológica de los infiltrados linfociticos,
la asociación con enfermedades como la artri—
tis reumatoide que tiende a responder a estos
agentes y la efectividad de los glucocorticoides
en la bronquiolitis proliferativa. Sin embargo,
no está claro el papel de la terapia sistémica con
alfa (TNF—alfa), etanercept e infliximab. Han
sido sugeridos como posible tratamiento para
la bronquiolitis obliterante asociada con la
artritis reumatoide y el síndrome de Sjógren,
aunque los resultados son contradictorios. No
se sabe si los inhibidores de TNF—alfa serian
beneficiosos en otras formas de bronquiolitis
obliterante.
Intensiñcación de la inmunosupresión (incluidas
las dosis altas de glucocorticoides). En pacientes
con bronquiolitis después de un trasplante
de pulmón o de células hematopoyéticas, esta
intensificación a veces es exitosa para revertir
o estabilizar la bronquiolitis según la serie de
casos.
Tratamiento antirreflujo. La enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE] prevalece en los
receptores de trasplante de pulmón y el reflujo
no ácido se ha asociado con el desarrollo del
síndrome de bronquiolitis obliterante. Se ha
propuesto una terapia agresiva para la ERGE,
que posiblemente incluya cirugía para prevenir
la progresión de la bronquiolitis relacionada
con el trasplante de pulmón, aunque se necesi—
tan estudios adicionales. No se ha examinado
formalmente si la terapia antirreflujo tiene
un papel en la bronquiolitis obliterante de
pacientes no trasplantados.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
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 ERRNVPHGLFRVRUJ

PARTE III
..........................................................................................................................
Infecciones respiratorias
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 10
Influenza
Claudia Pino . Francisco Arancibia
La influenza es una enfermedad respiratoria aguda,
infecciosa, provocada por los virus de la influenza A y B.
Elvirus influenza tiene un elevado potencial epidémico,
rápida capacidad de propagación y alta transmisibili—
dad, junto con la existencia de un reservorio animal
y la capacidad del virus de mutar genéticamente en
forma impredecible y causar pandemias.
En general, suele causar formas leves que requieren
manejo general de los síntomas, sin embargo, oca-
sionalmente puede causar un cuadro grave con una
mayor morbimortalidad, especialmente en personas
en edades extremas de la vida o quienes padezcan
ciertas afecciones crónicas o inmunodeprimidos.
EPIDEMIOLOGÍA
Esta ocurre en brotes o epidemias estacionales,
principalmente en invierno. Según datos de la CDC
se estima que entre el 5% y el 20% de la población
en los EE.UU. contrae la gripe cada año y que ocurre
alrededor de 1 muerte por cada 100.000 infectados.
No obstante, la carga de enfermedad en los EE.UU.
durante la temporada de influenza 2017—2018 fue
alta y se calcula que la influenza estuvo asociada a
más de 48,8 millones de enfermedades, más de 22,7
millones de consultas médicas, 959.000 hospitaliza-
ciones y 79.400 muertes.
Por otra parte, la infección por influenza genera
un impacto económico por los gastos que se origi—
nan por concepto de atenciones, medicamentos,
hospitalización y manejo de las complicaciones, así
como por la pérdida de la capacidad laboral de las
personas afectadas.
cusmcmuóu
Son virus RNA que pertenecen a la familia
Onhomyxovi ri dae y que fueron aislados por primera vez
en 1933. Hay tres tipos de virus influenza estacional (A,
B y C). Los virus influenza A se clasifican en subtipos
I79
en función de la combinación de dos glicoproteínas de
la superficie del virus (16 sub tipos de hemaglutinina
y 9 de neuraminidasa]. En los humanos, los subtipos
resultan de la combinación de H1, H2 0 H3 y N1 0 NZ.
En la actualidad están circulando en el ser humano
virus influenza de los subtipos A (H1N1) y A [H3N2].
Existen varios reservorios del virus influenza A,
entre los cuales se encuentran las aves domésticas
y acuáticas, los cerdos, los caballos, las ballenas, y
los humanos.
En cambio, para la influenza B el único reservorio
es el ser humano y causa solo epidemias. La influenza
C produce enfermedad moderada y no causa epide—
mias, solo casos esporádicos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico se caracteriza por inicio súbito
de ñebre alta (> a 38,SºC axilar] y tos, más alguno
de los siguientes síntomas: mialgias, odinofagia o
cefalea. También, pueden presentar artralgias, severo
malestar general, fotofobia, y coriza. Por lo general,
se resuelve entre 5-7 días, sin embargo, el síndrome
asténico postinfluenza puede demorar varias sema—
nas en resolverse.
La auscultación pulmonar varía desde la norma—
lidad en la mayoría de los casos, hasta un síndrome
obstructivo con roncus, sibilancias y ocasionalmente
consolidación lobar.
El período de incubación puede variar entre 1 a
4 dias desde el contacto y el período de contagio en
los 5 primeros días y que se prolonga hasta 10 días
en los niños.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de infección por influenza es clínico,
sin embargo, se puede confirmar, especialmente en
pacientes hospitalizados o de alto riesgo. Los exámenes
disponibles para detección de virus influenza son:
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80 | MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

- Pruebas diagnósticas rápidas para influenza. habitualmente por Streptococcus pneumoniae,

es
Tienen una sensibilidad baja a moderada y Staphylococcus aureus o Haemophilus influenzae
especificidad alta. (Figura 10—1).

- Inmunofluorescencia. Su sensibilidad es mo-

derada yla especificidad alta.
- Reacción en cadena de la polimerasa con trans—
criptasa inversa (RT—PCR). Tiene una sensibilidad
alta y especificidad muy alta.
Debe tomarse en cuenta que un test rápido o in—
munofluorescencia negativa no descarta influenza,
en especial en períodos de alta circulación del virus.
COMPLICACIONES
Neumonía viral primaria. Esla complicación de
la influenza menos común, pero la condición más
grave, que requiere hospitalización y, en algunos
casos, atención en la UCI. Clínicamente es un
cuadro
de influenza con deterioro progresivo y opacidades
Neumonía mixta. Es un cuadro de neumonía viral
que se confirma por el hallazgo de ambos agentes
etiológicos en la muestra respiratoria [influenza A
+
bacteria]. Durante la pandemia por influenza A/H1N1
del año 2009, la coinfección con bacterias alcanzó
el 17,8% de los casos con neumonía grave, siendo el
Streptococcus pneumoniae el más frecuente.
Otras complicaciones por infección por influenza
son sinusitis aguda, otitis media aguda, bronquitis
aguda, deshidratación y exacerbación de enferme-
dades delas comorbilidades (enfermedad pulmonar
crónica, insuficiencia cardíaca]. Rara vez se presentan
complicaciones como síndrome de Reye, miositis,
Guíllain—Barré, mielitis
miocarditis, pericarditis,
transversa, meningoencefalitis y encefalopatía ne—

crotizante aguda.
pulmonares en la radiografía tórax. En la pandemia
la mortalidad
por influenza A/H1N1 del año 2009, TRATAMIENTO
en los pacientes con neumonía grave por influenza
hospitalizados en la UCI alcanzó al 26% en Chile. Elmanejo de los pacientes con influenza se basa
en la aplicación de medidas generales, tratamiento
Neumonía bacteriana secundaria. Se define sintomático y en la indicación de reconsulta en caso
de agravamiento de los síntomas.
como una infección respiratoria bacteriana conse—
El tratamiento específico con antivirales para pa—
cutiva a una influenza. Se presenta como un cuadro
febril y exacerbación de los síntomas respiratorios cientes adultos de manera ambulatoria se reserva para:
- Pacientes adultos de alto riesgo, cuyo cuadro
después de unos días de mejoría de la Influenza y
del clínico corresponde a un caso sospechoso o
en la radiografía de tórax aparecen opacidades
etiología de la neumonía confirmado de influenza (Tablas 10—1 y “lO—2).
parénquima pulmonar. La

síntomas de influenza que se confirma

Figura 10-1. Paciente mujer de 49 años, que cursa con
con oseltamivir. Presenta mejoría clínica
con una prueba diagnóstica rápida y se inicia tratamiento
húmeda y disnea. En radiografía y TAC de tórax
parcial, pero a los 7 días continúa con fiebre, tos
aéreo y derrame pleural
se evidencian opacidades pulmonares condensantes con broncograma orina fue positivo.
izquierdo. El antígeno para Steptococcus pneumoniae en
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PARTE III - Capítu|010. Influenza | 81

- En los casos de influenza que requieren
hospitalización.
La administración de los fármacos antivirales
antes de 48 horas desde la aparición de los síntomas
ha demostrado que logra reducir la duración de los
síntomas. El efecto es mínimo si su empleo es más
tardío. El antiviral oseltamivir se debe usar en una
dosis de 75 mg cada 12 horas por 5 días. En pacientes
con insuficiencia renal y en hemodiálisis se requiere
ajustar las dosis.
En pacientes con neumonía grave por influenza
se recomienda asociar antibacterianos intravenosos
al osertamivir, por la posibilidad de una neumonía
mixta.
En pacientes hospitalizados debe realizarse
aislamiento de pacientes en habitación individual
o, en caso necesario, en habitación compartida con
pacientes con la misma enfermedad. Si no se toman
estas medidas se corre el riesgo de un brote nosocomial
de infección por virus influenza. También limitar el
contacto del paciente con otras personas (personal
de salud, familiares y visitas).
Tabla 10-1. Pacientes adultos de alto riesgo.
Embarazadas Diabetes mellitus
' Hipoxemia: saturación de oxígeno < 90 por
oximetro de pulso, respirando aire ambiental
' Consulta repetida por deterioro clínico 0 comor—
bilidades descompensadas [ej.: insuficiencia
cardíaca, arritmias, obstrucción bronquial,
hiperglicemia].
PREVENCIÓN
Lavacunación es la forma más eficaz de prevenir
la infección y es costo-efectiva. Estudios recientes
realizados en los EE.UU. muestran que la vacunación
contra la influenza reduce el riesgo de enfermedad por
influenza entre el 40% y el 60% en la población general
Esta se debe administrar anualmente y prepararse
con los serotipos de acuerdo a las recomendaciones
de la Organización Mundial de la Salud.
Una vez administrada la vacuna, la respuesta de
los anticuerpos alcanza niveles óptimos a las dos
semanas y comienzan a declinar a partir de los 4—6
meses.
Las personas objetivo que deben vacunarse son:
embarazadas, a partir de la 13ra semana de gestación;
niños y niñas de edades comprendidas entre los 6
meses y 5 años; adultos de 65 años y más; trabaja-
dores de avícolas y de criaderos de cerdos; personal
de salud y enfermos crónicos y pacientes obesos
mórbidos, con cáncer en tratamiento o infección por
VIH e inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.

Puerperas BIBLIOGRAFÍA
i

Inmunodeprimidos
'
(4 semanas posparto)
Arancibia F, Ugarte S, Rodrigo Soto R et al. Impacto de la
Adultos mayores Enfermos
obesidad en pacientes con neumonía grave por virus
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crónicos crónicos
al médico, hospitalizaciones y muertes en los Estados
Í
Enfermos cardiovascu- Enfermos hepáticos Unidos Temporada de influenza 2017—2018. Recuperada
—

lares crónicos crónicos

CRITERIOS DE GRAVEDAD
Se debe indicar hospitalización a todo paciente adulto
que cumpla con la definición de caso sospechoso o
confirmado y que presenta alguno de los siguientes
criterios de gravedad:
' Taquipnea: frecuencia respiratoria > 26 x minuto
- Hipotensión: presión arterial sistólica < 90 mmHg
. Disnea
' Cianosis
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 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 11
Neumonía adquirida
en la comunidad
Francisco Arancibia . Claudia Pino
la neumonía adquirida en la comunidad [NAC] es una
enfermedad respiratoria aguda, de origen infeccioso
mntraída en el medio comunitario, que compromete
el parénquima pulmonar, ocasionada por la invasión
de microorganismos patógenos (virus, bacterias,
hongos y parásitos).
EPIDEMIOLOGÍA
IA NAC es una de las principales causas infecciosas de
hospitalización y muerte entre adultos en los EEUU,
con costos médicos superiores a $ 10 mil millones
en el año 2011.
La NAC afecta principalmente a grupos de mayor
desgo, como: niños, portadores de patología crónica y
adultos mayores, especialmente ancianos con comor—
bilidades. La incidencia de neumonía adquirida en la
comunidad se estima en 2—6 casos por 1.000 personas.
sin embargo, en la población de ancianos esta se eleva
a 21 casos por 1.000 personas. En Chile, el año 2016,
fallecieron un total de 3.166 personas por NAC, de las
cuales el 87% correspondía a personas mayores de
65 años. La NAC presenta un significativo aumento
durante el período otoño invierno, 10 que se asocia al
descenso de la temperatura, la mayor circulación de
virus respiratorios y al aumento de la exposición a
contaminantes, tanto intra como extradomiciliarios.
nmouósnco DE NAC
Las características clínicas de los pacientes que
presentan NAC, incluyen: fiebre, tos, expectoración
mucopurulenta, a veces con sangre, dolor pleurítico,
signo focal en el examen pulmonar como crépitos,
matidez y/o respiración soplante.
Los pacientes mayores pueden cursar con una NAC
en ausencia de síntomas y signos típicos. La fiebre
está ausente en el 30º/o—SOº/o de los pacientes ancianos
con neumonía y es frecuente que presenten solo
compromiso de conciencia o descompensación de
|83
sus comorbilidades (diabetes mellitus, insuficiencia
cardiaca congestiva, entre otras].
La radiografía de tórax ayuda a confirmar el
diagnóstico clínico cuando aparecen infiltrados
radiográñcos nuevos y permite establecer su loca-
lización, la extensión, la presencia de cavitaciones
y su compromiso pleural. Además, hace posible di—
ferenciar la neumonía de otras patologías, detectar
posibles complicaciones y ser útil en el seguimiento.
Sin embargo, el cuadro clínico y los hallazgos de la
radiografía de tórax no permiten predecir con certeza
el agente etiológico de la neumonía. No obstante, en
un paciente con sospecha de NAC, no se debe esperar
el resultado de la radiografía de tórax para el inicio
del tratamiento antibiótico.
El diagnóstico diferencial de la NAC se debe realizar,
con: influenza, bronquitis aguda, bronquiolitis, asma
bronquial, EPOC exacerbado, tuberculosis pulmonar,
cáncer pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva,
neumonía organizativay tromboembolismo pulmonar.
mmuósnco DE LA GRAVEDAD
Una vez realizado el diagnóstico de NAC, es relevan-
te evaluar la gravedad de la NAC. Esto porque tiene
implicancias en el manejo del paciente, ambulatorio
u hospitalizado, y en su tratamiento. Debido a que
se ha demostrado que el juicio clínico como único
parámetro no es suficiente para establecer adecua—
damente la severidad de la NAC, se han desarrollado
varios escalas para la estratificar la gravedad de la NAC.
Entre ellas la escala CURE—65, que —por ser simple y
fácil de recordar— ha sido adoptada por el Ministerio
de Salud de Chile (Figura 11-1). Es muy importante
recalcar que si bien esta herramienta tiene gran valor
predictivo, debe estar siempre supeditada al juicio
y criterio médico. Siempre debemos considerar que
existen poblaciones con alto riesgo de hospitalización,
como aquellos con comorbilidades cardiovasculares,
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84 I

MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Figura 11-1. Escala de estratificación de gravedad dela NAC, CURE-65 que muestra según el
puntaje, la mortalidad estimada y el lugar de manejo de ia NAC.

0—1 3 o más
Mortalidad 1% Mortalidad 9% Mortalidad 22%

Tratamiento Hospitalización breve u Manejo como NAC grave.

ambulatorio Hospitalización domiciliaria Evaluar ingreso UCI
(Escala IDSA/ATS o SCAP]

diabetes, enfermedades pulmonares crónicas, inmu— Tabla 11—1. Criterios de gravedad de NAC
nosuprimidos, alcohólicos, pacientes en situación de (CURE-65).
calle o ancianos que viven solos.
La evaluación de la gravedad en el paciente con C Confusión de reciente comienzo
neumonía comunitaria busca principalmente esta— Urea 2 20 mg/dL
blecer el riesgo de muerte debido a la enfermedad, R Frecuencia respiratoria (> 30 x min)
predecir la evolución de la enfermedad, decidir el lugar
Presión arterial sistólica < 90 o presión arterial
de manejo (ambulatorio, sala de cuidados generales,
diastólica < 60 mmHg
unidad de intermedio o UCI), la extensión del estudio
microbiológico y de laboratorio complementario, las 65 Edad 2 65 años
medidas de cuidados generales y el tratamiento anti—
microbiano empírico. En los pacientes que tienen un
CURE—65 (Tabla 11—1) elevado con 3 o más puntos, debe Tabla 11-2. Criterios mayores y menores
evaluarse su ingreso a la unidad de paciente crítico de NAC grave (lDSA/ATS).
(intermedio o UCI] y utilizar adicionalmente otras
escalas como la IDSA/ATS ola SMART—COP (Tabla 11—2). Criterios menores
Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 1>ao,jr=io2 < 250
Infiltrados multilobulares
No se recomienda realizar estudio microbiológico
Confusión/Desorientación
rutinario a los pacientes de bajo riesgo de com— Uremia (nivel BUN > 20 mg/dL)
plicaciones manejados en el ámbito ambulatorio, Leucopenia (leucocitos < 400 células/mn?)
los cuales evolucionan favorablemente con el tra- Trombocitopenia [plaquetas < 100.000 células/mm3]
tamiento antimicrobiano empírico y presentan Hipotermia (temperatura < 360€)
una mortalidad menor al 1%. Por el contrario, en
Criterios mayores
pacientes con NAC grave que ingresan a unidad de
Ventilación mecánica invasiva
paciente crítico se recomienda realizar un estudio Shock séptico con necesidad de vasopresores
microbiológico completo, que incluye: cultivo de
secreciones respiratoria, hemocultivos, panel viral
respiratorio, antígeno de Legionella y Streptococcus
pneumoniae en orina, Mycoplasma pneumoniae y de Hantavirus se recomienda realizar PCR o IgM/IgG

Chlamydophila pneumoniae. También se recomienda para Hantavirus.

en pacientes con factores de riesgo, obtener muestras
de expectoración para baciloscopías, cultivo de Koch y
PCR para Mycobacterium tuberculosis y descartar una
tuberculosis pulmonar que puede estar imitando una
NAC. En paciente con exposición en zonas endémicas
En diversos estudios, nacionales e internacionales,
el Streptococcus pneumoniae es el principal agente
etiológico de la NAC, seguido por los virus respiratorios
que en algunas series clínicas contituye la principal
causa de NAC. Los gérmenes atípicos (Mycoplasma
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PARTE III - Capítulo 11. Neumonía adquirida enla comunidad | 85

Tabla 11-3. Etiología de la NAC en paciente hospitalizado (estudios chilenos).

S. pneumoniae 5,7% 12,1% 12% 27,8% 21,1% 26%

H. influenzae 2,8% 5% 7% 4% 0,8% 2%
5. aureus 5,75 3,6% 3,5% 0,6% 2,2% 2,8%

Legionella spp. 8,5% 0,2% 1,5% 2,3% 5% 8,6%

Gérmenes atípicos 8,5% 1% 7,5% 8,5% 21,9% 18,2%

Bacilos gramnegativos 7,8% 6,9% 4% 3,4% 3,1% 2,8%

Virus — 1,5% — 18,2% 39,3% 6,7%

Etiología desconocida 76% 74,5% 70,5% 44,3% 34,8% 41%

*
NAC en pacientes hospitalizados en UCI.

Tabla 11-4. Recomendaciones de terapia antibiótica empírica según edad,

comorbilidades y gravedad de la NAC.

!º€89£ía Qe;iesgu
— Claritromicina: 500 mg cada 12 horas
Grupo I:
- Amoxicilina: 1 gramo cada 8 horas durante durante 7 días.
Menores de 65 anos, sm
.

7 días vía oral —

' '
A z1"tr om1cma. ' 500 mg /d'1a (1 uran t e 5
comorbilidad .

dias.
——
Levofloxacina: 750 tng/día durante 7
. ,. . , . días.
Grupo II. Amox1c1hna/Ac1do clavulanico.
.
SGO/125
__ Claritromicina: 500 mg cada 12 horas
Mayores de 65 anos y/o
_
mg cada 8 horas u 875/125 mg cada 12 durante 7 días
con comorbilidad horas durante 7 días. ——
Azitromicina 500 mg/día durante 5
días.
Ceftriaxona 1—2 g/dia o cefotaxima 1—2

g cada 8 horas iv durante 10 días aso—

ciado o no — Amoxicilina/Ácido clavulánico: 875/ 125
Grupo III: — Azitromicina 500 mg/día durante 6 mg cada 12 hora durante 10 días.
Pacientes hospitalizados días. — Levofloxacina 750 mg/día o
en sala — Levofloxacina 750 mg/día durante 10 — Moxifloxacina 400 mg/dia durante 10
días. días.
-— Claritromicina 500 mg cada 12 horas
durante 10 días.

Grupo IV:
Pacientes con neumonía
severa hospitalizados
en Unidad de Cuidado
Intermedio o UCI.
— Ceftriaxona: 2 g/día o
'— Cefotaximaz 2 g cada 8 horas o
— Ampicilina—Sulbactam: 1,5—3 g cada 6 Si existe aislamiento respiratorio previo o
horas + presenta factores de riesgo para 5. aureus
MR* o P. aeruginosa“ se debe adicionar
— Azitromicinaz 500 Ing/dia iv o
— Levofloxacina; 1 g/día o terapia antibiótica para estos gérmenes
— Moxifloxacina: 400 mg/día iv durante
10—14 días.

*
Vancomicina [15 mg/kg cada 12 h, ajustar basado en niveles plasmáticos) o linezolid [600 mg cada 12 h].
**
PiperaciHin—tazobactam (4,5 ¡; cada 6 h], cefepime [2 g cada 8 h), ceftazidime (2 g cada 8 h], imipenem [500 mg cada 6
h), meropenein [1 g cada 8 h], o aztreonam [2 g cada 8 h].
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86 | MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

pneumoniaey€hlamvdaphila pneumoniaey1:egionella está contraindicado en pacientes con neumonía por

spp] constituyen una importante causa de neumonía
que alcanza el 20% delos casos (Tabla 11-3).
TRATAMIENTO
El tratamiento antibiótico empírico recomendado
en las guías clínicas nacionales e internacionales
reduce la intensidad y duración de la sintomatología
asociada a la neumonía, el riesgo de complicaciones
y la mortalidad. La elección del tratamiento antimi—
crobiano empírico considera varios factores, entre
ellos: edad, comorbilidades, factores de riesgo para
tratamiento ambulatorio, estacionalidad, epidemiolo—
gía, gravedad del caso, lugar de manejo (ambulatorio
o en el hospital) y patrón de resistencia a los antimi—
crobianos de los microorganismos. En la elección del
esquema antimicrobiano, se recomienda clasificar a
los pacientes con neumonía comunitaria en cuatro
categorías de riesgo, como se describe en la Tabla 11-4.
La antibioterapia debe iniciarse precozmente,
dentro de 4—8 horas después de realizado el diagnós—
tico, esto permite reducir el riesgo de complicaciones
y de muerte.
Se han desarrollado nuevos antibióticos para el
tratamiento de la NAC, entre los que se encuentran
la ceftarolina, ceftobiprole, omadaciclina, lefamu—
lin, delafloxacina y nemonoxacina. Se espera que
sus resultados sean superiores a los de los actuales
antibióticos.
En pacientes con NAC grave se debe considerar el
uso de corticoides y de drogas vasoactivas,ventilación
no invasiva, ventilación mecánica invasiva, ventila-
ción en posición prona y ECMO. El uso de corticoides
influenza porque aumenta la mortalidad.
Tanto guías nacionales como internacionales reco—
miendan evaluar alos pacientes con NAC dentro de las
72 horas, porque permite conocer la respuesta clínica
al tratamiento o el desarrollo de complicaciones. La
mayoría de los pacientes que tedrán buena evolución
clínica muestran mejoría sintomática dentro de los
tres primeros días de tratamiento.
En pacientes hospitalizados el tratamiento antibió-
tico se debe ajustar a los resultados microbiológicos
y si se observan condiciones de estabilidad clínica y
tolerancia digestiva adecuada se puede realizar cam-
bio de la terapia intravenosa a tratamiento vía oral.
ESTRATEG!AS PREVENTIVAS
DE LA NAC
Las principales medidas preventivas, son: cesación
del habito tabáquico, cesación del hábito alcohólico
y vacunación. Está demostrado que el consumo de
tabaco y de alcohol son factores de riesgo para NAC
y su cesación es una medida preventiva de suma
importancia.
La vacuna antiinfluenza se prepara con virus vivo
atenuado, incluyendo habitualmente dos cepas de
virus Influenza A y una de Influenza B, seleccionadas
de acuerdo al perfil epidemiológico del año respectivo.
La vacuna es eficaz en reducir la morbimortalidad
asociada a la influenza y disminuye el riesgo de
neumonía, hospitalización y muerte en la población
senescente durante la epidemia de influenza. Se
recomienda vacunar anualmente a: niños y niñas
entre 6 meses y 5 años, adultos mayores de 65 años,

Figura 11-2. Radiografía de tórax. De un paciente hombre de 55 años con NAC grave, que muestra
una condensación en el lóbulo superior derecho (A) y que después de 5 días de tratamiento evoluciona
con una neumonía necrotizante (B).

portadores de enfermedades crónicas, embarazadas
con más de 13 semanas de gestación, inmunocompro—
metidos, pacientes institucionalizados, trabajadores
de la salud yviajeros a áreas geográficas de epidemia.
Con respecto a la vacuna antipneumococo, se
dispone de dos vacunas:
' Vacuna antineumocócica polisacárida poli—
valente que incluye 23 cepas de Streptococcus
pneumoniae: ha demostrado reducir la enfer—
medad pneumocócica invasiva y la meningitis,
pero no las neumonías.
' Vacuna antineumocócica conjugada polisa—
cárida 13—Valente: en adultos mayores ha sido
eficaz en el 46% en la prevención de un primer
episodio de neumonía adquirida en la comu—
nidad del serotipo de la vacuna. Se recomienda
vacunar a los adultos sanos mayores de 65
años, portadores de enfermedades crónicas e
inmunocomprometidos.
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88|

CAPÍTULO 12

Neumonía y VIH
Gabriela Santana . Francisco Arancibia

El VIH sigue siendo un importante problema de salud Si bien, la neumonía bacteriana puede ocurrir

pública mundial. Según datos de la OMS, aproxima—
damente 37 millones de personas en el mundo viven
con infección por VIH y en el año 2016, 1 millón de
personas murieron por causas relacionadas con el
VIH.
Las infecciones del tracto respiratorio, incluida la
neumonía, siguen siendo una presentación clínica
importante y una causa de enfermedad grave en
pacientes con infección por VIH en todo el mundo.
Como resultado del avenimiento de la terapia
antirretroviral [TARV], la incidencia de infecciones
oportunistas ha disminuido y la esperanza de vida
de las personas infectadas por el VIH ha aumentado
significativamente.
No obstante, solo el 54% de los adultos y el 43%
de los niños que viven con el VIH actualmente re—
ciben TARV.
Actualmente, las infecciones pulmonares siguen
siendo la principal causa de morbimortalidad y una
de las principales causas de ingreso hospitalario en
paciente con infección por VIH. En la Figura
12—1 se
relaciona el recuento de CD4+ y las infecciones res—
durante todo el curso de la infección por VIH, el
riesgo depende del estado inmune del paciente.
Recientemente, se ha reportado una relación directa
entre el recuento de CD4+ y la incidencia de neumonía
bacteriana. De tal forma que presentan 4,9; 8,7 y 17,9
episodios por 100 años—paciente con recuentos de CD4+
de > 500, 200—500 y < 200 células/aL, respectivamente.
Asimismo, el uso de drogas intravenosas, el bajo
nivel social, el tabaquismo y los países en desarrollo
son factores de riesgo de neumonías bacterianas. Por
Tabla 12-1. Etiología de las infecciones
pulmonares en pacientes con infección por VIH.
60%
S. pneumoniae 70%
H. influenzae 10%
Bacteriana S. aureus 9%
Legionella pneumophila 6%
Bacilos Gram 5% (—]

piratorias más frecuentes o neoplasias.

Pneumocystis ji roveci 20%
NEUMONÍA BACTERIANA 18%
La neumonía bacteriana, con la introducción de Micobacterias M. tuberculosis 80%
la TARV y la profilaxis primaria anti—Pneu macystis, Otras micobacterias 20%
pasó a ser la principal infección y una causa impor- Sºlo

tante de morbilidad y mortalidad en los pacientes Virus

Citomegalovirus
con infección por VIH (Tabla 12-1), desplazando a Influenza, parainfluenza,
la neumonía por Pneumocvstis ji roveci que durante
VRS

mucho tiempo ocupó el primer lugar. La incidencia Zºla

de neumonía bacteriana es 5 a 10 veces mayor en ellos Hongos (excepto PJ] Cryptococcus

que en sujetos inmunocompetentes y la mortalidad

Aspergillus fumigatus
puede alcanzar al 30% en pacientes con recuento 0,5%
Pará S itos ..
CD4 < 100. Con el TARV. se observó una reducción del Toxoplasma gondu

riesgo de neumonía bacteriana. Coinfección 7%

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PARTE ||| - Capítu|012. NeumoníayVlH |

89

Figura 12-1. Infecciones respiratorias y neoplasias asociadas a infección por VIH

de acuerdo al recuento de CD4+.

Neumonía bacteriana

-TL1_bPT_CBIPEÍEPEIEUPPM …º

_______
Neumonía por Pneurrt20cystis

Neumonía por thococcus neoformans

Sarco¿na_del(ap_os1_ pulmºnar
_ _ ¿

[.N?Hm…9?ll.tl% 293 I??9”l?£'£?...

MAC diseminado

.N.ºaeºaíe 139r_CW_

.A.S29_rsi_l_e_sí_5.ieesíxe
¡

Hongos endémicos
:
diseminados

Lafana_nº_Hº£1g£in
?

5500 5200 5100 550

Recuento CD4 + Cells/pL

CVM: Citomegalovirus; MAC: Mvcobacteri um avium complex.

otra parte, la neumonía bacteriana recurrente [más TRATAMIENTO

de 3 infecciones al año) es un criterio o condición
que define sida.
si bien, la clínica y presentación radiológica no
difieren sustancialmente de los pacientes inmuno—
competentes (comienzo agudo, fiebre, tos productiva y
dolor pleurítico], las bacteriemias son más frecuentes
(> 50%) en pacientes con sida, por tanto, se justifica
ampliamente solicitar hemocultivos en estos. En
cambio, en pacientes con CD4+ bajos, la presentación
puede ser atípica, con síntomas y signos más tenues.
En cuanto a la etiología, el Streptococcus pneumo—
niae es la principal causa de neumonía adquirida
en la comunidad (NAC). También, la Pseudomonas
aeruginosa se ha reportado en algunos estudios
como un germen frecuente que puede causar NAC, en
particular en pacientes con CD4 < 50/pL. La infección
por Legionella pneumophila sería más frecuente que
en la población general, aunque hay estudios que
muestran una incidencia baja del 1%. El Haemophilus
influenzae y Staphylococcus aureus con frecuencia
causan NAC (Tabla 12—1). Otros microorganismos que
se deben considerar son Nocardia y Rhodoc0ccus equi.
Eltratamiento de la NAC en pacientes con infección
por VIH es similar al tratamiento inicial empírico
recomendado por la ATS/IDSA en pacientes inmuno—
competentes. La mayoría de los pacientes responden
al tratamiento con un pronóstico similar al resto de
la población, excepto en pacientes con recuentos de
CD4 < 100/pL donde la mortalidad es más elevada.
En pacientes con CD4+ < 200, con LDH elevada e
infiltrados pulmonares bilaterales, se debe cubrir
Pneumocvstis ji roveci.
NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS
JIROVECI
Este microorganismo fue identificado como protozoo
por Carlos Chagas en 1909, luego fue reclasificado
como hongo en 1988. Aun cuando la incidencia de
neumonía por Pneumocystis ji roveci ha disminuido
notablemente, sigue siendo la infección oportunista
más común en pacientes con infección por el virus
de la inmunodeñciencia humana (VIH) y la principal
condición indicadora de sida. El 90% de los casos
ocurre con recuentos de CD4 < 200/pL.
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90 | MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 12-2. Mortalidad por neumonía por de LDH elevados, hallazgo que aunque inespecifico,
P. jirovecien pacientes con infección por VIH. tiene valor pronóstico.
La radiografia de tórax puede mostrar un infiltrado
intersticio—reticular fino difuso, bilateral y simétrico
de predominio perihiliar, pero hasta el 25% de los pa—
35%—47º/0 4%—15%
cientes tiene una radiografia normal durante la etapa
16%.
'

Í ,859&_, inicial. También pueden existir presentaciones atípicas

TARV: terapia antirretroviral.
Entre los pacientes con infección por VIH y NPC,
la tasa de mortalidad es del 10% al 20% durante la
infección inicial y aumenta de manera significativa
conla necesidad de asistencia respiratoria mecánica.
La presencia de neumotórax es un factor de riesgo
asociado a mayor mortalidad, la que puede alcanzar
hasta el 50% en estos pacientes (Tabla 12-2).
No obstante, el uso de profilaxis para neumonía
para P. ji roveci la terapia retroviral y el uso de corti—
, respiratorias (esputo inducido, lavado broncoalveo—
coides, han cambiado y mejorado el pronóstico de
estos pacientes.
El cuadro clínico se presenta de forma sutil y su—
baguda, con síntomas que duran semanas a meses.
La disnea es progresiva, la fiebre baja, la tos no pro—
ductiva y ocasionalmente presentan expectoración
mucosa. Si la disnea es aguda con dolor pleuritico
puede indicar el desarrollo de neumotórax.
con infiltrados asimétricos, predominio en lóbulos
superiores, nódulos y/o neumotórax. Las cavidades,
adenomegalias o derrame pleural no son comunes.
La TAC de alta resolución es altamente sensible, de—
mostrando áreas en vidrio esmerilado (Figura 12—2);
la ausencia de estas descarta el diagnóstico.
D ¡ag nóstico
El diagnóstico de certeza de neumonía por Pneumocystis
ji roveci se fundamenta en la visualización al micros—
copio óptico delos quistes y/o trofozoítos en muestras
lar, tejido pulmonar) con tinciones como azul de
metileno, plata metenamina de Gomori y Giemsa,
inmunofluorescencia directa o Crocott. Técnicas
moleculares recientes también lo han detectado en
muestras de orofaringe, pero su utilidad diagnóstica
es discutible.
La ñbrobroncoscopia con lavado broncoalveolar
[LBA) es el gold estándar con una sensibilidad diag—

La hipoxemia es frecuente y determina la gravedad nóstica del 98%, en cambio el esputo inducido tiene
del cuadro. El 90% delos pacientes presentan valores una sensibilidad del 55% al 92%. La PCRpara P. jiroveci

Figura 12-2. Radiografía de tórax de un paciente hombre de 32 años con infección por VIH, en
A)
que destacan opacidades parenquimatosas parcialmente confluentes en el tercio medio e inferior del
pulmón izquierdo e imagen quística de paredes finas en el lóbulo superior izquierdo. B) Tomografía
computarizada de tórax que muestra extenso compromiso en vidrio esmerilado de ambos campos
pulmonares y una lesión cavitada en región apical izquierdo. La PCR para Pneumocystis¡irovecide
lavado broncoalveolar fue positiva.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
en LBA tiene baja especificidad, ya que no distingue
colonización de infección activa.
Los microorganismos pueden persistir días o
semanas después del inicio de la terapia empírica.
Tratamiento
El trímetoprima y sulfametoxazol (IMP-SMX) consti—
tuyen el tratamiento de elección. En la enfermedad
leve a moderada está indicado TMF—SMX forte vía
oral, 2 comprimidos cada 8 horas por 21 días. Sila
enfermedad es moderada a severa (Pa02 < 70 mmHg)
se recomienda la Vía intravenosa, en dosis de TMF 15—
20 mg/kg por día administrados cada 6 a 8 horas. Luego
de alcanzar una mejoría clínica se debe continuar
el tratamiento por vía oral hasta completar 21 días.
El uso de corticoides tiene un efecto beneficioso
para los pacientes con hipoxemia significativa, ya que
se conoce la tendencia a empeorar tras el inicio del
tratamiento antibiótico. Los corticoides disminuyen
el riesgo de insuficiencia respiratoria, intubación y
muerte. Las dosis recomendadas son: prednisona 40
mg cada 12 horas vo [días 1 a 5]; 40 mg/día vo [días 6
a 10); 20 mg /día vo [días 11 a 21].
En caso de alergia a TMF—SMX (30%—40%] está
indicado el uso de primaquina 15—30 mg/día vo +
clindamicina 600 mg cada 8 horas iv 0 300—450 mg
cada 6—8 horas vo.
Los pacientes con clínica e imagenología compatible
con neumonía por P. j i roveci deben iniciar tratamiento
empírico, mientras se confirma el diagnóstico.
Se debe tener presente que hasta en el 18% de los
casos la neumonía por P. jiroveci puede tener una
coinfección pulmonar por otros agentes infecciosos
(virus, bacteria, hongo, o micobacteria].
TUBERCULOSIS
Desde la aparición del sida, la tuberculosis y la infección
por el VIH aparecen frecuentemente relacionadas,
tanto que se habla de coepidemia o epidemia dual.
Alrededor de un tercio de las personas infectadas
por el VIH en todo el mundo están coinfectadas
con Mycobacterium tuberculosis. Los pacientes con
infección por VIH tienen una probabilidad hasta
50 veces mayor de sufrir tuberculosis a lo largo de
su vida, en comparación con los no infectados. La
enfermedad tuberculosa se puede presentar en
cualquier momento de la infección por VIH, pero
la incidencia aumenta a medida que desciende el
recuento de CD4+. El riesgo de progresión de una
tuberculosis latente a una tuberculosis activa en
pacientes infectados con VIH es sustancialmente
mayor que el de la población general. La tuberculosis
PARTE HI - CapítuI012. NeumoníayVlH | 91
es la enfermedad oportunista más común y la causa
más común de muerte en pacientes con infección
por VIH en países en desarrollo.
Cuadro clínico
Lapresentación clínica depende del grado de
inmunosupresión:
' > 350-400 CD4+/pL: se presenta en forma habi—
tual, limitada al pulmón, con una evolución
subaguda con síntomas respiratorios y fiebre.
En la radiología se puede observar patrón de
reactivación con infiltrados fibronodulares en
lóbulos superiores, con o sin cavitación.
- < 200 CD4+/pL: formas oligosintomáticas con
predominio de formas extrapulmonares y
diseminadas a medida que avanza la inmu—
nosupresión. En la radiología es frecuente
el patrón de TBC primaria con infiltrados en
lóbulos inferiores y medios, adenopatías me-
diastínicas o patrón miliar. La cavitación es
poco frecuente. La radiografía de tórax puede
ser normal en el 14% al 41% de los casos.
Diag nóstico
Se deben obtener dos baciloscopías de expectoración,
aun cuando el rendimiento de ellas disminuye a medida
que avanza la inmunosupresión. El esputo inducido
es de ayuda cuando el paciente no logra expectorar. Se
realizará una fibrobroncoscopía con lavado broncoal-
veolar en caso de negatividad. Todas las muestras se
procesan para cultivo de Koch o cultivo en medio MGIT,
este último permite acelerar el proceso diagnóstico.
La detección del DNA de M. tuberculosis mediante la
técnica Gene Xpert MTB /RIF (muestras de esputo y LEA)
provee una sensibilidad del 90% y una especificidad
del 99% comparado con el cultivo de esputo; permite
confirmar el diagnóstico el mismo día e identificar
si la micobacteria es resistente a la rifampicina.
Estudios muestran que su sensibilidad, a diferencia
de la baciloscopía de expectoración, no disminuye
en pacientes con infección por VIH.
Tratamiento
En Chile, el tratamiento de la TBC en pacientes VIH/
sida e inmunocompetentes no difiere [esquema
primario). Esto va en contra de las recomendaciones
internacionales que sugieren que la terapia antitu—
berculosa en pacientes con infección por VIH debe
ser más intensiva y prolongada. No obstante, se podrá
prolongar a nueve meses en base a la extensión a 7
meses de la fase intermitente trisemanal, si el médico
tratante lo estima necesario (2HRZE / 7H3 R3].
 ERRNVPHGLFRVRUJ
92 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Las interacciones farmacológicas entre la TARc y
la terapia antituberculosa deben ser consideradas. La
rifampicina disminuye los niveles de los inhibidores
de la proteasa y de los inhibidores no nucleósidos de
la transcriptasa reversa.
En cuanto al momento óptimo de inicio de la TARC
en contexto de la terapia antituberculosa, se sabe que
el inicio precoz de TARC reduce la progresión de la
infección por VIH y disminuye la mortalidad, espe-
cialmente en pacientes con CD4 < 50 cél/pL. La OMS
recomienda el inicio de la TARC tan pronto como la
terapia antituberculosa haya sido tolerada. El riesgo
de sindrome de reconstitución inmune disminuye con
el uso de prednisona durante el primer mes de TARC.
M YCOBACTERI UM A V! UM COMPLEX
Lainfección más común es por Mycobacterium avi um
complex (MAC). La infección por MAC ocurren predomi—
nantemente en pacientes infectados con VIH y CD4+
< 50/mL. La forma de presentación más común es la
enfermedad diseminada. La radiografía de tórax es
patológica solo en el 25% de los casos, con infiltrados
bilaterales de predominio de lóbulos inferiores. El
MAC afecta principalmente el tracto gastrointestinal
y los pulmones y se manifiesta con fiebre, tos, dolor
abdominal, diarrea y pérdida de peso.
El hallazgo del microorganismo en secreciones
respiratorias no distingue colonización de infección
activa. Una clínica compatible y dos muestras de
expectoración consecutivas positivas para MAC son
altamente sugestivas de infección pulmonar por
este microorganismo. Se deben tomar dos muestras
de hemocultivos [cultivo acelerado Mycobacterium]
con un rendimiento del 25% al 50% en la enfermedad
diseminada. La infección diseminada se asocia con
una alta mortalidad.
El tratamiento no difiere de los pacientes inmu—
nocompetentes, en el cual se combinan siempre tres
fármacos activos según la gravedad del caso, pudiendo
incluir: etambutol, rifampicina (rifampina o rifabu-
tina] y macrólido (principalmente Claritromicina];
otras posibilidades incluyen el uso de amikacina y
fluoroquinolonas.
CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS
Esuna enfermedad oportunista generada por hongos
del género Cryptococcus neoformans. De curso subagudo
o crónico, afecta preferentemente pulmones y sistema
nervioso central con CD4+ < 100/pL. La infección se
inicia por inhalación de la levadura que alcanzan los
alvéolos pulmonares y a partir de esta localización
se pueden diseminar por via hematógena al sistema
nervioso central con desarrollo de meningitis.
El hallazgo radiológico más frecuente es el patrón
difuso retícula o reticulonodular, que se asemeja al
de la neumonitis por Pneumocystisjiroveci.
La manifestación radiográfica, incluye: consolida—
ción lobar o segmentaria, múltiples nódulos que tienen
propensión a cavitarse o enfermedad diseminada,
o manifestarse como un patrón miliar que puede
estar asociado con linfadenopatía o derrame pleural.
En cuanto al diagnóstico, la tinción negativa o
tinción de tinta china, que tiñe toda la preparación,
excepto la cápsula, permite hacer un diagnóstico pre-
suntivo de criptococosis. Los cultivos de expectoración
pueden ser positivos, pero el mayor rendimiento se
obtiene en el cultivo de muestras de lavado broncoal-
veolar. Los hemocultivos para hongos son positivos
hasta en el 50% de los pacientes con criptococemia.
El antígeno criptococócico en suero es un método de
detección sensible y rápido en la enfermedad disemi—
nada [sensibilidad cercana al 100%), pero puede ser
negativo en enfermedad pulmonar aislada. También
se han desarrollado técnicas de biología molecular
que tienen buena sensibilidad y especificidad para
muestras de LBA y LCR El LCR debe estudiarse incluso
en ausencia de síntomas. El tratamiento recomen-
dado es anfotericina B o fluconazol combinado con
flucitosina.
ASPERGILOSIS INVASIVA
Es una infección relativamente infrecuente en los
pacientes con sida. Se presenta casi exclusivamen-
te con CD4 < 50/pL. En la mayoría de los casos hay
factores de riesgo asociados, como corticoterapia o
neutropenia. La radiología evidencia nódulos y áreas
de consolidación pulmonar en los lóbulos superiores,
con o sin cavitación.
El diagnóstico definitivo requiere la detección
de Aspergillus en cultivos y evidencia histológica de
invasión tisular. La presencia de Aspergillus en cul—
tivos de expectoración y/o LBA pueden representar
colonización. La demostración del antígeno fúngico
sérico galactomanano tiene utilidad diagnóstica, aun-
que no ha sido evaluado formalmente en pacientes
VIH. El tratamiento de elección es con voriconazol.
NEUMONÍA POR VIRUS
Cl TOME GALOVIRUS
la neumonía viral más
El Ci tomegalovi rus [CMV] es
frecuente en personas con infección por VIH y si bien
el CMV se detecta a menudo en el LBA de los pacientes
 ERRNVPHGLFRVRUJ
con infección por el VIH, la neumonía por CMV do—
cumentada es rara. sin embargo, CMV puede ser el
único patógeno responsable en pacientes con CD4+
< 50/uL con infiltrados intersticiales radiológicos,
luego de descartar otros diagnósticos.
El Citomegalovirus tiene alta coinfección con
Pneumocystisjiroveci. En pacientes en que fracasa el
tratamiento de la neumonía por Pn eumocystis j i roveci
y la inmunosupresión es severa, el diagnóstico dife—
rencial principal debe establecerse con CMV. Algunos
autores creen que la presencia de CMV representa un
fenómeno preterminal en el sida avanzado.
El diagnóstico solo se confirma mediante biopsia
que demuestra las típicas inclusiones intracelulares
del CMV junto con cambios citopáticos específicos.
El tratamiento de elección es el ganciclovir.
CONSIDERACIONES
El espectro de infecciones pulmonares en pacientes
VIH es muy amplio. El diagnóstico etiológico certero
e iniciar de forma precoz el tratamiento adecuado,
son estrategias que han permitido disminuir la
morbilidad y mortalidad en este grupo de pacientes.
Sin embargo, abordar esto representa un enorme
desafio, ya que la presentación clínica y la presenta—
ción radiológica de las distintas etiologías infecciosas
pulmonares en pacientes VIH se sobreponen yporque
hasta el 20% de los casos de infección por virus VIH
son casos nuevos.
En este escenario, la evaluación de estos pacientes
es fundamental y debe incluir anamnesis, examen
físico y radiológico. Toda esta información puede
orientar el estudio etiológico:
- Nivel de inmunosupresiónz las distintas causas
infecciosas guardan relación con el nivel de
CD4+. Se debe solicitar al paciente la última
determinación.
' Uso de quimioprofllaxis: los pacientes bajo
profilaxis con TMF-SMX (trimetoprim — sulfa-
metoxazol) presentan una baja frecuencia de
neumonía por Pneumocystisjimveci.
- Uso de TARV: los pacientes que reciben TARV
tienen menor tasa de neumonías, indepen—
dientemente de los efectos sobre la carga viral
y el recuento de CD4+.
' Procesos oportunistas previos: riesgo de
recurrencia.
- Consumo de drogas intravenosas: mayor riesgo
de neumonía bacteriana y de TBC.
' Tabaquismo: mayor riesgo de neumonía
bacteriana.
PARTE III - Capítulo12. NeumoníayVlH | 93
' Epidemiología local y residencia anterior:
exposición a TBC y a hongos endémicos [his-
toplasmosis, coccidiomicosis y blastomicosis).
- Examen físico: debe incluir la búsqueda de
compromiso extrapulmonar o enfermedad
diseminada.
' Imágenes ylaboratorio: la radiografía de tórax
habitualmente confirmará el compromiso pul-
monar, aunque no es infrecuente que resulte
normal en el inicio del cuadro. Para caracteri—
zar mejor las imágenes se debe solicitar una
tomografía axial computarizada (TAC). Los
exámenes de laboratorio deben incluir GSA y
LDH. En lo posible tomar muestras de cultivo
y baciloscopías de expectoración, así como
también hemocultivos. La FBC con LBA sigue
siendo de elección para el diagnóstico de la
mayoría de las infecciones pulmonares en
pacientes VIH.
- Diagnóstico etiológico: la ausencia de este en
pacientes VIH se asocia a mayor mortalidad.
' Tasa de infecciones polimicrobianas: conside-
rar que esta tasa alcanza cerca del 7% de los
infiltrados pulmonares.
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CAPÍTULO 13
Neumonía que no responde
al tratamiento antibiótico
Francisco Arancibia - Claudia Sepúlveda
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sigue
siendo un importante problema de salud pública
a nivel mundial, con una incidencia de 3 a 5 casos
por cada 1.000 habitantes adultos y una mortalidad
del Sº/o-150/o en pacientes hospitalizados, lo que la
posiciona como primera causa de muerte por enfer—
medad infecciosa. En Chile, la neumonía es la tercera
causa específica de muerte y la primera causa en los
mayores de 80 años.
La mayoría de los pacientes hospitalizados
por
NAC responden satisfactoriamente al tratamiento
antibiótico, sin embargo, aproximadamente el 10%
presenta fracaso del tratamiento y entre el 36% y el
50% de ellos puede manifestarse en forma rápidamen—
te progresiva y poner en riesgo la vida del paciente.
Se ha demostrado que la muerte por NAC se produce
principalmente en paciente con fallo terapéutico,
llegando a tasas de hasta el 40% en esta población y
de ahí la importancia de identificar en forma precoz
este subgrupo de pacientes.
DEFINICIÓN
Como concepto general, la neumonía que no responde
al tratamiento antibiótico empírico se define como
aquella condición clínica que tiene una respuesta
inadecuada a la terapia antibiótica, resultando en un
deterioro de los síntomas y una lenta resolución, que
puede llevar a la diseminación de la infección, desa—
rrollo de complicaciones y eventualmente la muerte.
En pacientes con NAC de tratamiento ambulato—
rio, las guías de la ATS/ IDSA sugieren que el fracaso
del tratamiento antibiótico puede ser considerado
cuando hay necesidad de hospitalizar al paciente o
el tratamiento requiere un cambio del antibiótico.
En cambio, los pacientes con NAC hospitalizado
que no responden al tratamiento antibiótico pueden
presentar dos patrones evolutivos:
I95
1. Neumonía que no responde a pesar del trata—
miento antibiótico (fiebre > 38ºC y/o síntomas
clínicos, como tos, esputo, disnea y CEG), después
o dentro de 72 horas de tratamiento antibiótico.
2. Neumonía progresiva o un deterioro clínico
progresivo de la infección, con desarrollo de
falla respiratoria aguda que requiere soporte
respiratorio y/ o shock séptico, usuahnente ocurre
dentro delas primeras 72 horas de tratamien-
to. Esta condición es una emergencia médica
con implicancias vitales para el paciente que
obliga a un cambio muy rápido en la actitud
diagnóstica y terapéutica.
Se ha reportado que cerca del 45% de los pacientes
que requieren finalmente UCI son inicialmente admiti—
dos fuera de la UCI y son transferidos por su deterioro.
El paciente debe ser reevaluado clínicamente
dentro de las primeras 72 horas para determinar si
ha alcanzado estabilidad. Sin embargo, se debe tener
en cuenta que la respuesta de los pacientes con NAC
puede ser tardía y demorar más de 72 horas en lograr
la estabilidad clínica, considerando: temperatura,
frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión
arterial y saturación de 02. Los factores asociados a una
resolución lenta de la NAC se describen en la Ta bla 13-1.
La dificultad inicial para el clínico es decidir
cuándo es el momento exacto en el que se enfrenta a
una NAC que falla al tratamiento antibiótico, ya que
el tiempo para definirlo ha sido utilizado de forma
arbitraria por los diversos autores. No obstante, se
consideran 72 horas como el tiempo requerido para
reducir en forma significativa la concentración
bacteriana en la vía aérea. Por otro lado, el estudio
de Aliberti y cols. evaluó 500 casos de NAC y encontró
un 13% de casos que no respondió al tratamiento y
el fracaso se produjo en los tres primeros días en el
72% de estos casos.
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96 [
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 13—1. Factores de riesgo asociados a una
resolución lenta dela neumonía adquirida enla
comunidad en pacientes inmunocompetentes.
Mayor de 65 años, comor—
Factores huésped bilidades, alcoholismo y
tabaquismo
NACgrave, multilobar,
Severi da d de NAC
empiema o bacteremia
Legionella spp., poli—
Microorganismo causal microbiana
. .
desarrollo de neumonía nosocomial. Los pacientes
con estos factores pronósticos tienen una mortali—
dad elevada.
Recientemente se ha reconocido que una respuesta
proinflamatoria sistémica excesiva, en pacientes con
sepsis y neumonía grave, se asocia a efectos deletéreos
y mal pronóstico.
ETIOLOGÍA
Diversos estudios indican que la etiología de los
pacientes con NAC que no responden a tratamiento
puede identificarse en el 46% al 94% de los casos. En

todo caso, en alrededor del 30% de los casos la causa

es indeterminada. La etiología puede ser de origen
infeccioso (Tabla 13—2) 0 de origen no infeccioso
EPIDEMIOLOGÍA (Tabla 13—3).

La incidencia de fracaso del tratamiento antibió— La etiología no infecciosa puede oscilar entre el
tico empírico en pacientes con NAC oscila entre el 5% y el 19% de los casos y se debe considerar en el
6% y el 18%, sin embargo, en NAC grave esta puede diagnóstico diferencial de las entidades mencionadas
llegar al 30%. En cambio, la mortalidad es elevada y en la Tabla 13—3.
se encuentra entre el 17% y el 43%, muy superior a
aquellos pacientes que responden al tratamiento. La
mortalidad en estos pacientes está aumentada varias Tabla 13-2. Etiología infecciosa de la NAC
veces. Además, cuando la causa del fracaso terapéu— que no responde a tratamiento.
tico es consecuencia de una neumonía nosocomial
agregada, la mortalidad de estos pacientes puede Streptococccus
alcanzar el 88%. El impacto que produce una NAC pneumoniae
Staphylococcus aureus MR
que no responde al tratamiento, es un aumento de Neumonía por gérme_
la estadía hospitalaria en 6 días y, desde el punto de nes resistentes Pseudomonas aureginosa
vista económico, casi duplica el costo. Enterobacterias BLEE
positivas
FACTORES DE RIESGO Mycobacterium
La no adherencia a las guías clínicas, sepsis, Legionella tuberculosis
spp., bacilos gramnegativos, puntaje de PSI [Pneumonia Anaerobios
Severiry Index] elevado, neumonía multilobar, ca— Nocardia spp.
vitación, enfermedad hepática, derrame pleural y Neumonía por gérme—
Hongos (Aspergillus spp.,
nes inusuales
leucopenia constituyen factores de riesgo para un H istoplasma, Cóccidiodesj
fracaso en el tratamiento antibiótico. En cambio, la Pneumocvstísjíroveci
vacuna antigripal, el EPOC, y el uso de quinolonas son Leptospira in terrogans
factores protectivos para neumonía que no responde. Haritavirus
Los marcadores biológicos o biomarcadores séricos
Empiema
pueden tener utilidad en la evolución de la enfer—
medad. Así, en la práctica clínica se ha encontrado Neumonía necrotízante
Complicaciones infec—
Absceso
que la persistencia de concentraciones elevadas de ciosas pulmonares o
la proteína C reactiva y la procalcitonina (PCT) se Artritis
extrapulmonares
asocian a fracaso de tratamiento antibiótico en la Meningitis
neumonía adquirida en la comunidad. Endocarditis aguda
Pseudomonas aeruginosa
FACTORES pnouósncos Neumonía nosocomial Acinetobacter baumanni
Los factores de mal pronóstico en los pacientes que
Staphylococcus aureus.Mx
no responden a antibióticos son un Apache > 14 y
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PARTE ill - Capítu|013. Neumonía que no responde al tratamientoantibiótico | 97

Tabla 13-3. Etiología no infecciosa que imita a ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO

la NAC que no responde a tratamiento. La mejor aproximación clínica para el paciente con
NAC que no responde al tratamiento antibiótico y
en particular aquellas neumonias con rápida pro—
Carcinoma broncogénico gresión que amenazan la vida del paciente, debe ser
Neoplasia Adenocarcinoma de tipo lepidico activa. Incluye reevaluación de la historia clínica y
Linfoma primario pulmonar examen fisico, eventual traslado del paciente a un
nivel superior de cuidados, por ejemplo, traslado a
Insuficiencia cardíaca congestiva intermedio o UCI, un estudio diagnóstico sistemático
Cardiovascular
_

Tromboemboha pulmonar
.

y escalamiento o cambio en la terapia antibiótica

Vasculitis (Figura 13—i).

Granulomatosis con poliangeitis de mucha utilidad realizar una reevaluación

Es
Inmunológico (de Wegener] completa de la anamnesis y del examen físico. En esta
Hemorragia alveolar difusa valoración se pueden identificar posibles factores
Neumonía eosinofilica aguda epidemiológicos clave que pueden orientamos hacia
Neumonía en organización microorganismos poco usuales, factores de riesgo
de microorganismos resistentes, de infección por el
Toxicidad por fármacos
virus de la inmunodeñciencia humana o Hantavirus.
Neumonía intersticial aguda
En lo que respecta a los test diagnósticos, estos
Proteinosis alveolar
Otros incluyen estudios con imágenes, procedimientos no
Sarcord051s pulmonar
_ _

invasivos e invasivos. En una serie de pacientes con

Cocaína neumonía que no responde a tratamiento después
SDRA de un estudio sistemático, se logró un diagnóstico
Cuerpo extraño específico en el 73% de los casos.

Figura 13-1. Algoritmo de enfrentamiento del paciente con neumonía comunitaria que no responde
al tratamiento antibiótico.

Reevaluar diagnóstico
Factores huésped, ¿NAC de resolución lenta?
Revisión de historia clínica, examen físico
Revisar resultados microbiológicos iniciales

V V
Nueva Rx de tórax Si derrame pleural
TAC de tórax Toracocentesís diagnóstica, Gram directo,
Hemograma, PCR, PCT cultivos, Bk. ADA, PCR, citología
Test microbilógicos no invasivos:
- Cultivo expectoración &
' Cultivo aspirado traquiobronquial
- Baciloscopía, cultivo de hongos FIBROBRONCOSCOPÍA, LBA
' Hemocultivos Reto, celular, Gram, cultivos, Bk, PCR, citología
- Ag urinarios Legionella Biopsia bronquial, ¿ETB?
- Test para virus
' Otros cultivos
+
1

¿Biopsia quirúrgica?

v v
En infecciones, ajustar o cambiar el tratamiento antibiótico J
PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; Blc baciloscopía; ADA: adenosina deaminasa: LBA: lavado broncoalveolar; BTB: biopsia
transbronquial.
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98 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
También se recomienda repetir o completar la
investigación microbiológica con la toma de nuevos
cultivos de sangre, cultivo y baciloscopía de muestra
respiratoria del árbol bronquial, panel viral y en
período de epidemia de influenza humana AH1N1
realizar PCR y si no se ha descartado Legionella
realizar determinación de antígeno urinario entre
otros exámenes.
Por otro lado, la procalcitonina puede ayudar en
diferenciar procesos pulmonares inflamatorios de
infecciosos bacterianos.
Toracocentesis diagnóstica. Se debe realizar
en todo paciente con NAC y con un derrame pleural
de una cuantía que lo permita. Está indicada para
intentar conocer la etiología del derrame y distinguir
los derrames complicados [empiema pleural) de los
no complicados. Este procedimiento se puede guiar
con una ecografía torácica que sirve para ubicar el
lugar de punción, estimar el tamaño del derrame
ver la presencia de colecciones, tabiques de fibrina
y determinar el engrosamiento pleural. La muestra
de liquido pleural debe enviarse a análisis de pH,
recuento y citología, ADA, cultivo corriente, hongos,
baciloscopía y cultivo de koch, PCR y citología para
células neoplásicas.
Fibrobroncoscopía. Permite obtener muestras
respiratorias y examinar la permeabilidad de la vía
respiratoria en la misma zona donde tiene lugar la
neumonía, de tal modo de descartar cuerpos extraños
o lesión neoplásica endobronquial. Se recomienda
realizar el lavado broncoalveolar y el cepillado
protegido antes de los cambios terapéuticos para
no enmascarar la presencia de microorganismos
inusuales, resistentes o persistentes. No obstante, el
rendimiento de los cultivos del LBA están reducidos
por el uso de antibióticos. El lavado broncoalveolar
también puede revelar entidades no infecciosas
como hemorragia alveolar o neumonía eosinofílica
aguda, entre otras.
Tomografía axial computarizada de tórax de
alta resolución. Es útil para detectar complicacio—
nes como empiema, absceso pulmonar o neumonía
necrotizante y descartar tromboembolismo pulmo—
nar. También sirve en el diagnóstico diferencial para
distinguir entre la etiología infecciosa y no infec—
ciosa, aunque no identifica la enfermedad de forma
específica. Recientemente, Tomiyama y cols., en un
estudio sobre la utilidad de la TC de alta resolución
en la enfermedad aguda parenquimatosa pulmonar,
encontraron que mediante esta técnica es posible
clasificar de forma correcta (etiología infecciosa o
no) al 90% de los sujetos.
Estudio histológico pulmonar. La rentabilidad
diagnóstica de la biopsia transbronquial en la neu—
monía que no responde 0 en la neumonía progresiva
no está establecida, y depende de la probabilidad
de otras etiologias sospechadas. Arancibia y cols.
encuentran hasta el 57% el diagnóstico al realizar
una biopsia transbronquial en la neumonía que no
responde, aunque solo obtienen esta muestra en el
25% del total de casos. Puede ser de particular utilidad
en el diagnóstico de hemorragia alveolar, vasculitis,
neoplasias, BOOP e histiocitosis X.
En cambio, la biopsia a cielo abierto estaría indicada
cuando se han agotado otros métodos diagnósticos sin
resultados y las condiciones del paciente lo permiten.
A pesar de todos los estudios diagnósticos que
realicemos, en el 18% al 44% de los pacientes con
neumonía que no responde, la causa es indeterminada.
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PARTE III - Capítulo 13. Neumonía que no responde al tratamiento antibiótico I99

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 ERRNVPHGLFRVRUJ
100 I
CAPÍTULO 14
Absceso pulmonar
Gonzalo Mendoza . Yasna Campos
El absceso pulmonar [AP) se define como el área cir—
cunscrita de pus o residuos necróticos y cavitación en
el parénquima pulmonar, con posterior formación de
una fístula broncopulmonar con un nivel hidroaéreo
en el interior, causado por una infección bacteriana.
Puede ser uni o multiloculado, y se encuentra rodeado
de tejido inflamatorio. También es conocido como
gangrena pulmonar o neumonía necrotizante, ca—
racterizada por múltiples abscesos.
EPIDEMIOLOGÍA
Hipócrates, en el siglo V a. C., es el primero en referirse
al absceso pulmonar como una entidad patológica.
La incidencia del absceso pulmonar ha dismi—
nuido notablemente en las últimas décadas por el
uso de antibióticos y se estima en 4 a 5,5 casos por
100.000 ingresos hospitalarios por año. Esta infec—
ción supurativa es más frecuente en países menos
desarrollados y se relaciona principalmente con
factores predisponentes, como: sepsis oral, epilepsia
mal controlada, alcoholismo y malnutrición. La mor—
talidad de los pacientes con AP en la era antibiótica
alcanzaba una tasa del 3oº/o-4oº/o, no obstante, con
el arsenal de antibióticos disponible hoy en día, la
mortalidad ha disminuido a cerca del 10%, lo que
se atribuye a condiciones del paciente o a factores
de mal pronóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial debe realizarse con las
siguientes patologías: carcinoma pulmonar excavado
[carcinoma escamosa o adenocarcinoma], tubercu—
losis escavada, empiema pleural localizado, bula
enfisematosa infectada, neumoconiosis cavitada,
hernia hiatal, hematoma pulmonar, quiste hidatidico
pulmonar, infarto pulmonar cavitado y poliangeítis
granulomatosa (ex granulomatosis de Wegener].
CLASIFICACIÓN
El absceso pulmonar puede ser clasificado según su
temporalidad, en agudo o crónico, dependiendo del
tiempo de inicio de sus síntomas [mayor o menor a
6 semanas]. Asimismo, puede clasificarse según el
mecanismo involucrado, en primario o secundario.
Se denomina AP primario a la necrosis del tejido
causada por una infección microbiana en un parén—
quima pulmonar previamente sano y corresponde al
80% de todos los abscesos pulmonares. En cambio,
los secundarios corresponden a la supuración que se
instala dentro de una cavidad, lesión pulmonar pre—
existente u obstrucción bronquial (malformaciones,
bronquiectasias, bula enñsematosa, infarto pulmonar
cavitado, secuelas de tuberculosis o de neumonías,
tumor pulmonar necrosado, tumor endobronquial,
cuerpo extraño, etc.). Menos frecuentes son los abscesos
pulmonares por diseminación hematógena (sepsis
abdominal, endocarditis infecciosa, cánula infectada
o catéter venoso central, tromboembolismos sépticos)
o por diseminación directa [fístula broncoesofágica,
absceso subfrénico].
En ambos casos existen condiciones de riesgo
locales o generales, que favorecen la llegada de
bacterias al pulmón y el posterior desarrollo de un
absceso pulmonar.
FISIOPATOLOGÍA
En distintas series se han señalado múltiples factores
de riesgo: alcoholismo, convulsiones, desórdenes
cerebrovasculares, abuso de drogas, desórdenes
esofágicos, enfermedad periodontal, neoplasias
pulmonares obstructivas ybronquiectasias. De estos,
los más importantes, son:
1. Enfermedad periodontal, porque es foco de
gérmenes residentes implicados en el 90% de
los casos de neumonía aspirativa.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Desórdenes esofágicos.
3. Desórdenes cerebrovasculares.
No obstante, el principal mecanismo patogénico
de absceso pulmonar es la aspiración de secreciones
orofaríngeas.
CUADRO CLÍNICO
El AP habitualmente es de comienzo insidioso y la
evolución inicial arrastrada. Entre los síntomas más
comunes se encuentran el compromiso del estado
general, baja de peso, tos con expectoración muco—
purulenta a veces de olor pútrido, hemoptisis, fiebre
que suele presentarse con alzas térmicas de tipo
héctico y sudoración nocturna. Menos frecuente es
el inicio del cuadro agudo con fiebre, tos productiva y
dolor torácico. Puede haber signos de condensación
pulmonar y, en algunos casos, se observa acropaquia
asociada a abscesos crónicos…
RADIOLOGÍA
La radiografía de tórax y la tomografía computarizada
(TC) son procedimientos obligatorios en el algoritmo
de diagnóstico.
La radiografía de tórax en dos proyecciones confir—
mará el diagnóstico de AP en la mayoría de los casos,
y demuestra una opacidad pulmonar bien delimitada
con o sin un nivel hidroaéreo, que puede ser simple o
múltiple y estar aislada o dentro de áreas de consoli—
dación. En la mayoria de los casos, el margen interno
de los abscesos es liso. En más del 90% de los casos
el AP es unilateral, único y de tamaño moderado [4 a
8 cm de diámetro], preferentemente se ubica en los
segmentos posteriores de los lóbulos superiores y en
los segmentos superiores de los lóbulos inferiores.
La tomograña computarizada de tórax es más
sensible, permite caracterizar mejor el AP, y ayuda en
el diagnóstico diferencial del AP, también es útil en
pacientes en ventilación mecánica en que se sospeche
una neumonía complicada.
MICROBIOLOGÍA
Varios estudios microbiológicos han demostrado que
la mayoria de los pacientes con absceso pulmonar
presentan etiología polimicrobiana. Entre las bacterias
anaerobias aisladas predominan: Bacteroides fragil is
gramnegativa,Fusobacterium capsulatum y necrophorum,
Peptostreptococcus grampositiva y Microaerophillic
streptococci. Y de las bacterias aerobias se encuentran
el Staphylococcus au reus, Streptococcus pyogenes y
Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae,
PARTE III - Capítulo14. Abscesopulmonar | 101
Acinetobacter spp., Escherichia coli, y Legionella spp.
Menos frecuente como causa de AP, pero no por ello
menos importante, son el Aspergillus, Cryptococcus,
hongos,Entamoeba histolytica,Actinomyces yNocardia
asteroides. Estos últimos microorganismos requieren
un tratamiento antimicrobiano prolongado (6 meses).
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes del AP, son: he—
moptisis, empiema pleural por ruptura dela cavidad
hacia la pleura, fístula broncopleural, siembras se—
cundarias por aspiración a otras zonas del pulmón
y persistencia de la cavidad, con sobreinfecciones
sucesivas. También pueden ocurrir otras complica—
ciones infrecuentes como embolias sépticas a otras
localizaciones, entre ellas el absceso cerebral.
TRATAMIENTO
La dificultad para aislar bacterias anaerobias hace que
la mayoria de las veces se comience el tratamiento
sin tener resultado de los cultivos. La selección del
esquema empírico inicial debe procurar mantener
cobertura sobre gérmenes anaerobios, aeróbicos
gramnegativos y grampositivos.
El metronidazol, si bien demuestra actividad
contra todos los anaerobios de importancia clínica,
presenta una actividad minima contra la mayoría
de los Streptococcus aeróbicos y microaerofílicos,
reportando tasas de fracaso de hasta el 50%, por lo
tanto, debe ser utilizado en conjunto con penicilina
o cefalosporina de tercera generación.
La clindamicina en dosis de 600 mg cada 8 horas
intravenosa, es el tratamiento estándar para infec—
ciones pulmonares anaeróbicas, basado en estudios
que demostraron superioridad contra la penicilina. La
clindamicina demuestra actividad sobre prácticamente
toda bacteria anaeróbica con importancia clínica,
Staphylococcus aureus yStreptococcus nonenterococcus.
Existe evidencia que la combinación |3—lactámico/
inhibidor de [3—lactamasa [amoxicilina—ácido clavulá—
mico, ampicilina—sulbactam o piperacilina-tazobactam]
es efectivo en el tratamiento del AP.
Actualmente, las asociaciones más eficaces y que
son recomendadas para un tratamiento antibiótico
empírico de AP adquirido en la comunidad, son:
' Amoxicilina ácido clavulámico (2 g/200 mg)
—
iv cada 8 o 6 horas.
- Ceftriaxona 2 g iv al dia asociado a clindamicina
600 mg iv cada 8 horas.
La duración del tratamiento antimicrobiano
debe ser de 4 a 6 semanas, permitiendo, después
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102 l

MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATOR¡AS

Figura 14—1. Radiografía de tórax de un paciente hombre de 43 años, con un absceso pulmonar
en el lóbulo inferior derecho (A). Después de 25 días de tratamiento antibiótico (ceftríaxona más
clindamicina ¡V por 10 días y amoxicilina/ácido clavulánico oral por 15 días) muestra una regresión
radiológica significativa (B). En la muestra respiratoria se aisló Staphylococcus capitis.

de semanas de terapia intravenosa y una res—

2—3
puesta clínica satisfactoria, el cambio a terapia
oral, por ejemplo a amoxicilina ácido clavulámico
— arterias bronquiales. Otras indicaciones de cirugía
875/125 mg cada 8—12 horas o clindamicina 600 mg
cada 8 horas via oral (Figura 14—l).
Broncoscopía. Su indicación principal es ante
sospecha de neoplasia endoluminal, inhalación de
cuerpo extraño o el fracaso al tratamiento antibió—
tico empírico. Su utilidad en la toma de cultivos y el
drenaje intraluminal es limitada.
Cirugía. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico
en pacientes con absceso pulmonar son limitadas. La
hemoptisis masiva es una de ellas y corresponde a
una urgencia que requiere un tratamiento quirúrgico
precoz. En algunos casos, previo a la cirugía y cuando
el segmento bronquial correspondiente. Una alter—
nativa terapéutica ala cirugía es la embolización de
en AP son los casos de empiema pleural resultante
de la rotura del AP a cavidad pleural o para drenaje
del AP de gran tamaño que no tienen una adecuada
respuesta al tratamiento médico.
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PARTE III
- Capítulo 14. Absceso pulmonar | 103

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 ERRNVPHGLFRVRUJ

104 |

CAPÍTULO 15

Empiema pleural
Cristian Deza

En el contexto de infección del espacio pleural, em—
piema se define como aquel derrame pleural infec—
tado que cumple con las siguientes características
macroscópicas y bioquímicas: aspecto purulento,
PH < 7,2 [mejor predictor), glucosa < 60 mg/dL y LDH
> 1000 UI/L. Los cultivos de líquido pleural no son
necesarios para el diagnóstico.
EPIDEMIOLOGÍA
Hipócrates [460—377 a. C.] realizó la primera descrip—
ción del empiema como “Un estado de fiebre, disnea
y aumento de volumen del lado del tórax afectado
con imposibilidad de acostarse”, y propuso como
tratamiento el drenaje de la pus del espacio pleural
mediante una incisión intercostal.
En la actualidad, las infecciones pleurales conti—
núan siendo una fuente de morbilidad y mortalidad
significativas a pesar de los progresos en el cono-
cimiento yla tecnología médica. Algunos estudios
muestran una incidencia de 0,88 casos por 1.000 pa—
cientes hospitalizados. En efecto, cerca del 20%—40%
de los pacientes hospitalizados con neumonía desa—
rrollan un derrame paraneumónico. En los EE.UU.,
esto se traduce en que cerca de 1 millón de pacientes
desarrollan anualmente derrame paraneumónico y
que pueden evolucionar a un empiema pleural. La
mayoría de los pacientes con derrame pleural para—
neumónico se recuperan, pero la tasa de mortalidad
sigue siendo de alrededor del 10%.
ETIOLOGÍA
La neumonía es la causa más frecuente de derrame
pleural paraneumónico y empiema torácico. La
mayoría de los empiemas [85% aprox.) son producto
de un derrame pleural paraneumónico no resuelto,
que evoluciona a fase organizativa. Se debe hacer
la diferencia clínica y bioquímica de los derrames
pleurales paraneumónicos simples y complicados,
los cuales corresponden a etapas previas dentro de
su desarrollo (Tabla 15-1).
Existe aproximadamente un 15% de casos de
empiema que se puede producir por contigiiidad,
postinstrumentalización del espacio pleural, com—
plicación de una cirugía cardiotorácica, trauma
o diseminación hematógena de un foco séptico
distante.

Tabla 15-1. Diagnóstico diferencial de la infección del espacio pleural.

Derrame DH > 7'2

In'uria leural Li uido flu e Glucosa 60 mg/dL Cultivo negativo
paraneumónico false
ex111)
da tiva. lilarementí >

simple LDH < 1.000 UI/L

Inflamación
Derrame / , . . pH < 7,2 .
uede 11
, _ y traslocacrón
.
qumd0 “fºrblº Glucosa < 60 ¡mg/dL
Cu 1t1V os I.)
paraneumomco bacteriana; fase +/—loculamones ser p051twos
.

com p 1ica do LDH > 1 ' 000 UI /L

' ,
7
-
'
ñbrin0ptirulenta
Bacterias y restos pH < 7,2 Cultivo ueden
.

Empiema celulares: fase Pus Glucosa < 60 mg/dL pcfsli)tivos

ser
organizativa LDH > 1.000 UI/L
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MICROBIOLOGÍA
La incidencia de aislamiento de microorganismos es
muy variable y la frecuencia relativa de cada uno de
ellos depende de la población estudiada. Po otro lado,
en más del 40% de los empiemas no se encuentra el
microorganismo responsable. La Tabla 15—2, resume
los principales agentes bacterianos implicados en la
infección del espacio pleural adquirida en la comuni—
dad. El Streptococcus milleri, Streptococcus pneumoniae
y Staphylococcus aureus son los principales agentes
aerobios grampositivos que se aíslan de los cultivos.
Las especies de Klebsiella, Pseudomonas yHaemophil us
son las más comunes gramnegativas. Las bacterias
Bacteroides, Peptostrep tococcus y Fusobacterium
son los organismos anaeróbicos más comunes. En
el empiema torácico asociado con neumonía por
aspiración, es común la etiología mixta (bacterias
aeróbicas y anaeróbicas).
Tabla 15-2. Microbiología dela infección
del espacio pleural adquirida enla comunidad.
Streptococcus (72%):
5. grupo milleri (46%)
—
— S. pneumoniae (40%)
— S. pyogenes (5%)
— Otros (9%)
AEROBIOS (73%) Staphylococcus (14%):
— S. aureus (77%)
— S. aureus MR (20%)
— S. epidermidis
Bacilos gramnegativos (12%)
Otros (2%)
Fusobacterium
Bacteroides
ANAEROBIOS (22%) Peptostrepmcoccus
Prevotella
Clostridium
Otros 5%
En caso de infección del espacio pleural adquiri-
da en el ambiente intrahospitalario, se observa un
aumento en la etiología por patógenos Gram (—) y
Staphylococcus aureus meticilino—resistente (SAMR),
lo cual debe ser considerado al momento de decidir
el esquema antimicrobiano empírico a utilizar.
Otros gérmenes que causan empiema, aunque no
son frecuentes, son Actinomices, Nocardia, micobac—
terias o ciertos hongos como Aspergillus.
PARTE III - Capítu|015. Empiema pleural | 105
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El cuadro clínico de una infección del espacio pleural
es dificil de distinguir de una neumonía. Se puede
presentar con disnea, tos, fiebre, compromiso del
estado general y dolor torácico de tipo pleurítico.
No hay síntomas que permitan diferenciar un de-
rrame paraneumónico simple de uno complicado
(incluyendo empiema).
Se debe tener un alto índice de sospecha frente a
un paciente que presenta falla clinica al tratamiento
antibiótico iniciado hace 48—72 horas o frente a sig—
nos persistentes de sepsis. Otros pacientes pueden
evolucionar con un cuadro clínico más larvado, con
síntomas como pérdida de peso, anorexia y sudoración,
en este caso el principal diagnóstico diferencial es
el derrame pleural secundario a neoplasia maligna.
Al examen físico se puede sospechar ante la presen—
cia de fiebre, taquicardia y taquipnea, disminución de
los ruidos pulmonares y de los frémitos (si estaban
presentes en una etapa previa) y si en la percusión
pulmonar destaca la presencia de matidez.
esrumo con IMÁGENES
Radiografía de tórax. Es el estudio de imagen más
importante en la evaluación inicial de un paciente
con sospecha de empiema. Se pueden apreciar derra-
mes > 200 mL en la proyección póstero-anterior y de
solo 50 mL en la proyección lateral, evidenciándose
obliteración del ángulo costofrénico. La presencia
de una opacidad pleural de contorno anormal que
no fluye libremente en la radiografía lateral, sugiere
derrame complicado (loculación del líquido pleural).
Ecografía torácica. Es el examen de elección
para identificar derrames pleurales libres o loculados
(mayor sensibilidad que el TAC de tórax). Se puede
realizar al lado de la cama del paciente. Esta técnica
guia e incrementa signiñcativamente la posibilidad
de toracocentesis exitosa y disminuye el riesgo de
neumotórax iatrogénico. Estos beneficios se pierden
cuando se realiza marcaje de la zona de punción (sin
realizar el procedimiento en forma simultánea), debido
a diferencias en la posición del paciente.
Tomografia computarizada de tórax. se logra una
mejor visualización de la pleura y ayuda a identificar
las loculaciones del liquido pleural, especialmente
con el uso de contraste intravenoso. Hallazgos suge-
rentes de infección pleural incluyen: presencia de
burbujas de aire, engrosamiento pleural y el “signo de
la pleura separada" donde se evidencia la separación
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106 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
de ambas pleuras, rodeadas de una colección de li—
quido. También, la tomograña computarizada ayuda
a detectar anomalías parenquimatosas subyacentes.
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL
Se debe realizar una toracocentesis diagnóstica con
técnica aséptica, utilizando una jeringa de 50 mL con
aguja fina (21G). La muestra de liquido obtenida debe
ser enviada para los siguientes estudios: recuento
celular y fórmula, fisico—químico, LDH, pH, citológico,
ADA, tinción de Gram y cultivo corriente, baciloscopía
y PCR para M. tuberculosis. Se recomienda mandar
las muestras para cultivo en frascos de hemocultivo
(5 mL en cada uno], lo cual ha demostrado mejorar
el rendimiento especialmente para patógenos anae—
robios. La muestra para pH debe enviarse en una
jeringa de gases, heparinizada.
Las características del líquido pleural en caso de
infección del espacio pleural (derrame paraneumó—
nico simple, complicado y empiema] son típicas de
un líquido tipo exudado, de acuerdo con los criterios
clásicos de Light:
—
Proteínas liquido pleural / proteínas en sangre
> 0,5
' LDH líquido pleural / LDH sangre > 0,6
- LDH líquido pleural > 2/3 del límite superior
de LDH en sangre de acuerdo al rango del
laboratorio.
Debe cumplirse al menos 1 de estos criterios. Otros
criterios de exudado descritos en la literatura son:
bilirrubina liquido pleural/bilirrubina sangre > 0,6
y colesterol en líquido pleural > 60 mg/dL. Las carac—
terísticas del liquido pleural en caso de empiema, se
resumen en la Tabla 15—3.
Tabla 15-3. Características del líquido pleural en caso de empiema.
Aspecto Turbio o purulento
. . , Tamb í'en puede verse en caso de pleurms
Recuento celular Predom1mo de PMN [neutroñlos]
LDH > 1.000 UI/L
, .
.
Bioquimlca Glucosa < 60 mg/dL
,)…
ADA: elevada, pero < 40 U/L
. .
… …………< 7,3 puede verse en derrame
Microbiológicos Cultivos pueden ser positivos
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
En la literatura reciente se han descrito factores que
aumentan el riesgo de presentar derrame pleural
complicado, entre ellos: edad, diabetes mellitus, eti—
lismo crónico, uso de drogas intravenosas, albúmina
plasmática < 3 mg/dL, PCR sangre > 100 tng/L, trom—
bocitosis > 400.000 y natremia < 130 meq/L.
Recientemente, se ha validado una escala que tiene
por nombre RAPID (Renal, Age, Purulence, I nfection
source, and Dietarv factors], que evalúa el riesgo de
mortalidad. Esta escala ha demostrado ser una exce—
lente herramienta para identificar a pacientes, con
derrames paraneumónicos complicados o empiema
con mayor riesgo de mortalidad. Esta escala consta de 5
variables (función renal, edad, purulencia del derrame
pleural, infección comunitario o nosocomial y nivel
de albúmina, Tabla 15—4), las que tienen asociado un
puntaje. Según el puntaje los pacientes se pueden
estratificar en 3 grupos de riesgo: aquellos de bajo
riesgo [O—2 puntos); moderado riesgo [3—4 puntos] y
alto riesgo (5—7 puntos), con una mortalidad a 5 años
de 22,4%, 41,1%, y 76,6%, respectivamente.
TRATAMIENTO
Terapia antibiótica. El uso de antimicrobianos
debe ser empírico y precoz de acuerdo a las guías
locales, la epidemiología y los factores de riesgo de
cada paciente. Se recomienda como antibióticos de
primera línea una cefalosporina de tercera genera—
ción asociada a clindamicina o metronidazol, 0 mo—
noterapia con amoxicilina-ácido clavulánico. Otros
antibióticos con probada penetrancia pleural, son:
carbapenémicos, piperacilina—tazobactam, ciprofloxa—
cino y cloramfenicol. Sin embargo, no se recomienda
el uso de aminoglicósidos, por su inefectividad y
En caso de aspecto lechoso se debe descartar quilotórax
' '
Pº r T BC (pm'-
meros dlas—semanas). '
,
Otras causas de glucosa baja pueden ser: neoplasra,
_
TBC,
pleur1t15 por artritis reumatordea.
. . . . .
Mejor predictor para derrame complicado y empie—V
, ma. La presencia de aire residual en la jeringa puede
pH TBC, maligno y de
origen reumatoideo.
No necesarios para el diagnóstico
 ERRNVPHGLFRVRUJ

PARTE Ill - CapitulolS. Empiema pleural ¡

107

escasa penetración pleural. Con respecto a la duración
del tratamiento, se recomienda mantenerlo hasta la
resolución radiológica del derrame: al menos por 2—4
semanas (4—6 semanas para empiema).
Tabla 15-4. Escala RAPID* para evaluar
la gravedad de un empiema pleural.
Renal, nitrógeno ureico sangre
Drenaje pleural. El drenaje del tubo torácico ge—
neralmente se prefiere para pacientes con derrames
no loculados y fluido que fluye libremente. Se reco—
mienza utilizar drenajes de calibre pequeño [10—14F]
los cuales producen menos dolor local, sin presentar
diferencias en cuanto a necesidad de cirugía. Una
vez instalado el tubo pleural se debe realizar una
radiografía de tórax para documentar la posición
correcta del tubo torácico. Los tubos torácicos se dejan
en su lugar hasta que la tasa de drenaje es inferior a
50 mL por día y la cavidad de empiema se ha cerrado.
;_; (1)

[mmol/L) > 8 2
Fibrinoliticos intrapleurales. Los agentes que
. 1
7
< 50 0 apuntan a facilitar el drenaje del derrame paraneumó—
,Edad, años 7
50-70 1
nico loculado son controvertidos. La administración
'
> 70 2
intrapleural de agentes fibrinoliticos [estreptoquinasa,
Purulencia del liquido pleural:
uroquinasa, y activador tisular del plasminógeno o
— Purulento 0
— No purulento 1
TPA), cuyo objetivo es facilitar el drenaje del derrame
paraneumónico loculado y empiema, es controversial.
¿Euente de la infección:
,

'! =*—
Adquirida en la comunidad 0
Estudios de metaanálisis y estudios aleatorizados
"—'_íAdquirida en el hospital 1 (MIST»1J no han mostrado beneficio significativo en

a 27 0 cuanto a mortalidad y tasa de necesidad de cirugia.

. , .
album1na
Dieta, (g/L]
< 27 Otro estudio aleatorizado (MIST—Z], evaluó el uso de
1
*
RAPID:R€naLA99, Purulence, I n fectian source, and Dietarv factors.
fibronolíticos [TPA] + DNAasa intrapleural v/s placebo.
Bajo riesgo [0—2 ptos.]; moderado riesgo [3—4 ptos.] y alto No hubo diferencias significativas en mortalidad,
riesgo (5—7 ptos.). pero sien cuanto a:

Figura 15-1. Tomografía computarizada de tórax de un paciente hombre de 61 años, diabético

insulino-requirente, que presenta fiebre, dolor torácico derecho, leucocitos 21.720 ceIs/mL,
PCR 333 mg/L y glicemia 310 mg/dL. El examen realizado después de 1 semana
de tratamiento antibiótico intravenoso, muestra un derrame pleural extenso con loculaciones
y zona de consolidación pulmonar.
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108 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
1. Tasa de resolución quirúrgica [4% vs. 16%);
2. mejor resolución radiológica del derrame y
3. menor estadía hospitalaria comparados con
placebo.
La utilización de estos fármacos por separado
demostró ser inefectiva para los objetivos descritos.
Tratamiento quirúrgico. Se debe considerar ante
las siguientes condiciones:
' Falla del tratamiento médico (antibióticos +
drenaje].
- Presentación tardía con empiemas altamente
organizados [presencia de fibrosis o ”pee!”
pleural.
- Loculación significativa.
' Presencia de signos de sepsis a pesar de un
adecuado tratamiento antibiótico.
La cirugía de decorticación pleural puede ser
realizada por videotoracoscopia (VTC) o por cirugía
abierta. La decisión sobre uno u otro procedimiento
debe realizarse en forma individualizada para cada
paciente y de acuerdo a la experiencia del equipo
quirúrgico tratante.
Las complicaciones del empiema pleural, pueden
incluir: engrosamiento pleural residual, fibrosis pleu—
ral extensa, formación de fístulas broncopleurales y
desarrollo de empiema de necesidad.
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CAPÍTULO 16
Bronquiectasias
Paula Irazoqu¡ . Francisco Arancibia
Las bronquiectasias fueron descritas por primera
vez por René Laennec en 1819, como parte de un
trabajo más amplio en donde describe el uso de un
instrumento de su invención, el estetoscopi0.
Se denomina bronquiectasia a la dilatación
anormal y permanente de los bronquios debido al
debilitamiento de los componentes musculares y
elásticos en sus paredes bronquiales.
EPIDEMIOLOGÍA
Hasta hace poco, las bronquiectasias eran conside—
radas enfermedades huérfanas, sin embargo, en los
últimos años se han realizado importantes avances
en este campo. Actualmente, constituyen un pro—
blema de salud pública. Existen pocos datos de la
prevalencia de las bronquiectasias y probablemente
varía en diferentes poblaciones. Un informe del Reino
Unido encontró una prevalencia de bronquiectasias
no fibrosis quística de 17 por 100.000 niños. En los
EE.UU. se ha estimado una prevalencia de 53 casos
por 100.000 adultos, con un coste anual medio por
paciente de 13.244 dólares. Por otro lado, hay eviden—
cia sobre quela prevalencia de las bronquiectasias
aumenta con la edad.
ETIOPATOGENIA
Los mecanismos ñsiopatológicos de la bronquiec—
tasia incluyen infecciones bacterianas persistentes,
desregulación de la respuesta inmune, alteración del
aclaramiento mucociliar y obstrucción de las vías
respiratorias. Estos mecanismos pueden interactuar
y autoperpetuarse, lo que lleva con el tiempo a una
función pulmonar dañada. En este modelo, que pos—
tuló Peter Cole, llamado “ciclo de Cole", un individuo
predispuesto desarrolla una respuesta inflamatoria
exagerada a la infección pulmonar. La inflamación
resultante es parcialmente responsable del daño es—
tructura] a las vías respiratorias y estas predisponen
I
109
a la formación de tapones mucosos, lo que favorece
la infección crónica y el círculo vicioso continúa.
DIAGNÓSTICO
Las bronquiectasias deben sospecharse en aquellos
pacientes que presenten infecciones respiratorias a
repetición, también en aquellos con tos y con bron—
correa crónica. La tos suele ser persistente y la expec—
toración se describe como mucosa o mucopurulenta,
esta puede ser abundante, de predominio matutino
y en ocasiones fétida. Otros pacientes pueden estar
asintomáticos y presentar síntomas solo durante los
episodios de agudización infecciosa (viral o bacteria—
na). La hemoptisis es una complicación relativamente
frecuente y recurrente. Las bronquiectasias pueden
asociarse a sinusitis, en especial las debidas a fibrosis
quística, discinesia ciliar primaria, inmunodeñcien—
cias primarias, síndrome de Young, síndrome de las
uñas amarillas o panbronquiolitis difusa.
El examen pulmonar puede ser normal o presentar
crepitaciones o signología obstructiva a la auscultación
pulmonar. También pueden presentar acropaquia.
La radiografía de tórax en el diagnóstico de bron-
quiectasias es un método con escasa sensibilidad, que
depende de la técnica empleada, del observador y de
la gravedad de la enfermedad. Esta puede ser normal
hasta en el 50% de los pacientes con bronquiectasias.
sin embargo, los signos radiológicos más destacables
que se pueden encontrar al realizar una radiografía
de tórax, son: opacidades lineales paralelas que co—
rresponden a bronquios dilatados con la pared en—
grosada o signo del “rail de tranvía“, imágenes aéreas
con pared definida, fina o gruesa, que dan lugar al
signo del “anillo de sello" (el “anillo" es el bronquio
dilatado y el vaso “el sello") o a imágenes quísticas,
con o sin nivel hidroaéreo, opacidades tubulares u
ovoides (impactos mucoides) que corresponden a
bronquios repletos de moco o líquido (Figura 16-1).
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110 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Figura 16-1. Radiografía de tórax de un hombre No obstante, la tomografía computarizada de

de 35 años con síndrome de Kartagener,
que presenta situs inverso y lesiones
bronquiectásicas, principalmente en lóbulo
inferior izquierdo.
Tabla 16-1. Criterios diagnósticos de
bronquiectasias por TAC de tórax.
tórax es el gold standar para el diagnóstico de bron—
quiectasias (Figura 16—2). Los criterios diagnósticos
se describen en la Tabla 16—1.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
La bronquiectasia no es una enfermedad en sí mis—
ma, sino el resultado de diferentes enfermedades
subyacentes. La identificación de la etiología de las
bronquiectasias es crucial para guiar el manejo.
La etiología puede ser postinfeccíosa, secundaria a
obstrucción bronquial, inmunodeficíencías, alteración
de la barrera mucocíliar, neumonías, anormalidades
del árbol traqueobronquial, arpergilosis broncopul—
monar alérgica, déficit de alfa—1—antitripsina, EPOC,
enfermedades inmunológicas, enfermedad inflama—
toria intestinal, o etiología desconocida (Tabla 16—2).
Las causas que siempre hay que descartar ante
un paciente con bronquiectasias de etiología no
conocida, son: inmunodeñciencias con déficit de
producción de anticuerpos, reflujo gastroesofágico,
ABPA, infección por micobacterías, fibrosis quística,
díscinesia ciliar primaria y déficit de alfa—l—antitripsína
(Tabla 16-3).

Signos directos:
EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO
— Dilatacíón bronquial con una relación broncoarterial 0 GRAVEDAD
mayor a 1—1,5 (signo de anillo de sello] Las bronquiectasias constituyen una patología cró—
— Falta de añlarniento de los bronquios
nica, irreversible, multidimensional y progresiva,
— Visualización de bronquios a 1 cm de la pleura
cuyo pronóstico no puede ser cuantificado en forma
Signos indirectos: adecuada por el análisis de una simple variable. La
— Engrosamier1to dela pared bronquial gravedad o pronóstico depende de varios factores,
— Pérdida de volumen lobu1ar como: enfermedad subyacente, extensión de las
— Patrón en—mosaico lesiones, repercusión en la función pulmonar y
—— Nódulos en árbolen brote de la frecuencia y gravedad de las exacerbacíones,
Tapones_mucoso$
—
entre otros.

Figura 16-2. Tomografía computarizada de tórax de una mujer de 46 años que muestra severas
dilataciones bronquiectásicas y organización del parénquima pulmonar.
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PARTE III
. Capitu|016. Bronquiectasias | 111

Tabla 16-2. Etiología de las bronquiectasias. Se han creado yvalidado dos escalas de puntuación
multidimensionales para clasificar la gravedad de las
Postinfección: bronquiectasias: el Índice de gravedad de bronquiec—
— Bacterias: neumonía necrosante.
— Micobacterias: tuberculosis, micobacterias no
tasia (BSD y la escala FACED. Ambas puntuaciones
tuberculosas. abarcan diversos aspectos clínicos, funcionales, ra—
— Virus (adenovirus, sarampión]. diológicos y microbiológicos que son característicos
— Hongos. de la enfermedad. Sin embargo, FACED es fácil de
Obstrucción bronquial: recordar y realizar, además esta escala está validada
— Intrinseca: estenosis cicatricial, broncolitiasis, en Latinoamérica (Tabla 16—4). Con un puntaje FACED
cuerpo extraño, tumor. de 0—2 [leve] la mortalidad alcanza 43%, 3—4 puntos
Extrínseca: adenopatías, tumor, aneurisma.
[moderado] la mortalidad es del 24,7% y de 5—7 puntos
——

Inmunodeñciencias: (grave) la mortalidad alcanza al 68,6% a los 5 años.

Primarias:
— Déficit de anticuerpos [agammaglobulinemia,
inmunodeñciencia común variable, déficit de ac—
tivación de desaminasa citidina inducida, déñcit
de anticuerpos con inmunoglobulinas normales,
etc.].
— Inmunodeñciencias combinadas (déficit de
etc.].
— Otras [sindrome de Wiskott—Aldrich, sindrome de
hiperinmunoglobulinemia E, disfunción de los
neutrófilos, etc.].
Secundarias:
— Quimioterapia, trasplante, neoplasias hematológicas,
VIH.
Alteración del sistema mucocih'ar.
Fibrosis quística.
Discinesia ciliar primaria.
Síndrome de Young.
Neumonitis inflamatoria.
Aspiración, reflujo gastroesofágico.
Inhalación de tóxicos (drogas, gases, etc.).
Anormalidad del árbol traqueobronquialz
— Traqueobroncomegalia [síndrome de Mounier—Kuhn].
— Defectos del cartílago (sindrome deWilliams-Campbe11).
— Secuestro pulmonar.
¿ — Traqueobroncomalacia
— Bronquiotraqueal.
,
Asociada a otras enfermedades:
— Enfermedades sistémicas: artritis reumatoide,
lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjógren,
sindrome de Marfan, policondritis recidivante,
espondilitis anquilosante, sarcoidosis.
— Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn.
— Otras enfermedades respiratorias: asma, EPOC,
síndrome de Swyer—James.
— Déñcit de alfa—1—antitripsina, sindrome de las uñas
amarillas.
— Aspergilosis o micosis broncopulmonar alérgica.
— Panbronquiolitis difusa.
Etiología no conocida
TAP: Transporte de péptidos desde citoplasma al retículo
endoplasmático.
TRATAMIENTO
objetivo del tratamiento de las bronquiectasias es
El
mejorar los síntomas, la calidad de vida y detener la
progresión de la enfermedad. Los antibióticos, la eli—
TAP, minación de secreciones, el control de la inflamación
y de la obstrucción bronquial y el manejo nutricional
son la base del tratamiento.
Erradicación de la colonización
bacteriana
Las guías de la Sociedad
Británica de Tórax señalan que.
aunque no hay evidencia que respalde los beneñcios
de la erradicación de la Pseudomonas aeruginosa en
pacientes con bronquiectasias no fibrosis quística, un
intento de erradicación es una intervención razonable.
2 semanas de ciprofloxacino oral es el tratamiento
recomendado. Siesta terapia no puede erradicar este
microorganismo, se puede considerar un tratamiento
adicional, con 2 semanas de antibióticos con actividad
antipseudomonas intravenosos.
Tratamiento de las exacerbaciones
Las exacerbaciones se reconocen clínicamente por
un aumento de la tos y expectoración que se vuelve
puru1enta, y/o aumento de la disnea. Puede acom—
pañarse de fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso,
dolor pleurítico, deterioro de la función pulmonar
o incremento de los marcadores de la inflamación.
Estas se pueden clasificar en leves o moderadas.
que son de tratamiento ambulatorio. En cambio, los
pacientes con exacerbación grave de las bronquiectasias
deben ser hospitalizados. Se considera exacerbación
grave de las bronquiectasia a las siguientes condicia
nes: insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia
respiratoria crónica agudizada, deterioro significa—
tivo de la saturación arterial de oxígeno, deterioro
significativo de la función respiratoria, hipercapnia,
taquipnea intensa, inestabilidad hemodinámica, y/o
deterioro del estado cognitivo.
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112 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 16-3. Estudio etiológico delas bronquíectasias.

Inmunodeñciencia común variable

"

Exarhen sólieifado

Cuantificación de inmunoglobulinas
w fem
Suplemento de gammaglobulina
(IgG, ISA. IgM] humana iv/mensual
Agammaglobulinemia Subclases Ig
Fibrosis quística Test del sudor, Cl > 60 mmol/L Patologia GES
Test genético ADN5a
Déficit alfa—1—antitripsina Determinación alfa—1—antitripsina, Suplemento con alfa-l-antitripsina
< 80 mg/dL
Artritis reumatoidea Factor reumatoideo, Ac anticitrulina Terapia específica para la enfermedad
Sindrome de Sjógren ANA SSA/RO y SSB/La

Disquinesia ciliar Biopsia mucosa nasal y microscopía

Síndrome de Kartagener (si tus inverso)

Cuerpo extraño Fibrobroncoscopía Retirar cuerpo extraño

Tumor endobronquial Cirugía del tumor
Estenosis Dilatación bronquial
Micobacteriosis pulmonar Baciloscopía y cultivo de Koch de Tratamiento anti—TBC o tratamiento
expectoración de la micobacteriosis atípica
Aspergilosís broncopulmonar alérgica IgG total, pruebas cutáneas para Corticoides
[ABI—'A] Aspergillus, precipitinas Aspergillus Itraconazol
Reflujo gastroesofágico pHmetría esofágica Inhibidores de la bomba de protones
Endoscopia digestiva alta Procinéticos
cirugia

Tabla 16-4. Escala pronóstica o gravedad La elección del tratamiento antibiótico depende
dela bronquiectasla FACED. de la gravedad de la exacerbación y de la existencia
o no de una colonización o infección bronquial
VEF1(º/o] crónica previa conocida (Ta bla 16— 5 ). El tratamiento
F 2 50% 0
antibiótico debe ser modificado dependiendo del
< 50% 2
microorganismo potencialmente patógeno aislado
Edad (años) en el cultivo de expectoración durante la agudización
A < 70 0 y su antibiograma.
2 75 2 En el paciente exacerbador o agudizador frecuente
Colonización crónica por las exacerbaciones tienen un impacto negativo en la
Pseudomonas aeruginosa historia natural de la enfermedad. Recientemente, se
C
No 0
ha definido al exacerbador frecuente como aquel que
Si 1
presenta dos exacerbaciones o una hospitalización
Extensión (N º de lóbulos) por año y se evidencia un deterioro en la calidad de
E 1—2 0 vida; estos pacientes presentan una elevada morta-
> 2 1
lidad medida a los cinco años.
Disnea (mMRC)
D 0—11 0 Macrólidos en bronquiectasias. Hay evidencia
III—IV 1 de que el uso de azitromicina usada tres veces por
Leve: 0—2 puntos; moderado: 3—4
puntos; severo: 5—7
puntos. semana reduce las tasas de exacerbación en cerca
de dos tercios en pacientes con bronquiectasia no
fibrosis quística.
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PARTE ¡II - Capítulo 16. Bronquiectasías ! 113

Tabla 16-5. Tratamiento antibiótico en la exacerbación de las bronquiectasias no fibrosis quística,

según gravedad de la exacerbación y colonización previa.

Leve-moderado

En efecto, varios estudios apoyan la adminis-
tración de macrólidos en pacientes con infección
bronquial crónica. Probablemente, son efectivos
porque modulan la respuesta inflamatoria y porque
tienen la capacidad de interferir en la formación
de biopelículas. Se recomienda la administración
de azitromicina a dosis de 250—500 mg, tres dias por
semana y el control de la función hepática en las
primeras semanas del tratamiento.
Tratamiento broncodilatador. En los pacien—
tes con bronquiectasias la alteración ventilatoria
obstructiva en la espirometría es el patrón más
predominante, razón por la que se justifica el uso
de broncodilatadores. Estos también mejoran la
movilidad ciliar y facilitan el aclaramiento de secre-
ciones. Los corticoides inhalados están indicados en
el subgrupo de pacientes que tienen hiperreactividad
bronquial demostrada. El tratamiento con corticoides
sistémicos de forma prolongada no se recomienda
por sus efectos adversos.
Tratamiento nutricional. Los pacientes con
bronquiectasias evolucionadas suelen presentar
desnutrición, y existe una estrecha relación entre
esta y la función pulmonar. Todos los pacientes con
bronquiectasias deben recibir educación y control
nutricional como parte de la asistencia integral,
con el objetivo de mantener o alcanzar un estado
nutricional normal. El índice de masa corporal (IMC)
debe ser uno de los parámetros que hay que contro—
lar habitualmente enlas consultas de los pacientes
adultos con bronquiectasias.
Manejo de las secreciones. Se recomienda
realizar educación y kinesioterapia respiratoria para
favorecer el drenaje de las secreciones. umbién es útil
el uso de dispositivos de presión espiratoria positiva
oscilante como el fl after 0 la capella, los que aumentan
la capacidad residual funcional y la movilización
de secreciones. Además, se debe recomendar hacer
ejercicio físico aeróbico. No está demostrado que el
uso de mucoliticos sea efectivo en las bronquiectasias.
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114 ]
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

BIBLIOGRAFÍA McShane P], Naureckas ET, Tino G et al. Strek Non—cystic

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PARTE IV
..........................................................................................................................
Tuberculosis
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 17
Tuberculosis pulmonar
Hugo Valenzuela . Francisco Arancibia
La tuberculosis (TBC) es una infección bacteriana
contagiosa causada por el Mycobacterium tubercu-
losis o Bacilo de Koch, descubierto por el alemán
Robert Koch en 1882, que afecta principalmente a
los pulmones, pero puede comprometer cualquier
órgano. Se define como tuberculosis pulmonar a
aquella que involucra el parénquima del pulmón
o el árbol traqueobronquial. Si bien la TBC miliar
compromete el pulmón y en algunos casos la bacilos-
copía es positiva, al ser de diseminación hematógena
compromete habitualmente más de un órgano [Ej .:
pulmón, hígado, bazo, médula ósea, riñones, etc.] y
por ello es considerada extrapulmonar..
EPIDEMIOLOGÍA
Esta enfermedad ha ocasionado efectos devastadores
en el mundo, causando millones de muertes, llamada
“la peste blanca" durante el siglo xxx. Es la infección
que más muertes ha producido en la historia de la
humanidad.
La tuberculosis continúa siendo uno de los pro—
blemas de salud pública más importantes a nivel
mundial y es una de las 10 principales causas de
mortalidad en el mundo. Se estima que un tercio de
la población mundial está infectada por el bacilo
de Koch, afortunadamente solo cerca del 10% de las
personas infectadas presenta la enfermedad a lo
largo de la vida, ya que la mayoría de las personas
controla la infección y nunca enferman.
En el año 2016, la Organización Mundial de la
Salud [OMS] cifró en 10,4 millones las personas que
enfermaron de tuberculosis y en 1,7 millones las
que murieron por esta enfermedad [entre ellos 0,4
millones de personas con VIH). Más del 95% de las
muertes por tuberculosis se producen en paises de
ingresos bajos y medianos. En Chile, la incidencia de
tuberculosis para el año 2017 fue de 14,7 casos por cada
| 117
100.000 habitantes. El 80% de los casos corresponde
a tuberculosis pulmonar, y de ellos prácticamente
el 90% es confirmado mediante bacteriología [baci-
loscopía, cultivo o PCR). La letalidad de la cohorte de
casos nuevos tratados en el año 2015 alcanzó el 11,4%…
En pacientes hospitalizados, la letalidad también
alcanzó el 11,4% en TBC pulmonar. Un paciente con
tuberculosis pulmonar que no es tratado tiene entre
el 50% y el 80% de mortalidad.
La estrategia “Fin a la tuberculosis" desarrollada
por la OMS busca acabar con la epidemia mundial
para el año 2035, para lo cual los países deben for—
talecer sus programas nacionales. La meta sanitaria
epidemiológica de Chile es alcanzar una tasa de inci—
dencia de tuberculosis < 5 casos x 100.000 habitantes,
esto significa la eliminación de la tuberculosis como
problema de salud pública.
VÍA DE TRANSMISIÓN
DE LA TUBERCULOSIS
La TBC se puede transmitir por la inhalación de mi—
crogotas provenientes de la tos o el estornudo de una
persona enferma de TBC bacilífero positivo, luego las
microgotas o gotitas de Fliígge que contienen los ba—
cilos de Koch son inhaladas por otro individuo. Estos
bacilos inhalados pueden evolucionar de varias formas:
1. Destrucción del bacilo por mecanismos inmu—
nológicos del huésped [respuesta innata);
2. infección crónica o latente (LTBI) (respuesta
adaptativa);
3. enfermedad primaria o primoinfección; o
4. enfermedad distante de la infección inicial
(reactivación).
Cada paciente con tuberculosis bacilifero positivo
origina dos nuevos casos de tuberculosis en alrededor
de dos años.
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118 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
GRUPOS VULNERABLES
En el año 2017 los grupos identificados como más
vulnerables o grupos de riesgo para enfermar de
tuberculosis, fueron los casos de adultos mayores
(21,4%), extranjeros (15,5%), alcohólicos [11,4%] y
drogadictos (10,1%). El 68,5% de los casos de tuber—
culosis en todas sus formas tiene al menos un factor
de riesgo (Tabla 17-1).
Tabla 17-1. Proporción de casos de
tuberculosis en todas sus formas por grupos
de riesgo (Chile, 2017).
Adulto mayor
Alcohólicos
Coinfección VIH 9,6
Situación de calle 4,7
Otra inmunosupresión 2,9
Pueblo indígena 2,5
Fuente: Registro Nacional del Programa de Tuberculosis.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de tuberculosis se basa en la clinica,
radiografía de tórax, bacteriologia y biología mole-
cular [PCR], esta última en rápido desarrollo durante
los años recientes.
Entre los sintomas generales presentes en la TBC
se encuentran la fiebre con o sin diaforesis nocturna,
compromiso del estado general y baja de peso. En
cuanto a los sintomas respiratorios, destaca la tos y
expectoración con más de dos semanas de duración,
hemoptisis, disnea y dolor torácico. En general, se
trata de cuadros subagudos de presentación insidiosa.
El examen físico de estos pacientes habitual-
mente es negativo, aun cuando en algunos casos
se objetiva baja de peso, atrofia muscular, fiebre
vespertina irregular no muy alta y diaforesis noc—
turna, generalmente no hay hipocratismo digital. En
algunos casos se auscultan signos de condensación
[crepitaciones], signologia pulmonar productiva
[roncus], signos de ocupación pleural (abolición
del murmullo pulmonar) o signos de obstrucción
bronquial (sibilancias).
La radiografía de tórax alcanza una sensibilidad
cercana al 100%, especialmente útil en TBC con
baciloscopía [Ek] negativa, pero es poco específica.
Permite ver lesiones que no se objetivan en el exa—
men ñsico como: localización en lóbulos superiores,
opacidades de relleno alveolar, nódulos, cavitaciones,
fibrosis y retracciones localizadas y calcificaciones.
La radiografia de tórax permite evaluar la magnitud
del compromiso pulmonar y también permite con—
trolar la evolución de la enfermedad y la respuesta
al tratamiento. En paciente con diabetes mellitus, en
portadores de infección por VIH y en personas de edad
avanzada la localización de las lesiones pulmonares
puede ser atípica y ubicarse en los lóbulos inferiores
(Figura 17—1).
Pruebas diagnósticas
El examen de Bk tiene una especificidad cercana
al 100% y una sensibilidad de alrededor del 60%.
Detecta los tuberculosos bacilíferos (contagiosos) y
es positiva con más de 5.000 o 10.000 bacilos/cm3 de
expectoración. El informe de baciloscopía de acuer—
do a normas de la OPS se puede ver en la Tabla 17-2.
En Chile, la Bk positiva confirma el diagnóstico de
tuberculosis, esto dada la baja frecuencia de mico—
bacterias no tuberculosas. De todas formas siempre
se debe estar atento a la tipificación de la especie
que estrega el ISP.
Con respecto a los cultivos de Koch [medios sóli—
dos), se tendrá un resultado a los 30 y 60 dias, y en los
cultivos MGIT a las 2 semanas y hasta 42 días. Estos
cultivos tienen una alta sensibilidad y especificidad,
sin embargo, es mucha la espera y retrasa la decisión
terapéutica.
Tabla 17-2. Informe de baciloscopía según
normativa OPS.
Negativa (—) No se encuentra BAAR en 100 campos
1 a 10 BAAR por campo en 50 campos
observados
El número adecuado de baciloscopías para el diagnóstico son 2.
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Tuberculosis pulmonar | 119

PARTE IV - Capítulo'l74

h ombre de 77 años, diabético, que lleva dos meses

de
Figura 17-1. Radiografía de tórax de un izquierdo zona de
nodulares en lóbulo superior y
disnea y baja de peso, que muestra opacid ades múltiples opacidades
En la TAC de tórax se observan
condensación en campo pulmonar derecho (A).
de distribución centro lobulillar y perilinfática, algunas cavitadas, y zona
pseudonodulares, confluentes, Koch fue positivo.
o derecho (B). El cultivo de
de condensación con broncograma aérea en camp

Tabla 17-3. Indicaciones actuales del GenXpert

según norm atíva del Minsal.
sospecha clínica de
aciloscopía negativa y cultivo positivo. Ante la
Pacientes con tuberculosis pulmonar con b de tórax que muestra lesiones compatibles
.
radiografía
tuberculosis pulmonar debido ala existencia de una el
a estos pacientes se les realizará Xpert
MTB/RIF,
conla enfermedad, y teniendo una baciloscopía negativa, de dos horas.
adelantando el diagnóstico desde 60 dias a menos
Debido a la menor sensibilidad de la
ba—

Personas que viven con el virus de la inmunodeñciencia humana (VIH). micobacterias

.

ciloscopía, la necesidad de un diagnóstico oportuno

yla posibilidad de presentar enfermedad porla baciloscopia.
se realizará directamente el GenXpert MTB/RIF reemplazando
no tuberculosas, en estos pacientes
alta prob abilidad de resistencia a rifampi—
. Personas que por
sus antecedentes epidemiológicos presentan una EnR
los extranjeros y alos contactos de tuberculosis
MDR 0
eina. En Chile corresponden fundament almente a reemplazando la baciloscopia, lo que permitirá
el GenXpert MTB/RIF
estos pacientes se realizará directamente
desde casi 90 dias a menos de dos horas.
adelantar el diagnóstico de tuberculosis MDR/RR
LCR será
Se refiere específicamente a sospecha
de meningitis tuberculosa. La muestra de
. Grupos especiales.
MTB/RIF.
procesada directamente por GenXpert

de
susceptibilidad a todos los casos diagnosticados
dispone de una Bk positiva o un cultivo po—
Si se tratados.
debe tuberculosis, sean estos casos nuevos o antes
sitivo con más 5 colonias de M. tuberculosis se
necesidad de exámenes El GeneXpert MTB/RIF es un examen de biología
iniciar el tratamiento sin
molecular que permite un diagnóstico bacteriológi—
auxiliares. la posibilidad de
co rápido de tuberculosis y ofrece
Con respecto al estudio de sensibilidad para de mutaciones que otorgan
Pública diagnosticar la presencia
Micobacterium tuberculosis, el Instituto de Salud las en estudio en
resistencia a la rifampicina en cepas
en Chile, desde el año 2014, efectúa
las pruebas de
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120 ' MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

menos de dos horas, lo que favorece la oportunidad Diagnóstico diferencial

de tratamiento. Tomando en cuenta los lineamientos
de la OMS y la realidad propia de Chile, el Minsal ha
definido cuatro grupos prioritarios para realizar este
examen, que se describen en la Tabla 17—3.
Si el GenXpert MTB/RIF resulta negativo, no puede
descartarse tuberculosis hasta que se obtenga el re—
sultado del cultivo en curso. Si el cultivo es positivo
corresponde a un caso de tuberculosis y se iniciará
Eldiagnóstico diferencial de la tuberculosis pulmonar
debe realizarse con: neumonía de evolución tórpida;
cáncer pulmonar; EPOC con exacerbación de causa
infecciosa; y tos crónica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis consiste en una
asociación de fármacos bactericidas y esterilizan- …

tratamiento. tes que permitan eliminar la mayor parte de las

Sin embargo, esta metodología posee ciertas poblaciones bacilares y prevengan la selección de …

mutantes resistentes (Tablas 17—4 y 17—5). En caso

'

desventajas: es mucho más cara que la baciloscopía,

está disponible en Chile en forma limitada, no puede de TBC sensible el tratamiento es estandarizado y en 1

ser utilizada en el control de tratamiento, no puede la TBC resistente el tratamiento es individualizado.

i

sustituir al cultivo [el que debe realizarse de todas En todos los esquemas utilizados para el trata—
1

maneras]. Recientemente, se dispone del GenXpert miento de la tuberculosis presumiblemente sensible

ultra, el cual tiene una mayor sensibilidad diagnós— se distinguirá una fase inicial, con administración
…

tica [90%]. diaria de las dosis (de lunes a viernes] y una fase de ,

continuación con dosis intermitentes administradas ,

Paciente sintomático respiratorio. Es de suma tres veces por semana [lunes, miércoles y viernes]. ¡

importancia solicitar baciloscopia al paciente sinto— La administración del tratamiento se debe su— 1

mático respiratorio, definido por la OMS como toda pervisar estrictamente durante todo el período que i

persona que presenta tos y expectoración por más i

de 15 días. El objetivo de esta prueba es identificar

i

con la mayor precocidad posible a los enfermos Tabla 17-4. Esquema primario, casos nuevos
que constituyen las fuentes de transmisión de la y antes tratados de tuberculosis pulmonar
enfermedad, que son los pacientes con tuberculosis o extrapuimonar.
pulmonar bacilíferos. La localización de estos casos
tiene la más alta prioridad, tanto por sus caracterís—
ticas clinicas de gravedad y riesgo de morir, como
por sus caracteristicas epidemiológicas.
Según datos del Minsal, se estima que la propor—
Isoniacida
ción de sintomáticos respiratorios entre los adultos
'f
consultantes corresponde aproximadamente al Sºlo, Bifampiciná …

,
7

por lo que la meta operacional para la actividad de Pirazinamida

localización de casos se ha definido como mínimo
Etamhutol ,
en 50 baciloscopias por cada 1.000 consultas de mor—
… ,
…?
o

Para enfermos de 45—70 kg de peso.

bilidad en mayores de 15 años.

Tabla 17-5. Esquema primario con dosis fijas combinadas.

Rifampicina 150 mg, isoniacida 75 mg, pirazi—

Diaria namida 400 mg y etambutol 275 mg

f
'
¡“
451
'Rifampicina 150mg,i$oniaeida 150mg,
Í "
7

Para enfermos de 45—70 kg de peso.

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dure, tanto en el paciente hospitalizado como en el
ambulatorio.
En pacientes con pesos inferiores a 45 kg 0 supe-
riores a 70 kg deberán ajustarse las dosis por kilo
de peso, sin sobrepasar las dosis máximas diarias o
trisemanales.
En casos especiales, como tuberculosis asociada
a VIH, enfermedad cavitaria muy extensa o demora
en la negativización de la baciloscopia en la muestra
del segundo mes de tratamiento, el médico especia—
lista referente del programa podrá determinar la
prolongación del tratamiento a nueve meses (fase
intermitente de siete meses].
Tratamiento de la TBC en situaciones
clínicas especiales
Consideraciones para el manejo de tuberculosis en
casos especiales:
- VIH/sida. Esquema primario, el cual podrá pro—
longarse a nueve meses, si el médico tratante
lo estima necesario (2HRZE/7H3R3).
' Meningitis TBC y en la sílicotuberculosis.
Esquema primario, con una duración total de
nueve meses (2HRZE/7H3R3).
- Pacientes con otros tipos de condiciones in—
munosupresoras y embarazadas. Esquema
normado. En embarazadas se debe evitar el
uso de estreptomicina.
' Insuf1ciencia hepática descompensada Esquema
especial de doce meses de duración, con es-
treptomicina y sin isoniacida ni pirazinamida:
ZSRE/10R3E3.
- Trombocitopenia severa (plaquetas menores
a 50.000) o protrombina muy reducida (INR >
1,5 o protrombina menor a 60%). Se puede sus—
tituir la estreptomicina por moxifloxacina en
la fase inicial diaria, previa consulta al Comité
de Terapéutica del Nivel Central.
' Insuficiencia renal. Se utiliza el esquema pri-
mario, se ajustan las dosis según el grado de
severidad de la insuficiencia renal. El etambutol
y la estreptomicina tienen excreción renal.
Además, hay que vigilar el nivel de ácido úrico,
que puede incrementarse con la pirazinamida.
QUIMIOPROFILAXIS
La quimioprofílaxis consiste en la administración de
medicamentos antitubercuiosos a personas con riesgo
de ser infectadas o de desarrollar una tuberculosis
activa [enfermedad tuberculosa] a partir una infec—
ción latente. La quimioproñlaxis puede ser primaria
PARTE IV . Capítuloi7. Tuberculosispuimonar | 121
Tabla 17-6. Indicaciones de quimioprofílaxis.
a. En recién nacidos de madre con tuberculosis pul—
monar con bacteriología positiva [baciloscopía,
cultivo o PCR positiva] hayan o no recibido BCG
al nacer, y sin evidencia clínica ni radiológica de
enfermedad tuberculosa.
b. En niños y niñas menores de 15 años, contactos
de casos de tuberculosis pulmonar bacteriología
positiva sin evidencia clínica ni radiológica de TBC
activa.
n. En personas viviendo con VIH con evidencia de
infección TBC (PPD ¿ 5 mm; IGRA(+), previo descarte
de una TBC activa por el especialista neumólogo de
referencia del Programa de Tuberculosis.
d. En grupos especiales de cualquier edad con evidencia
de infección reciente [viraje tuberculínico en los
últimos 2. años o por IGRA que vira a (+)). Debe
(——)
valorarse siempre el riesgo ybeneñcio considerando
la función hepática, la edad y la interacción con
otros fármacos, entre otros factores.
o secundaria, de acuerdo a si se indica a personas
no infectadas con riesgo de infección o personas ya
infectadas con M. tuberculosis que tienen riesgo de
progresar a enfermedad, respectivamente. En Chile,
las indicaciones de quimioprofílaxis se describen
en la Tabla 17—6.
ESTUDIO DE LOS CONTACTOS
El estudio de los contactos tiene por objetivo reali—
zar oportunamente el diagnóstico de tuberculosis en
las personas expuestas al contagio. Contacto es toda
persona que ha estado expuesta al contagio con un
enfermo de tuberculosis pulmonar con bacteriología
positiva (baciloscopía positiva, cultivo positivo o
confirmación etiológica mediante técnicas bacterio—
lógicas rápidas) y también los casos de tuberculosis
laringea con bacteriología positiva.
Se consideran contactos intradomiciliarios aque—
llas personas que viven con el caso índice y contactos
habituales extradomiciliarios las personas que por
condiciones de carácter laboral, escolar, de vecindad,
de actividad social o familiar, mantengan formas
de relaciones frecuentes con el caso índice [más de
6 horas diarias).
Esta es una actividad de importancia central a
nivel de los programas de control de la TBC, ya que
es conocido que la incidencia de esta enfermedad
entre los contactos es de casi 100 veces más que en
la población general.
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122 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

REACCIONES ADVERSAS El personal de salud debe tener presente las RAM,

DE LOS MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSIS
Las reacciones adversas de los medicamentos (RAM)
en los pacientes en tratamiento para la tuberculo-
sis pueden ser leves [intolerancia gástrica), graves
(trombocitopenia y neuritis óptica) 0 letales, como
la hepatitis por isoniacida.
Tabla 17-7. Descripción de las reacciones
adversas de los medicamentos
antituberculosos.
……
Hepatitis, polineuritis periférica,
Isoniacida . , .
reacc1ones alergicas.
Hepatitis, dolares—madnes, gota,
Pirazinamida .
_, ,
; Tuberculosis. Santiago, Chile, 2015.
'
reacc1ones alergaeas.
Ictericia colestásica, hepatitis
[rara], reacciones inmunológicas:
Rifampicina alergias, síndrome gripal [fiebre y
artralgias) y alteraciones hematc>
lógicas (trombocitopenia).
Reacciones. alérgicas, toxicidad del
VIII par (trastornos del equilibrio,
Estreptomicina
sordera), toxicidad renal, pareste—
sias bucales.
Etambutol Neuritis óptica.
saber reconocerlas y referir al enfermo para su inme—
diata atención a un nivel secundario o terciario en
caso de reacciones graves, en la Tabla 19-7 se describen
las principales RAM de los fármacos antituberculosos.
BIBLIOGRAFÍA
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CAPÍTULO 18
Infección pulmonar
por micobacterias no tuberculosas
en inmunocompetentes
Cristian Medina . Hugo Valenzuela
Las micobacterias no tuberculosas [MNT] son un grupo
de organismos del género Mycobacterium, distinto de
Mycobacterium tuberculosis complex y Mycobacterium
leprae. Existen más de 150 especies descritas. Se en—
cuentran en el ambiente [suelo, agua natural y agua
potable] y habitualmente son saproñtas.
Aunque en general tienen baja patogenicidad, en
los humanos pueden causar cuadros de enfermedad
progresiva, principalmente a nivel pulmonar, en
pacientes con enfermedad pulmonar preexistente.
Estas se clasifican según Runyon en cuatro grupos,
según su capacidad de colorearse o no en presencia
o ausencia de luz, sino se colorean o de acuerdo a su
velocidad de crecimiento en el cultivo (Tabla 18-1 ).
A diferencia de las micobacterias tuberculosas no
se transmiten de persona a persona.
En Chile, las micobacterias causantes de enferme—
dad en el hombre más frecuentes son M. kansasii y
después M. avium complex.
En países desarrollados la prevalencia e incidencia
de enfermedad pulmonar por MNT va en aumento,
superando en algunos de ellos a la TBC.
Tabla 18-1. Clasificación de las micobacterias según Runyon.
M. kansasii M. gordonae
M. marin um M. scrofulaceum
| 123
FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA
La localización pulmonar es la más frecuente, se
observa en aproximadamente el 90% de los casos.
El síntoma más común es la tos crónica o recurren—
te. Otros síntomas que se presentan en forma más
variable, son la producción de esputo, fatiga, disnea,
fiebre, hemoptisis, dolor torácico y baja de peso.
Su presentación radiológica es principalmente
de tres formas clínicas:
' Forma cavitaria. Se observa principalmente en
lóbulos superiores, en hombres de edad avan—
zada, alcohólicos, con enfermedad pulmonar
preexistente (EPOC, TBC previa, bronquiectasias,
neumoconiosis, etc.).
' Nodular—bronquiectásica. Presente habi—
tualmente en mujeres posmenopaúsicas, no
fumadoras, delgadas, deformidad de pared
torácica (Pectum excavatum) y prolapso mitral
[síndrome de Lady Windermere). Las lesiones
se ubican preferentemente en lóbulo medio
y/o língula.
(avlibiftrltztv-iilrrtlrfzízgíz”) M. fortuitum
M. xenopí M. chelonae
M. símiae M. abscessus
M. szulgai
M. malmoense
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124 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

- N eumonitis por hipersensibilidad. Identiñcadas otros]. Luego el desafio diagnóstico es la diferenciación

en pulmones expuestos a antígenos en forma
de aerosoles de agua caliente, como yacusis,
saunas, piscinas y baños termales [Hot tub
lung], producida por M. avium.
Otras formas de presentación
Linfadenitis periférica. Esta enfermedad es más
frecuente en niños. En adultos, el 90% corresponde
a Mycobacterium tuberculosis.
Localización cutánea. Se encuentra en lesiones
traumáticas y heridas operatorias. El M. marinum
produce "granuloma de piscinas" [lesiones papulares
solitarias en extremidades).
Forma diseminada. Se observa en pacientes
inmunodeprimidos (VIH, trasplantados, usuarios
de anti—TNF, corticoides, etc.].
DIAGNÓSTICO
La enfermedad por MNT se debe sospechar principal—
mente en pacientes con daño pulmonar crónico de
base [BQ, EPOC, neumoconiosis, secuelas de TBC, entre
entre colonización e infección o enfermedad pulmo—
nar. En general, se requiere el aislamiento repetido [2
o más cultivos] de la bacteria en muestras de esputo,
aunque algunas especies requieren un solo cultivo
positivo para determinar el inicio del tratamiento
[p. ej. M. Kansasii y zsulgai], ya que su aislamiento
generalmente significa enfermedad.
El año 2007, la ATS publicó los criterios diagnósti—
cos para la enfermedad pulmonar por micobacterias
no tuberculosas (principalmente por MAC, kansasii
y abscessus] (Figura 18—1 ).
Para realizar el diagnóstico deben estar presentes
los criterios clínicos, los radiológicos y al menos uno
de los microbiológicos.
Dada la lenta evolución que habitualmente pre—
sentan los pacientes con enfermedad pulmonar por
MNT se recomienda realizar seguimiento clínico y
bacteriológico del paciente, para confirmar la pre—
sencia de progresión de síntomas o daño pulmonar
y la persistencia de las MNT previo a indicar su trata—
miento. En inmunocompetentes rara vez se requiere
inicio de tratamiento en forma urgente.
No está recomendado el tratamiento empírico.

Figura 18-1. Criterios clínicos y microbiológicos para diagnóstico de enfermedad pulmonar

por MNT.

CRITERIOS CLÍNICOS

1. Sintomas pulmonares + Opacidades nodulares o cavitarias en la Rx tórax

TAC de tórax con bronquiectasias multifocales

con múltiples nódulos pequeños
Y

2. Exclusión apropiada de otros diagnósticos (especialmente TBC y micosis]

CRITERIOS MICROBIOLOGICOS

3. Cultivos (+] de al menos 2 muestras separadas de expectoración (si los resultados no son diagnósticos,
considerar repetir BK de esputo y cultivos]

4. Cultivo (+] de al menos un lavado bronquial

5. Una biopsia pulmonar o transbronquial con hallazgos histopatológicos de micobacterias

(inflamación granulomatosa o bacilos acido alcohol resistente) y cultivo [+) para MNT
0
Biopsia con hallazgos histopatológicos de micobacterias y 1 o más cultivos (+) de esputo o lavado bronquial
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125
Capítui018. Infección pulmonar por micobacterias no tuberculosas en inmunocompetentes
|
PARTE IV -

Tabla 18-2. Tratamiento de la enfermedad pulmonar por Mycobacterium avium complex (MAC).

Forma clínica Régimen trisemanal

Claritromicina 1.000 mg
o
Azitromicina 500 mg
+
Enfermedad nodular—bronquiectásica
Rifampicina 600 mg
+

Etambutol 25 mg/kg
Régimen diario
Claritromicina soo-1.000 mg/día
o
Azitromicina 500 mg/dia
+

Rifampicina 600 mg/día

o
Enfermedad nodu1ar—bronquiectásica severa o rifabutina 150—300 mg/día
+
fibrocavitaria
Etambutol 15 mg/kg
+

Amikacina o estreptomicina 25 mg/kg trisemanal los

2 a 3 primeros meses (se recomienda uso de amino-
glicósidos en las formas cavitarias severas 0 pacientes
tratados previamente).

Tabia18-3. Tratamiento de la enfermedad micobacterianos (evitar uso de saunas, yacusis, etc.

por Mycobacterium kansasii. o mantener el drenaje y limpieza regular de estos).
En los casos de enfermedad severa o falla respira—
Régimen diario toria se recomienda el uso de corticoides (prednisona
1—2 mg/kg/dia por 4 a 8 semanas).
Isoniacida 300 mg/día
+ Enpacientes inmunocomprometidos, con enfermedad
Rifampicina 600 mg/dia persistente a pesar de retirar el estímulo antigénico, se
+ debe iniciar terapia antibiótica para MAC (3 a 6 meses).
Etambutol 15 mg/kg/dia
Duración del tratamiento
Los pacientes deben tratarse al menos por 12 meses
TRATAMIENTO desde la negativización de los cultivos, criterio válido
De acuerdo a las recomendaciones IDSA/ATS publica— sobre todo para MAC y M. kansasii.
das el año 2007, el tratamiento de las MNT se detalla
Control del tratamiento
en las Tablas 18—2 y18—3.
Los objetivos del tratamiento son la mejoría clínica,
radiológica y bacteriológica [negativización de
culti—
Tratamiento de la enfermedad por realizar evaluaciones clínicas
vos], para ello se deben
Mycobacterium abcessus. Sigue siendo con—
troversial dificil el manejo de esta especie. Se seriadas. Se espera respuesta clínica favorable en 3
y
a 6 meses y negativización de cultivos entre los y
4 6
recomienda un esquema con múltiples drogas, que
meses en promedio (hasta 12 meses) en regímenes con
incluya macrólidos (similar a MAC).
macrólidos, esto especialmente en casos de infección
Importante evaluar la posibilidad de cirugía en mensual
formas localizadas. por MAC. En este punto, indicamos control
con baciloscopias y cultivos de expectoración. Después
Tratamiento de la forma tipo neumonitis por de finalizar el tratamiento se recomienda mantener
controles bacteriológicos por 12 meses.
hipersensibilidad. Evitar la exposición alos antígenos
 ERRNVPHGLFRVRUJ
126 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
El seguimiento radiológico no está definido,
la guia británica 2017 recomienda realizar TC de
tórax “pronto", luego del inicio del tratamiento y al
finalizar este.
Es de amplio conocimiento que la erradicación de
estas MNT se logra solo en menos de la mitad de los
casos, de acuerdo a las series más grandes publicadas.
También es necesario considerar que muchos de estos
enfermos, aunque curen pueden ser colonizados
nuevamente con la misma MNT u otra.
BIBLIOGRAFÍA
Aksamit TR, Philley IV, Griffith DE. Nontuberculous my—
cobacterial (NTM) lung disease: The top ten essentials.
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de micobacterias ambientales en Chile en el año 2008.
Rev Chil Enf Respir 2011; 27:214—22.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

PARTE V
..........................................................................................................................

Patología vascular pulmonar

 ERRNVPHGLFRVRUJ

| 129

CAPÍTULO 19

Embolia pulmonar
Felipe Aller

Una embolia pulmonar es una obstrucción del árbol Tabla 19-1. Criterios modificados
vascular pulmonar (de la arteria pulmonar o una de y simplificados de Wells para probabilidad
sus ramas], producida habitualmente por trombos pretest de TEP.
originados en sitios distantes al pulmón, y transpor—
tados a él por el torrente sanguíneo. También hay
émbolos de grasa, de gases, de líquido amniótico y
émbolos sépticos. Clinica de trombosis venosa profunda

INTRODUCCIÓN
Inmovilización en cama por 2 3 dias o
El tromboembolismo pulmonar [TEP] es una enfer—
cirugía en el mes previo
medad común que ocasiona morbilidad y mortalidad
significativas. Recientes datos de los EE.UU. informan
un aumento de las admisiones hospitalarias con Expectoración hemoptoica
diagnóstico de TEP de 23 a 65 por 100.000 desde el año
1993 al 2012, así también aumentaron los ingresos
que cumplían con criterios de TEP masivo de 1,5 a
2,8 por 100.000 en igual período. En cambio, la mor— Diagnóstico de TEP más probable que
otros diagnósticos
talidad hospitalaria por todas las causas disminuyó
del 7,1% al 3,2%.
En los EE.UU. se estima que aproximadamente
100.000 muertes al año son por causa del TEP y que FACTORES DE RIESGO
es responsable de hasta el 15% de las muertes hospi— Los factores de riesgo pueden clasificarse en genéti-
talarias y del 20%—30º/o de las muertes asociadas con cos 0 adquiridos. Se han identificado entre veinte y
el embarazo y el parto. treinta factores de riesgo genético para enfermedad
tromboembólica, incluidos el factor V Leiden yla
PATOGENIA mutación del gen de la protrombina [G20210A]. A su _

La patogenia del TEP es similar a la de la trombosis
venosa profunda. La mayoría de los émbolos se ori—
ginan en las venas proximales de las extremidades
inferiores (ilíaca, femoral y poplítea] (Tabla 19-1). sin
embargo, también pueden originarse en el corazón
derecho, la vena cava inferior o las venas pélvicas, y
en las venas renales y de las extremidades superiores.
Entre el SOº/o—79º/o de los pacientes con TEP tienen evi-
dencia de trombosis venosa profunda en las piernas.
vez, los factores de riesgo adquiridos, reconocidos
son: cirugia reciente, traumatismo, inmovilización,
inicio de terapia hormonal, cáncer activo, obesidad
y consumo excesivo de cigarrillos.
CUADRO CLÍNICO
El TEPtiene una variada presentación clínica, que va
desde síntomas leves y/o inespeciñcos hasta shock
o muerte súbita.
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130 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Síntomas. más frecuentes de TEP, son: disnea
Los
[73%], dolor pleurítico [66%], tos [37%] y expectoración
hemoptoica [13%].
Signos. Se destacan: taquipnea [70%], crepita—
ciones [51%], taquicardia [30%] y acentuación del
componente pulmonar del segundo tono cardíaco
[23%]. Solo el 25% de los pacientes con TEP tienen
signos de trombosis venosa profunda de extremidades
inferiores concomitantemente. El síncope, el shock
y las arritmias pueden ser la primera presentación
clínica de TEP, pero son infrecuentes.
Síndromes. Son frecuentes:
- Infarto pulmonar y hemoptisis. El paciente
consulta por dolor pleurítico y/o hemoptisis.
Esta es la presentación más fácilmente reco—
nocida y alcanza hasta el 10% de los casos.
' Disnea como único síntoma. El paciente consulta
por disnea de presentación brusca, no asociada
a otro síntoma. Generalmente el trombo es
central, aunque también puede ser periférico
si el paciente tiene una enfermedad pulmonar
previa con reducida capacidad respiratoria.
' Síndrome febril. El paciente consulta por
fiebre que no tiene explicación aparente. La
fiebre puede estar asociada a dolor pleurítico,
hemoptisis o disnea. Esta forma de presentación
puede confundirse con una neumonía.
' TEP masivo [8%]. Se presenta como un cuadro de
shock circulatorio: hipotensión arterial, signos de
mala perfusión y alteración de conciencia, que
se acompaña de hipoxemia, hipocapnia y falla
cardíaca derecha. Generalmente, el TEP masivo
se produce por una obstrucción extensa de las
arterias pulmonares. Esta forma de presentación
es menos frecuente, pero potencialmente letal.
' TEP crónico. El paciente consulta por disnea
de evolución progresiva presente hace varios
meses, debida a hipertensión pulmonar se—
cundaria a embolias pulmonares recurrentes.
Estos pacientes suelen tener signos de falla
ventricular derecha.
El deterioro del intercambio gaseoso presente en
el TEP se debe a la obstrucción mecánica y funcional
del lecho vascular que altera la relación ventilación/
perfusión, y también como resultado de la inflama—
ción que produce una disfunción del surfactante y
atelectasias con el consiguiente shunt, ambos meca—
nismos causan hipoxemia.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de TEP plantea una doble problemática.
Por un lado, es difícil de llevar a cabo por la escasa
sensibilidad y especificidad de la clínica, y porque
debe realizarse rápido, ya que el retraso del trata-
miento somete al paciente al riesgo de recurrencias
que pueden ser fatales. Por otra parte, debe ser pre—
ciso, ya que el tratamiento anticoagulante también
expone al paciente a riesgos potencialmente graves.
Sin embargo, ante la sospecha de esta entidad y sin
tener una alternativa diagnóstica más probable, el
tratamiento anticoagulante no se debe diferir debido
a que el TEP no tratado tiene una mortalidad del 20%
al 30% y aumenta en la medida que pasan las horas
sin ser tratado.
Por estos motivos, la estrategia diagnóstica requie—
re primero, utilizar escalas de probabilidad clínica
pretest validadas y establecer una probabilidad de
TEP basada en los hallazgos clínicos, y posteriormen—
te someter al paciente a exámenes que permitan
confirmar o descartar este diagnóstico. No tiene
sentido analizar el resultado de los exámenes, sin
una probabilidad clínica.
Para objetivar numéricamente la probabilidad
clínica se pueden utilizar distintos sistemas de
puntaje. Uno de los más empleados es el de Wells
simplificado (Tablas19—1 y19—2).
Tabla 19-2. Puntajes y probabilidades clínicas
de TEP de acuerdo a la escala de Wells.
Menor o igual a 4 Baja
Mayor de 4 Alta
EXÁMENES DE UTILIDAD
EN EL DIAGNOSTICO DE TEP
Dí mero D (DD) . Es un producto de la fibrinólisis
secundaria que ocurre en presencia de TEP y de otras
patologías como sepsis, neumonía y neoplasia. Este
examen tiene su mejor rendimiento cuando se hace
por técnica de ELISA y en pacientes ambulatorios.
Su mayor utilidad radica en ayudar a descartar TEP
cuando su valor es normal o bajo en presencia de
una probabilidad clínica baja, lo que prácticamente
desecha el diagnóstico de TEP. Así también, no tiene
sentido solicitarlo si la probabilidad clínica es alta.
En esta última situación, si no existe la posibilidad
 ERRNVPHGLFRVRUJ
¿e un examen confirmatorio, deberia iniciarse trata—
:1iento anticoagulante a la brevedad. Actualmente se
está corrigiendo el nivel de corte del DD plasmático
de acuerdo a la edad en lugar del valor habitual de
530 pg/L [DD ajustado: Edad x 10 pg/L en pacientes
> 50 años], manteniendo un buen valor predictivo
negativo.
Radiografía de tórax. Puede ser normal en
12% delos casos, o mostrar alteraciones inespecíficas,
dentro de las cuales el que más ayuda es el derrame
pleural, pequeño, que no explica la intensidad de la
disnea y que está presente en el 40% de los casos.
El derrame es generalmente hemático y su análisis
muestra un exudado en el 80% de los casos. Otros
hallazgos en la radiografía son opacidades segmen—
tarias o atelectasias lineales, habitualmente en las
bases pulmonares.
Electrocardiograma. Puede ser normal en el
30% de los casos o mostrar cambios inespecificos
como alteraciones inespecíficas de la repolarización.
También se pueden encontrar: taquicardia sinusal,
fibrilación auricular y bloqueo de rama derecha. El
patrón Sl Q3 T3 es infrecuente.
Gases arteriales. Habitualmente muestran hi—
poxemia, hipocapnia, con aumento de la gradiente
alvéolo—arterial de oxigeno. Sin embargo, los gases en
sangre arterial pueden ser normales, especialmente
en pacientes jóvenes sin enfermedades cardiorres—
piratorias previas.
Cintigrama pulmonar. Este examen tiene su mayor
utilidad en dos circunstancias: cuando el resultado es
normal y cuando muestra alteraciones compatibles
con alta probabilidad de TEP. Actualmente está en
desuso, dadas las ventajas de la Angie-TAC de tórax.
Ecografía doppler venoso de extremidades
inferiores. Permite buscar trombos en las venas de
las extremidades inferiores y en algunos casos en la
superiores, lo que en un paciente con sospecha de TEP
es útil, ya que es el origen de la mayoria de las embolias
pulmonares. En caso de que el examen sea positivo
para trombosis venosa, el tratamiento es el mismo
que para embolia pulmonar. Desafortunadamente
la sensibilidad del examen es de alrededor del 30%,
por lo que un examen negativo no descarta el diag—
nóstico de TEP.
PARTE V - Capítu|019. Embolia pulmonar | 131
Figura19—1. Corte coronel de una tomografía
computarizada de tórax que evidencia
un trombo en la rama derecha
dela arteria pulmonar.
el
Tomografía axial computarizada multicorte con
inyección de contraste (Angie-TAC) . Es el examen
con mayor rendimiento, con una sensibilidad del 83%
y especificidad del 96%, por lo que se considera como
el examen de referencia para el diagnóstico de TEP.
Para que tenga estas características la Angio—TAC debe
realizarse en un equipo helicoidal multicorte, con
protocolo de TEP y ser informado por un radiólogo
con experiencia.
Otros estudios. Actualmente, se recomienda
hacer exámenes en búsqueda de una tromboñlia
hereditaria en los siguientes casos:
TEP recurrente.
TEP en paciente menor de 40 años, sin otro
factor de riesgo evidente.
TEP en paciente con historia familiar categórica
de trombofilia.
Trombosis en sitios inusuales: venas cerebrales,
mesentéricas, portales o hepáticas.
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA
1. Determinar la probabilidad pretest de TEP
según puntaje de Wells.
Contrastar esta probabilidad con alguno de los
exámenes previamente descritos, idealmente con
un Angie—TAC de tórax, de acuerdo al esquema
de la Tabla 19-3.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

132 I
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 19-3. Probabilidad diagnóstica de TEP según probabilidad clínica y resultado

del Angie-TAC de tórax.

Positiva Confirma diagnóstico Requiere más exámenes*

Negativa Requiere más exámenes* Descarta diagnóstico
*
Cintigrama pulmonar, eco—doppler venoso de extremidades inferiores.

Tabla 19-4. Terapia anticoagulante utilizando heparina no fraccionada.

TTPK < 35 segundos (< 1,2 veces control] 80 U/kg bolo, luego aumente la infusión en 4 U/kg/hora
TTPK 35—45 segundos (1,2—1,5 ve;ce51control), ,

40 U/l<g bolo, luego aumente la infusión en, 2 UIk_g/hora

TTPK 4&70 segundos (1,5-2,3 veces control] sin cambios
TTPK 71—90 segundos [LZ—1,5 veces control) Reduzca la infusión en 2 U/kg/hora
Suspenda la infusión 1 hora, posteriormente reduzca la
TTPK > 90 (> 3 veces el control)
infusión en 3 U/kg/hora
TTPK = tiempo de tromboplastina parcial activada

En pacientes ambulatorios se puede hacer un dímero
D como primer examen diagnóstico. Si el resultado
es normal y la probabilidad clínica de TEP es baja o
intermedia, este resultado prácticamente descarta
el diagnóstico. Sila probabilidad clínica es alta, un
examen negativo no descarta el diagnóstico de TEP,
por lo que hay que hacer más exámenes. La utilidad
de esta determinación en pacientes hospitalizados
no está bien evaluada.
TRATAMIENTO
Se debe contar con los siguientes exámenes antes de
iniciar terapia anticoagulante: hemograma con VHS
y recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, INR
y TTPK, glicemia, BUN, creatinina, pruebas hepáticas,
ELF, examen de orina, electrocardiograma, proBNP,
troponina, CK total y CK—MB. Estas últimas para eva—
luar la gravedad del TEP. También es recomendable
evaluar factores de riesgo de sangramiento con el
uso de anticoagulantes.
Cuando un paciente presenta una sospecha de
TEP agudo, la terapia de reanimación inicial puede
abarcar desde oxigeno suplementario hasta apoyo
ventilatorio y/o hemodinámico.
Se debe iniciar el tratamiento con heparina corrien—
te o de bajo peso molecular en cuanto se sospecha o
se confirma el diagnóstico de TEP. En los casos que
haya probabilidad clínica de TEP alta y donde va a
existir una demora en el estudio, se debe iniciar el
tratamiento anticoagulante, mientras se confirma
el diagnóstico. No se deberá iniciar esta terapia si
existe una contraindicación formal, como: diátesis
hemorrágica grave, sangrado activo (úlcera gastro—
duodenal sangrante, cáncer sangrante, etc.), hiper—
tensión arterial grave, trombocitopenia, amenaza de
aborto, endocarditis bacteriana subaguda, sospecha
de hemorragia intracraneal, aneurisma cerebral y
anestesia regional o lumbar. Si se demuestra disfun—
ción ventricular derecha, ya sea por biomarcadores,
ecocardiograma o electrocardiograma se preferirá
el uso de heparina no fraccionada.
Si el tratamiento se inicia con heparina no frac—
cionada [HNF) esta deberá iniciarse con un bolo de
80 U/kg y una infusión de 18 U/kg/hora y controlarse
con TTPK cada 6 horas. Los ajustes secundarios se
pueden realizar según la Tabla 19—4.
De preferencia y según disponibilidad se iniciará
terapia anticoagulante con heparina de bajo peso
molecular [HBPM) dada la comodidad de su uso y la
ausencia de controles de esta. Las dosis se deberán
ajustar según kilos de peso (ideal) del paciente. Solo
en grandes obesos y en pacientes con falla renal está
indicada la determinación de niveles de Factor X ac—
tivado. Se podrá iniciar tratamiento anticoagulante
 ERRNVPHGLFRVRUJ

PARTE V - Capítulo 19. Embolia pulmonar | 133

Tabla 19-5. Manejo del embolismo pulmonar según si se encuentran hemodinámicamente

inestables o estables.

Vigilar posibili—
BVD presente Y/º dad de trombóli—
incremento de la .
515 51 hay deter1oro
. .
.
Falla respiratoria Evaluar RVD y tropomna hemodinámico
moderada/ severa troponina
Tratarenelhospital
Ausente/normal hasta mejoría de la
falla respiratoria
*

Hemodinámicamente '
:
» ,
v
PESIS ¿ 1195Í5f114 ?
,
'
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ción Rvíoíin'e“
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Puntaiebajo I 'riooíalta
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hospita—
,
'
i
…Iaríaatéqu¿ _ v '“

RVD: disfunción de ventrículo derecho; PESIS: indice de Severidad para el Embolismo Pulmonar simplificado.

oral [TAC oral] el primer día de uso de HBPM y para
heparina no fraccionada, se deberá demostrar efecto
terapéutico de esta última por TTPK. El tratamiento
con heparina deberá mantenerse por al menos 5 días
y solo se podrá suspender cuando el TAC oral haya
demostrado encontrarse en rangos terapéuticos en
2 días consecutivos (INR > 2].
El TAC oral se mantiene por 3 a 6 meses en la mayoria
de los pacientes. En aquellos en que se considera que
el factor desencadenante del TEP se mantendrá activo
permanentemente, el tratamiento será de por vida.
Tratamiento en el TEP masivo
Los pacientes con TEP pueden clasificarse desde el
punto de vista clínico según la estabilidad hemodiná—
mica en inestable o estable, lo cual tiene implicancia
en el tratamiento (Tabla 19—5). Los pacientes con TEP
hemodinámicamente inestable se define como una
presión arterial sistólica < 90 mmHg o una caída
en la presión arterial sistólica de a 40 mmHg desde
el inicio durante > 15 minutos o hipotensión que
requiere vasopresores o apoyo inotrópico y que no
se explica por otras causas, como sepsis, arritmia,
disfunción ventricular izquierda por isquemia o
infarto agudo de miocardio o hipovolemia. Aunque
el TEP hemodinámicamente inestable a menudo es
causada por el TEP grande [es decir, masiva], a veces
puede deberse a un TEP pequeño en pacientes con
enfermedad cardiopulmonar subyacente. Por lo tanto,
el término TEP “masivo" no necesariamente describe
el tamaño del TEP, sino su efecto hemodinámico.
Todas las guias recomiendan el uso de tratamiento
trombolitico en pacientes con masivo y que no TEP
tienen un alto riesgo de sangrado. uso de agentes El
tromboliticos está indicado en pacientes con un TEP
demostrado y que se encuentran hemodinámicamente
inestables o en shock, en ausencia de hipovolemia,
sepsis o arritmia. Esto, dada la alta tasa de fenómenos
hemorrágicos como complicación de la trombólisis.
La trombólisis puede ser sistémica utilizando t—PA
100 mg en 2 horas o 50 mg en 15 min 0 intrapulmonar.
En pacientes con TEP masivo y con contraindi—
cación absoluta o relativa de trombólisis sistémica
o en pacientes que fueron sometidos a trombóli—
sis sistémica, pero que no logran recuperar una
estabilidad hemodinámica ni ventilatoria tienen
indicación de tratamiento intravascular con catéter.
También tienen indicación de este procedimiento
aquellos pacientes que presentan falla ventricular
derecha aguda o aquellos que en la ecocardiografia
muestran trombos en arteria pulmonar principal. El
objetivo de la intervención percutánea es remover
o fragmentar el trombo obstructivo de la arteria
pulmonar principal para disminuir la resistencia
vascular pulmonar (la poscarga del ventriculo de—
recho) y recuperar la función ventilatoria y el gasto
 ERRNVPHGLFRVRUJ

134 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

cardíaco. Actualmente, las técnicas intervencionales BIBLIOGRAFÍA

y los dispositivos utilizados son: fragmentación de
trombos, trombectomia reolitica, embolectomia por
succión y trombectomia rotacional.
PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES
CON TEP
El Índice de Severidad para el Embolismo Pulmonar,
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de evaluación rápida para servicios de urgencias y pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010; 190(15):
emergencias, con el fin principal de poder seleccionar 1383—89.

aquellos pacientes que inicialmente podrían tener Kearon C, Ornelas] et al. Antithrombotic therapy
Akl EA,

un bajo riesgo y que posiblemente eran candidatos
a un tratamiento no hospitalario. Los pacientes cla—
sificados por PESI simplificado como de bajo riesgo,
tienen una mortalidad de 1,1%, en cambio los de
alto riesgo alcanzan una mortalidad del 8,9% a los
30 días (Tabla 19-6).
Tabla 19-6. Puntaje PESI simplificado
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 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 20
Hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica
Ricardo Fritz - Mónica Zagoiín . Francisco Arancibia
Se define hipertensión pulmonar de causa tromboem—
bélica crónica (HPTC) por la presencia de hipertensión
pulmonar [HP] asociada a trombos organizados en
las arterias pulmonares principales, lobares, seg—
mentarias o subsegmentarias que persisten más de 3
meses luego de un fenómeno tromboembólico agudo
(TEP), a pesar de una correcta anticoagulación. En su
patogenia juegan un rol relevante la presencia de
material tromboembólico organizado en el territorio
vascular pulmonar asociado a remodelaciónvascular
pulmonar, fenómeno en el que se conjugan defectos
de angiogénesis, fibrinólisis alterada y disfunción
endotelial. Todo ello en el largo plazo lleva a una
sobrecarga ventricular derecha y posterior falla o
claudicación ventricular que es la responsable del
desenlace final que pueden tener estos pacientes de
no efectuarse una intervención terapéutica oportuna
y efectiva. La HP se define mediante cateterismo dere—
cho (estudio hemodinámico invasivo) por el aumento
de la presión media de la arteria pulmonar (PAPM) ¿
25 mmHg asociado a presión del capilar pulmonar
s 15 mmHg y resistencia vascular pulmonar ¿ 3 UW
(unidades Wood). La presencia de HP diferencia esta
entidad de la enfermedad tromboembólica crónica
[CTED), la cual se caracteriza por síntomas y defectos
de perfusión similar a HPTC, pero sin HP.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión pulmonar por tromboembolismo
crónico (HPTC) pertenece al grupo 4 de la clasificación
de los 5 grupos de la OMS y representa menos del 5%
de todas las causas de HP, siendo la más frecuente la
asociada a insuficiencia cardiaca izquierda (grupo 2]
seguida por la asociada a enfermedades respiratorias
[grupo 3]. Esta es una condición grave y potencial—
mente letal si no se efectúa un diagnóstico precoz y
tratamiento específico.
135
'
La HPTC es la única forma de HP potencialmen—
te curable posterior a la realización de la cirugía
específica para esta condición que consiste en una
endarterectomía pulmonar. Los avances en técnicas
quirúrgicas, procedimientos endovasculares y nuevos
fármacos especificos para la HP, han despertado el
interés por esta condición y, especialmente, por los
buenos resultados clínicos asociados a la endarte—
rectomía pulmonar con o sin balón plastia asociada.
Un diagnóstico precoz es fundamental para estable—
cer un tratamiento oportuno que puede brindar una
mej oría en la calidad de vida y sobrevida significativa.
Este capítulo tiene como objetivo dar a conocer
los principales elementos que permiten efectuar un
diagnóstico adecuado de esta entidad y una pronta
derivación a centros con experiencia para una terapia
específica, efectiva y oportuna.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de esta condición no es del todo
conocida y solo se basa en proyecciones, por lo que
presumiblemente hay un importante subdiagnóstico
de esta condición. Respecto a su incidencia, se ha
reportado que en los sobrevivientes a un episodio
agudo de embolia pulmonar (TEP) entre el 3º/o—9º/o
desarrollaría HPTC, cifra que no varía luego de 2 años
de seguimiento según lo reportado por Pengo y cola—
boradores. En este mismo estudio se documentaron
mediante análisis multivariado los factores asociados
con mayor riesgo de desarrollar HPTC luego de un epi—
sodio agudo y correspondían a pacientes más jóvenes,
con mayores defectos de perfusión, con TEP idiopático
y antecedente de episodios previos. En relación a lo
anterior es importante destacar que según algunos
reportes como los provenientes del registro europeo
que estudió 679 casos, solo el 75% de los pacientes
aportaba el antecedente de un TEP agudo dentro de
su historia, de manera que probablemente hay una
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136 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
prevalencia aún mayor de la reportada mediante
el seguimiento de los sobrevivientes a un episodio
agudo de TEP.
ETIOLOGÍAS
La verdadera etiopatogenia de esta condición tiene
aún algunos aspectos desconocidos, sin embargo,
se han podido evaluar factores asociados en forma
independiente con el mayor riesgo de desarrollar
HPTC, como: la presencia de sindrome antifosfolí-
pido, el aumento de los niveles de factor VIII, disfr—
brinogenemia, los pacientes portadores de válvulas
derivativas ventriculoatriales o de un marcapaso
infectado, pacientes con enfermedades inflamatorias
crónicas asociadas, usuarios de terapia de reemplazo
tiroideo, pacientes esplenectomizados o con alguna
enfermedad neoplásica concomitante.
CUADRO c¡.ímco
Los síntomas de la HPTC son inespecíficos y son
similares a los de HP grupo 1 de la OMS. Es impor—
tante destacar el antecedente de historia de eventos
tromboembólicos venosos, como TEP/TVP, cirugía
reciente, lupus con síndrome antifosfolípido asociado
o cáncer. Estos pacientes, generalmente presentan
disnea progresiva e intolerancia al ejercicio. También
pueden presentar fatiga, debilidad, dolor torácico,
mareo o síncope.
Esta condición es progresiva y dejada a su evolución
genera insuficiencia ventricular derecha caracterizada
por edema, ascitis, distensión abdominal y final—
mente anasarca y falla cardíaca. En raras ocasiones,
la hemoptisis, el síndrome de Ortner o síndrome
cardiovocal (disfonía secundaria a la paresia de la
cuerda vocal izquierda, causada por dilatación de la
arteria pulmonar] y arritmias pueden manifestarse
durante el curso clinico.
La presencia de un segundo ruido cardíaco aumen—
tado [componente PZ], un soplo sistólico de insufi-
ciencia tricuspídea, la visualización de la distensión
venosa yugular y del reflujo hepatoyugular y, en los
casos más severos, elementos de falla ventricular de—
recha son hallazgos no específicos, pero frecuentes de
encontrar en el examen físico. Un signo que debe ser
buscado en la auscultación del dorso son los "bruits"
que son soplos que traducen la presencia de un flujo
turbulento a nivel de la circulación pulmonar que,
si bien no son patognomónicos de esta condición
porque también pueden encontrarse, por ejemplo,
en malformaciones arteriovenosas, son muy carac—
terísticos y apoyan este diagnóstico, aunque solo se
encuentran en el 40% de los pacientes.
METODOS DIAGNÓSTICOS
Acontinuación, se detallan algunos exámenes que
colaboran en el diagnóstico, aunque son los métodos
por imágenes los que más contribuyen a orientar el
estudio y el mayor conocimiento de esta entidad.
Electrocardíograma (ECG). Este examen se ha
considerado un examen orientador cuando evidencia
signos que sugieren sobrecarga de cavidades dere—
chas. Estos signos son el bloqueo completo de rama
derecha, signos de hipertrofia ventricular derecha
y desviación del eje eléctrico a derecha con ondas P
prominentes en las derivaciones inferiores y onda
R mayor que onda S en V1 — V2 (R/S 1]. Si bien el ECG
es de utilidad en la orientación de este posible diag—
nóstico, cabe destacar que un ECG normal no excluye
el diagnóstico de HPTC.
Exámenes de Laboratorio. Dentro de los exáme—
nes con valor en el momento del diagnóstico y que
tienen implicancias pronósticas, se encuentran los
biomarcadores como el péptido natriurético auricu—
lar (BNP] o proBNP o NT—proBNP, cuya elevación está
asociada a sobrecarga ventricular y es un predictor
de mal pronóstico en estos pacientes. Los niveles
de uricemia, que, al ser elevados, traducen mayor
compromiso endotelial, se han visto implicados en
el pronóstico de estos pacientes cuando las cifras
son muy elevadas. Es importante dentro del estudio
inicial incorporar la evaluación del perfil de autoin—
munidad [ANA, ENA, FR) y de tromboñlia [anticar—
diolipinas, anticoagulante lúpico, anticuerpos anti
BZ—microblobulina, proteína S, C, Factor V de Leyden,
mutación del gen de la protrombina G20210, Factor
VIII, antitrombina, entre otros).
Pruebas de función pulmonar. La espirometria
permite diferenciar entre condición obstructiva
o restrictiva leve o normal sin valor específico. La
mayoria de los pacientes tienen una reducción en
la capacidad de difusión del monóxido de carbono
[DLCO) que tiene implicancias diagnósticas y pro—
nósticas y es una herramienta útil en el seguimiento
de estos pacientes al igual que el test de caminata
de 6 minutos. La distancia recorrida medida en este
examen suele estar disminuida al igual que la satu—
ración postejercicio.
Lagasometría arterial es poco utilizada debido
a que es reemplazada por oximetría de pulso, pero
de efectuarse, generalmente los hallazgos son hi-
poxemia, hipocapnia y gradiente alvéolo-arterial de
oxigeno elevado.
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PARTE V - Capítulo 20. Hipertensión pulmonar tromboembólíca crónica | 137

Estudio de Imágenes. La angiotomografia de El cintigrama V/Q juega un rol fundamental y

tórax es fundamental ya que permite evaluar la pre—
sencia de trombos centrales, así como la presencia
de un patrón en mosaico vascular en el parénqui—
ma pulmonar [zonas de diferente atenuación) que
forman parte de los hallazgos más característicos.
Clásicamente el examen confirmatorio y más defi-
nitivo de HPTC ha sido la angiografía pulmonar por
substracción digital, sin embargo, hoy la tomografía
computarizada multidetector o multicorte en la
práctica ha desplazado a la arteriografia y se ha
convertido en el examen de certeza indispensable
para evaluar el nivel de compromiso y la factibilidad
de intervención quirúrgica.
El ecografía cardíaca es el mejor método de
tamizaje de HP y dependiendo de la velocidad de
reflujo tricuspídeo se considerará la mayor o me-
nor probabilidad detener HP (Tablas 20—1 y 20-2),
probabilidad que deberá ser confirmada mediante
el cateterismo derecho.
axial en el estudio diagnóstico, ya que un examen
negativo prácticamente descarta la probabilidad
de HPTC con el 99% de valor predictivo negativo. En
los casos positivos se demuestra compromiso de la
perfusión conventilación conservada, tanto en áreas
lobares, segmentarias y subsegmentarias.
Cateterismo derecho. Este es el examen confir—
matorio de la presencia de HP bajo los parámetros
ya señalados, y es una prueba que no es sustituida
por las anteriores en el momento de la evaluación
inicial de estos pacientes y debería acompañarse de
angiografía pulmonar para complementar la infor—
mación otorgada por la angiotomografia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La HPTC se presenta con disnea progresiva e intoleran—
cia al ejercicio. Estos síntomas pueden ser causados
por muchas afecciones, entre ellas, HP del grupo 1,

Tabla 20-1. Probabilidad ecocardíográfíca de hipertensión pulmonar en pacientes sintomáticos

con sospecha de HAP.

< 2,8 o no medible NO BAJA

'
"

< 2,8 o no medible SÍ INTERMEDIA

2,9—3,4 NO INTERMEDIA
'
_

2,9—3,4 —

sí ALTA!

> 3,4 No requerido ALTA

Tabla 20—2. Otros signos ecocardiográfícos sugerentes de hipertensión pulmonar.

Tiempo de aceleración Doppler de Diámetro de vena cava inferior >

Ventrículo derecho/Ventrículo
izquierdo razón de diámetro basal
> 1,0
flujo de salida del ventrículo de— 21 mm con disminución del colar»
recho < 105 ms y/o muesca media so inspiratorio [< 50% al inhalar o
sistólica < 20% con inspiración quieta)

ºApla5tamiento" de septum inter— 1

Velocidad de regurgitaciófr ',l“Áréa¿á…
ventricular (Índice de excentricié
dad del ventrículo izquierdo > 1,1
diastólica pulmonar temprana >' '

…(ñndgs“ísml_e…
2,2 m5“1 _

en sístole y/o diástole)

Diámetro de la arteria pulmonar
> 25 mm
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138 ¡
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

2, 3 o 5. En el
diagnóstico diferencial de obstrucción
vascular pulmonar cabe destacar algunas posibles
causas, como la presencia de un angiosarcoma u otros
tumores, angeítis, quistes o parásitos, obstrucciones
congénitas, fibrosis del mediastino, entre otras.
TRATAMIENTO
La endarterectomía pulmonar es el tratamiento de
elección para los pacientes con HPTC, porque logra
modificar el curso natural de la enfermedad, rein—
corporando al paciente a una vida social, familiar y
laboral completamente normal. Se ha descrito una
sobrevida del 90% versus el 70% a 3 años entre los
operados respecto a los no sometidos a esta inter—
vención; asimismo, se ha reportado una sobrevida
del 72% a 10 años. Esta cirugía debe ser efectuada
en centros de referencia y experiencia. Según el úl-
timo encuentro de expertos de Niza en el año 2018,
un centro de referencia es aquel que desarrolla un
volumen de más de 50 endarterectomías al año con
una mortalidad inferior al 5% y con la habilidad para
acceder al nivel segmentario del territorio pulmonar.
En el registro europeo se informa de una mortalidad
quirúrgica del orden del 4,7%, por otra parte, en el
centro donde se dispone de mayor experiencia en
esta cirugía, ya que es el lugar donde se originó esta
técnica —San Diego, California— se han informado
cifras inferiores al 2% e incluso del 0% en reportes
de los últimos 260 casos operados.
En el registro europeo, inicialmente el 60% se
considera operable, pero finalmente es intervenido
el 56% de los candidatos; estas cifras varían de cen-
tro en centro entre el 40%-60%, de manera que un
centro de referencia debe tener a disposición otras
alternativas para los pacientes que no califican para
la endarterectomía.
Los candidatos a endarterectomia pulmonar que
tienen bajo riesgo y con buen pronóstico a largo plazo
son aquellos con historia de TEP/TVP, sin elementos
de insuficiencia cardíaca derecha al momento de la
evaluación, sin comorbilidades significativas; en
clase funcional II o III, con enfermedad bilateral
en los lóbulos inferiores y concordante en todas las
imágenes y acorde al nivel de resistencia vascular que
idealmente debiera ser inferior a 1.000 dyn-s-cm'5.
Cabe destacar que la edad no se considera criterio
de exclusión sino más bien el nivel de comorbilidad
asociado. Los pacientes que no se consideran ade—
cuados candidatos para la cirugía generalmente se
debe a la presencia de enfermedad oclusiva distal,
la presencia de comorbilidades significativas y
la elevada resistencia vascular pulmonar > 1.200
dinas/s/cmí Para los pacientes que no son elegidos
para esta cirugía, o con HP residual postendarterec—
temía (entre el 20%—30%], riociguat, un estimulador
de la guanilato ciclasa soluble, es la terapia médica
actualmente aprobada para HPTC. En el estudio
realizado por Ghofrani y cols., riociguat mejoró

Figura 20-1. Algoritmo de decisiones terapéuticas en pacientes con hipertensión pulmonar

por tromboembolismo crónico (HPTC).

Diagnóstico de HPTC
Continuar con anticoagulación

Evaluación por equipo experto de HPTC

No operable

Endarterectomia pulmonar Terapia médica dirigida con o sin

[tratamiento de elección) angioplastia pulmonar con balón
¡

V V

Hipertensión pulmonar por TEP crónico, sintomática persistente/recurrente

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PARTE V . Capitulo 20, Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica !

139

Figura 20-2. Tomografía computarizada de tórax de una

paciente mujer de 65 años con
hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. A) Se observa aumento de
calibre dela arteria
pulmonar (AP), que se impregna adecuadamente de medio de
contraste. Mide aprox. 4,2 cm en
relación ala aorta, que mide 3,2 cm. Además, se visualiza
un amplio defecto adherido a la pared dela
AP derecha, que se extiende
en la interlobar. La AP izquierda, está permeable, con algunos defectos
en ramas subsegmentarias en los lóbulos inferiores. B) Postendarterectomia
de AP, no se evidencian
trombos agudos ni crónicos en la AP y su tronco mide
aprox 3,4 cm. Desde el punto vista la clínico,
paciente mejoró su clase funcional inicial WHO IV con PAPs 65
mmHg a WHO o l II
y con PAPs normal,
sin disnea, ni requerimientos de oxigenoterapia.

significativamente la capacidad de ejercicio (desen— Figura 20-3. Se observa pieza quirúrgica

lace primario] y la clase funcional, NT PROBNP y la del material retirado posterior
resistencia vascular pulmonar (desenlaces secunda— :» la endarterectomía de la arteria pulmonar.
rios) en pacientes con HPTC. Estos beneficios fueron
sostenidos en el tiempo en el estudio de extensión a
largo plazo demostrando la efectividad de esta droga
en el tiempo.
Otras terapias médicas han demostrado ser bene—
ficiosas en esta condición, como los estudios recien—
temente publicados con el uso de macitentan, ya sea
como monoterapia o en asociación con inhibidores
de fosfodiesterasa (estudio Merit). La balón—plastía
(BPA) pulmonar es una alternativa
terapéutica que
ha sido comunicada ampliamente desde el año 2012
principalmente por grupos japoneses y se considera
una alternativa viable, tanto en pacientes no opera—
bles como en pacientes operados que quedan con
compromiso residual, y un perfecto complemento
a la terapia médica.
Permanecen en controversia dos aspectos rele— ilustra la tomograña computarizada de tórax de una
vantes: la colocación de filtro de vena cava previo a la paciente operada por el centro y el material extraído
cirugía, práctica que es variable de centro en centro luego de la endarterectomía pulmonar, cirugía que
y el uso de terapia médica como puente a la cirugía. puede ser curativa permitiendo al paciente regre—
En la Figura 204 se ilustra el esquema terapéutico sar a una vida familiar y laboral muy productiva
para esta condición y en las Figuras 20—2 y 20—3 se y satisfactoria.
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140 1
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
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| 141

CAPÍTULO 21

Hipertensión pulmonar
Mónica Zagolín

La hipertensión pulmonar (HP) arterial es una en-
fermedad crónica y progresiva, de baja prevalencia,
pero de alto impacto ya que compromete signifi—
cativamente la calidad de vida y sobrevida de los
afectados y que puede seguir un curso devastador,
potencialmente letal.
Es una entidad infrecuente, subdiagnosticada,
agrupada generalmente entre enfermedades ”raras o
huérfanas“. Mediante estudios efectuados en Francia
y Escocia se ha reportado una prevalencia de 25—60
casos por millón de habitantes y una incidencia de
2-3 casos nuevos cada año por millón de habitantes,
lo que permite estimar que en total en Chile no debie—
ran existir más de 1.000 pacientes con esta patología.
La HP se origina por aumento crónico de la resis—
tencia vascular pulmonar (RVP) a nivel de la arteriola
pulmonar debido a una proliferación patológica del
endotelio, hipertrofia de la capa media y fibrosis de
la adventicia, todos elementos que contribuyen a la
progresiva dilatación del ventrículo derecho que en
su etapa final, de falla, conduce al colapso cardio-
vascular y es el responsable del desenlace fatal que
sufren estos pacientes dejados a su evolución sin
terapia específica.
Los pacientes en general consultan por síntomas
muy poco específicos, como disnea, fatiga, dolor
torácico, palpitaciones, mareo o sincopes. Generalmente,
estos síntomas preceden al diagnóstico definitivo
en uno a dos años.
Es una patología que generalmente afecta a pa—
cientes jóvenes, en promedio en la tercera o cuarta
década de vida y principalmente del sexo femenino.
La Organización Mundial de la Salud [OMS] ha
clasificado a la HP en cinco grupos (Figura 21—1 y
Tabla 21—1) y dentro de ellos, cabe destacar que la HP
grupo I (HP arterial) es el objetivo principal de este
texto, ya que es este grupo el que ha experimentado un
verdadero resurgimiento con la aparición de nuevas
terapias enfocadas a las principales vías patogéni—
cas que hoy se encuentran claramente establecidas.
La HP grupo I o arterial puede ser subdividido en:
idiopático, heredable, asociado a enfermedades del
tejido conectivo (ETC), VIH, hipertensión portal, en—
fermedades congénitas cardíacas asociadas a shunts y
esquistosomiasis. El grupo II secundario a problemas
del corazón izquierdo es generalmente evaluado y
tratado por cardiólogos, y a diferencia de todas las
otras, hemodinámicamente es poscapilar y requiere
una terapia acorde con el compartimento dañado
(valvular, miocárdico, coronario, etc.]. El grupo III
asociado a enfermedades del parénquima pulmonar
(EPOC, fibrosis pulmonar, SAOS, exposición crónica a

Figura 21-1. Clasificación dela hipertensión pulmonar dela OMS.

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V

Idiopática, heredable Insuficiencia Fibrosis pulmonar Embolia Multifactorial,

Asociada a: ETC, cardíaca EPOC, SAOS, pulmonar crónica misceláneo:
congénitas, izquierda ent de altura, sarcoidosis,
HP portal, VIH, trastornos histiocidosis,
drogas del desarrollo anemia hemolítica,
LAM, en£ depósito
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142 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 21-1. Clasificación clínica dela hipertensión pulmonar OMS.

1.1. Idiopática (HAPI)

1.2. Hereditaria
1.2.1. Asociada con el gen BMPR2
1.2.2. ALK1, endoglina [con o sin telangiectasia hemorrágica hereditaria)
1.2.3. Desconocida
1.3. Inducida por drogas y toxinas [metanfetaminas)
Grupo 1. 1.4. Asociada con [HAPA)
Hipertensión arterial pulmonar 1.4.1. Enfermedades vasculares del colágeno
[HAP) 1.4.2. Enfermedades cardiacas congénitas
1.4.3. Hipertensión portal
1.4.4. Infección por VIH
1.4.5. Esquistosomiasis
1.Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) y/o hemangiomatosis capilar
1”.

pulmonar [HCP]

Grupo 2. 2.1. Disfunción sistólica

Hipertensión pulmonar debida a 2.2. Disfunción diastólica
enfermedad cardiaca izquierda 2.3. Enfermedad valvular

3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

3.2. Enfermedad pulmonar intersticial
Grupo 3.
3.3. Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y obstructivo
Hipertensión pulmonar asociada 3.4. Síndrome de apneas durante el sueño
a enfermedades respiratorias y/o a 3.5. Hipoventilación alveolar
hipoxemia alturas
3.6. Exposición crónica a grandes
3.7. Displasias pulmonares

Grupo 4.
Hipertensión pulmonar por enfer—
medad tromboembólica crónica
(HPTEC)

5.1. Desórdenes hematológicos: trastornos mieloproliferativos, esplenectomía

5.2. Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis de células de Langerhans:
linfangioleiomiomatosis, vasculitis
Grupo 5.
5.3. Trastornos metabólicos: enfermedades por depósito de glucógeno,
Hipertensión pulmonar con meca- enfermedad de Gaucher, desórdenes tiroideos
nismos multifactoriales no claros 5.4. Anemia hemolítica crónica
5.5. Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante, insuficiencia
renal crónica en diálisis.

la altura, trastornos del desarrollo, entre otras] por ETIOPATOGENIA

el momento recibe el tratamiento específico de la
enfermedad de base, no siendo respondedor a las
terapias orientadas al grupo I. El grupo IV secundario
a embolia pulmonar crónica es el único grupo que
puede acceder a una terapia completamente curativa
El origen es multifactorial, factores genéticos [herencia
autosómica dominante con penetrancia incompleta
asociada a mutaciones del BMPR2 y endoglin, entre
otros] junto a diversos condicionantes ambientales.
El sustrato fisiopatológico lo constituye la disfun-

como es la endarterectomía pulmonar, que puede
regresar al individuo que califica para esta interven—
ción a clase funcional I. El grupo V o multifactorial,
misceláneo, reúne una serie de condiciones diversas,
como sarcoidosis, histiocitosis, linfangioleiomio—
matosis, anemia hemolítica, trastornos tiroideos y
enfermedades de depósito, entre otras.
ción endotelial, donde se conjugan un exceso de
vasoconstrictores, agentes mitóticos y proliferativos,
antiapoptóticos y protrombóticos. Las tres vías pato—
génicas más reconocidas como causantes de HP, con
amplia demostración en la literatura, son: la vía de
las prostaciclinas; la vía del óxido nítrico (ON) y su
mediador CGMP; y la vía de las endotelinas. De estas
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PARTE V - CapituloZi. Hipertensión pulmonar | 143

tres vías patogénícas se han desarrollado las prin—
cipales drogas que hoy juegan un rol crucial en la
terapia de estos pacientes: análogos de prostaciclinas
(epoprostenol, treprostinil, iloprost]; promotores del
ON ya sea por inhibición de fosfodiesterasa 5 que deja
libre al segundo mensajero CGMP para liberar óxido
nítrico (sildenafil, tadalafil) o estimuladores de la
guanilatociclasa soluble [riociguat]; ybloqueadores
de receptores de endotelinas [bosentan, ambrisentan,
macitentan).
Aún se encuentran en proceso otras vías patogé—
nicas que se relacionan con el desarrollo de HP y que
todavía no logran consolidar terapias con adecuado
perfil de seguridad y efectividad, como son la vía de
los inhibidores de la tirosina quinasa, bloqueadores
de serotonina, inhibidores de RHO quinasa, antioxi—
dantes, inhibidores de factores proangiogénicos como
el VEGF, EGFR entre otros, análogos o promotores de
VIP, adrenomedulina y mediadores de estrés oxidativo,
entre muchos otros.
DIAGNÓSTICO
Los síntomas más frecuentes de la HT son la disnea,
el dolor torácico, la fatigabilidad y/o el síncope
(Figura 21 -2). El diagnóstico de HP es un diagnóstico
de descarte, de modo que ante un paciente que se

Figura 21-2. Algoritmo de trabajo para diagnóstico y tratamiento de hipertensión pulmonar.

'
Disnea, dolor, fatiga, síncope !

V
(
ECO = Hipertensión pulmonar |

Estudio funcional Referencia a centro Ecocardiografía

'
.rm atoria
Y de laboratorio
-
espectali'zado conf1
_
Tromboembohsmo .

Cmt1grama crónico
perfusron

' Angie—TAC ¿
ECG—espirometría—gases Evaluación
arteriales-DLCO—caminata 6 min
para eventual
endarterectomía
ANA—ENA—perfil tiroideo—BHCG—VIH
BNP—perñl hepático—coagulación

No vasorreactivo:
Terapia básica
7
Anticoagulación, prevención embarazo, rehabilitación,
Estudio hemodinámico + prueba
V oxigeno si SAT < 91%
vasorreactividad pulmonar
Terapia especíñca
' Sildenafil o tadalañl
' Bosentan o ambrisentan o macitentan
' Prostaciclinas (iv, inhalatoria, sbc, vía oral)
Vasorreactivo:
respondedores a la prueba i
con adenosina
Evaluación clínica (capacidad funcional]
Terapia con bloqueadores
del calcio (diltiazem) Evaluación funcional [prueba caminata 6 minutos, TCP]*
Evaluacion hemodinámica (ecocardiografía,
cateterismo según evolución]
*
TCP: test cardiopulmonar.
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144 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
presenta con disnea de causa no precisada se sugieren
los siguientes exámenes:
' Laboratorio: hemograma, coagulación, BNP o
pro—BNP, perfil tiroideo, perñl de autoinmunidad
[ANA, ENA, factor reumatoideo], perfil hepático,
uricemia.
- Exámenes de función pulmonar: espirometría,
DLCO, prueba de caminata de 6 minutos.
- Exámenes de imágenes: ecocardiografía de
superficie y si existen dudas de patología
congénita o shunt, puede efectuarse ecocar—
diograña transesofágica o con medición del
paso de burbujas luego de la inyección de suero
salino agitado. También debe solicitarse una
angiotomografía computarizada de tórax y
cintigrama de perfusión pulmonar.
Si bien la ecocardiograña es la mejor técnica de
pesquisa que existe, puede ser imprecisa en la me—
dición de la presión sistólica de la arteria pulmonar
(PAPS), es tardía y cuando la PAPS se eleva a niveles
sugerente de HP (PAPS > 45 mmHg) ya existe más del
50% del lecho vascular pulmonar afectado y la mi—
crovasculatura está remodelada. Pese a lo anterior, es
el examen más recomendado en la pesquisa inicial
de posible HP en los grupos de riesgo, como son los
pacientes familiares de primer grado de pacientes
con HP, pacientes con esclerodermia, hipertensión
portal, anemia hemolítica, usuarios de anorexígenos
como fenfluramina y pacientes con infección por VIH.
El diagnóstico definitivo es hemodinámico inva—
sivo, mediante un cateterismo derecho y medición
directa de presiones y resistencias por mecanismo
de termodilución. En el mismo estudio hemodiná-
mico, si se confirma que la presión media de arteria
pulmonar [mPAP) es igual o superior a 25 mmHg con
un capilar pulmonar igual o inferior a 15 mmHg, se
procede a efectuar una prueba de vasorreactividad
pulmonar para evaluar la susceptibilidad al uso de
vasodilatadores tipo bloqueadores del calcio. Esta
prueba puede efectuarse con adenosina, óxido nítrico
inhalado o epoprostenol intravenoso.
pnouósrnco
Son elementos pronósticos las siguientes variables:
clase funcional [de la OMS: 1 a IV en relación a dis—
nea, fatiga, dolor torácico y síncope) (Tabla 21—2):
variables funcionales [distancia recorrida en la
prueba de caminata de 6 min [C6M], VO2 en test
cardiopulmonar: variables ecocardiográficas (PAPS,
TAPSE, derrame pericárdico]; variables de laboratorio
Tabla 21-2. Clasificación dela clase funcional
d e la 0 M S .
Clase 1 Sin síntomas en el ejercicio
)isnea.fatiga, mareos, angina o presíná
Clase II
cope con la—activídad ñsiea habitual
'
Marcada limitación a la actividad fisica,
Clase III , . , .
con act1v1dad fisrca mm1ma
.
smtomas
.
Inhabili_tadospara toda actividadñsica,
,
Clase IV ,
smtomas en reposo
[BNP—NT o Pr0BNP); variables hemodinámicas inva—
sivas [mPAP; índice cardiaco [IC], saturación arteria
pulmonar, presión aurícula derecha [PAD]). Es de mal
pronóstico la presencia de un paciente en capacidad
funcional OMS IV; C6M < 380 mt, VO2 < 10,4 mL/kg/min,
TAPSE < 1,8, con derrame pericardio, NT—BNP o
PROBNP elevado, mPAP > 55 mmHg, IC < 2,1 L/min/m2,
> 15 mmHg]… Hoy día se propone tomar todos
PAD
estos elementos y analizarlos en una amplia pers—
pectiva clinica.
TRATAMIENTO
Terapia básica
La terapia básica o de soporte está basada en: anticoa—
gulación oral con anticoagulantes del tipo coumadin
o acenocumarol (en casos seleccionados), prevención
del embarazo, diuréticos de asa y espironolactona, si
procede, inmunizaciones y recomendaciones dieté—
ticas. La rehabilitación cardiorrespiratoria y muscular
juegan un rol clave para romper el círculo vicioso de
inactividad, atrofia, desacondicionamiento y mayor
disnea. Existen evidencias solidas que señalan que la
musculatura, tanto de extremidades como respirato-
ria, se encuentra afectada en los pacientes con HP y
por la experiencia que se tiene con los pacientes con
falla cardíaca izquierda 0 pacientes con enfisema, es
sabido que la rehabilitación logra frenar el círculo
vicioso del desacondicionamiento, optimiza variables
cardiohemodinámicas, mejora musculatura y todo
ello incide en una mejoría de la capacidad funcional
y calidad de vida. La literatura ha demostrado que la
mezcla de ejercicio físico aeróbico junto al trabajo
resistivo, asociado a cargas leves, elongación y equi—
librio logra mejorar la calidad de vida y capacidad
funcional, optimiza variables musculares como
resistencia y obtiene mejorías muy significativas en
la prueba de caminata de 6 minutos.
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PARTE V - Capítulo 21. Hipertensión pulmonar | 145

Tabla 21-3. Dosificación para los medicamentos disponibles en Chile 2018.

Sildenafil Oral 25 mg cada 8 h x 3—6 días 50 mg cada 8 h —

Ambrisentan Oral 5 mg vo al día 5—10 mg vo al día —

Bosentan Oral 62,5 mg cada 12 h 125 mg cada12 h SGOT/SGPT mensual

. 10 Ing/mL cada 3£hc0n 10 mg/mLcada 3—4hcon
H0prºSt Inhalator10
nebulizador ultrasónico nebulízador ultrasónico 7

1.600 mg cada 12 h (8
*
Selexipag Oral 200 mg cada 12 h tabletas cada 12 h) dosis —

plena Podría ser inferior

'

Macitentan* Oral día

'
10 mg al mg al día
'
10 - ,

Control de presión ar-

terial y si es superior
. Titulación cada 2 sema— a 100/60 mmHg puede
moc1guat * Oral h
.
1 mg cada 8
nasa1,5—2—2,5mg cad38 h acceder a escalar dosis
hasta máximo de 2,5 mg
cada 8 h
*Disponibles en Chile, pero aún en espera de resolución para su incorporación en la ley nacional de enfermedades de
alto costo [Ley Ricarte Soto).

Se recomienda ejercicio supervisado, ambulato— La segunda modalidad, que es la más popular en

inicialmente
rio, controlado con oximetría digital,
en centro especializado para luego efectuarse en
domicilio con controles seriados.
Terapia específica
En cuanto a terapia especifica el grupo I es el foco
de atención en los últimos años, objeto de múltiples
estudios multicéntricos para evaluar la eficacia de
nuevas terapias y a nivel experimental, de nuevas vías
patogénicas. Es en este grupo donde se ha visto en
el último decenio una explosión de conocimientos,
avances y nuevas oportunidades para los pacientes
portadores de esta devastadora enfermedad.
Los pacientes que responden en la prueba de va—
sorreactividad pulmonar pueden usar bloqueadores
de canales de calcio del tipo diltiazem. Aquellos que
no responden pueden usar sildenafil o tadalafil; bo-
sentan, ambrisentan o macitentan; o prostacic1inas
inhaladas, orales, subcutáneas o intravenosas. La
terapia de elección dependerá de la capacidad fun—
cional en que se encuentre el paciente (Tabla 21—3).
Existen dos modalidades de combinación de
terapias: la primera es secuencial, se evalúa al pa—
ciente cada tres meses y según si alcanza criterios
de buena respuesta (criterios clínicos, funcionales,
hemodinámicos) se mantiene o agrega una segunda
o tercera terapia.
estos dias, es iniciar con terapia biasociada. como lo
demostró el estudio Ambition, que concluye que la
biterapia de ingreso es superior a la monoterapia, ya
sea con inhibidores de fosfodiesterasa o inhibidores
de receptores de endotelinas. Si al cabo de uno a tres
meses esta biterapia no es exitosa se procede a asociar
una tercera droga, que podría ser una prostacic1ina
oral o inhalada. Siempre es necesario tener en cuenta
el cumplimiento de las metas que sugieren buen con—
trol. Todas se pueden combinar con adecuado perfíl de
eficacia y seguridad. En el grupo de pacientes que se
presenta en capacidad funcional IV se sugiere desde
el inicio terapia combinada que incluya epoproste—
nol intravenoso en infusión continua o treprostinil
subcutáneo. Los pacientes en clase funcional III que
no responden a la máxima terapia disponible o en
clase funcional IV desde el inicio, deben ser enlistados
para trasplante bipulmonar en espera del resultado
de la respuesta a la terapia farmacológica.
CONCLUSIÓN
Las nuevas terapias han cambiado notablemente la
sobrevida en esta patología. Antes de la era moder—
na de las terapias específicas se consideraba una
sobrevida en promedio de 2,8 años o del 38% a tres
años y actualmente, con terapia específica, es sobre
el 65% a 5 años.
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146 I
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Los pacientes con hipertensión pulmonar deben
ser enviados a un centro especializado de referencia
para su estudio, terapia y seguimiento.
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PARTE VI

Enfermedades íntersticíales
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 22
Enfermedad pulmonar intersticial
difusa
Alfredo Jalilíe - Francisco Arancibia
Las enfermedades intersticiales difusas del pulmón
[EPID], conforman un grupo heterogéneo de enferme—
dades, que afectan estructuras alvéolo—intersticiales
en forma difusa y que tienen en común manifestacio—
nes clínicas, radiológicas y funcionales, no obstante,
tienen un pronóstico muy diferente.
Se han descrito alrededor de 200 entidades que
generalmente siguen un curso crónico. Las enfer—
medades pulmonares difusas, en general pueden
comprometer el intersticio [fibrosis pulmonar), los
alvéolos [neumonía en organización], la vía aérea
distal (bronquiolitis) y/o los vasos y capilares pul—
monares [vasculitis pulmonar].
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID)
es un término genérico que define extensión de
un determinado compromiso pulmonar. En este
grupo de enfermedades del pulmón se encuentran
diferentes patologías.
Se estima que el 15% de la patología respiratoria
atendida está relacionada con las EPID. Los estudios
epidemiológicos en este campo son escasos yla
mayoría de los registros de EPID se han elaborado
mediante encuestas dirigidas a servicios de neu—
mología. Un estudio clásico realizado en Nuevo
México, EE.UU., y publicado en 1994 encontró una
prevalencia de 80.9 casos por 100.000 habitantes en
hombres y 67,2 por 100.000 habitantes en mujeres.
Otro estudio realizado en España encontró que las
EPIDS más prevalentes son la FPI yla sarcoidosis,
seguidas por la neumonitis por hipersensibilidad
y las asociadas a las enfermedades del colágeno.
En pacientes ancianos se ha encontrado que la
entidad más frecuente es la inclasificable, seguida
de la FPI. No obstante, la edad, el género, la raza, el
hábito tabáquico y el área geográfica, como también
factores genéticos, ocupacionales o ambientales
| 149
impactan significativamente en la epidemiología
de las EPID.
cmsmcm¡óu
Las EPIDShan sufrido cambios en su clasificación y
también en los criterios diagnósticos, sobre todo de
las neumonías intersticiales idiopáticas. La última
clasificación vigente es la que publicó la ATS/ERE el
año 2013, en que categoriza a las EPID en tres grupos:
1. Neumonía intersticial idiopática.
2. Neumonía intersticial secundaria [causa
conocida].
3. Neumonía intersticial asociadas a procesos
primarios (Tabla 22—1).
A su vez, las neumonías intersticiales idiopáticas
se clasifican en causas: principales, raras e inclasifi—
cables (Tabla 22-2).
Finalmente, las neumonías intersticiales idiopá—
ticas principales se pueden dividir en: neumonía
intersticial ñbrótica crónica; neumonía intersticial
asociada a tabaquismo y neumonía intersticial aguda/
subaguda (Tabla 22—3).
Las EPID de causa conocida se pueden subdividir, en:
ocupacionales, causadas por polvos inorgánicos como
neumoconiosis, beriliosis, asbestosis; ambientales,
causadas por polvos orgánicos en que se incluyen la
neumonitis por hipersensibilidad; y por tratamiento
como radioterapia y por fármacos como nitrofuran—
toina, amiodarona, metotrexato, bleomicina y otros
fármacos de quimioterapia; enfermedad del tejido
conectivo, como la esclerodermia, la artritis reuma—
toide, el síndrome de Sjógren, el lupus eritematosos
sistémico y la dermato/polimiositis.
Por otro lado, las EPID primarias o asociadas a
procesos no bien definidos, incluyen: sarcoidosis,
linfangioleiomiomatosis, histiocitosis de células de
Langerhans, eosinofilia pulmonar, proteinosis alveolar
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150 1
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Tabla 22-1. Clasificación de las enfermedades
intersticiales difusas del pulmón según
la ATS/ERS 2013.
Neumonías intersticiales idiopáticas (principales):
— Fibrosis pulmonar idiopática
— Neumonía intersticial no especifica idiopática
——
Bronquiolitis respiratoria asociada a EPID
— Neumonía intersticial descamativa
— Neumonía intersticial aguda
——Neumonía organizada criptogénica
Neumonías intersticiales secundaria (causa conocida):
— Enfermedad del tejido conectivo
— Neumoconiosis causada por polvos inorgánicos
— Neumonitis por hipersensibilidad causada por
polvos orgánicos
— Cansada por radioterapia y fármacos
Neumonías intersticiales asociada a procesos primarios:
Enfermedades granulomatosas
—
— Eosinoñlia pulmonar
— Linfangioleiomiomatosis
— Proteinosis alveolar
— Microlitiasis alveolar
— Amiloidosis y hemosiderosis
— Enfermedades heredidarias
Tabla 22-2. Clasificación delas neumonías
intersticiales idiopáticas, según ATS/ERS 2013.
Neumonías intersticiales idiopáticas principales:
— Fibrosis pulmonar idiopática
— Neumonía intersticial no especifica idiopática
— Bronquiolitis respiratoria asociada a EPID
— Neumonía Intersticial descamativa
— Neumonía intersticial aguda
— Neumonía organizada criptogénica
Neumonías intersticiales idiopáticas raras:
— Neumonía intersticial linfoide
— Fibroelastosis pulmonar pleural
— Neumonía aguda ñbrosante y organizante
Neumonías intersticiales idiopáticas inclasiñcables
microlitiasis alveolar, amiloidosis y las enfermedades
hereditarias [Ej. enf. de Hermansky-Pudlak]. En la
Figura 22—1 se muestra la clasificación de las EPID.
SÍNTOMAS Y HALLAZGOS CLÍNICOS
PARA SOSPECHAR DE UNA EFD
La EPID debe sospecharse cuando un paciente con—
sulta por cuadro de tos persistente asociado o no a
disnea progresiva y/o disminución de la capacidad
Tabla 22-3. Clasificación de las neumonías
intersticiales idiopáticas principales.
Neumonía 1. Fibrosis pulmonar idiopática
intersticial 2. Neumonía intersticial no
fibrótica crónica específica idiopática
Bronquiolitis respiratoria
Neumonía 1.
intersticial asociada a EPI
Neumonía intersticial
'
asociadaa 2.
tabaquismo descamativa
Neumonía 1. Neumonía intersticial aguda
intersticial 2. Neumonía organizada
aguda/subaguda criptogénica
funcional. Esta sintomatología podría acompañarse
de hipocratismo digital y/o baja de peso o ser parte
de una constelación de manifestaciones extrapul—
monares como compromiso cutáneo, reumatológico
o de otros sistemas. En pacientes asintomáticos
puede ser un hallazgo en la radiografía de tórax
o en la TACAR [tomografía computarizada de alta
resolución] de tórax.
Al examen físico pulmonar, por lo general se
auscultarán crepitaciones bibasales o estertores tipo
"velcro". Pueden existir alteraciones en el examen
físico extrapulmonar de acuerdo a la esfera afecta—
da, como signos de artritis, eritema nodoso, úlceras
orales, etcétera.
La fibrosis pulmonar idiopática es la EPID que
encontramos con más frecuencia, la que se define
histológicamente como una neumonía intersticial
usual (también conocida como UIP, siglas en inglés de
Usua1Interstitiaaneumonia] cuya causa no es preci—
sada. La FPI tiene criterios radiológicos topográficos
precisos que si se cumplen hacen el diagnóstico, sin
necesidad de estudio más profundo. Sin embargo,
una buena proporción de enfermedades pulmonares
difusas se presentarán como UIP atípica o no UIP,
lo cual implica ampliar el estudio para finalmente
llegar al diagnóstico.
omeuósr¡co
El diagnóstico de las EPID se basa en la clínica, radio—
logía, función respiratoria y características anato—
mopatológicas. Una vez identificado al paciente con
sospecha de EPID, se procederá a precisar el diagnós—
tico requiriendo de un estudio adecuado, partiendo
por una anamnesis completa, haciendo hincapié en
antecedentes de exposiciones laborales, consumo de
fármacos, exposición a aves u otras mascotas, viajes,
antecedentes familiares y tabaquismo.
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PARTE Vl - Capitulo 22. Enfermedad pulmonar intersticial difusa | 151

Figura 22—1. Clasificación de las enfermedades intersticiales difusas (EPID).

Adaptado de: Consenso ATS/ERS 2002 y 2013.

NIS NIP
NH EC, N, NH, EG, NE, LAM, HL. PA,

mm MA.AH, EH
[

l l |

Causa Causas raras Incla51ñcables

-

principal ML, rr»,mro

l

l
l l

NI fibrótica NI asociados NI aguda/

crónica ¡
a tabaco subaguda
FPI, NINE ¡
BR—EPID, NID NIA, NOC

NH: neumonía intersticial idiopática; NIS: neumonía intersticial secundaria; NIP: neumonía intersticial primaria: NI:
neumonía intersticial: EC: enfermedad del colágeno: N: neumoconiosís; NH: neumonía por hipersensibñidad; F—RDA:
fármacos y radioterpaia: EG: enfermedad granulomatosa; NE: neumonía eosinoñlica; LAM: linfangioleiomatosis: HI;
histiocitosis de células de Langerhans: PA: proteinosis alveolar; MA: microlitiasis alveolar: AH: amiloidosis y
hemosiderosis; EH: enfermedades hereditarias: NIL: neumonía intersticial linfoide; EP: ñbroelastosis pulmonar
pleural: NAPO: neumonía aguda ñbrosante y organizante; FPI: fibrosis pulmonar idiopática: NINE: neumonía
intersticial no especifica: BREPID: btonquiolitis respiaratoria asociada a EPID:NID:Hqu10nÍa intersticial descamati-
va; NLA: neumonía intersticial aguda: NOC: neumonia organizada criptogénica.

Figura 22-2. Tomografía computarizada de tórax de una paciente mujer de 41 años, que consulta
por disnea y antecedentes de neumotórax recurrentes. En la imagen se observan lesiones quísticas
bilaterales de paredes delgadas. La biopsia pulmonar confirmó una Iinfangioleiomiomatosis.

Después de una radiografía de tórax, que con fre—
cuencia es la aproximación diagnóstica inicial aun—
que hasta en el 10% puede ser normal y, no obstante,
tener EPID, se debe solicitar una TACAR de tórax. Esta
técnica, es clave para el diagnóstico de la enfermedad
pulmonar intersticial difusa. Además, resulta útil para
valorar la extensión de las lesiones parenquimatosas
y su naturaleza. Puede revelar detalles de la EPID que
pueden ser útiles en el diagnóstico y para guiar las
decisiones de tratamiento (Figura 22-2).
También se debe solicitar un estudio completo
de la función pulmonar, el cual deberá incluir una
espirometría, prueba de difusión de monóxido de
carbono [DLCO) y un test de marcha de 6 minutos. En
los pacientes con EPID, se suele encontrar una altera—
ción ventilatoria restrictiva y un deterioro de la DLCO.
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152 i

MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Una espirometría normal no descarta el diagnóstico Fibrobroncoscopía y lavado

de RFID y suele presentarse en pacientes portadores
de enfisema pulmonar. Algunas entidades como la
histiocitosis de células de Langerhans, linfangio—
leiomiomatosis, neumonitis por hipersensibilidad y
raramente sarcoidosis, pueden presentarse con una
alteración ventilatoria obstructiva.
Las pruebas de función respiratoria permiten
conocer la funcionalidad respiratoria basal, moni—
torizar la evolución y valorar el pronóstico. Existe
correlación entre el nivel de alteración funcional y
el grado de afectación del parénquima pulmonar.
Los exámenes de laboratorio que se recomiendan,
incluyen: hemograma—VHS, buscando eosinofilia en
las eosinofilias pulmonares; pruebas inmunológicas
que pueden ayudar en enfermedades del colágeno
(anticuerpos autoinmunes, factor reumatoide, anti—
cuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados y enzimas
musculares); orina completa para detectar hematuria
y cilindros hemáticos en el síndrome riñón—pulmón;
y precipitinas séricas, que son útiles en la neumonitis
por hipersensibilidad, la hipercalcemia o hipercal-
suria, y/o enzima convertidora de angiotensina en
la sarcoidosis.
broncoalveolar (LBA)
El análisis celular e inmunocitoquímico del LBA es
de interés en la valoración diagnóstica de las EPID.
En algunas EPID los hallazgos del LBA pueden tener
el peso suficiente para permitir realizar un diagnós-
tico de certeza y evitar la realización de una biopsia
pulmonar (proteinosis alveolar, histiocitosis de
células de Langerhans, eosinofilias pulmonares]. No
obstante, en general los resultados del análisis del LEA
tendrán un valor orientativo y servirán para descartar
infecciones y apoyar el diagnóstico de neumonitis
por hipersensibilidad o sarcoidosis, entre otras. En
la Tabla 22-4 se describen los distintos patrones
celulares del LBA y las posibles EPID.
Biopsia transbronquial. La biopsia transbronquial
puede ser útil en la EPID para definir patologías que
tengan posibilidades diagnósticas por este método,
como: neumonitis por hipersensibilidad, BOOP/OP,
vasculitis, descartar neoplasias (linfangitis carcino-
matosa) o infecciones. El rendimiento diagnóstico de
la ETB no supera el 300/o—400/o, debido a la frecuente
naturaleza parcheada de las EPID, el pequeño tamaño

Tabla 22-4. Principales patrones del lavado broncoalveolar delas enfermedades

pulmonares intersticiales.

— Fibrosrs pulmonar idiopática

Neutrofílico — Enfermedad del colágeno /vascular/ Asbestosis
— Neumonía intersticial aguda
— Sarcoidosis
Linfocitico — Neumonitis por hipersensibilidad
— Silicosis
— Neumonía eosinofílica
Eosinofílico (crónico) — Síndrome de Churg—Strauss
— Sindrome hipereosinoñlico
— BOOP/OP
Celularidad mixta — Enfermedad del colágeno/vascular
— Neumonitis intersticial descamativa
— Neumonitis por hipersensibilidad
— Síndrome de proteinosis alveolar
Morfología anormal de los macrófagos — Bronquiolitis respiratoria y enfermedad intersticial pulmonar
— Hemorragia alveolar
— Recuento total: 10 a 13 millones de cel/100 mL
Recuento celular, valores normales — Macrófagos: 85%, linfocitos 15%, neutrófilos < 9%, Eosinófilos: < 1%
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PARTE
de la muestra, los errores de muestreo y los artefactos.
Finalmente, la videobroncoscopía con ecografía o
EBUS (siglas en ingles de Endobronchial Ultrasound),
son de gran utilidad en la sarcoidosis, permitiendo
realizar biopsias por aguja fina de adenopatías me—
diastínicas accesibles.
Criobiopsia. Recientemente, la ETB mediante crio—
sonda (también llamada criobiopsia) es una técnica
emergente yviable. Se han utilizado criobiopsia para
obtener muestras del parénquima, proporcionando
muestras más grandes y con arquitectura de tejido
preservado. En manos experimentadas el rendimiento
diagnóstico de esta técnica es mayor que la biopsia
transbronquial por FBC, sin embargo, pueden estar
asociado con tasas más altas de neumotórax que pue—
den alcanzar el 20%, hemoptisis masiva y mortalidad.
Biopsia pulmonar quirúrgica. En aquellos casos
en que con el estudio inicial no se ha logrado llegar a
un diagnóstico [adecuada historia clínica, evaluación
del TACAR, exámenes de laboratorio o bien, tras la
realización de técnicas endoscópicas, LBA, biopsia
transbronquial) estaria indicada la realización de
una biopsia pulmonar.
La biopsia pulmonar quirúrgica es el gold estándar
para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico en la
EPID. Su indicación debe valorarse de forma individual
en cada paciente, ya que dependerá del estado clínico
del paciente y de las ventajas que pueda implicar
desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico.
Debe tenerse en cuenta el mayor riesgo quirúrgico
en pacientes mayores de 70 años, o en aquellos con
una función pulmonar deteriorada, CVF < 50% y/o
DLCOc < 40%. Finalmente, considerar que no se debe
exponer a un paciente a una biopsia quirúrgica si no
hay opción de tratamiento para ofrecerle.
La biopsia pulmonar quirúrgica tiene una ele—
vado rendimiento con porcentajes de diagnósticos
definidos que alcanzan entre el 56% y el 94%. No
obstante, puede haber complicaciones, algunas de
ellas graves, que pueden causar la muerte. El proce—
dimiento más aceptado al día de hoy son las biopsias
por videotoracoscopía.
Finalmente, el diagnóstico de las EPID no solo
debe ser multidisciplinario, sino que requiere una
interpretación de consenso entre especialistas entre—
nados en esta patología. En la Figura 22—3 se muestra
el algoritmo diagnóstico de un paciente con EPID.
VI - Capítulo 22. Enfermedad pulmonar intersticial difusa | 153
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el diagnóstico diferencial es conveniente descar—
tar patologías que pueden simular una EPID, entre
estas se encuentran: linfagitis carcinomatosa, neu—
monía, TBC miliar, bronquiectasias, infecciones en
inmunodeprimidos, hemorragia alveolar pulmonar
e insuficiencia cardíaca.
TRATAMIENTO
Eltratamiento y el pronóstico difieren en función de
cada entidad. El tratamiento de las EPID es siempre
dificil y controversial. Muchas veces la mejor terapia
es justamente mantener al paciente en observación
sin terapia, aunque hay casos que requieren trata—
miento. Por lo tanto, es altamente recomendable que
las decisiones de terapia se hagan en una reunión
multidisciplinaria.
Cortícoesteroides. A muchas personas a las que
se les diagnostican enfermedades pulmonares inters—
ticiales, en principio se las trata con corticoesteroides
[prednisona], en ocasiones combinados con otros
medicamentos que inhiben el sistema inmunitario
o permiten disminuir las dosis de corticoides. Según
la causa de la EPID, esta combinación puede demorar
o incluso estabilizar el avance de la enfermedad. En
la fibrosis pulmonar idiopática el tratamiento con
glucocorticoides e inmunosupresores (azatioprina
o ciclofosfamida), no ha demostrado mejorar el pro—
nóstico y provoca efectos secundarios significativos.
Actualmente, el uso de corticoides en FPI queda limi—
tado a las exacerbaciones agudas de la enfermedad,
pero no existe evidencia adecuada que sustente esta
práctica clínica habitual.
Antif¡brótícos. Los medicamentos pirfenidona
y nintedanib, denominados antifibróticos, pueden
reducir la velocidad con la que avanza la fibrosis
pulmonar idiopática.
Un análisis Cochrane demostró que pirfenidona,
un fármaco con propiedades antifibróticas y antiin-
flamatorias, incrementa en el 30% la supervivencia
libre de progresión de la enfermedad respecto a
placebo. Por otro lado, nintedanib (un inhibidor de
los receptores de la tirosina quinasa) demostró que
enlentecía significativamente la caída de la función
pulmonar a lo largo de un año en comparación con
placebo y reducía la frecuencia de exacerbaciones
agudas.
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154 | MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Figura 22-3. Algoritmo: Estudio diagnóstico de pacientes con enfermedad pulmonar difusa.
(Instituto Nacional del Tórax).

Historia clínica, examen físico, función pulmonar.

Estudio de laboratorio. Incluir AAN + PR

Rx de tórax:
no muestra EPID Rx de tórax:
(evaluar Rx muestra EPID
antiguas)

Historia sugerente TAC de tórax de alta resolución

Alteración funcional Evaluación de patrones

Diagnóstico UIP por TAC atípico Otras EPID caracteristicas EPID

TAC de tórax para UIP al TAC de tórax no identificada

Disnea de reposo y:
Sat02 reposo < 90% $585; fzzºº/Z
DLCOC < 40%

Evaluar beneficio
de hacer solo
LBA/BTB

En algunos casos, los efectos secundarios relacio—
nados con el tratamiento pueden ser considerables,
por tanto, el médico debe evaluar las ventajas y des—
ventajas, al indicar estos medicamentos.
Otros agentes biológicos. El rituximab y otros
nuevos agentes biológicos están siendo estudiados
como opciones de tratamiento en enfermedad inters—
ticial refractaria e incluso como terapia de primera
línea en EPID—ETC severa.
Oxigenoterapia suplementaria. Las EPID progre—
sivas (FPI, neumonitis por hipersensibilidad u otras),
pueden llegar a insuficiencia respiratoria y requerir
oxígeno suplementario. Las guías clínicas recomien—
dan oxigeno suplementario para los pacientes con
FPIque presentan una saturación de oxígeno del 88%
o menos en reposo, durante el esfuerzo o durante el
sueño. La administración de oxígeno reduce la disnea
de esfuerzo y mejora la tolerancia al ejercicio, pero
no detiene la progresión de la enfermedad.

Medicamentos que reducen el ácido gástrico. Rehabilitación pulmonar. Un programa de

La enfermedad por reflujo gastroesofágico afecta a
la mayoría de las personas con ñbrosis pulmonar
idiopática y está asociada con la intensificación del
daño pulmonar. El uso de procinéticos o inhibido—
res de la bomba de protones [IBP] puede ayudar al
control de los síntomas gastrointestinales, teniendo
presente que el omeprazol puede interaccionar con
pirfenidona, por lo que se aconseja lanzoprazol,
pantoprazol o esomeprazol en caso de requerir IBP.
ejercicio estructurado diseñado para adultos con
enfermedad pulmonar avanzada, ha demostrado
mejorar la capacidad de ejercicio yla calidad de vida
en pacientes con FPI.
Trasplante de pulmón. El trasplante pulmo-
nar es la última opción terapéutica para las EPID
que progresan a fibrosis y causan insuficiencia
respiratoria. Los candidatos a trasplante deben
 ERRNVPHGLFRVRUJ
PARTE VI
cumplir los requisitos generales de cualquier candi-
dato a trasplante pulmonar y no presentar contra—
indicaciones.
El reflujo gastroesofágico severo es una causal de
exclusión del programa de trasplante de pulmón.
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 ERRNVPHGLFRVRUJ
156 ¡
CAPÍTULO 23
Fibrosis pulmonar idiopática
Javier Cerda
La fibrosis pulmonar idiopática es
una enfermedad
pulmonar intersticial (EPI) de causa desconocida,
crónica, progresiva, fibrótica, con frecuencia con
imágenes e histología características [descritas
a continuación), que ocurren principalmente en
adultos mayores.
La fibrosis pulmonar idiopática [FPI]
es la neu—
monía intersticial idiopática más común y es un
diagnóstico de exclusión de otras causas conocidas
de enfermedad pulmonar intersticial [EPI],
como:
neumonitis por hipersensibilidad crónica (debido a
la exposición a hongos o aves), sarcoidosis
pulmonar,
o una enfermedad autoinmune subyacente.
EPIDEMIOLOGÍA
LA FPI es una enfermedad de
causa desconocida
presente en todo el mundo, es más frecuente en el
género masculino y se presenta a una edad media de
66 años. Hay evidencia de que la FPI está aumentado.
La incidencia parece ser mayor en Norteamérica
y Europa, 3—9 casos
por 100.000 habitantes que en
Sudamérica o Asia que presenta una incidencia me—
nor de 4 casos por 100.000 habitantes. En los EE.UU.
la FPI puede alcanzar una incidencia 10 a 60
casos
por 100.000 habitantes y esto aumenta varias veces
más en adultos mayores, reportándose una tasa sobre
400 por 100.000 habitantes.
La FPI conlleva un mal pronóstico,
con una me—
diana de supervivencia de 3,8 años en adultos de 65
años o más en los EE.UU. Aunque esta estadística es
decepcionante, en la práctica no es infrecuente que
los pacientes vivan 5 años o más después de recibir
el diagnóstico. De hecho, datos chilenos
muestran
una mediana de supervivencia > 6 años en pacientes
con fibrosis pulmonar idiopática diagnosticados por
biopsia quirúrgica de pulmón. Muchos pacientes
mueren por insuficiencia respiratoria hipoxémica
crónica progresiva.
PATOGENIA
Los mecanismos patógenos de la FPI no se han diluci—
dado completamente, pero existe evidencia
que el sello
que caracteriza a la FPI son la activación aberrante de
las células epiteliales alveolares y la acumulación de
fibroblastos y miofibroblastos, junto a la producción
excesiva de matriz extracelular.
El vínculo del envejecimiento
con este trastorno
es incierto, pero hay una serie de cambios asociados
con el envejecimiento, como el acortamiento de los
telómeros, la senescencia celular y la disfunción
mitocondrial que se han encontrado en pulmones
de pacientes con FPI. Además, el envejecimiento
parece conferir un fenotipo profibrótico sobre los
fibroblastos y aumentar la gravedad de la respuesta
fibrogénica en los trastornos pulmonares. También
en un reciente estudio se ha relacionado el riesgo de
FPI con el microbioma. Otros autores han
propuesto
que la depuración mucociliar anormal puede pro—
ducir alteraciones en el microbioma pulmonar, en
el sistema inmune y con ello favorecer el desarrollo
de una FPI.
EVOLUCIÓN Y FACTORES DE RIESGO
La historia natural de la FPI es muy variable y el curso
de la enfermedad en un paciente individual es difícil
de predecir. Algunos pacientes con FPI experimen-
tan un rápido declive, otros progresan mucho más
lentamente y algunos pacientes muestran períodos
de estabilidad relativa intercalados con deterioros
agudos en la función respiratoria [exacerbaciones].
Se han identificado varios factores de
riesgo no
genéticos para la FPI entre los que se encuentran la
edad avanzada, el sexo masculino y el tabaquismo.
Otros autores han implicado al reflujo gastroesofágico,
la apnea obstructiva del sueño, la contaminación del
aire, la infección por Herpes virus y ciertas exposi—
ciones ocupacionales.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se caracterizan por tos crónica y disnea progresiva.
Es frecuente que la enfermedad se inicie con tos per—
sistente después de un episodio que generalmente es
considerado una bronquitis banal o una ”neumoní—
tis". El paciente consulta después de varios meses de
persistencia de la tos o por aparición de disnea que
en un comienzo es de grandes esfuerzos. Sin embar—
go, también existe un grupo de pacientes que puede
ser asintomático y descubrirse esta enfermedad en
forma incidental en etapas precoces.
En el examen físico, las crepitaciones pulmonares
bilaterales son muy frecuentes, sobre el 90% delos
casos y el hipocratismo digital, señal de enfermedad
avanzada, aparece en el 20% de los casos.
Típicamente la espirometria muestra un patrón
restrictivo, con volumen y capacidades disminui—
dos al igual que la DLCO. La prueba de marcha de 6
minutos puede estar alterada y los gases arteriales
en etapas más avanzadas de la enfermedad pueden
mostrar hipoxemia. No obstante, los resultados es—
pirométricos y los volúmenes pulmonares pueden
ser normales durante las etapas iniciales de la en—
fermedad pulmonar intersticial o cuando también
hay enfisema pulmonar.
La FPI puede tener una radiografía de tórax alte—
rada con compromiso intersticial y reticular prefe-
rentemente en las bases y periferia con disminución
de volumen pulmonar en etapas más avanzadas
(Figura 234). Sin embargo, la radiografía de tórax
puede ser normal o mostrar hallazgos inespecíficos
en la enfermedad temprana.
Figura 23-1. Radiografía de tórax que muestra
compromiso intersticial pulmonar reticular de
predominio cortical y basal y disminución del
volumen de ambos pulmones.
PARTE VI - Capítu|023. Fibrosispulmonaridiopática | 157
DIAGNÓSTICO
Sila historia clínica, el examen físico y la radiografía
de tórax sugieren enfermedad pulmonar intersticial, es
indispensable la tomograña computarizada de tórax
de alta resolución para el diagnóstico e identificar
patrones radiológicos específicos que ayuden a reducir
el diagnóstico diferencial. En alrededor del 50% de
los casos con FPI, las imágenes son tan características
que no es necesario otro examen.
Los criterios de la tomografía computarizada de
tórax para patrón UIP, son los siguientes: 1. predo—
minio basal y subpleural, 2. anormalidad reticular,
3. panal (con o sin bronquiesctasias por tracción) y
4. ausencia de hechos de inconsistencia. Esto tiene
un alto valor predictivo positivo para una histología
patrón UIP. Por lo tanto, si no se identifica ninguna
causa y el estudio inmunológico es negativo, un
patrón UIP típico en TAC de tórax de alta resolución
es diagnóstico de FPI (Figura 23-2).
Cuando la combinación de datos clínicos y de
imágenes no es diagnóstica, se puede considerar una
biopsia pulmonar quirúrgica… Este es el mejor método
para obtener una adecuada muestra histológica, si
se espera que los resultados influyan en la terapia y
no presente contraindicación. Se recomienda reali—
zarla en pacientes sin oxigenoterapia y con función
respiratoria adecuada y evitar la cirugía en etapas
avanzadas por el mayor riesgo de morbimortalidad
(Figura 23—3).
En cambio, la fibrobroncoscopía es un método in—
vasivo que puede aportar con el lavado broncoalveolar
(IBA), el cual es poco específico y concluyente. Con la
biopsia transbronquial, se obtiene una muestra de
tamaño muy pequeño con artefactos por atrición de
la pinza. Actualmente, en algunos centros se dispone
de la criobiopsia pulmonar tranbronquial con lo cual
se logran muestras de mayor calidad y tamaño, pero
requiere un alto entrenamiento del profesional que
la realiza, y en centros de avanzada o de alta comple—
jidad para manejo de las complicaciones.
El patrón histopatológico de la FPI es heterogéneo,
predominantemente subpleural y temporalmente
heterogéneo, con áreas en etapa final de fibrosis y
panal de abejas vistas al lado de activa proliferación
de fibroblastos [focos fibroblásticos] y tejido sano.
Los criterios histopatológicos de patrón UIP son:
1. fibrosis marcada, distorsión de la arquitectura y
panal, distribución predominante subpleural y para—
septal; 2. compromiso en parches por fibrosis; 3. focos
fibroblásticos; y 4. ausencia de hechos en contra.
El término UIP también se usa para describir un
patrón de TC de alta resolución caracterizado por
 ERRNVPHGLFRVRUJ

158 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Figura 23-2. TAC de tórax de un hombre de 71 años, con historia de disnea y tos de 3 años
de evolución, el examen físico destacaba crepitaciones en la bases e hipocratismo digital.
El examen muestra una enfermedad pulmonar difusa severa de predominio basal, cortical,

con distribución geográfica, bronquios dilatados, con patrón de posible UIP. La biopsia pulmonar
quirúrgica fue informada como neumonía intersticial usual (UIP), se descartan otros diagnósticos
y concluye que se trata de una fibrosis pulmonar idiopática.

Figura 23-3. Biopsia quirúrgica de pulmón que muestra la arquitectura del parénquima esta
reemplazada por tejido fibroso denso conteniendo espacios quísticos en zonas de panal de abeja
(hematoxílina y eosina x 10). (Cortesía del Dr. José Beletti).

reticulación bilateral y panal de abejas que es predo—
minantemente periférico y en los lóbulos inferiores.
El proceso diagnóstico de las enfermedades
intersticiales pulmonares difusas, incluida la FPI,
debe ser multidisciplinario con la participación de
neumólogos, radiólogos y patólogos.
TRATAMIENTO
Después del fracaso del tratamiento de la PPI usan—
do corticoides, azatioprina, n-acetilcisteina, solos
o combinados, en los últimos años han aparecido
nuevas terapias que permiten cambiar el enfoque
terapéutico para FPI. Dos medicamentos, el ninte—
danib y pirfenidona, han demostrado ser seguros y
efectivos en el tratamiento de la FPI. Estos medica—
mentos brindan beneficios similares, y han logrado
disminuir la tasa de caída de la CVF en casi el 50% en
un año, también han disminuido las exacerbaciones
y las hospitalizaciones. Dos metaanálisis sugieren
además que pueden disminuir la mortalidad.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
nintedanib es un inhibidor de la tirosin quinasa
El
que tiene como target las vías del factor de crecimiento,
incluido los receptores de factor de crecimiento de
fibroblastos. La dosificación habitual es de 150 mg
dos veces al día via oral. Su costo es elevado y tiene
efectos adversos como diarrea, sangrado y trombosis
arterial.
La pirfenidona tiene efectos antiinflamatorios
y
antifibróticos, incluida la inhibición de la síntesis
de colágeno, la regulación negativa del TGF—B y el
factor de necrosis tumoral alfa, y una reducción
en la proliferación de fibroblastos. La pirfenidona
se prescribe en forma de dosis incremental de 267
mg (una Cápsula), hasta alcansar una dosis de 801
mg [tres cápsulas) por vía oral tres veces al dia en el
período de 2 a 3 semanas. Los efectos secundarios
comunes son la anorexia, las náuseas, los vómitos
y la fotosensibilidad. La función hepática debe ser
monitoreada periódicamente.
Tratamiento no farmacológico
Las medidas no farmacológicas, incluyen:
- La cesación del consumo de tabaco debe ser
una prioridad para los pacientes que fuman.
' Administrar vacunas contra la influenza y
contra el Streptococcus pneumoniae.
- Indicar oxigenoterapia domiciliaria a pacien—
tes que presentan Sao2 de menos del 88% en
reposo, con el ejercicio o mientras duermen. La
administración de oxígeno reduce la disnea de
esfuerzo y mejora la tolerancia al ejercicio.
º La rehabilitación respiratoria con un programa
de ejercicio estructurado diseñado para adul—
tos con enfermedad pulmonar avanzada ha
demostrado mejorar la capacidad de ejercicio
y la calidad de vida en pacientes con FPI.
- El trasplante pulmonar es en la actualidad la
única terapia que ha probado beneficios clínicos
determinados por corrección de la insuficien—
cia respiratoria basal, mejorando la calidad de
vida y extendiendo la sobrevida para un grupo
seleccionado de pacientes. Sin embargo, en los
EE.UU. solo el 53% sobrevive durante más de 5
años. En Chile, el trasplante monopulmonar
ha sido eficiente a largo plazo en pacientes con
FPI, con una sobrevida de hasta el 58% a los 5
años, en Instituto Nacional del Tórax y Clínica
las Condes.
PARTE VI - Capítulo 234 Fibrosis pulmonar idiopática | 159
EXACERBACIONES DE LA FPI
Algunos pacientes pueden experimentar un curso
más precipitado, con períodos de estabilidad relativa
seguidos por deterioros agudos en el estado respiratorio.
Muchos de estos deterioros agudos son de etiología
desconocida y se han denominado exacerbaciones
agudas de la FPI. Las exacerbaciones agudas de la
FPI parecen ocurrir en cualquier momento durante
el curso de la enfermedad. La incidencia reportada
por diferentes estudios oscila entre el 80/0 y el 57%
de los casos y la mortalidad es elevada.
Los criterios para el diagnóstico de una exacerbación
aguda en FPI, incluye enfermedad pulmonar inters-
ticial: 1. previo diagnóstico de una EPI o compatibles
con los hallazgos radiológicos en sincronía con una
exacerbación aguda; 2. deterioro de los síntomas entre
los que se consideran un deterioro de la disnea en días
o semanas (generalmente < 30 días]; 3. hipoxemia: 4.
nuevas opacidades en vidrio esmerilado o consolida-
ción sobreimpuesta en patrón crónico previo en TAC
tórax; y 5. exclusión de otros diagnósticos (infección,
enfermedad tromboembólica venosa, insuficiencia
cardíaca congestiva, neumotórax).
El tratamiento de la exacerbación aguda de la FPI
generalmente consiste en corticosteroides en dosis
altas, pero no hay datos de ensayos controlados que
demuestren su eficacia.
CONCLUSIONES
La FPI es una enfermedad progresiva que causa en
pocos años un daño pulmonar que puede producir
insuficiencia respiratoria y, finalmente, la muerte;
en los últimos 5 años han aparecido nuevas terapias
que permiten vislumbrar un mejor futuro en el trata—
miento y sobrevida de estos pacientes que junto a un
diagnóstico oportuno y precoz, asociado a un manejo
multidisciplinario permitirá mejorar la calidad de
vida y quizás sobrevida, y al mismo tiempo mirar
con más optimismo el manejo de esta enfermedad.
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 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 24
Enfermedad pulmonar difusa
asociada a enfermedades
del tejido conectivo
Matías Florenzano
Las enfermedades pulmonares difusas asociadas a
enfermedades del tejido conectivo [EFD—ETC) compren—
den un grupo de trastornos intersticiales pulmonares,
secundarios a enfermedades autoinmunes.
Las EPD—ETC pueden presentarse en pacientes
con una enfermedad del tejido conectivo conocida
o ser la enfermedad pulmonar difusa el debut de la
enfermedad. Hay pacientes en que hay hallazgos que
sugieren un proceso autoinmune subyacente, pero no
suficiente para un diagnóstico definitivo de ETC. En
tales circunstancias, el diagnóstico y las implicancias
clínicas del mismo a menudo permanecen inciertos.
En pacientes con ETC, la EPD se asocia con una
morbilidad y mortalidad importante. Por ejemplo,
la tasa de mortalidad a los cinco años es tres veces
mayor en los pacientes con artritis reumatoide (AR)
y esclerodermia que tienen una EFD. Sin embargo,
en comparación con aquellos con neumonías inters—
ticiales idiopáticas [NH], los pacientes con EFD—ETC
tienen más probabilidades de responder a la terapia
inmunosupresora y tienen un mejor pronóstico.
Debido a los desafíos en el diagnóstico y manejo
de los pacientes con EFD—ETC, un enfoque multidis—
ciplinario que involucre a las especialidades rele—
vantes, incluidas la neumología, la reumatología,
la radiología y la anatomía patológica, es vital para
un correcto diagnóstico y manejo de esta patología.
DIAGNÓSTICO DE EPO-ETC
Es poco probable que la disnea y la tos sean síntomas
diferenciadores entre EFD—ETC y otras EFD. El médico
debe buscar síntomas extrapulmonares con una re—
visión cuidadosa de los sistemas para detectar pistas
hacia un ETC subyacente. Las pruebas de función
pulmonar son fundamentales para caracterizar y
seguir a pacientes con EPD. Típicamente, las EPD se
caracterizarán por un defecto ventilatorio restrictivo,
es decir, capacidad pulmonar total y forzada reducidas,
I
161
relación volumen espiratorio forzado en primer
segundo/capacidad vital forzada (CVF) normal y con
una capacidad de difusión de monóxido de carbono
(DLCO) reducida. Sin embargo, la espirometría puede
ser normal en enfermedades leves o trastornos mixtos
obstructivos—restrictivos [pacientes fumadores con
enfisema coexistente). La DLCO se puede reducir en
aquellos pacientes portadores de hipertensión pul—
monar [HP] y enfisema. Para el monitoreo en serie,
la CVF y la DLCO son las más utilizadas.
La tomografía computarizada de alta resolución
[TCAR] de tórax es esencial en la evaluación inicial
de cualquier EFD (Tabla 24—1). Además del patrón
de EPD (se usan los mismos patrones descritos para
las neumonía intersticial inespecífica 0 NH], la TCAR
proporciona información sobre las vías aéreas, arteria
pulmonar, pleura, pericardio, enfisema o cáncer coe—
xistente y estructuras extrapulmonares que pueden
ser relevantes en el manejo del paciente [esófago
dilatado, erosiones claviculares distales).
En una ETC establecida, el papel de una biopsia
pulmonar quirúrgica sigue siendo incierto. En gene-
ral, no entrega información adicional que cambie el
manejo del paciente cuando el diagnóstico clínico,
serológico, radiológico es definitivo. sin embargo,
cuando existe incertidumbre acerca de una ETC sub—
yacente, una biopsia de pulmón puede ser importante
para distinguirla de otras neumonías intersticiales,
particularmente la fibrosis pulmonar idiopática
[FPI]. La biopsia pulmonar quirúrgica tiene el mayor
rendimiento, pero la criobiopsia transbronquial, que
proporciona muestras de biopsia más grandes en
comparación con la biopsia con fórceps tradicional,
tiene un papel creciente en este aspecto. El lavado
broncoalveolar no es diagnóstico ni específico, pero
puede usarse para descartar otros procesos, como
infecciones o hemorragia alveolar difusa. Las EPD-
ETC pueden mostrar todos los patrones principales
 ERRNVPHGLFRVRUJ
152 …V…ANJA._ DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 24-1. Frecuencia relativa de patrones en la

tomografía computarizada de alta resolución
de tórax en las enfermedades del
tejido conectivo.

ETC: enfermedad del

tejido conectivo; N IU: neumonía
neumonía en organización; DAD: daño alveolar difuso.intersticial usual; NINE: neumonía intersticial no especifica; NO:
a
Bronquiectasias, engrosamiento de paredes bronquiales,
nódulos centrolobulillares [que puede
folicular) y bronquiolitis constrictiva. reflejar bronquiolitis
b
Típicamente > 1 cm [no centrolobulillar).
“
Derrame o engrosamiento pleural o pericárdico.

Figura 24-1. En la tomografía computarizada

de alta resolución se observa un
neumonía intersticial no específica (NINE) patrón mixto de
y neumonía en organización (NO) en
síndrome antisintetasa (SAS). Áreas paciente con
irregulares de opacidades en vidrio esmerilado
distribución peribronquiolar, combinado con una
con opacidades periféricas, con
respeto a subpleural.

vistos en las NH, incluida la neumonía

intersticial La distinción entre fibrosis pulmonar idiopática
no específica (NINE), la neumonía intersticial usual
y EFD—ETC tiene implicancias terapéuticas importan—
(NIU), la neumonía intersticial linfoide
[NIL], la neu— tes. Los agentes antifibróticos
monía en organización [NO], la neumonía intersticial como pirfenidona y
nintedanib han demostrado en ensayos clínicos
aguda (NIA)/daño alveolar difuso (DAD) y, que
en casos disminuyen la pérdida de la función pulmonar la
raros, la neumonía intersticial descamativa (NID). en
Cabe destacar que la NINE es la más
FPI; pero, por el contrario, los inmunomoduladores (Ej.:
frecuente de las azatioprina y prednisona) que se usan típicamente
EFD—ETC, excepto en la AR
en que el patrón NIU es para EFD—ETC, pueden ser potencialmente dañinos
más prevalente.
en FPI. Las diferencias histológicas entre NIU—ETC
y
 ERRNVPHGLFRVRUJ
PARTE VI - Capítulo 24. Enfermedad pulmonar difusa asociada a enfermedades del tejido conectivo
NIU—FPI no se han definido claramente. Cipriani cols.
propusieron criterios histológicos para diferenciar—
las, mostrando que las NIU—ETC tenian menos focos
libroblásticos, más agregadoslinfoides más patrón
NINE concomitante que FPI.
Elementos específicos de la TCAR son fundamenta—
les en el diagnóstico y caracterización de la EPD—ETC.
Es fundamental describir los patrones específicos
que se asocian a cada ETC en particular (Tabla 24-1 ),
utilizando los mismos criterios descritos para las N 11.
Las imágenes en TCAR de los diversos patrones de N 11
son generalmente indistinguibles de sus contrapar—
tes asociadas a ETC, pero se pueden reconocer varias
pistas de una etiología asociada a ETC:
' Patrón combinado de NINE-NO. Cuando se su—
perponen estos dos patrones hay que sospechar
una ETC (Figura 24—1), en especial miopatías
inflamatorias idiopáticas [MII], particularmente
un síndrome antisintetasa (SAS).
- Un patrón intersticial inclasificable, con
hallazgos de imágenes atípicas o mixtas, que
incluyen una distribución peribroncovascular,
o cuando el DAD se superpone a otro patrón de
NH, posiblemente indica la presencia de ETC.
' Signos recientemente descritos que favorecen
NIU—ETC por sobre NIU—FPI incluyen el signo del
borde recto (interfaz bastante recta y abrupta
entre el pulmón fibrótico y el normal), un signo
de panal de abeja exuberante en lóbulos infe—
riores [extensa formación de quistes de panal
que constituye más del 70% de pulmón de
aspecto fibrótico) y el signo del lóbulo superior
anterior [reticulación y panal concentrados en
los lóbulos superiores anteriores].
- Coexistencia de EPD con compromiso de otros
compartimentos: aumento de tamaño grande
de la arteria pulmonar principal (> 29 mm ola
arteria pulmonar principal más grande que
la aorta ascendente], lo que puede indicar la
presencia de hipertensión pulmonar (HP),
compromiso de serosas, de vía aérea central o
periférica, esófago dilatado.
EPD-ESCLEROSIS SISTÍMICA
La afectación pulmonar en la esclerosis sistémica (ES)
se produce en más del 80% de los pacientes e incluye
EPD [más común), hipertensión arterial pulmonar
(HP), derrame pleural, bronquiolitis constrictiva, de—
bilidad de los músculos respiratorios y neumonía por
aspiración [relacionada con la disfunción esofágica].
En los últimos años, la EPD yla HP se han convertido
en las principales causas de muertes relacionadas
[
163
con la esclerodermia, superando a la crisis renal. La
mayoría de los pacientes con EPD—esclerosis sistémica
[EPD—ES) se puede presentar con disnea de esfuerzo y
tos, pero frecuentemente son asintomáticos.
Las crepitaciones inspiratorias suelen estar presen—
tes, pero la acropaquia es rara. La esclerosis cutánea
torácica difusa ola debilidad muscular respiratoria
pueden aumentar aún más el compromiso restrictivo
de la espirometría. La DLCO se encuentra reducida
desproporcionadamente a la CVF [CVF/DLCO > 1,5),
en ausencia de enfisema coexistente, lo que deberia
generar sospechas de la presencia de HP. Las anoma—
lías parenquimatosas observadas en la TCAR reflejan
con mayor frecuencia un patrón NINE, con menos
frecuencia, se ve un patrón NIU. Otros pueden incluir
un aumento del diámetro de la arteria pulmonar y
dilatación esofágica. El diagnóstico de EPD-ES gene—
ralmente se logra en presencia de un patrón NINE 0
N IU en la TCAR del tórax y no requiere confirmación
histopatológica. Los hallazgos inesperados en las
imágenes o las características clínicas atípicas que
sugieren otros procesos, como la toxicidad de fár—
macos o infección, pueden requerir una evaluación
diagnóstica adicional, como la fibrobroncoscopía y
la biopsia pulmonar.
Un tercio de los pacientes con EPD—ES experimenta
una progresión gradual reflejada en el aumento de
los cambios fibróticos en la imagenología y la caída
de la función pulmonar. Los predictores de morta—
lidad en pacientes con EPD-ES, incluyen la edad, la
CVF, la DLCO, la gravedad de la fibrosis por TCAR y la
presencia de HP.
La terapia farmacológica con micofenolato mo-
fetil o ciclofosfamida proporciona el beneficio de
estabilizar la progresión de la enfermedad para los
pacientes con EPD—ES. Un ensayo clínico de doce meses
que comparó ciclofosfamida oral con placebo mostró
una tasa ligeramente reducida de disminución de la
CVF favoreciendo el tratamiento con ciclofosfamida.
En un ensayo clínico posterior, se demostró que la
terapia con micofenolato mofetil proporcionaba
beneficios similares en comparación con la ciclofos—
famida oral, pero con menos toxicidad relacionada
con el fármaco. Según estos resultados y otros estudios
de naturaleza observacional y experiencia clínica,
micofenolato mofetil es actualmente la terapia de
preferencia en el tratamiento de pacientes con EPD—
ES. sin embargo, las decisiones sobre a quién tratar
y cuándo iniciar la terapia siguen siendo dificiles
porque los beneficios de la terapia farmacológica son
modestos y las desventajas, incluidas las toxicidades
de los medicamentos, son significativas.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
164 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
La evaluación semicuantitativa con HRCT de la
extensión de la enfermedad pulmonar como limi—
tada o extensa, combinada con la evaluación de la
CVF, puede segregar a los pacientes en categorías de
alto ybajo riesgo, identificando potencialmente a los
pacientes que requieren tratamiento. Los umbrales
para iniciar terapia son: más del 20% de extensión
de fibrosis del volumen pulmonar total y menos del
70% de CVE Aunque se ha usado prednisona en dosis
bajas, el papel de los corticosteroides es limitado en
pacientes con EFD-ES debido a que el riesgo de crisis
renal se asocia con una dosis de prednisona mayor
a 15 mg/día. Las funciones terapéuticas potenciales
de los agentes antifibróticos (pirfenidona y ninteda—
nib), las terapias biológicas dirigidas (Ej.: rituximab,
tocilizumab y fresolimumab) y el trasplante autólogo
de células madre aún no se han aclarado y se siguen
investigando.
EFD-ARTRITIS REUMATOIDE
La manifestación pulmonar más común de la AR es
la EFD, que llega a la atención clínica en aproximada-
mente el 10% de la población con AR El 30% adicional
de los pacientes con AR tiene enfermedad pulmonar
subclínica. La enfermedad pulmonar puede preceder
el desarrollo de enfermedad articular en hasta el 20%
de los pacientes con EFD-artritis reumatoide (EFD—AR].
Los hombres de mediana edad, aquellos con un
historial de tabaquismo de más de 25 paquetes/año,
que son positivos para el factor reumatoide (FR) o
anticuerpos antipéptidos citrulinados y aquellos con
otras manifestaciones de enfermedad extraarticular,
tienen un riesgo particular de desarrollar EFD—AR.
El patrón más común de EFD—AR es la NIU en
la mayoría de las series de pacientes en los países
occidentales. La artritis reumatoide ILD progresa
a una tasa variable. La mortalidad en una cohorte
poblacional grande a un año de seguimiento fue del
14% en pacientes con EFD—AR en comparación con
el 4% en pacientes con AR sin EPD y la mortalidad a
diez años fue del 60% y del 35%, respectivamente. El
riesgo de muerte en individuos con EFD—AR es aproxi—
madamente tres veces mayor que para los pacientes
con AR sin EFD. La supervivencia media después
del diagnóstico de EFD—AR es de aproximadamente
2,6 años y es responsable del 10% al 20% de toda la
mortalidad relacionada con la AR
Hasta la fecha, no se ha demostrado sistemática—
mente que las terapias inmunosupresoras o inmu-
rrbmoduladoras estabilicen o mejoren la EFD—AR De
hecho, especialmente los pacientes ancianos con AR
que reciben altas dosis de glucocorticosteroides y
quimioterapia tienen un alto riesgo de infección y,
en general, la evidencia de la eficacia de esta terapia
para la EFD—AR es muy limitada. De los productos
biológicos que tienen una utilidad potencial en el
tratamiento de la ARy de otras EPB-ETC, rituxímab ha
tenido el mayor interés, pero con resultados mixtos.
Casi todos los fármacos antirreumáticos modificadores
de la enfermedad no biológicos y biológicos se han
asociado con toxicidad pulmonar, aunque en gene—
ral, este riesgo es bajo. El tratamiento antifibrótico
también puede ser un enfoque prometedor para el
tratamiento de la EFD-AR.
EPD-LUPUS ERITEMATOSO SISTÍMICO
La afectación pulmonar en el lupus eritematoso
sistémico (LES) es común y puede afectar a cualquier
compartimiento, siendo la pleuresía la más frecuente,
aunque rara vez se presentan manifestaciones más
graves de la enfermedad. La neumonitis por lupus
es una complicación temida del LES, caracterizada
en histología por injuria pulmonar aguda. Puede
presentarse con disnea progresiva, fiebre, opacidades
unilaterales o bilaterales y, en ocasiones hemoptisis,
y puede verse como parte del debut del LES. La pro—
gresión a falla respiratoria es común y resulta en
una alta mortalidad. La hemorragia alveolar difusa
(HAD) puede ocurrir en este síndrome, aunque puede
ocurrir por otras razones relacionadas con el LES,
incluido el síndrome antifosfolípido, y la distinción
de estas entidades puede ser dificil. Los patrones de
EFD como NIU, NINE y NIL se han descrito en LES pero
son menos comunes que en la esclerodermia, miopa-
tias inflamatorias idiopáticas o artritis reumatoide.
EFD-SÍNDROME DE SJÓGREN
La xerotraquea, la pleuritis, el compromiso de las vías
respiratorias pueden coexistir con EFD en pacientes
con síndrome de Sjógren (SS). Todas las formas de
EPD, incluyendo NINE, NIU y NIL, se han descrito en
SS y pueden ser progresivas.
EPI!-POLIM|OSITISIDERMATOMIOSITIS
Y SINDROME ANTISINTETASA
La EPD asociada a la polimiositis/dermatomiositis
[PM/DM) tiene una prevalencia del 30% al 40% y se
asocia con una mortalidad estimada del 40%. Más del
75% de los pacientes que es serológicamente positivo
para anticuerpos antisintetasas desarrolla EPD.
Los anticuerpos contra la diferenciación del me—
lanoma, asociados con el gen 5 (MDA5) se relacionan
 ERRNVPHGLFRVRUJ
PARTE VI - Capítulo 244 Enfermedad pulmonar difusa asociada
con dermatomiositis amiopática y el desarrollo de
EFD aguda y rápidamente progresiva. La miositis
asociada y los anticuerpos específicos de la miositis
son detectables en los sueros del 50% de los pacientes
con polimiositis/dermatomiositis, aunque no son
específicos de la esta y se encuentran en una varie—
dad de enfermedades autoinmunes. En contraste,
los anticuerpos específicos de la miositis parecen
definir fenotipos clínicos específicos. Los anticuerpos
asociados a la miositis se clasifican por su objetivo
en cuatro grupos; los más relevantes son los dirigidos
contra las ribonucleoproteínas involucradas en la
síntesis de proteinas [los anticuerpos antiaminoa—
cil-tRNA sintetasa [ARS], también conocidos como
anticuerpos antisintetasa]. 101 es el anticuerpo ARS
más común, pero se han descubierto siete más a la
fecha (FL7, PL12, DO, E], KS, lo y Ha). El SAS corresponde
a la combinación de una miopatía inflamatoria y la
presencia de un anticuerpo antisintetasa. Se carac-
teriza por la asociación con otras características,
como manos de mecánico, el fenómeno de Raynaud,
la fiebre y, lo que es más importante, la EFD. En el
TCAR son característicos el patrón NINE combinado
con áreas subpleurales y peribroncovasculares de
consolidación, compatibles con NO, son las más
comunes en SAS.
Por lo general, el enfoque terapéutico del SAS se
ha basado en protocolos diseñados principalmente
para la miositis, con mayor frecuencia con corticos—
teroides en dosis altas como el fármaco principal; sin
embargo, los datos disponibles hasta ahora indican
que el principal determinante de la morbilidad y
la mortalidad en esta entidad es la presencia de
EFD y, en muchos casos, existe una resistencia a los
corticosteroides, por lo que se requiere el uso de
otros medicamentos inmunosupresores, como el
micofenolato. Otras opciones, como los inhibidores
de la calcineurina [tacrolimus o ciclosporina), se han
evaluado en la forma refractaria de la enfermedad.
Ha habido un creciente entusiasmo por el uso de
rituximab en el tratamiento de esta entidad.
a enfermedades del tejido conectivo | 165
EPD-VASCULITIS
Recientemente, se ha reconocido la EFD en pacientes
con vasculitis con anticuerpos anticitoplasmáticos
de neutrófilos—mieloperoxidasa (pANCA-MPO) o
cANCA—proteinasa 3 (cANCA—PR3). El patrón radioló—
gico y patológico más común es la NIU y, con menor
frecuencia, el NINE. Se observa con más frecuencia
en hombres y en una edad más avanzada en compa—
ración con otras ETC, con una edad media de inicio
típicamente a finales de los años sesenta. La EFD
precede u ocurre concomitante con el inicio de otras
manifestaciones de vasculitis.
NEUMONÍA INTERSTICIAL
CON RASGOS AUTOINMUNES
Muchos pacientes con NH tienen características
sutiles que sugieren una etiología autoinmune, sin
cumplir criterios formales de clasificación para
una ETC específica. Incluso se ha sugerido que el
NINE idiopática es una enfermedad autoinmune o
la manifestación pulmonar de ETC indiferenciada.
Fara rotular a un paciente de neumonía intersticial
con rasgos autoinmunes (NIRA) los individuos deben
tener evidencia de neumonía intersticial por TCAR
y/o por biopsia pulmonar y una evaluación clínica
exhaustiva durante la cual se hayan excluido las
causas conocidas de neumonía intersticial, y no
deben cumplir los criterios para una ETC definida.
Los criterios de clasificación se organizan en torno
a tres dominios centrales: un dominio clínico que
consta de características extratorácicas específicas; un
dominio serológico que consiste en autoanticuerpos
circulantes especíñcos: y un dominio morfológico
que consiste en imagen torácica específica y/o his—
topatológicas (Tabla 24—2). Históricamente, la falta
de consenso sobre los criterios limitó la capacidad
de extraer conclusiones firmes sobre este grupo de
pacientes. Con NIRA, se propone una terminología
uniforme y criterios de clasificación para entidades
relacionadas pero potencialmente distintas (EFD-ETC
indiferenciada, ETC dominante de pulmón].
 ERRNVPHGLFRVRUJ

166 l
MANUAL DE ENFERMEDADES RESP|RATORIAS

Tabla 24-2. Criterios de clasificación para neumonía intersticial con rasgos autoinmunes.

A. Dominio clínico
B. Dominio
C. Dominio
A… Dominio clínico
1. Fisuras distales de
2. Ulceraciones distales
3. Artritis inflamatoria o matinal 2 60 minutos
4.
5. Fenómeno de
6. Edema sin
7. Eritema en EXÍEHSOI3

LANA títulos 2 ' en

a. título de ANA nucleolar 0
b. título de ANA centrómero

2. PR 2 2 )( LSN
3. Anti-CCP
4. Anti—dsADN
S. Anti—Ro

6. Anti-La
7.
8. Anti-Smith
9.

10. Anti—tRNA sintetasa (IO—1, PL—7, PL—12, E], O], KS, ZD)

11. Anti—PM—Scl
12. Anti—MDA—5
C. Dominio
1. Patrones en TCAR

a. NINE
b. NO
c. NINE con NO
(1. NIL
2. Patrones
a. NINE
b. No
c. NINE con No
d. NIL
e. linfoides intersticiales con centros
f. Inñltración difusa con o sin folículos linfoides
además de EPD
a. o derrame sin
b. o derrame sin
(. Enfermedad intrínseca de vías aéreas sin explicación* (por pruebas de función pulmonar,
0
d. sin
tomografía computarizada d e alta resolución; ETC: enfermedad del tejido conectivo;
ANA:
EFD: enfermedad pulmonar difusa; TCAR:
dsADN: Ácido
antinucleares; factor reumatoideo; LSN: límite superior de normalidad; CCP: péptido cíclico citrulinado;
anticuerpos FIC
NO: neumonía en organización;
desoxirribonucleico de doble hebra; SS: sindrome de Sjógren; NINE: neumonía intersticial no especifica;
NIL: neumonía intersticial linfoide.
*
Incluye obstrucción al flujo aéreo, bronquiolitis () bronquiectasias.

PARTE VI - Capítulo 24. Enfermedad pulmonar difusa asociada a enfermedades del tejido conectivo
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PARTE VII

Tumores torácicos
 ERRNVPHGLFRVRUJ

| 171

CAPÍTULO 25

Cáncer pulmonar
María Paz Saavedra . Francisco Orlandi

Elcáncer de pulmón corresponde a tumores malignos
que se originan en las vías aéreas o del parénquima
pulmonar. El cáncer pulmonar es la causa más fre—
cuente de muerte por cáncer en el mundo.
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer como entidad patológica continúa ganando
terreno en todo el mundo, alcanzando una incidencia
de 18,1 millones de casos nuevos en el mundo. América
tiene la tercera posición en cuanto a incidencia con
el 21% de casos nuevos. Según cifras de la agencia
internacional para la investigación de cáncer de
la OMS, 1 de cada 5 hombres y 1 de cada 6 mujeres
desarrollarán cáncer durante su vida, mientras que
1 de cada 8 hombres y 1 de cada 11 mujeres morirán
por esta causa.
Actualmente, el cáncer pulmonar es la primera
causa de muerte por cáncer en todo el mundo y ade—
más tiene el primer lugar en incidencia (Tabla 25—l ).
La prevalencia de cáncer pulmonar en mujeres
aumentó, sobrepasando la del cáncer de mama en
más de 28 países.
Desde un punto de vista técnico, el cáncer de pul—
món se transformará para Chile en un importante
problema de salud pública, que irá en crecimiento
progresivo y para el año 2020 se estima que será la
principal causa de muerte en Chile por cáncer, similar
a cifras internacionales. Se pronostica que para el
año 2040 se duplicará el número de fallecidos por
cáncer pulmonar y alcanzará casi 7.000 muertes al
año (Figura 25—1).
En cuanto a la sobrevida de los pacientes con
cáncer pulmonar, los números no son alentadores.
En los EE.UU. los últimos reportes demuestran una
sobrevida global de < 20% a los 5 años de segui—
miento. sin embargo, la tendencia de sobrevida ha
ido en leve ascenso acorde a la implementación de
políticas antitabaco.
Teniendo en cuenta esta situación global, es estric—
tamente necesario tomar medidas de salud pública.
En primer lugar, fortalecer y generar estrategias
de prevención y control del hábito tabáquico y en
segundo lugar, implementar protocolos adecuados
de tratamiento para pacientes con cáncer pulmonar.
FACTORES DE RIESGO
El consumo de tabaco sigue siendo el principal fac-
tor de riesgo para el desarrollo de cáncer pulmonar

Tabla 25-1. Las cinco causas más frecuentes de cáncer,

incidencia y mortalidad a nivel mundial 2018.

lº Cáncer de pulmón= 11,6% Cáncer de pulmón=18,4%

2º Cáncer de mama= 11,6% _
Cáncer de cólgn,= 9,2%
3º Cáncer de colon= 10,2% Cáncer de estómago= 8,2%
4º Cáncer de próstata; 7,1% Cáncer de hígado= 8,2%
5º Cáncer de estómago= 5,7% Cáncer de mama= 6,6%
 ERRNVPHGLFRVRUJ

172 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Figura 25-1. Número estimado de fallecidos por cáncer pulmonar en Chile, 2018 a 2040
(Fuente, OMS).

8.000
—%—Todos los casos
+ Hombres
+ Mujeres

7.000 —

6.000 -

5.000 -
fallecidos

4.000 4

de
3.000 4
Nº

2.000 —

1.000 —

2018 2020 2040

Años

Figura 25—2. Tomografía computarizada de tórax de una mujer de 65 años con tabaquismo detenido
de 5 pq/año, que muestra una imagen nodular, heterogénea y mal definida en el segmento
IPA
anterior del lóbulo superior derecho, que creció de 8 a 10 mm en un año. Se realizó resección
del nódulo yla histología concluyó que se trata de un adenocarcinoma mucinoso de patrón acinar.

y sus complicaciones. El riesgo se incrementa con
el número de años y con la cantidad de cigarrillos
que fuma por día. Otros factores de riesgo incluyen:
- Carcinógenos físicos: radiaciones ultraviole—
tas e ionizantes y el radón, el cual es un gas
radioactivo derivado de la descomposición del
uranio, entre otros.
- Carcinógenos químicos: entre ellos el asbesto,
los componentes del humo de tabaco, las aña—
toxinas (contaminantes de los alimentos) y el
arsénico (contaminante del agua).
' Carcinógenos biológicos: determinados virus,
bacterias y parásitos.
- Genéticos: antecedentes personales o familiares
del cáncer de pulmón.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO c¡.ímco
El cáncer de pulmón en estadios iniciales no pre—
senta síntomas y, normalmente, pasa desapercibi—
do. Pero en hasta el 10% de los casos puede ser un
hallazgo accidental en la radiografía o tomografía
computarizada de tórax que se realiza por otra causa
(Figura 25—2). Desgraciadamente, la aparición de sin—
tomas se presenta en etapas tardías de la enfermedad.
Los síntomas más frecuentes son la tos [8%—75%) que
no desaparece o que empeora en el tiempo ola tos que
cambia su patrón en paciente tabáquico o expuesto
a biomasa. La hemoptisis se puede presentar entre el
6% y el 30% de los casos de cáncer pulmonar, la cual
habitualmente es escasa. El dolor torácico es otro sin—
toma frecuente en estos pacientes (20%—49%]. Este se
puede presentar por metástasis costales, vertebral o
esternal, por infiltración de pleura o en los tumores de
Pancoast causando omalgia. Otro síntoma frecuente
es la disnea que se presenta entre el Bºlo—60% de los
casos. La neumonía que no responde a tratamiento
antibiótico y no desaparecen o son recurrentes en
la misma ubicación, son una causa frecuente para
sospechar cáncer pulmonar. Por otro lado, nos obliga
a hacer un seguimiento radiológico y asegurarnos
de que hay regresión radiológica de la neumonía.
Los tumores pueden producir manifestaciones
clínicas no relacionadas con la invasión por conti—
giiidad, presencia de metástasis o efectos secundarios
del tratamiento en cerca del 10% de los pacientes con
cáncer pulmonar. Estas manifestaciones se engloban
dentro del llamado síndrome paraneoplásico. Existe
una extensa y variada lista de manifestaciones, que
considera:
' Sistémicos, como anorexia, caquexia o fiebre.
' Hematológicos, como anemia, policitemia,
púrpura trombocitopénica, leucocitosis con
reacción leucoeritroblástica o eosinofilia.
' Neurológicos, como el síndrome de Eaton—
Lambert, encefalitis limbica y neuropatia
sensorial subaguda.
- Endocrinos, como el síndrome de secreción
inadecuada de ADH [SIADH), secreción ectópica
de ACTH e hipercalcemia maligna.
' Cutáneos, como hipocratismo digital y osteoar—
tropatía hipertrófica.
Es frecuente que el cáncer pulmonar se presente con
síntomas tardíos, lo que denota una etapa avanzada
de la enfermedad. Por ejemplo: a. Baja de peso; b. dis—
fonia por compromiso del nervio laringeo recurrente;
c. síntomas neurológicos que van desde el cambio del
carácter del paciente, cefalea, confusión, convulsiones,
PARTE VH - Capítulo 25. Cáncerpulmonar | 173
alteraciones del equilibrio o AVC por metástasis
encefálicas; (1. dolores óseos por metástasis óseas; e.
disnea por invasión tumoral de las vías aéreas con
obstrucción y atelectasia pulmonar o por linfangitis
carcinomatosa o derrame pleural masivo; f. disfagia
por compresión esofágica por ganglios mediastini—
cos 0 invasión tumoral; g. invasión pericárdica con
síntomas de taponamiento cardiaco; 0 h. síndrome
de vena cava superior por invasión tumoral, lo que
constituye una emergencia oncológica.
ESTUDIO DE IMÁGENES
La radiografía de tórax continúa siendo un método
sencillo y de bajo costo que bien interpretado y ana—
lizado puede dar las pistas para el diagnóstico inicial
de un cáncer pulmonar. Posiblemente su utilidad
radica en la evaluación inicial de pacientes con algún
factor de riesgo y síntomas respiratorios que solicitan
atención a nivel de salud primaria. No obstante, el
fracaso de la radiografía de tórax como herramienta
de cribado ha sido atribuido por varios autores al
sobrediagnóstico, que se encuentra sobre el 14%.
La mejor definición en las imágenes, la disminución
del tiempo del examen y la mayor disponibilidad de
esta técnica han hecho de la tomografía computariza—
da de tórax la prueba de referencia en el diagnóstico
y etapificación del cáncer pulmonar. Es de obligada
realizar una tomografía computarizada en todo
paciente con lesiones sospechosas de malignidad
en la radiografía de tórax.
Las características descritas en múltiples publica—
ciones en relación a la sospecha de lesiones de origen
neoplásico se relacionan con la forma de la lesión
(contornos bien o mal delimitados, presencia de pro—
longaciones, contacto o invasión de otras estructuras),
tamaño, densidad (sólida, mixta o tipo opacidad en
vidrio esmerilado] captación de contraste, presencia
o no de cavitación o calcificaciones, etcétera.
Es frecuente que como primera manifestación de
una lesión neoplásica pulmonar las imágenes des—
criban la presencia de un nódulo pulmonar solitario
(lesiones de < 3 cm, sin otras lesiones asociadas y ro—
deadas de parénquima pulmonar sano), sin embargo,
la manifestación más común es la presencia de una
masa [> 3 cm diámetro) con diferentes características,
asociada o no a otras alteraciones frecuentes como
derrame pleural, atelectasia secundaria a obstrucción,
linfangitis perilesional o nódulos múltiples.
Probablemente, el tamaño es la característica que
la mayor parte de las veces se toma en cuenta a la
hora de considerar el riesgo de malignidad durante
el estudio de nódulos pulmonares, según diferentes
 ERRNVPHGLFRVRUJ
174 I
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Tabla 25-2. Se describe el patrón radiológico
delos nódulos y el riesgo de malignidad.
Nódulo sólido 7 sospechosas de malignidad, mientras que SUVmáx
Nódulo vidrio esmerilado
18
(GG0)
Nódulo mixto o en parte
63
sólido (PSN)
grupos de estudio. También, el tamaño evaluado en
el tiempo agrega también una herramienta útil para
definir conducta en el paciente. De este modo, mediante
el VDT (volume—doubling time) es posible evaluar la
tasa de crecimiento tumoral en imágenes seriadas.
La densidad de las lesiones detectadas en la to—
mografía computarizada de tórax es otro elemento
que orienta a una etiología maligna. Según las reco-
mendaciones IASLC [International Association for
the Study of Lung Cancer), las guías de la Sociedad
Fleischner serían hasta el momento la herramienta
de mayor utilidad para el seguimiento y evaluación
(Tabla 25—2).
Posiblemente una vez establecido el diagnóstico
y orientando las alternativas terapéuticas hacia una
eventual resolución quirúrgica, aparece el PET—CT
como herramienta útil para evaluar compromiso
de ganglios (hiliares, mediastínicos) yla disemina—
ción a distancia. Su utilidad radica principalmente
en complementar el estudio de etapificación del
cáncer pulmonar y mejorar la capacidad de definir
compromiso locorregional versus compromiso a
distancia. Permite, por consiguiente, guiar el abordaje
en la etapificación de mediastino, ya sea mediante
mediastinoscopía o de manera menos invasiva por
punción con aguja fina guiada por endosonograña
[EBUS). En términos de comparación con la tomogra-
fía computarizada de tórax en cuanto a determinar
compromiso ganglionar metastásico, el PET/CT tiene
una sensibilidad del 83% y especificidad del 92%
versus la tomografía computarizada que alcanza
una sensibilidad del 59% y especificidad del 78%.
Dado que constituye una herramienta diagnós-
tica de costo elevado es necesario conocer las reales
indicaciones y su principal utilidad. Es necesario
recordar que lesiones < 8 mm constituyen el punto de
corte establecido para su utilidad, dado que lesiones
de menor o igual tamaño no logran ser evaluadas de
manera óptima por la técnica, y pueden tener origen
neoplásico a pesar de no ser hipermetabólicas en el
PET—CT. Su mayor utilidad claramente radica en lesiones
a 10 mm. En cuanto a puntos de corte para considerar
malignidad la literatura describe que lesiones con
SUVmax (Standarized Uptake Value) entre 2,5 y 5 son
>5 indican descartar de regla etiología neoplásica.
TAMIZAJE DE CÁNCER PULMONAR
Durante los últimos años, los avances en el tema de
tamizaje de Cáncer de Pulmón han sido extraordina—
rios. Recientemente se dieron a conocer los resultados
del Estudio NELSON, un estudio clínico poblacional
controlado que enroló > 15.000 sujetos aleatorizados
1:1 para tamizaje o seguimiento. Tanto en hombres
como en mujeres con alto riesgo para desarrollar
cáncer pulmonar, la tomografía computarizada de
baja dosis (TCBD) utilizada como tamizaj e de cáncer
pulmonar fue efectiva en reducir la mortalidad
asociada al cáncer pulmonar. La reducción de la
mortalidad que fue reportada alcanzó el 26% en
hombres y el 39% en mujeres de alto riesgo para
desarrollar cáncer pulmonar [p=0,003 y p=0,0543], en
seguimiento a 10 años. Casi el 70% de los cánceres
detectados corresponden a etapas IA 0 IB, donde el
tratamiento de elección [67%] fue cirugía resectiva.
Estos resultados confirman el valor de la TCBD
como herramienta de tamizaj e y diagnóstico precoz
por sobre el tamizaj e de mama y el de cáncer de colon.
Otro aspecto relevante de este trabajo es que
sugieren que el análisis volumétrico de los nódulos
pulmonares con el método de VDT [volume dou—
bling time] aporta un alto valor predictivo negativo
reduciendo la tasa de falsos positivos (Figura 25—2).
EVALUACIÓN HISTOLÓGICA
En la nueva clasificación histológica OMS 2015 de cáncer
pulmonar se presentan cambios muy significativos
de interés tanto clínico como anatomopatológico
con respecto a la clasificación del 2004. Entre estos
cambios se encuentran, por ejemplo, la clasificación
por subtipos histológicos en el adenocarcinoma, el
diagnóstico y terminología en biopsias pequeñas y
extensiones citológicas, así como la incorporación
de la inmunohistoquímica en el diagnóstico y cla—
sificación del cáncer de pulmón.
Por otro lado, la incorporación de la determinación
de mutaciones del receptor del factor de crecimiento
epidérmico (EGFR, del inglés, epidermal growth factor
receptor) y los reordenamientos en la quinasa del
linfoma anaplásico (ALK, del inglés, anaplastic Iym—
phoma kinase], la introducción de medicamentos que
 ERRNVPHGLFRVRUJ
estimulan el sistema inmunitario del organismo
[inmunoterapia], como los ligando del receptor de
muerte programada 1 (PD—L1, del inglés, programmed
death ligand 1) han abierto una nueva etapa en el
tratamiento del cáncer pulmonar.
En términos generales, el cáncer pulmonar se puede
clasificar en cáncer pulmonar de células pequeñas
[CPCP] o no células pequeñas (CPNCP). El CPNCP es
el más frecuente y a su vez agrupa a otros subtipos
como el adenocarcinoma, el carcinoma escamoso,
y el carcinoma de células grandes entre otros. La
clasificación histológica de la OMS para los tumores
de pulmón se presenta en el Capítulo 28: Protocolo de
anatomía patológica para cáncer de pulmón.
ETAPIFICACIÓN TNM a" EDICIÓN
Desde el año 2018 IASLC propone el uso dela 8va edición
del TNM para cáncer pulmonar de manera global.
Esta se basó en datos de una cohorte de 77.156 pa—
cientes, delos cuales más de 43.000 pacientes tenían
diagnóstico de cáncer pulmonar.
Es necesario remarcar la importancia de una ade—
cuada clasificación del cáncer pulmonar de acuerdo
al TNM. En la práctica clínica la etapificación del
cáncer pulmonar usando el sistema TNM, permite:
1. Planificación del tratamiento.
2. Entregar algunas directrices en cuanto a pro-
nóstico de sobrevida.
3. Evaluar los resultados de terapias.
4. Facilitar el intercambio de información entre
diferentes centros de atención a pacientes.
5. Promover actividades de prevención y control
del cáncer pulmonar.
6. Contribuir al uso de datos para investigación
en el ámbito de las neoplasias (Tablas 25-3
y 25-4).
ETAPIF¡CACIÓN DEL MEDIASTINO
Actualmente disponemos de dos técnicas de uso
frecuente en nuestro pais para etapificación del
mediastino. Estas son la mediastinoscopia y el EBUS
(endosonograña bronquial). Ambas tienen adecuado
rendimiento diagnóstico y se opta por uno u otro
método, dependiendo del contexto clínico y también
de su disponibilidad.
Las técnicas endoscópicas hoy en día se asocian
a menor morbilidad y menor mortalidad, con mejor
relación de costo—efectividad. Mediante el EBUS es
posible obtener muestras histológicas de los grupos
ganglionares: mediastinicos altos (Gl), paratraqueales
altos (2Ry 2L], paratraqueales bajos (4Ry 4L), subcari-
nales (G7), hiliares (G10] e interlobares [Gll].
PARTE VII - Capítulo 25. Cáncerpulmonar | 175
Los grupos ganglionares paraaórticos y de la
ventana aortopulmonar (G6), y subaórticos (GS) re—
quieren abordaje quirúrgico generalmente mediante
videotoracoscopía.
La tasa de complicaciones asociada a EBUS como
procedimiento diagnóstico es extremadamente baja
para eventos graves como hemorragia o infecciones,
y del orden del 0,07% al 0,2% para neumotórax. Su
sensibilidad para compromiso mediastinico en
cáncer pulmonar es superior al PET-CT, del 94%
para ganglios aumentados de tamaño y el 76% para
ganglios de tamaño conservado. Hasta el momento
no existe mayor evidencia de que el tamaño de
la aguja TBNA [22 versus 21 Gauge) incremente el
rendimiento.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER
PULMONAR
El primer pilar del tratamiento del cáncer pulmonar
es el cese del hábito tabáquico, independiente de la
etapa al diagnóstico. La evidencia es clara en demos-
trar que mejora la calidad de vida y además mejora
la respuesta al tratamiento.
El segundo punto relevante para definir la terapia
es obtener un diagnóstico histológico basado en la
Clasificación WHO 2015. En pacientes candidatos a
radioterapia estereotáxica de un nódulo o tumor,
también debe obtenerse diagnóstico histológico a
menos que un comité oncológico multidisciplinario
defina que el riesgo de someterlo a un procedimiento
diagnóstico sobrepasa los beneficios al obtenerla.
El tratamiento del cáncer pulmonar va a depender
del tipo histológico, del estadio del tumor, las carac—
terísticas moleculares, las mutaciones presentes y
de la condición del paciente evaluada con la escala
performance status [PS]. Esto último es de suma im-
portancia por cuanto aquellos pacientes con un PS > 2
no tienen indicación de terapia sistémica y deben
derivarse para cuidados paliativos.
El tratamiento en estadios tempranos de la en—
fermedad CPNCP [etapa 1 y II] es la cirugía de tórax.
En cambio, en estadios avanzados, se recomienda
tratar de manera sistémica. En estas etapas de la
enfermedad, lo usual era el tratamiento paliativo.
No obstante, en los últimos años hemos presenciado
importantes avances en el conocimiento molecular
del cáncer pulmonar y el desarrollo de nuevos trata—
mientos del cáncer pulmonar no células pequeñas.
De tal manera que además de la quimioterapia hoy
se cuenta con inhibidores de la tirosina quinasa y un
tratamiento revolucionario como es la inmunoterapia.
Es decir, podemos realizar un tratamiento dirigido
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176 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

(Figura 25-3), que tiene como objetivo aumentar la Actualmente, la mayoría de pacientes son sub-
sobrevida manteniendo la calidad de vida el mayor sidiarios de manejo multimodal, siendo la terapia
tiempo posible y disminuyendo los eventos adversos sistémica parte esencial de este. En la Tabla 25-5 se
al tratamiento. describe el tratamiento del cáncer pulmonar.

Tabla 25-3. Etapificación del cáncer pulmonar según clasificación TNM 8va versión.

TO: No evidencia de tumor.

del
TX:Tumor que no puede ser evaluable por imágenes o flbrobroncoscopía, células tumorales provenientes
esputo o lavado bronquial.
Tis: Carcinoma in situ.

T1: Tumor de 3 cm o menos de diámetro mayor, rodeado de pulmón o pleura visceral. Sin evidencia broncoscópica
de invasión más próxima que el bronquio lobar.
- T1a: tumor 1 cm o menos en su diámetro mayor.
—
T1b: tumor mayor de 1 cm, pero menos de 2 cm en su diámetro mayor.
- T1c: tumor de más de 2 cm, pero menos de 3 cm en su diámetro mayor.

TZ: Tumor mayor de 3 cm, pero no mayor de 5 cm, o tumor con las siguientes
características:
—
T2a: tumor de más de 3 cm, pero menos de 4 cm en su diámetro mayor.
—
T2b: tumor de más de 4 cm, pero menos de 5 cm en su diámetro mayor.
' Compromiso bronquio principal, 2 cm o más distal a la carina.
- Invasión pleura visceral.
- Asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región.

T3: Tumor mayor de 5 cm o menos de 7 cm tumor que invade directamente alguna de las siguientes estructuras:
pared torácica [incluido tumor del sulcus superior), pericardio parietal, nervio frénico, pleura mediastinica: o
asociado a tumor nódulo(s) separados en el mismo lóbulo del tumor primario.
T4: Tumor mayor de 7 cm o que invada directamente alguna de las siguientes es
estructuras: diafragma, mediastino,
esófago, cuerpo vertebral carina, o tumor nódulo[s]
corazón, grandes vasos, tráquea, nervio laringeo recurrente,
separados en lóbulo ipsilateral y diferente al del tumor primario

Nx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse.

No: No hay metástasis en ganglios linfáticos
N1: Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales y/ o ipsiltaerales hiliares y ganglios intrapulmo—
nares, incluyendo la afectación por extensión directa.
NZ: Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales mediastinicos y/o
subcarinales.

N3: Metástasis en ganglio linfáticos mediastinicos contralaterales, hiliares

contralaterales, escalenos o supracavi—
culares ipsilaterales o contralaterales.

MO: Sin metástasis.

Ml: Presencia de metástasis a distancia:
- M1a: Nódulos tumorales separados en un lóbulo contralateral; tumor con nódulos pleurales
o derrame maligno

pleural o pericárdico.
' M1b: simple metástasis en un solo órgano.
- M1c: múltiples metástasis en un solo órgano o varios órganos.
¿
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PARTE VII . Capítu|025 Cáncerpulmonar | 177

Tabla 25-4. Estadio del cáncer pulmonar según clasificación TNM 8va versión.

oculto “IX

0 Tis

LA1 Tla(mi)/Tla
T1b

T2a
T2b

Tla—T2b

T3

Tla—T2b

T3

T4

Tla-T2b N3

NZ

T3/T4 N3

Cualquier T Cualquier N Mla/Mlb

Cualquier T Cualquier N M1c

Figura 25-3. Tomografia computarizada de tórax de una paciente mujer de 78 años no tabáquica,
que presenta una masa irregular de tejidos blandos en el LSD de 5 cm de diámetro, que tiene
compromiso del hilio derecho, pleura y dela cisura con nódulos de diferente tamaño (A y B).
El estudio histológico mostró un adenocarcinoma mutado (EGFR positivo, exón 19). Se inició

tratamiento con gefitinib y al cabo de 1 año de terapia se objetiva mejoría clínica y regresión
significativa en las imágenes de la tomografía computarizada de tórax (C y D).

L
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178 Í
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 25-5. Tratamiento del cáncer pulmonar no células pequeñas de acuerdo a su etapa.

Estadio Tratamiento
Cáncer pulmonar no células pequeñas, Primera línea
Toda histología, solo cirugía
Eta p a I-A , . ,
por comorbilidad
. .
Radioterapia estereotax1ca
. . .
- Si no es quirurgico
. .
=

Toda histología, solo cirugía

- Si no es quirúrgico por comorbilidad = Radioterapia estereotáxica
Etapa I-B
- En caso de histología desfavorable y/o hallazgos quirúrgicos de alto riesgo de falla local,
Quimioterapia adyuvante en base a cisplatino
Cirugía
Eta p 21HA
( y B)
Quimioterapia adyuvante
. .
-
.

—
cirugía 0 T4 presumiblemente quirúrgico en discusión de comité oncológico, se indicará
quimioterapia neoayudante según histología, 4 ciclos y evaluación quirúrgica
Eta p a III—A , . .
radioterapia/quirmoterapia concomitante
. . . . .
Presum1blemente
. .
- no quirurgico,
' Eventual inmunoterapia
No quirúrgico
- Radioterapia/quimioterapia concomitante.
Etapa III—B
- Terapia sistémica dirigida según presencia o no de mutaciones o inmunoterapia según
expresión de PD—Ll

No quirúrgico
Etapa IV , . , , . , de .
PD—L1 ,, .
no de mutacmnes o expreswn
. . .
segun histologia,presenc1a o
.
- Terapia ststemica
' "

Cáncer'púlmanar:Ce1 . ií©qúeñas.mimaa línea ,

Enfermedad localizada
Cirugía etapas 1 y H
Etapas I, II 0 III—A
Quimioterapia (cisplatino + etopósido). Evaluación de la respuesta y si esta es favorable,
radioterapia encefálica proñláctica y radioterapia de consolidación torácica.
Enfer m edad extend'da
1
Etapas III-B 0 IV etopósido)
Quimioterapia [cisplatino +

*
Terapia sistémica incluye quimioterapia o uso de inhibidores de la tirosina quinasa [según mutación EGFR ALK, R051)
o inmunoterapia [según expresión de PD—L1).

EVALUACIÓN POR COMITE
MULTIDISCIPLINARIO
En la actualidad todas las guías internacionales
de diagnóstico y tratamiento de cáncer pulmonar
disponibles, recomiendan que los casos sean eva—
luados y se definan las conductas terapéuticas en un
comité o equipo multidisciplinario. A su vez, existe
evidencia clínica clara de que aquellos pacientes que
son tratados en centros clínicos docentes y de alto
volumen de pacientes muestran mejores resultados
Dado que las alternativas terapéuticas han aumen—
tado notoriamente en los últimos 10 años, especial—
mente en estadios avanzados, se hace estrictamente
necesario que estos pacientes sean evaluados en estas
instancias para poder optar a mejores terapias y a
su vez justificar las terapias de alto costo propuestas
en algunos casos.
BIBLIOGRAFÍA
Birim O, Kappetein AP, Stijnen T et al. Meta analysis of

en la sobrevida a 2 años. positrón emission tomographic and computed tomo-

Se considera que dentro del equipo multidisciplina—
rio deben participar aquellas especialidades médicas
que tengan implicancia, tanto en el diagnóstico [ana—
tomía patológica, radiología, equipo intervencional,
broncopulmonar, cirujanos], como en el tratamiento
de los pacientes (radioterapia, oncología, cuidados
paliativos y alivio del dolor].
graphic imaging in detecting mediastinal lymph node
metastases in non small cell lung cancer. Ann Thorac
Surg 2005: 79[1]:375—82.
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PARTE VII - Capítulo 25. Cáncerpulmonar | 179

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 ERRNVPHGLFRVRUJ
180 ¡
CAPÍTULO 26
Tumores del mediastino
Cristian Ibarra
El mediastino constituye una región importante y
compleja en la que ocurre una amplia variedad de
enfermedades regionales y sistémicas. El medias—
tino contiene estructuras, órganos vasculares y no
vasculares vitales.
Desde el punto de vista anatómico, el mediastino
se sitúa en el tórax el cual está limitado lateralmente
por la pleura parietal, por anterior el esternón, por
los cuerpos vertebrales, correderas paravertebrales
y las costillas en la zona posterior, hacia caudal por
el diafragma y a cefálico por el opérculo torácico.
CLASIFICACIÓN DE COMPARTIMENTOS
La división del mediastino en compartimentos
específicos ha sido tradicionalmente valiosa en la
identificación, caracterización y manejo de diver—
sas anomalías mediastínicas. Clásicamente, se ha
clasificado en mediastino anterior o anterosuperior,
medio y posterior. El nuevo sistema de clasificación
de compartimentos mediastínicos ITMIG [sigla en
inglés de the1nternational ThymicMalignancv1nterest
Group) se basa principalmente en la tomografía com—
putarizada multidetector para localizar y caracterizar
con precisión las lesiones mediastínicas y ayudar
en la formulación de diagnósticos diferenciales y
estrategias de manejo.
Según esta nueva clasificación, el mediastino se
puede dividir en tres compartimentos: prevascular,
visceralyparavertebral (Tabla 264 y Figura 26—1).
El inlet torácico, se define como un plano deli-
mitado por estructuras óseas que incluyen por an—
terior el borde superior del manubrio esternal, por
posterior el cuerpo de la primera vértebra torácica
(T1) y de forma lateral el primer par de costillas y sus
cartilagos costales.
¿cómo EVALUAR MASAS
MEDIASTINALES?
En algunos casos la localización y caracterización
de las lesiones mediastinicas son suficientes con la
tomograña axial computarizada de tórax para hacer
el diagnóstico. En otros casos, la correlación entre el
contexto clinico, los hallazgos tomográficos, técnicas
de imágenes adicionales, como la resonancia mag—
nética y la tomografía por emisión de positrones
con fluorodeoxiglucosa (PET/CT], junto con muestras
histológicas obtenidas através de procedimientos
guiados por imágenes o por biopsia quirúrgica, son
necesarios para lograr un diagnóstico definitivo y
un tratamiento posterior.
ROL DE LAS IMÁGENES
Radiografía de tórax. Las lesiones pequeñas u
otros hallazgos sutiles generalmente podrían no ser
pesquisados por la radiografía de tórax, sin embargo,
grandes lesiones mediastinales pueden manifestar—
se como masas de tejidos blandos, frecuentemente
acompañados por pérdida del contorno normal del
mediastino o un engrosamiento de líneas o límites
específicos. La radiografía lateral puede ser útil en
detectar lesiones visibles en el espacio retroesternal
o sobre la zona correspondiente a la columna torá—
cica superior.
El signo de la “silueta", el cual describe la pérdida
de los bordes normales de las estructuras intratoráci—
cas, puede ayudar en la detección de anormalidades
mediastínicas. Una lesión en el borde derecho del
mediastino anterior, puede borrar los límites de las
estructuras cardiovasculares como la vena cava o el
borde cardíaco derecho, mientras una masa en el
mediastino posterior puede resultar en la pérdida
de líneas paraespinales normales.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

PARTE Vil . Capitulo 26. Tumores del mediastino | 181

Tabla 26-1. Sistema de clasificación ITMIG de compartimentos del mediastino.

Superior: ”inlet“ torácico

Inferior: diafragma Timo
Anterior: esternón Grasa
Prevascular
Lateral: pleura parietal mediastmal
.
Linfonodos
_ _ .

Posterior: porción anterior del pericardio como Vena braquiocefálica izquierda

rodeando al corazón en forma curvilínea

Superior: "inlet" torácico Novasculares:traquea. canna,esofago

.
Inferior: . y lmfonodos
diafragma , aorta torac1ca
, .
. . Vasculares: corazon,
Anterior: limites
. . .
.
Visceral posteriores del compartimento , .
ascendente, arco aortico, aorta tora—,
prevascular . .
c1ca descendente, vena cava superior,
P t li nea t' al que conec ta ca dta cuerpo
_
_

ºst e€“;fl VE]; lº, arterias pulmonares intrapericárdi—

ver e r cm pos erior a su margen an error
cas, conducto torácico
Superior: “inlet“ torácico
Inferior: diafragma
Antenor. limites posteriores del compartimento Columna torácica
Paravertebral Visceral ..
, blandos paravertebrales
TE]1dOS
Posterolateral: lineavertical cerca del margen
_

posterior de la pared torácica y el margen lateral

proceso transverso de la columna torácica

Figura 26-1. Tomografía computarizada de tórax axial a nivel de arco aórtico (A) y sagital a nivel
de atrio izquierdo (B). El compartimento prevascular es anterior y rodea el corazón, pericardio
yla aorta torácica (linea discontinua anterior). Entre las líneas blancas discontinuas se estructura
el compartimento visceral. El compartimento paravertebral se encuentra por detrás de la linea blanca
discontinua posterior.

El signo del “hilio superpuesto" puede ayudar a
diferenciar una lesión hiliar de una mediastínica.
El signo “cervicotorácico” que corresponde al
borramiento de los bordes laterales de la lesión
mediastinal prevascular que se extiende sobre las
clavículas o la 1ta costilla hacia el cuello, implica
que la masa tiene un componente intratorácico y
un componente cervical.
Una masa mediastinal paravertebral alta, de bordes
visibles sobre las clavículas, se encuentra localizada
enteramente dentro del tórax, y no presenta el signo
cervicotorácico.
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182 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Otras lesiones de mediastino paravertebral que
superan el limite del diafragma, pueden dar origen
al signo "toracoabdominal", que corresponden a
opacidades de igual densidad que el corazón, pero
que no borran el borde cardíaco.
Tomografía axial computarizada de tórax. La
tomografía computarizada de tórax con uso de medio
de contraste intravenoso es el examen de imágenes
de elección para la evaluación y caracterización de la
mayoría de las masas mediastinales. Las características
específicas de la imagen que deben ser explicitadas,
son: a) localización, tamaño y configuración de la
lesión mediastinal; b] atenuación, heterogenicidad
e intensificación; c) presencia de grasa intralesional,
componente quistico, tejidos blandos y calcificación
y d) alguna conexión con o invasión de estructuras
adyacentes.
Resonancia nuclear magnética. La resonancia
nuclear magnética (RNM) es la modalidad de imagen
más útil para distinguir lesiones quísticas de sólidas,
permitiendo diferenciar entre quistes y/o compo-
nente necrótico dentro de masas sólidas, distinguir
neoplasias quísticas de quistes benignos e identificar
septos y/o tejidos blandos dentro de quistes. En el caso
de pacientes que no puedan utilizar la TAC de tórax
con intensificación con medio de contraste, debido
a falla renal o alergia al material intravenoso, la RNM
sin intensificación (sin uso de contraste) con una
secuencia fluido—sensible específica nos permitirá
caracterizar la lesión y evaluar el compromiso de
estructuras vasculares.
La modalidad de imágenes de RNM ”desplazamiento
químico" usando secuencia "en fase" y “fuera de fase“
permite diferenciar la hiperplasia timica, del timoma
y otras neoplasias timicas.
Tomografía por emisión de positrones
(PET/CT) . El PET/CT [siglas en inglés de Positron
emission tomography/ computed tomography] con
F18-fluorodeoxiglucosa es una técnica de imagen
híbrida que podria ayudar a diferenciar entre lesio—
nes mediastinales benignas y malignas. No obstante,
aunque las lesiones malignas tengan un SUVmáx
signiñcativamente mayor que las lesiones benignas,
se han ocupado con este fin distintos umbrales de
SUVmáx [3,54 hasta 4,67), sugiriendo que el PET/CT es
complementario alas técnicas de imágenes conven—
cionales y que para confirmar sus hallazgos siempre
deberiamos contar con una muestra histológica. Se
ha observado una significativa sobreposición entre
el SUVmax de neoplasias malignas que demuestran
alta captación de FDG, hecho particularmente patente
en el caso de las neoplasias epiteliales timicas (tipos
BZ y B3 WHO), linfoma, paraganglioma y neoplasias
de células germinales no seminoma.
Con respecto a las neoplasias epiteliales del timo,
el PET/CT puede ser usado para distinguir timomas
de bajo riesgo [A, AB y El, WHO) del carcinoma timico
[B2 y B3, WHO). No obstante, en algunas publicacio—
nes no se demuestra un beneficio significativo al
etapificar las neoplasias epiteliales del timo con
esta técnica radiológica, dado que las neoplasias
epiteliales del timo demuestran una variable, pero
frecuente baja captación de FDG, por lo que la dife—
renciación histológica por imágenes resulta poco
confiable. Bajo esta técnica, la hiperplasia tímica y
la mediastinitis fibrosante pueden demostrar un
aumento de la captación de FDG, al igual que procesos
neoplásicos malignos.
LOCALIZACIÓN DE LAS
ANORMALIDADES EN EL MEDIASTINO
La ITMIG recomienda utilizar dos métodos para poder
identificar desde qué compartimento específico se
originó la lesión mediastinal que estamos estudiando.
Método del centro. Corresponde a un punto
central donde se encuentra el mayor tamaño de la
anormalidad mediastinal observada a través de una
imagen tomográfica en el eje axial.
Método del desplazamiento de estructuras.
Este método es útil en escenarios en los cuales grandes
lesiones mediastinales desplazan órganos de otros
compartimentos, típicamente aquellos que limitan
con el compartimento donde se origina la lesión. Por
ejemplo, grandes masas mediastinales prevasculares
pueden desplazar hacia posterior órganos del com—
partimento visceral, como tráquea, esófago y corazón.
COMPARTIMENTO PREVASCULAR
En la Tabla 26—1 están definidos los limites de este
compartimento.
Neoplasias epiteliales del timo o timoma
Las neoplasias epiteliales del timo [NET] son infre—
cuentes y constituyen las neoplasias malignas más
habituales del timo. En los EE.UU. tienen una inci—
dencia estimada de 0,15 por 100.000 personas/año
y equivalen aproximadamente al 45%—50% de los
tumores de mediastino prevascular. El timoma (TM),
el carcinoma timico (CT) y el carcinoide timico, si bien
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PARTE VII - Capítulo 26. Tumoresdel mediastino | 183

comparten un origen anatomopatológico epitelia1
común, poseen características que los distinguen
(Tabla 26—2).
La presencia de una masa sólida y homogénea o
ligeramente heterogénea ubicada en el compartimento
prevascular, debe hacer pensar en el diagnóstico de
timoma en un paciente mayor de 40 años que cursa
con miastenia gravis u otro síndrome paraneoplásico,
como el síndrome Diamond—Blackfan [aplasia pura de
glóbulos rojos], hipogammablobulinemia o anemia
aplástica. En cambio, se debe plantear el diagnóstico
de otras neoplasias epiteliales del timo, como el
carcinoma timico o el carcinoide timico, cuando
se pesquisen grandes masas de tejidos blandos en
el compartimento mediastínico prevascular, que
presenten aumento de la heterogenicidad, invasión
local, linfonodos comprometidos y/o metástasis a
distancia. Si bien en cerca del 30% de los pacientes
pueden encontrarse asintomáticos al momento del
diagnóstico, los síntomas más frecuentes son los
derivados de la miastenia gravis, el dolor torácico,
la disnea, yla tos (Figura 26—2).

Tabla 26-2. Características delas neoplasias epiteliales del timo.

Tipo de neoplasias
Características
epiteliales del timo

Timoma
No presenta atipia evidente del componente epitelial, mantiene las características his—
tológicas del timo y puede estar extensamente infiltrado por linfocitos no neoplásicos.

, Tiene atipia celular, no mantiene las características especíñcas del timo y equivale
Carc1noma timico
. .

aproximadamente al 5% de las NET.

Es muy infrecuente, se considera un carcinoma neuroendocrino bien diferenciado o

Carcinoide timico carcinoide atípico, está formado por células cuboideas y en su citoplasma se reconocen
gránulos neurosecretorios.

Figura 26-2. Tomografía computarizada de tórax, de un paciente hombre de 37 años con síntomas
y signos de miastenia gravis, que muestra en el mediastino prevascular una masa de contornos bien
definidos, con una zona quística y otra nodular sólida central de 6,4 cm de diámetro mayor.
Se realizó timectomía por esternotomía yla biopsia mostró un timoma B1, Masaoka II.
Los síntomas de miastenia gravis mejoraron significativamente después de la cirugía.
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MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Los pacientes con una masa tímica que no han
sido evaluados para detectar miastenia gravis pueden
someterse a una prueba de detección de anticuerpos
contra el receptor de acetilcolina.
Más del 80% de los timomas pueden ser diag—
nosticados con tomografía axial computarizada o
resonancia nuclear magnética de tórax, haciendo de
la biopsia un procedimiento innecesario. En estadíos
avanzados de esta enfermedad puede observarse
diseminación a pleura o pericardio. La presencia de
linfonodos comprometidos es inusual.
En relación al diagnóstico de timoma, la presencia de
contornos irregulares o lobulados, regiones necróticas
o quísticas dentro de la lesión y la observación de calci—
ficaciones multifocales sugieren un comportamiento
invasor. Las masas que parecen infiltrarse en las estruc—
turas circundantes tienen más probabilidades de ser
malignas, lo que ocurre en el 15% de los timomas. Si la
masa se infiltra en las estructuras circundantes o si el
paciente tiene síntomas sistémicos u otros hallazgos
que sugieren un diagnóstico alternativo, la biopsia
debe preceder a la resección definitiva.
El tratamiento de las NET depende de la etapa
evolutiva y se basa en cirugía, radioterapia y qui—
mioterapia. La cirugía es el pilar del tratamiento. La
radioterapia y quimioterapia pueden ser utilizadas
como tratamiento de inducción, adyuvante o palia—
tivo, sin embargo, la terapia óptima aún es motivo
de discusión.
Linfoma
Una masa de tejidos blandos o un grupo de linfonodos
aumentados de tamaño, ubicados en el comparti—
mento prevascular, pesquisados por la tomografía
axial computarizada de tórax que realzan levemente
con el uso de contraste intravenoso y se acompañan
de linfonodos cervicales, axilares o en alguna otra
parte del cuerpo sugieren linfoma. En muchos casos
el linfoma encierra o rodea estructuras vasculares,
pero no las invade.
Cuando estos hallazgos se presentan en un paciente
joven, que relata síntomas “B", como fiebre, baja de
peso y sudoración nocturna, situación que ocurre
en el 50% de los casos aproximadamente, se debe
pensar en linfoma. Estos pacientes también pueden
presentar síntomas como dolor torácico, disnea, si-
bilancias, estridor, ronquera, disfagia o síndrome de
vena cava superior que es el resultado de compresión
de las estructuras mediastinicas.
En general, los linfomas se clasifican en Hodgkin
y no-Hodgkin [que se divide a su vez en linfoma
no—Hodgkin de células B o de células T). Los tipos
más comunes de linfoma que se presentan con
enfermedad en el mediastino son el linfoma de
Hodgkin esclerosante nodular y el linfoma de células
B mediastinico primario. Estos tipos de linfomas son
diferentes en cuanto a cómo se comportan, se propa—
gan y responden al tratamiento. Ambos afectan más
de un compartimento, pero no es infrecuente para
el linfoma de Hodgkin presentarse con adenopatias
mediastinicas solo anteriores. El linfoma no Hodgkin
es mucho menos probable que cause linfadenopa—
tía confinada a un comportamiento mediastinico.
Ocasionalmente causa adenopatias aisladas en el
mediastino paravertebral.
La evaluación se completa con biopsia por pun—
ción combinada con aspiración, para la realización
de citometria de flujo, o bien una biopsia quirúrgica.
El PET/CT es la modalidad de elección para etapificar
y detectar la presencia de linfonodos patológicos. La
sensibilidad y especificidad del PET/CT corresponde
al 94% y al 100%, respectivamente, comparado con
los valores del 88% y del 86% de la tomografía com—
putarizada. El PET/CT detecta además enfermedad
intra y extranodal.
Tumores de células germinales
Aproximadamente el 10%-12% de las masas pri-
marias del mediastino se originan de los tumores
de células germinales extragonadales, siendo más
frecuentemente en el mediastino prevascular, sin
evidencias de un tumor testicular. Estas neoplasias
de células germinales provienen de remanentes de
células germinales en el mediastino. Se presentan
principalmente en varones entre la segunda y cuarta
década de la vida.
Los tumores de células germinales pueden ser
benignos (teratomas, quistes dermoides] o malig—
nos (seminomas, tumores de células germinales no
seminomas]. Los seminomas son más comunes que
los tumores de células germinales no seminomas.
El derrame pleural es raro, pero las metástasis
pulmonares son relativamente comunes, lo que
permite diferenciar al seminoma de muchos
tipos de linfoma. La evaluación se completa con
la realización de una biopsia percutánea o bien
quirúrgica. Los tumores de células germinales no
seminomas se pueden agrupar en carcinoma de
células embrionarias y coriocarcinomas, los cuales
son tumores malignos altamente agresivos y que
secretan biomarcadores como gonadotrofina corió-
nica humana (coriocarcinoma) o alfafetoproteina
y antígeno de carcinoembrionario (carcinoma de
células embrionarias) (Tabla 26—3).
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PARTE VII - Capítulo 26. Tumores del mediastino | 185

Tabla 26-3. Marcadores tumorales asociados a timoma o tumor de células germinales.

Anticuerpos antirreceptor de Puede ser positivo en algunos pacientes con tumores tímicos e indicar o anunciar
acetilcolina la presencia de miastenia gravis.

Alfafetoproteína
Se encuentran niveles elevados en tumores de células gérrú
específicamente, del 60%—80% delos diéen1bríorríasínóse ¡nomas “ _
'

Gonadotropina coriónica La beta—HCG está asociada con seminoma (10%) y tumores de células germinales
betahumana no seminomas [30%—50%).

Lactato deshidrogenasa (LDH]

Puede estar elevada en pacientes cen disembrioma.no,semmcmas en Qa_ci 'nte's
cºn linfoma.

Los teratomas benignos comprenden dos tercios
de todos los tumores de células germinales mediasti—
nicas y tienen una distribución equitativa de género.
Estos tumores a menudo se encuentran de manera
incidental, pero pueden causar dolor u otros síntomas
debido a la compresión de las estructuras adyacentes.
Se han notificado casos de encefalitis paraneoplásica
debida a anticuerpos anti—N—metil—D—aspartato en
pacientes con teratomas mediastinicos. La alfafeto—
proteína es normal en los teratomas. Los teratomas
pueden contener elementos de grasa, líquido, dientes
y hueso. Si la imagen es convincente, el diagnóstico
más probable es de teratoma y no es necesario realizar
una biopsia. El tratamiento es la resección quirúrgica.
Los teratomas tienen el potencial de degeneración
maligna y pueden ser muy agresivos y su pronóstico
es generalmente muy malo. En este tipo de lesiones,
la grasa (-40 a —120 unidades Hounsfiled) puede iden—
tificarse en el Sºº/o de los casos.
Las lesiones no neoplásicas del mediastino prevas—
cular podrían incluir la extensión subesternal de un
bocio tiroideo, caracterizada por una masa mediastinal
prevascular heterogénea, que demuestra continuidad
con la glándula tiroidea cervical, con hiperatenuación
intrínseca [70-85 unidades Hounsfield en presencia
de medio de contraste yodado], con un realce intenso
y sostenido luego de la administración de medio de
contraste intravenoso, puede diagnosticarse como
bocio mediastinal con un amplio límite de confianza.
Otros tumores que pueden presentarse en el com—
partimento prevascular son: timo—lipoma, lipoma,
liposarcoma y adenoma paratiroideo ectópico, y
anormalidades linfático—vasculares.
COMPARTIMENTO VISCERAL
26—1 están definidos los limites de este
En la Tabla
compartimento. El contenido del compartimento
visceral se puede dividir en dos categorías:
1. Estructuras vasculares: corazón, vena cava su—
perior, aorta torácica ascendente, arco aórtico,
aorta torácica descendente, arterias pulmonares
intrapericárdicas y conducto torácico.
2. Estructuras no vasculares: tráquea, carina
principal, esófago y linfonodos.
En esta clasificación se incluyen dentro del com—
partimento visceral todas las estructuras dentro del
pericardio. Además, hay que notar que las arterias
y venas pulmonares extrapericárdicas se conside—
ran estructuras pulmonares y no de localización
mediastinica, por lo que no están incluidas en el
compartimento visceral.
La causa más común de una masa en el compar—
timento visceral son las linfadenopatías, que puede
ser secundaria a linfoma, sarcoidosis o metástasis de
un cáncer pulmonar. La mediastinoscopía y el EBUS
son técnicas muy útiles para obtener una biopsia
diagnóstica de las linfadenopatías en esta región.
Otras lesiones ubicadas en este compartimento
corresponden a neoplasias de la vía aérea, esófago,
junto con lesiones no neoplásicas, como los quistes
esofágicos, pericárdicos y broncogénicos que com—
prenden aproximadamente el 20% de las masas
mediastinicas en esta región.
Los quistes broncogénicos son la lesión quística
más común y se consideran secundarios al brote
anormal del pulmón durante el desarrollo. Los quistes
broncogénicos son más comunes en los hombres.
Los pacientes pueden presentar síntomas de dolor
subesternal, tos, sintomas de infección recurrente
o disnea y, si bien se pueden ubicar en cualquier
compartimento, por lo general se localizan en la
región subcarinal y menos frecuentemente en la
ubicación paratraqueal derecha. En la tomograña
computarizada de tórax, los quistes broncogénicos se
manifiestan como una masa ovoidea o redondeada,
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186 l
MANUAL DE ENFERMEDADES RESP!RATORIAS
simple, de bordes lisos, paredes delgadas, con una baja
atenuación interna. La pared interna puede realzar
con contraste o demostrar calcificaciones intrínsecas.
Los quistes entéricos son la tercera causa más común
de masa esofágica benigna, después de los leiomiomas
y los pólipos, y suelen ser asintomáticos. Se requieren
tres criterios para establecer su diagnóstico; 1. inserción
esofágica, 2. presencia de dos capas musculares propia
y 3. epitelio característico del tracto gastrointestinal.
Los quistes esofágicos se manifiestan en la tomografía
de tórax como lesiones con atenuación en el rango de
fluido, homogéneas, bien circunscritas, adyacentes o
asociados a la pared del esófago. A diferencia de los
quistes broncogénicos, los quistes de duplicación
esofágica tienen paredes gruesas.
Los quistes pericárdicos se presentan con una inci—
dencia de 1 en 100.000 habitantes y el 70% surge en el
ángulo cardiofrénico derecho. Los síntomas pueden
incluir dificultad para respirar, insuficiencia cardíaca
derecha secundaria a compresión, infección y sangra—
do. En general, los quistes broncogénicos y entéricos
se resecan para establecer un diagnóstico definitivo
y disminuir el riesgo de infección o degeneración
maligna. Se pueden observar quistes pericárdicos
asintomáticos, pero puede ser necesaria la resección
si el diagnóstico no se establece completamente me-
diante imágenes. Por lo general, no se recomienda el
drenaje simple, porque estos quistes generalmente
reaparecen si no se realiza una resección completa.
Aneurisma o anomalia cardiovascular: una variedad
de patologías cardiovasculares (por ej., aneurisma
de aorta torácica, aneurisma de la arteria pulmonar,
anillos vasculares] puede presentarse como una
anomalía mediastinica. En pacientes asintomáticos,
a menudo se observa inicialmente un ensancha—
miento mediastino enlas radiografías de tórax Los
síntomas relacionados con las estructuras vasculares
pueden estar relacionados con la compresión de las
estructuras circundantes, que pueden ser similares
a las de otras masas mediastinicas o debidas a com—
plicaciones, como la disección o ruptura vascular,
que rara vez se confunden con otras etiologías. Las
patologías cardiovasculares generalmente se identi—
fican fácilmente en la tomografía computarizada de
tórax con medio de contraste intravenoso.
Los cánceres de esófago deben sospecharse cuando
la tomografía computarizada de tórax demuestra
engrosamiento de la pared esofágica o una masa
focal. Típicamente se localiza en el esófago distal
por su asociación con la enfermedad por reflujo
gastroesofágico. No obstante, la tomografía no per—
mite diferenciar entre lesiones benignas o malignas.
El cuadro clínico se caracteriza por síntomas como
disfagia, pérdida de peso y de sangre oculta. El
diagnóstico definitivo pasa por la realización de un
estudio endoscópico del tracto digestivo superior y
las correspondientes biopsias.
Entre las lesiones de mediastino que se observan
luego de la administración de contraste intravenoso
están los paragangliomas o feocromocitomas extraa-
drenales y la enfermedad de Castleman.
Finalmente, la detección tomográfica de masas
comprometiendo el corazón o el pericardio, se
pueden categorizar de acuerdo a la localización en:
intracavitaria; valvular; intramural y epicárdica/pe—
ricárdica. En presencia de cáncer primario conocido,
una masa cardíaca debe representar una potencial
metástasis hasta que se demuestre lo contrario. En
ausencia de cáncer conocido, una masa cardíaca puede
representar un trombo o alguna neoplasia benigna
o maligna. Las imágenes tomográficas habituales
deben ser complementadas con tomografía cardíaca
sincronizada con ECG, resonancia nuclear magnética
de corazón y ecocardiografía 2D.
COMPARTIMENTO PARAVERTEBRAL
En la Tabla 26—1 están definidos los límites de este
compartimento. La línea vertical que se constituye
en el límite entre compartimento visceral y para—
vertebral se eligió debido a que la mayoría de las
anormalidades en este último compartimento son
neoplasias neurogénicas que provienen de raíces
ganglionares dorsales o de neuronas adyacentes al
foramen intervertebral.
Los tumores neurogénicos representan más del
60% de las masas mediastinicas paravertebrales. Se
caracterizan por ser una masa oval o redondeada,
de bordes lisos, pesquisada por tomografía compu—
tarizada, en la región paravertebral. Estas lesiones se
clasifican en función de su célula neural de origen.
Los schwannomas y los neurofibromas son lesiones
benignas que surgen de la vaina del nervio intercostal
y constituyen el 90% de los tumores neurogénicos
en adultos. Los ganglioneuromas son lesiones be—
nignas que surgen de los ganglios simpáticos y son
más comunes en adultos jóvenes. Las lesiones que
surgen de las células paraganglionares incluyen
feocromocitomas y paragangliomas.
Los neuroblastomas y los ganglioneuroblastomas
son tumores malignos que se presentan con mayor
frecuencia en niños y se originan en los ganglios
simpáticos.
Las neoplasias neurogénicas pueden causar erosión
por presión en las costillas o vertebras adyacentes
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provocando un aumento del diámetro del agujero
neural. En el caso de lesiones malignas se observa
invasión y destrucción ósea. La resonancia nuclear
magnética demuestra de forma óptima la extensión de
la lesión intraespinal/extradural y signos específicos
de estos tumores de vaina neural periférica. Algunos
tumores neurogénicos tienen forma de mancuerna
o en reloj de arena y surgen cerca del foramen in—
tervertebral y tienen un componente mediastinico
e intraespinal posterior. La resección usualmente
requiere un abordaje combinado con neurocirugía
y cirugía torácica.
Otras condiciones menos comunes, incluyen lin—
foma, tumores óseos primarios y metástasis. Causas
no neoplásicas, incluyen infecciones como discitis u
osteomielitis de columna torácica debido a bacterias,
micobacterias, lesiones traumáticas (hematomas),
lesiones quísticas tales como los meningoceles y
quistes neuroentéricos yhematopoyesis extramedular.
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188 |
CAPÍTULO 27
Mesotelioma pleural maligno
Francisco Arancibia
El mesotelioma pleural maligno es una neoplasia
maligna poco frecuente, agresiva, que deriva de las
células mesoteliales presentes en la cavidad pleu—
ral o peritoneal, siendo la pleura su ubicación más
habitual [90%].
INTRODUCCIÓN
El mesotelioma pleural maligno (MPM) es un tumor
comúnmente asociado con exposición al asbesto.
El MPM es un tumor que predomina en el sexo mas—
culino y es más frecuente después de los 50 años. La
incidencia del MPM en países desarrollados varía
entre 7 y 40 casos por millón de habitantes. Este
cáncer se caracteriza por un largo período de latencia
entre la exposición al agente causal, generalmente
el amianto y el desarrollo posterior del tumor. El
96% de los pacientes tiene un período de latencia
de más de 20 años, entre 20—40 años. Esto explica que
la incidencia del MPM esté aumentando y se espera
que el peak en Europa y]apón se produzca entre los
años 2015 al 2025.
En los EE.UU. se prohibió el amianto en 1989 y
la Unión Europea lo hizo diez años después por la
constatación de que la exposición a este material
muy utilizado en la construcción, provoca cáncer
con una elevada mortalidad. En Chile, fue en el año
2000 en que se prohibió la producción, importación y
venta de materiales de construcción que contengan
cualquier tipo de asbesto.
FACTORES DE RIESGO
Desde que ].C. Wagner y cols. describieron por prime—
ra vez en 1960 la asociación entre la exposición al
asbesto (crocidolita) y el MPM en Sudáfrica, más del
80% de los casos de MPM se han atribuido al asbesto.
El riesgo de desarrollar MPM después de la exposi—
ción al asbesto está relacionado con la duración y el
alcance de la exposición, así también con el tipo de
asbesto. El amianto anfíbol, que incluye crocidolita
y amosita, se asocia con un riesgo de 100 a 500 veces
mayor de inducir carcinogénesis mesotelial que el
amianto crisotilo serpentino. Mientras que las fibras
de amianto de anfíbol rectas tienen una vida media
larga en el pulmón, las fibras de amianto de crisotilo
más solubles y fácilmente fragmentadas se eliminan
más rápidamente del pulmón.
Hay tres grupos principales de personas que de—
sarrollan MPM después de la exposición al amianto:
aquellos que extrajeron y molieron el asbesto; aquellos
que usaron productos manufacturados de asbesto y
los que fueron expuestos incidentalmente a partículas
de asbesto liberadas a la atmósfera.
Otros posibles factores de riesgo para desarrollar
MPM no relacionados con el asbesto, incluyen: la
erionita, un mineral fibroso natural que se encuentra
en algunos materiales de construcción; la herencia
genética autosomal dominante [expresión de BAP1); el
virus simio 40 (SV40), un potente virus oncogénico de
ADN de doble cadena; el dióxido de torio [Thorotrast],
un material de contraste radiológico; y la radioterapia
torácica previa.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los síntomas de MPM a menudo son insidiosos e
inespecíficos, lo que puede llevar a retrasos en el
diagnóstico. El tiempo medio entre el inicio de los
síntomas y el diagnóstico es de 2 a 3 meses, pero el
25% de los pacientes puede presentar más de 6 meses
desde el inicio de los síntomas.
El 80% de los pacientes con MPM son hombres, y
los síntomas más comunes son la disnea y el dolor
torácico no pleurítico.
Es frecuente encontrar un derrame pleural que
ocasionalmente puede descubrirse en una radiografía
de tórax de rutina. Los elementos que hacen una ra—
diografía de tórax ”sospechosa" para mesotelioma, son:
 ERRNVPHGLFRVRUJ
derrame pleural que persiste a pesar de tratamiento
[ATB 0 depletivo]; engrosamiento pleural unilateral;
masas de localización periférica; y disminución de
volumen del hemitórax.
La combinación de un derrame pleural inexplicable
y el dolor pleural debe hacer sospechar un MPM. La
pérdida de peso, la fatiga yla tos ocurren en menos
del 30% de los pacientes, pero son comunes con la
progresión de la enfermedad.
El líquido pleural en el MPM es un exudado citri—
no en aproximadamente el 50% de los pacientes y
serosanguinolento en el resto. En casi la mitad de
los casos, tiene una glucosa menor de 50 mg/dL y un
pH menor de 7,20. Su aspecto viscoso se debe a que
contiene en algunos casos altas concentraciones
de ácido hialurónico, lo que se ha propuesto como
parámetro diagnóstico.
Los niveles de adenosín—deaminasa (ADA) pueden
encontrarse elevados en pacientes con mesotelioma,
lo que obliga a descartar una tuberculosis pleural.
El valor de la citología del liquido pleural es limi—
tado para el diagnóstico de MPM, por las diferencias
sutiles entre las células mesoteliales benignas y ma—
lignas, además es incapaz de demostrar el carácter
invasivo del tumor.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo de MPM requiere confir-
mación histológica. Las muestras histológicas se
pueden obtener mediante biopsia pleural guiada
por tomografía computarizada, biopsia pleural ciega
(cuya rentabilidad es inferior al 50% incluso con los
test inmunohistoquímicos adecuados] y la biopsia
pleural quirúrgica, preferentemente por videotora—
coscopía (rentabilidad mayor del 90%] donde hay
que intentar siempre obtener muestras amplias de
tejido para tipificar con mayor seguridad el tumor.
Históricamente, el diagnóstico histológico del
mesotelioma pleural ha sido diñcil debido a la simi—
litud morfológica del tumor con diversos procesos
benignos (reactivos) y malignos (Ej.: el mesotelio-
ma epitelioide y el adenocarcinoma pleural que
comparten muchas características morfológicas).
Por tanto, los estudios inmunohistoquímicos son
esenciales para establecer la distinción entre ellos.
No obstante, no existe ningún marcador con el 100%
de sensibilidad y especificidad para MPM y por ello
es imprescindible acudir a distintos paneles de an—
ticuerpos monoclonales, incluyendo al menos dos
marcadores positivos para MPM.
PARTE VH - Caoítwc 27, '.4escteºíoma pleural maligno | 189
Otros diagnósticos diferenciales con el MPM, son:
metástasis pleurales, linfomas pleurales, lipomas o
liposarcomas y el tumor fibroso solitario.
cusmcmnón HISTOLÓGICA
El MPM es el resultado de la transformación maligna
de las células mesoteliales, que forman un revesti—
miento monocapa de las superficies serosas de la
pleura, el peritoneo, el pericardio y la túnica vaginal.
El mesotelioma tiene tres subtipos histológicos:
- Epitelioide: Forma más común de MPM, que
comprende al menos el 50% de los casos.
- Sarcomatoide: Comprende el 15%—20% de los
casos.
—
Bifásico o mixto: Comprende aproximadamente
el 30% de los casos de MPM.
El MPM más frecuente es el epitelioide, pero a la
vez es el menos agresivo, con una sobrevida de 10
a 17 meses, en tanto el mesotelioma sarcomatoso
alcanza una sobrevida de 4 a 7 meses después del
diagnóstico. En el mesotelioma mixto, la sobrevida
se encuentra entre los anteriores.
BIOMARCADORES DIAGNÓSTICOS
En la actualidad carecemos de herramientas para
conseguir un diagnóstico suficientemente precoz
que permita aplicar un tratamiento radical en el
MPM. Los biomarcadores que se han estudiado y
que podrían ser capaces de detectar la enfermedad
antes de que se desarrolle derrame o engrosamiento
pleural difuso, son los siguientes:
Mesotelina. Es una glicoproteína de superñcie
celular que tiene expresión en varios tipos de neo-
plasias. En MPM ha demostrado sensibilidad del 85%
con especificidad del 95%, con clara correlación con
subtipo histológico epitelioide, pero presenta niveles
bajos o ausentes en el subtipo sarcomatoide.
Fibulina-3. Es una glicoproteína circulante que
se detecta en el plasma (sensibilidad del 100% y es-
pecificidad del 94%) o líquido pleural [sensibilidad
del 84% y especificidad del 93%] para diagnóstico
de MPM. Tiene mayor utilidad para diagnóstico en
comparación con mesotelina en diferenciar a paciente
con MPM de aquellos con exposición a asbesto, pero
sin patología.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

190 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Figura 27-1. Radiografía y tomografía computarizada de tórax de una paciente mujer de 73 años,
sin antecedentes de exposición a asbesto y que presenta un mesotelioma pleural maligno epitelioide
avanzado. Se evidencia disminución de volumen del hemitórax derecho, engrosamiento pleural
difuso derecho, compromiso de las cisuras y superficie diafragmática.

Osteopontina. Es una proteína/citoquina plas— Para investigar estos aspectos, y la presencia de

mática que presenta niveles elevados en pacientes
con MPM, sin embargo, tiene escasa especificidad
para MPM comparado con carcinoma metastásico o
lesiones pleurales benignas secundarias a asbesto.
Micro-RNA (miRNA) . Es un microrregulador que
en MPM muestra una alta especificidad tisular para
distinguir mesotelioma de otros tumores metastásicos
de la pleura. Por otra parte, la detección de miRNA en
sangre periférica podria convertirlos en excelentes
marcadores de mesotelioma en un futuro próximo.
La TAC tórax
La tomografía computarizada de tórax sigue siendo
la principal modalidad de imagen utilizada para
evaluar el MPM. En la TAC de tórax se encuentra en—
posibles metástasis a distancia, es mucho más útil la
tomograña de emisión de positrones [positron emis—
sion tomographv [PET]], así el PET/CT tiene su principal
utilidad en el MPM que se sospecha quirúrgico, porque
permite evaluar la extensión, además de la actividad
metabólica de los tejidos, sin embargo, puede tener
falsos negativos en etapa precoz donde la neoplasia
tienen baja tasa de proliferación.
ETAPIFICACIÓN DEL MPM
La etapificación del MPM se realiza según el siste-
ma etapificación TNM stagi ng de la International
Mesothelioma Interest Group que se centra en la
extensión del tumor primario (T), la afectación de los
ganglios linfáticos [N) yla enfermedad metastásica
[M] y hace hincapié en los factores relacionados con

grosamiento pleural en el 94% de los casos de MPM y
derrame pleural en el 76% de ellos. Un engrosamiento
pleural difuso y con prominencias nodulares sugiere
MPM, especialmente en un paciente con historia de
exposición a asbesto en cualquiera de sus modalidades.
La TAC de tórax demuestra de manera eficiente
la extensión del tumor primario, no obstante, es
poco sensible para valorar una posible afectación
ganglionar mediastínica o la existencia de afectación
pleural contralateral o peritoneal.
la supervivencia general (Tabla 27—1).
TRATAMIENTO
La cirugía del MPM es posible en solo una minoría de
pacientes, menor del 15%, porque al momento de su
diagnóstico se encuentra habitualmente en una etapa
avanzada de la enfermedad. No obstante, la resección
quirúrgica del MPM que puede ser una neumonectomía
extrapleural [NEP] o la pleurectomia/decortícación se
han utilizado para controlar la enfermedad localizada.
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Tabla 27-1. Etapifícación TNM del mesotelíoma
pleural maligno.
Estadio Extensión tumoral
Afectación unilateral de la pleura
Tl
parietal.
Afectación de la pleura parietal, con o
sin afectación de la pleura mediastínica
Tla
o diafragmática, pero sin afectación
de la pleura visceral.
T1b
Afectación de la pleura parietal y
afectación focal de la visceral.
Afectación unilateral de la pleura
T2
parietal o visceral, con invasión del
pulmón subyacente o del músculo
diafragmático.
Afectación unilateral de cualquier
T3
zona de la pleura, y con invasión de al
menos una de las siguientes estructuras:
fascia endotorácica, grasa.
Afectación de cualquier zona de la
pleura, y con invasión de al menos una
de las siguientes estructuras: cara inter—
na del pericardio [con o sin derrame),
T4
peritoneo, estructuras mediastínicas,
pleura contralateral columna vertebral,
invasión difusa de la pared torácica
[con o sin destrucción costal)…
NO Ausencia de afectación ganglionar.
Afectación de ganglios broncopulmo—
N1
nares o hiliares ipsilaterales.
Afectación ipsilateral de ganglios me—
N2 diastínicos, de la a. mamaria interna
y/o peridiafragmáticos.
Afectación contralateral de cualquiera
de las estaciones ganglionares me—
N3
diastínicas y/o mamaria interna y/o
supraclavicular.
MO Ausencia de metástasis extratorácicas.
M1
Metástasis extratorácicas, hematógenas
oen ganglios no regionales.
Estadio I TlaN0 [lA]; T1bNO [IB]
Estadio II T2NO
Estadio III Cualquier T3, N1 0 NZ
Estadio IV Cualquier T4, N3 0 M1
PARTE VII - Capítulo 27. Mesotelioma pleural maligno | 191
La NEP corresponde a la resección en bloque del
pulmón y la pleura parietal [neumonectomía], y se
completa con resección pericárdica y del diafragma
de ese lado, además de disección sistemática de las
cadenas ganglionares mediastínicas. Aunque la mor—
talidad perioperatoria se sitúa alrededor del 5% en
centros con amplia experiencia, tiene alta morbilidad,
incluyendo complicaciones cardiacas y respiratorias.
En cambio, la pleurectomia/decorticación, si bien
está asociada a mayor riesgo de recidiva local que la
NEP, presenta menos complicaciones que aquella, y
se orienta fundamentalmente a liberar el pulmón y
la pared torácica de la constricción provocada por
el tumor. Los pacientes con presencia macroscópica
difusa de tumor en la pleura parietal, pero solo focal
en la visceral, son los mejores candidatos para este
tipo de cirugía.
Hay consenso en que la cirugía, tiene mejores
resultados cuando se realiza en combinación con
quimioterapia adyuvante, radioterapia, inmunotera—
pia u otro tratamiento, es decir, terapia multimodal.
La radioterapia es la única modalidad de trata—
miento que ha demostrado reducir la recurrencia
locorregional después de la resección del MPM. La
radioterapia también previene la siembra de las vias
por las células mesoteliales malignas después de la
intervención pleural, y permite paliar los síntomas
en pacientes no resecables.
Nuevos esquemas de quimioterapia para MPM,
especialmente el uso de cisplatino y pemetrexed,
han producido beneficios de supervivencia en estos
pacientes. La combinación de cirugia, radioterapia
y quimioterapia ha resultado en una supervivencia
media de 20 a 28 meses en los pacientes más favorables.
El MPM se caracteriza por un fenotipo inflama—
torio, lo que implica la participación de células T
infiltrantes de tumores, por otra parte, células MPM
expresan PD-L1 en una proporción sustancial de
los casos. Por tanto, existe una sólida justificación
para la inmunoterapia en pacientes con MPM. En la
actualidad varios ensayos clínicos en pacientes con
MPM con pembrolizumab, nivolumab, o avelumab
han dado resultados prometedores. La inmunotera—
pia y las terapias dirigidas están cerca de modificar
profundamente las estrategias terapéuticas de esta
enfermedad letal.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

192 1
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

BIBLIOGRAFÍA Nickell LT Jr, Lichtenberger JP 3rd, Khorashadi L et al.

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 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 28
Protocolo de anatomía patológica
para cáncer de pulmón
Cristina Fernández
La disponibilidad de nuevas y selectivas terapias y
la evidencia de que el subtipo histológico de cáncer
pulmonar influye en el pronóstico, se ha convertido
en un desafío diagnóstico para los patólogos en los
últimos años, quienes con biopsias generalmente
pequeñas, deben aproximarse al subtipo histológico
con mayor precisión que lo que se hacía en el pasado,
cuando la separación entre el carcinoma de células
pequeñas y no células pequeñas era suficiente.
En la nueva era del tratamiento del cáncer, el ob—
jetivo a plantear es convertir una neoplasia maligna
que no puede resolverse quirúrgicamente en una
enfermedad susceptible de ser tratada médicamente
mejorando las expectativas y la calidad de vida del
paciente durante el tratamiento.
El conocimiento de la genética y la biologia
molecular del cáncer de pulmón nos acerca a este
objetivo, en el cual el conocimiento de alguna mu—
tación o expresión de PD—Ll de la cual el crecimiento
e invasividad de la neoplasia sea dependiente, la
hace eventualmente susceptible al uso de las nuevas
terapias de inhibición (inhibidores de la tirosina
quinasa o inmunoterapia], es decir, a acceso a terapia
personalizada.
Se han descrito grupos de pacientes con factores
epidemiológicos e histológicos que pueden prede-
cir y permiten seleccionar a pacientes que pueden
presentar mutaciones en su neoplasia susceptible
de tratamiento quimioterápico y al mismo tiempo
marcan pronóstico de la enfermedad. Por ejemplo,
las mutaciones en genes que codifican proteinas
transmembrana de receptores tirosina quinasa son
más efectivas en los adenocarcinomas que en los
carcinomas escamosos. Los agentes antiangiogénicos
como elbevazucimab, aumentan el riesgo de sangrado
en los pacientes con cánceres escamosos, y la adición
de agentes antifolato como el permetrexed tienen
indicación en los adenocarcinomas, pero no en los
carcinomas escamosos.
| 193
El año 2015 fue publicada la nueva clasificación his-
tológica de los tumores de pulmón de la Organización
Mundial de la Salud (Tabla 28-1). Los cambios más
significativos de esta edición incluyen:
1. El uso de inmunohistoquimica a lo largo de la
clasificación.
2. Un nuevo énfasis en los estudios genéticos, en
particular, la integración de pruebas moleculares.
3. Una nueva clasificación para biopsias pequeñas
y citología.
4. Un enfoque diferente para el adenocarcinoma
de pulmón.
5. Restringir el diagnóstico de carcinoma de
células grandes solo a los tumores resecados.
6. Reclasificar los carcinomas de células escamosas.
7. Agrupación de tumores neuroendocrinos en
una sola categoría.
8. Adición de carcinoma NUT, entre otros.
Sin embargo, la clasificación WHO es aplicable a
las tumorectomías o lobectomías, en las cuales se
pueden reconocer las áreas mejor diferenciadas del
carcinoma, como la queratinización ola presencia de
puentes intercelulares, en el caso de los carcinomas
escamosos, ola formación de glándulas o papilas en
el caso de los adenocarcinomas.
Solo entre el 20% y el 30% de los cánceres pul-
monares se encuentran en una etapa al diagnóstico
que permita la resolución quirúrgica, por lo cual el
diagnóstico de cáncer se realiza en estos casos, con
muestras como, citologías (lavado bronquial o cepi—
llado bronquial, y citologías aspirativas], biopsias
bronquiales o por punción, o liquido pleural.
En los pacientes con enfermedad diseminada, es
importante elegir el lugar de biopsia que proporcione
la cantidad de material adecuado para realizar diagnós—
tico y estudios complementarios destinados a precisar
el subtipo histológico y eventual estudio de estado de
mutaciones, con fines pronósticos o de tratamiento.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

194 l
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 28—1. Clasificación de los tumores pulmonares dela OMS 2015.

Gódigo
'I€Bº
Carcinoma neuroendocrino de células
Tumores epiteliales: 8013/3
grandes
Adenocarcinoma 8140/3 Carcinoma neuroendocrino de células
8013/3
Adenocarcinoma lepidico 8250/3 grandes combinado
Adenocarcinoma acinar 8551/3 Tumor carcinoide
Adenocarcinoma papilar 8260/3 Tumor CHICÍHOÍdE 'EÍPÍC0 8240/3

Adenocarcinoma micropapilar 8265/3 Tumor carcinoide atípico 8249/3

Adenocarcinoma sólido 8230/3 Lesión preinvasiva

Adenocarcinoma mucinoso invasivo 8253/ 3 Hiperplasia celular neuroendocrino 8040 /0
pulmonar 1diopat1co difuso
Adenocarcinoma mixto mucinoso 8 2 5 4 /3
invasivo y no mucinoso Carcinoma de células grandes 8012/3

Adenocarcinoma coloide 8480/3 Carcinoma adenoescamosº 8560/3

Adenocarcinoma fetal 8333/3 Carcinoma sarcomatoide

Adenocarcinoma entérico 8144/3 Carcinoma P1€0móffíC0 8022/ 3

Adenocarcinoma mínimamente Carcinoma de Células fusiformes 8032/3

invasivo Carcinoma de células gigantes 8031/3
Nº mucinoso 8256/ 3 Carcinosarcoma 8980/3
Mucinoso 8257/3 Blast0ma pulmonar 8972/3
“Sión preinvasiva Otros carcinomas e inclasiñcables
Hiperplasia adenomatosa atípica 8250/0 Carcinoma tipo linfoepitelioma 8082/3
Adenocarcinoma in situ Carcinoma NUT 8023 ¡3
Nº mucinoso 8250/2 Tumores tipo glándula salival
Mucinoso 8253/2 Carcinoma mucoepidermoide 8430/3
Carcinoma de células escamosas 8070/3 Carcinoma adenoide quístico 8200 ¡3

Carcin_or_na de células escamosas 8071/3

Carcinoma epitelial—mioepirelial 8562/3
queratimzante Adenoma pleornórñco 8940/0
, escarnosas no
girecri;rlalrlriiíacllletzelulas 8072/3 Papilomas
de células escamosas 8052/0
Carcinoma de células e s c amosas Papiloma
8083/3 Exoñtlco 8052/0
basalmde
Lesión preinvasiva Invertido 8053/0
Papiloma glandular 8260/0
Carcinoma de células escamosas 807o/2
… …" Papiloma mixto escamosoyglandular 8560/0
Tumores neuroendocrinosz Adenomas

Carcinoma de células pequeñas 8041/3 Neumocitoma esclerosante 8832/º

Adenoma alveolar 8251/º
Carcinoma de células pequeñas 8045/3
combinado Adenoma papilar 8260/0
Cistoadenoma mucinoso 8470/0
Adenoma de la glándula mucosa 8480/0

ICDO: International Classification ofDiseasesfor Oncology.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

PARTE VII
El 25% de las biopsias transbronquiales y el 40%
de las citologias no permiten en el estudio corriente
HE [08—01—008 Código Fonasa en Chile) determinar
el subtipo histológico, por lo cual en estos casos se
recomienda aplicar un panel de anticuerpos inmu-
nohistoquímicos para precisarlo.
Panel mínimo de anticuerpos
recomendado para definir subtipo
histológico
Carcinoma de células pequeñas:
- Diagnosticarlo al menos tanto en citología
como en biopsia, con citoqueratina AE1-AE3
que debe presentar tinción de dot, con el fin
de evitar errores con diagnósticos diferenciales
como el linfoma.
' Idealmente citoqueratinaAEl—AE3; un marcador
neuroendocrino positivo [cd56, cromogranina
o sinaptofisina) y TTF1.
Carcinomas pulmonares no célula pequeña:
' Evitar el diagnóstico carcinoma no célula
pequeña y tratar de entregar mayor precisión
de subtipo histológico.
- Aplicar un panel de anticuerpos mínimo para
diferenciar adenocarcinoma de carcinoma
escamoso. Estos son ITF1 y Ck 7 para adeno—
carcinoma, y P63, queratina 5/6 o queratina
34bE12 para carcinoma escamoso.
- En caso de no poder diferenciar el subtipo histo—
lógico después del panel inmunohistoquímico,
Figura 28-1. Esquema de resultados después de una Iobectomía. Del 20% delos carcinomas
que son diagnosticados como carcinoma NOS en las biopsias pequeñas (transbronquiales,
percutáneas, citologías) cuando se realizó la lobectomía, 50% fueron adenocarcinoma,
40% carcinoma de célula grande y 10% escamosos.
25% de la biopsia transbronquial
'
40% de las citologías
WP“ valºr prºfhºnvº Dºm“…
.
_ _ _
_
NOS: non speczjic.
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Capítulo 28. Protocolo de anatomía patológica para cáncer de pulmón | 195
se sugiere diagnosticar carcinoma pulmonar
NOS.
' Serecomienda no hacer diagnóstico en biopsias
pequeñas de carcinoma de células grandes, el
cual solo debe ser diagnosticado en lobectomías
(Figura 28—1).
Estudio histológico en las lobectomías
(nuevas consideraciones del consenso
internacional para el estudio de cáncer
de pulmón 2015)
- El 80% de los adenocarcinomas son mixtos.
Esto significa que tienen proporciones varia—
bles delos diferentes subtipos histológicos de
adenocarcinoma de pulmón.
- El subtipo más frecuente y la presencia de sub—
tipos histológicos, cuya presencia sea mayor al
10% del total del tumor, deben ser informados.
- Subtipos histológicos como el adenocarcinoma
micropapilar son más agresivos y tienen mayor
capacidad de metastizar en estadios precoces.
' Adenocarcinoma in situ: Adenocarcinoma
de tipo lepidico cuyo tamaño es s a 3 cm, sin
compromiso de la pleura, ni permeaciones
vasculares. Tienen 100% de sobrevida libre de
recurrencia a los 5 años.
- Adenocarcinoma minimamente invasor:
Adenocarcinoma de tipo lepidico cuyo tamaño es
s a 3 cm y tiene un área de invasión s a 5 mm sin
compromiso de pleura ni invasión vascular. Tienen
100% de sobrevida libre de recurrencia alos 5 años.
l
Carcinoma de células no pequeñas NQS
¡
Probable adenocarcinoma
80% 80% VPP
Probable escamoso
50% Adenocarcinoma
20% NOS 40% Células grandes
10% Carcinoma escamoso
 ERRNVPHGLFRVRUJ
196 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
- Adenocarcinoma predominantemente lepidico
(90% de sobrevida libre de recurrencia a 5 años).
Son aquellos adenocarcinomas con alguno de
los siguientes criterios:
— Adenocarcinomas in situ cuyo tamaño es a
a 3 cm.
— Adenocarcinomas in situ de cualquier tamaño
con compromiso de pleura o permeaciones
vasculares.
— Adenocarcinomas in situ con un área de
componente invasivo > a 5 mm.
' Debe informarse el estado de la pleura visceral
y el compromiso de la membrana elástica en las
lobectomías [nueva clasificación TNM 2010). Para
evidenciar el estado de la membrana elástica de
la pleura se recomienda el estudio de la misma
con técnicas de histoquímica para elástica.
' Compromiso solo de la elástica (PL1].
' Compromiso de toda la pleura visceral [PLZ).
—
Compromiso de la pleura parietal (PL3).
- Debe informarse la presencia de permeaciones
vasculares.
' Debe informarse el compromiso metastásico
a ganglios y la extensión extraganglionar si la
tuviese.
' Debe informarse la distancia de la neoplasia
al margen quirúrgico.
- Debe informarse la presencia o ausencia de
permeaciones vasculares linfáticas o sanguíneas.
Recomendaciones sobre las muestras
para análisis de mutación
' Se recomienda el análisis de mutación para
terapia inhibidores de EGFR a las biopsias con
diagnóstico de adenocarcinoma, carcinoma
adenoescamoso o carcinoma NOS.
- Las pacientes mujeres, no fumadoras con tipo
histológico adenocarcinoma no mucinoso y
especialmente los subtipos histológicos pa-
pilar, micropapilar y acinar presentan mayor
probabilidad de tener un adenocarcinoma con
mutación EGFR.
' Debe priorizarse el análisis mutacional del
tumor primario sobre las metástasis.
' Se recomienda el análisis de mutación del gen
de fusión ALK—EML en los subtipos histológicos
adenocarcinoma mucinoso, especialmente con
componente de adenocarcinoma en anillo de
sello. La presencia de esta mutación puede hacer
susceptible a este paciente a buena respuesta
a tratamiento con inhibidores Tiriosin kinasa
para esta mutación.
- Serecomienda el análisis de la presencia de
mutación de Ros—1: en los pacientes con adeno—
carcinoma que presenten test negativos para
EGFR y ALK.
- Se sugiere que el patólogo describa en su informe
si la muestra presenta una adecuada cantidad
de células neoplásicas para análisis genético.
Esta debe ser al menos del 10% de la muestra.
INMUNOTERAPIA
La determinación de este biomarcador puede reali—
zarse con cuatro anticuerpos diferentes. El estudio
Blueprint 2 armoniza los anticuerpos 22C3, 28—8,
SP—263 y 73—10, con los valores de corte de expresión
para cada droga. Siendo el anticuerpo 73—10 el que
presenta mayor sensibilidad de detección.
Se reporta porcentaje de expresión (> 1%; > 25%;
> 50%). El oncólogo define positividad en base a la
droga que va a utilizar, dado que los puntos de corte
son distintos para cada inhibidor.
DEFINIQIÓN DE TUMORES
SINCRONICOS
Se recomienda el estudio histológico de neoplasias
contemporáneas en distintos lóbulos. El patólogo
puede definir si ambos tumores son sincrónicos, es
decir, dos primarios, o uno metástasis del otro, en
base a los siguientes criterios:
' Tumores múltiples de distintos subtipos
histológicos.
- Adenocarcinomas múltiples mixtos, todos con
componente de carcinoma con patrón lepidico.
Cada sincrónico debe ser estadiado por separado
y seasignará en el informe el estadio mayor y entre
paréntesis la multiplicidad o el número de tumores.
Ejemplo: TZ (m] 0 T2 [3].
ESTUDIO HISTOLÓGICO DE LAS PIEZAS
QUIRURGICAS
Nivel de evidencia] Grado de recomendación.
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica
es el fundamento de la estadificación del carcinoma
bronquial y el pronóstico de la enfermedad se basa
en ese estudio. [Nivel de evidencia Ia. Grado de reco—
mendación A].
Profesional responsable. Anatomopatólogo.
Recursos y materiales necesarios. Insumos
habituales en un laboratorio de anatomía patológi-
ca. Equipamiento y anticuerpos necesarios para el
 ERRNVPHGLFRVRUJ
PARTE VII - Capítulo 28. Protocolo de anatomía patológica para cáncer de pulmón
estudio ínmunohistoquímico de la neoplasia que
aseguren el correcto diagnóstico histológico o valor
pronóstico comprobado.
Registro de la actividad. Informe anatomo—
patológico y registro de neoplasias si existe en el
centro asistencial.
Protocolo de estudio anatomopatológico:
Objetivos:
' Establecer el diagnóstico citohistológico de la
lesión radiológica sospechosa confirmando o
descartando su naturaleza maligna.
- Si se confirma la naturaleza maligna. Precisar
diagnóstico en carcinoma de célula pequeña
o no célula pequeña.
' Utilizar todas las herramientas disponibles para
clasificar los carcinomas no célula pequeña
en carcinoma escamoso, adenocarcinoma o
carcinoma NOS.
' Llevar a cabo el estudio macroscópica de la
pieza.
' Realizar el archivo y registro del material
histológico.
' Notificar al registro de neoplasia del hospital
si lo hubiese.
' Estudio de citologías.
Datos de la orden. Definir si es lavado bronquial,
cepillado, expectoración o liquido pleural.
Forma de envío. Extendidos fijados con citospray
o sumergidos en alcohol de 95 grados. En láminas
esmeriladas rotuladas con iniciales del paciente en
lápiz mina.
Lavados bronquiaies y líquidos pleurales en
frasco con tapa rosca con alcohol de 50 grados en
proporción 1:1. En frasco rotulado con datos del
paciente y/o código de barras.
Informe citológico definitivo. Con las siguientes
categorías: insuficiente, negativo, atípico, sospechoso,
positivo.
Informe anatomopatológico básico:
' Tipo de pieza quirúrgica. Biopsia incisional,
excisional, segmentectomía, lobectomia,
bilobectomia, pneumonectomía o ganglios
linfáticos de acuerdo a localizaciones.
' Tamaño del tumor.
| 197
- Relación del tumor con los márgenes quirúrgicos.
Pleura visceral, distancia de margen bronquial,
relación con otras estructuras anatómicas se—
ñaladas por el cirujano. Presencia de extensión
a otro lóbulo.
' Clasificación de la neoplasia por tipo histoló—
gico: Clasificación de la OMS (Ta bla 28—1 ).
- Grado de diferenciación de la neoplasia:
— Bien diferenciado [Gl].
— Moderadamente diferenciado (GZ).
— Pobremente diferenciado (G3).
— Indiferenciado [G4].
- Invasión vascular: Presente/ Ausente.
- Invasión perineural: Presente/ Ausente.
' Compromiso pleural: PLO; PL1; PL2; PL3.
- Estado de los linfonodos. Clasificación pTNM
2010.
BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS
Debe limitarse su indicación a los casos en que se
requiera determinar la conducta quirúrgica. Las
principales indicaciones son:
Ganglios linfáticos:
Provenientes de mediastinoscopía:
' Cuando en el mismo acto quirúrgico se realiza
la toracotomia y el resultado implica un cambio
de actitud.
º En medistinoscopías complejas quirúrgicamente.
' En tumores izquierdos para indicar mediastino—
tomias paraesternales izquierdas o mediastinos—
copias extendidas en caso de mediastinoscopías
negativas.
' Para asegurar la obtención de muestra suñciente.
En piezas quirúrgicas:
' Estudio de márgenes.
' Diagnóstico histológico del tumor si no se ha
realizado previamente.
ACCESIBILIDAD v OPORTUNIDAD
DEL EXAMEN ANATOMOPATOLÓGICO
EN EL INSTITUTO NACIONAL
DEL TÓRAX (SANTIAGO, CHILE)
' Toda biopsia y estudio citológico obtenido en
la Institución y que cumpla con los requisitos
de solicitud a través del sistema informático
institucional.
º Eltiempo de entrega de los resultados es de hasta
5 días hábiles para las biopsias endoscópicas,
punciones y citologías; hasta 7 días hábiles para
lobectomías y 10 dias hábiles para muestras
que requieran proceso de descalcificación.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
198 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
- El acceso alresultado del informe se realiza
contra registro de firma del médico y/o del
paciente en la secretaría de entrega de informes.
' El retiro de bloques de parafina 0 láminas
histológicas: Por ley el paciente es dueño de su
muestra. Los laboratorios de Anatomía pato—
lógica son los custodios de la misma. El retiro
puede realizarse con fotocopia de documento
de identidad de paciente y poder simple.
senv¡c¡os PRESTAD_OS POR LA
UNIDAD DE ANATOMIA PATOLOGICA
' Biopsias intraoperatorias.
- Biopsias diferidas.
- Técnicas histoquimicas (mediante compra de
servicios).
- Técnicas complementarias de inmunohisto—
química (mediante la compra de servicios a
Laboratorio externo por parte de la Institución).
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PARTE VIII

Insuficiencia respiratoria
 ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 29
Insuficiencia respiratoria aguda
Francisco Arancibia
Se entiende por insuficiencia respiratoria [IR] cuan-
do el pulmón no logra oxigenar adecuadamente la
sangre arterial y/o permite la retención de C02. En
forma habitual se asume la definición clásica rea—
lizada por Campbell para insuficiencia respiratoria
y que es cuando la presión parcial de oxígeno en
sangre arterial es menor de 60 mmHg y/o la presión
parcial de anhídrido carbónico es igual o superior
a 45 mmHg en reposo, vigilia y respirando aire am—
biente a nivel del mar.
Debe entenderse que la IR aguda no es una enfer—
medad, sino un trastorno funcional, debido a diversas
causas y que depende exclusivamente de los valores
de los gases en sangre arterial.
¡NTRODUCCIÓN
La función primordial del pulmón consiste en ga-
rantizar un intercambio de gases adecuado para las
necesidades del organismo, de forma tal, que el aporte
de oxígeno (02) necesario para las demandas meta—
bólicas de los tejidos y la eliminación de anhídrido
carbónico [C02) se lleve a cabo correctamente y de
forma simultánea. Cuando se pierde este equilibrio
se produce una insuficiencia respiratoria.
Fue durante la epidemia de poliomielitis en
Copenhague en el año 1952 cuando se demostró
que la aplicación de presión positiva en la vía aé—
rea después de realizar una traqueostomía, puede
disminuir la mortalidad. También, a partir de esa
emergencia médica se constituyó el inicio de la
era de la asistencia ventilatoria mecánica con los
respiradores tipo “pulmón de acero”. Un cuarto de
siglo más tarde [1967], David Ashbaugh y cols. de los
EE.UU. describen el síndrome de distrés respiratorio
en 12 pacientes adultos. Esta entidad es el modelo
por excelencia de insuficiencia respiratoria aguda,
también conocido como pulmón de shock. En la
| 201
pandemia del 2009 por virus influenza A/H1N 1, en
Chile y el mundo nos vimos enfrentados a muchos
casos de insuficiencia respiratoria hipoxémica, varios
de ellos con hipoxemia refractaria.
EPIDEMIOLOGÍA
La insuficiencia respiratoria aguda es una las prin—
cipales causas de ingreso a UCI, con una incidencia
estimada de 137 por 100.000 personas en los EE.UU.,
donde además, el 29% de los pacientes que se presen—
tan a urgencia con insuficiencia respiratoria aguda
requieren ingreso a UCI.
En la actualidad, las dos principales causas de
insuficiencia respiratoria aguda son la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el síndrome
de distrés respiratoria agudo.
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LOS GASES ARTERIALES
Los niveles normales de presión arterial de oxígeno
(Paoz] y presión arterial de anhídrido carbónico
(PaC02] dependen de diversos factores. Entre estos,
están: altitud de donde vive, edad, ciertos procesos
metabólicos y antecedentes clínicos del paciente.
Los valores que indican insuficiencia respiratoria
[IR] son arbitrarios. Es así, como un paciente joven
de 18 años previamente sano que vive en Santiago
que desarrolla una neumonía y los gases arteriales
evidencian una Pao2 de 72 mmHg, se encuentra en
insuficiencia respiratoria relativa. Esto porque de
acuerdo a la fórmula para el cálculo de la Pao2 el
debería presentar una Pao2 de 86 mmHg (Tabla 29-1)
y, en cambio, se encuentra 10 o más puntos por debajo
de lo esperado.
La evaluación inicial del paciente con distrés
respiratorio incluye una historia focalizada, examen
físico, radiografía de tórax, TAC de tórax y análisis de
 ERRNVPHGLFRVRUJ

202 i

MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 29-1. Fórmulas para evaluar al paciente INTERCAMBIO GASEOSO

con insuficiencia respiratoria aguda. La medición del gradiente alvéolo—arterial de 02
sirve como índice de la eficacia del intercambio
- Paoz esperada según edad* = 92 —(Edad x 0,3) gaseoso. Según la afectación de dicho gradiente, se
- Pao2 esperada= Fi02 (0/0) x5 puede distinguir entre IR con gradiente normal, que
- PAO2 = Fi02 x (P atmosférica—PHZO)— PaC02/O,8 refleja afectación extrapulmonar [edema pulmonar
- D(A—a] 02 = PAOZ - Pao2 agudo, hipoventilación alveolar por intoxicación con
. D(A—a) 02 = [rioZ x [PBS— 471) —[Paó2 + PaCO¡) drogas, etc.) 0 IR con gradiente elevado que refleja
- PaOZ/Fi02 relación patología pulmonar. El valor normal de la gradien—
' Índice de ºxigenación = [[Presión media vía aérea te o diferencia alvéolo—arterial de oxígeno (D(A—a)
x Fiol] / Pa02] x 100 02 = PAO2 Pol] para un adulto es hasta 20 mmHg. En
—

' Vd/Vt = [Pacoz —PECOZ] /PaCO2 [Normal =0,2—0,4)
*
considera una presión barométrica de 715 mmHg de
Se
Santiago, fórmula válida hasta lo 65 años.
PB: presión barornétrica; PECOZ: presión de CO2 en el aire
expirado.
gases en sangre arterial. La meta de la evaluación
inicial es determinar el riesgo de inminente falla
respiratoria, el tipo de falla respiratoria (hipóxica o
hipercápnica] yla causa específica.
CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
Se entiende por insuficiencia respiratoria hipoxémica
o parcial o alteración de la oxigenación cuando está
comprometida solo la Pa02 [< 60 mmHg], y la Paco2
se encuentra en límites normales o disminuidos. Si
además a la Pao2 alterada se le añade una elevación de
la PaCO2 (PaCO2 > 45 mmHg] se habla de insuficiencia
respiratoria hipercápnica o global o alteración de la
ventilación].
personas ancianas, puede ser normal hasta valores
de 30 mmHg de diferencia. Esta se calcula mediante
la fórmula descrita en la Tabla 29—1.
El adecuado intercambio gaseoso en el pulmón
es determinado por el balance entre la ventilación
pulmonar y el flujo de sangre capilar. Una perfecta
relación de la ventilación alveolar y la perfusión
sanguínea de las unidades respiratorias es igual a
1, el cual es el punto de referencia para definir los
patrones anormales de intercambio gaseoso. Este
balance es comúnmente expresado como la relación
ventilación-perfusión (V/Q] y en la realidad es cerca-
na a 0,8 que resulta de la ventilación alveolar total
(4,2 L/min) dividido por el gasto cardíaco [5 L/min].
El índice V/Q puede variar desde cero [unidades
perfundidas, pero no ventiladas] hasta un índice
V/Q hacia el infinito (unidades ventiladas, pero no
perfundidas, o espacio muerto].
La influencia que puede tener la relación V/Q en
el intercambio gaseoso pulmonar se puede esque—
matizar en la Figura 29—1.

Figura 29-1. Representación esquemática de varios patrones de ventilación y perfusión. A: espacio

muerto, el área ventilada dei pulmón no participa en el intercambio gaseoso; B: relación V/Q normal;
C: desequilibrio dela reiación V/Q causado por obstrucción dela vía aérea; D: shunt o cortocircuito
de derecha a izquierda.

Perfusión disminuida Alteración V/Q Shunt

V/Q=Alto o ºº V/Q= Bajo V/Q=O

 ERRNVPHGLFRVRUJ
PARTE
ESPACIO MUERTO
Elexceso de ventilación, conocido como ventilación
de espacio muerto, no participa en el intercambio
gaseoso con la sangre. Se han descrito dos tipos de
ventilación de espacio muerto:
1. Espacio muerto anatómico. Es el gas de las gran—
des vias aéreas de conducción que no toman
contacto con los capilares. Aproximadamente
el 50% del espacio muerto anatómico corres—
ponde a la faringe.
2. Espacio muerto fisiológico. Es el gas alveolar
que no se ha equilibrado completamente con
la sangre capilar. En sujetos normales la ven—
tilación del espacio muerto (Vd) corresponde
al 200/o—300/o del total de la ventilación (Vt). Por
lo tanto, Vd/Vt = 0,2 a 0,3. Un incremento en el
Vd/Vt resulta en hipoxemia y también hiper—
capnia. La hipercapnia aparece cuando el Vd/Vt
alcanza valores cercanos a 0,5.
Se produce un incremento de la ventilación del
espacio muerto cuando el intercambio alvéolo—capilar
es destruido (Ej.: enfisema pulmonar], o cuando el
flujo sanguíneo es reducido [falla cardíaca, embolia
pulmonar] o cuando los alvéolos son sobredistendidos
por ventilación con presión positiva.
CAUSAS FISIOPATOLÓGICAS
DE msur=¡c¡sncm RESPIRATORIA
Las funciones primarias del intercambio de gas del
pulmón son el transporte de oxígeno del aire inspi—
rado a la hemoglobina en el torrente sanguíneo y la
eliminación de dióxido de carbono. La disfunción de
cualquiera de las funciones, resulta en insuficiencia
respiratoria aguda.
La hipoxemia (Pao2 < 60 mmHg] usualmente es
causada por uno de los siguientes cinco mecanismos
ñsiopatológicos:
1. Desigualdades de la relación ventilación—per—
fusión [V/Q).
2. Shunt intrapulmonar o cortocircuitos de dere-
cha a izquierda.
3. Hipoventilación alveolar.
4. Alteraciones de la difusión alvéolo—capilar de 02.
5. Reducción de la presión parcial de 02 inspirado.
De todas estas alteraciones potenciales de hi—
poxemia aguda, la más frecuente es la desigualdad
en la relación V/Q. No obstante, en la mayoria de las
patologías existe más de un mecanismo implicado
en el desarrollo de la hipoxemia.
VIII - Capitulo 29. Insuficiencia respiratoria aguda | 203
Desequilibrio de la relación
ventilación/perfusión (VIO)
Las anormalidades de la relación V/Q constituyen
la causa más frecuente de hipoxemia en la práctica
clínica. Esta, es responsable en gran parte de la hi—
poxemia en la insuficiencia respiratoria que complica
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma
bronquial, las enfermedades restrictivas y también
en el sindrome de distrés respiratorio agudo.
El pulmón no es una unidad simple de intercambio
gaseoso, sino, por el contrario, existen aproximada—
mente unos 300 millones de unidades alveolares
con sus respectivos capilares. Fisiológicamente, cada
región del pulmón y cada unidad alveolar tiene una
determinada relación V/Q. Esta compleja distribución
de ventilación y de perfusión varia ante influencias
gravitacionales, cambios en la posición corporal y
cambios en el volumen pulmonar. En las unidades
con un nivel de ventilación inferior al de perfusión
(V/Q baja), la sangre que las abandona tendrá una
Pa02 disminuida y, por consiguiente, un descenso
paralelo del contenido arterial de oxigeno (Caoz).
Sin embargo, en las zonas con mayor ventilación
que perfusión (V/Q elevada], la Pa02 será superior alo
normal, pero con un mínimo aumento de la Ca02, ya
que la hemoglobina se encuentra casi completamente
saturada. Por tanto, el resultado final es un aumento
de la gradiente alvéolo—arterial de Oz.
Cortocircuito o shunt arterio-venoso
Fisiológicamente se define como la persistencia de
un aumento de la diferencia [A-a) 02 durante la res—
piración con oxígeno. Esto significa que parte de la
sangre llega al sistema arterial sin pasar por regiones
ventiladas del pulmón [relación V/Q < 1). El exceso de
flujo de sangre, conocido como shunt intrapulmonar,
no participa en el intercambio gaseoso pulmonar.
Este mecanismo de hipoxemia se presenta cuando
los alvéolos no son ventilados, tal como ocurre con
edema pulmonar cardiogénico agudo, neumonía o
atelectasia y también en pacientes con SDRA.
En condiciones normales existe un shunt o corto—
circuito anatómico fisiológico dado por las arterias
bronquiales yvenas de Tebesio. Este flujo del shunt
intrapulmonar [QS] representa el 3% del gasto car—
diaco total (Qt), así la fracción de shunt [QS/Qt] es
menos del 3%.
Sin embargo, existen diversas condiciones en la
cual la fracción de shunt está aumentada, entre las
que se encuentran:
1. Conducto arterioso persistente.
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204 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
2. Defecto atrial o ventricular con shunt de derecha
a izquierda.
3. Conexiones arteriovenosas dentro del pulmón.
4. Defectos del septum atrial o ventricular con
cortocircuito de derecha a izquierda.
5. Vias aéreas pequeñas obstruidas (asma bron—
quial, bronquitis crónica).
6. Colapso alveolar (atelectasia pulmonar].
7. Alvéolos rellenos con fluidos y/o detritus [edema
pulmonar cardiogénico, SDRA, neumonía).
8. Flujo de sangre capilar es excesivo [regiones
pulmonares sin embolia pulmonar en pacientes
con embolia pulmonar].
Para demostrar la presencia de sh unt es importante
administrar una fracción inspirada de oxígeno (F102]
del 100% durante 15 minutos, tomar gases arteria—
les y luego hacer el cálculo del shunt. En la medida
que la fracción de shunt se incrementa ocurre una
hipoxemia progresiva. Así también, el aumento de
la Fi02 determina un menor aumento de la Pa02.
sin embargo, cuando la fracción de shunt es mayor
del 50% la Pa02 es independiente del aumento de
la ]Ei02 (Figura 29—2). Esto tiene implicancias para
limitar el riesgo de toxicidad pulmonar por oxígeno.
Así, en condiciones de una elevada fracción de shunt
(Ej.: síndrome de distrés respiratorio agudo) la Fi02
puede ser reducida a niveles considerados no tóxicos
sin modificar la oxigenación arterial. En cambio, la
Paco2 no sufre mayores modificaciones y solo se in—
crementa con fracciones de shunt superiores al 50%.
Figura 29—2. Influencia de la fracción de shunt
en la respuesta al incremento de la fracción
inspirada de oxígeno.
120
Shunt
100 — inspirado (baja PI02)
10%
20%
Hg)
80-
[mm
30%
Pa02 60 —
40 _ soº/o
o 20 60
rro2 (º/o)
Hipoventilación alveolar
Esta se define como la disminución de la ventilación
alveolar, generalmente debida a una disminución del
volumen minuto respiratorio (volumen corriente x
frecuencia respiratoria). La hipoventilación alveolar
causa una disminución de la PAO2 y de la Pa02, como
también un aumento de la Paco2 con conservación de
la gradiente (A—a]02. Cuando esto ocurre como único
mecanismo de hipoxemia, usualmente es causada por
la depresión del sistema nervioso central (Ej.: drogas]
o enfermedades neuromusculares que afectan a los
músculos respiratorios. En esta situación la hipoxemia
se puede corregir aumentando la PIO2 con dosis bajas,
pero, la hipercapnia solo se corregirá aumentando
la ventilación alveolar. La relación entre la PAO2 y la
PaCO2 es según la siguiente ecuación,
PAOZ= Fi02 x [P atmosférica—PHZO) — PaC02/0,8.
Alteración de la difusión alvéoIo-capilar
de 02
Solo produce compromiso importante del intercambio
gaseoso en los pacientes con una fibrosis pulmonar
sometidos a ejercicio. Así, durante el ejercicio el
defecto de difusión que presentan estos pacientes
tiene mayor incidencia en la diferencia de la PO2
alvéolo—arterial, por cuanto se reduce el tiempo de
tránsito de la sangre en el capilar pulmonar por
aumento de la velocidad del flujo sanguineo (gasto
cardiaco elevado) y en un lecho vascular reducido
por la fibrosis. En cambio, durante el reposo, a pesar
de que existe una disminución de la capacidad de
difusión, la hipoxemia arterial se debe casi en su
totalidad a defectos de la relación V/Qy a la presencia
de cortocircuitos o shunt de derecha a izquierda. La
corrección de la hipoxemia se logra con la adminis—
tración de oxígeno a flujos o Fi02 elevadas.
Reducción de la presión parcial de O2
La hipoxia producida por la respiración a bajas con-
centraciones de 02 es infrecuente. Puede ocurrir en
situaciones en las cuales se asciende a gran altitud, y
también cuando el 02 es diluido por concentraciones
de algún otro gas (por ejemplo, en habitáculos con
humo, o en minas con bolsas de CO2 0 metano), o
'
cuando el 02 es consumido por el fuego.
Hipoxia en grandes alturas. El problema prin-
100 cipal de las grandes alturas es la disminución de la
presión de oxígeno en el aire inspirado que determina
la aparición de hipoxemia, cuya intensidad depende
 ERRNVPHGLFRVRUJ

PARTE VIII - Capítulo 29. Insuficiencia respiratoria aguda | 205

de la altitud alcanzada. Este, es un importante pro-
blema para los que practican andinismo y los que
petenecen a la aviación. Sabemos que la concentración
de oxígeno en el aire atmosférico es del 20,94º/o y es
invariable. Pero, a medida que alcanzamos mayor
altura la presión barométrica disminuye progresi—
vamente. Como consecuencia, la presión parcial de
oxigeno atmosférico cae al igual que la PO2 del aire
inspirado (PIOZ), debido a que la PIO2 depende de la
presión barométrica. La PIO2 normal es de 150 a nivel
del mar, y va disminuye progresivamente a medida
que se asciende en altura. En la cumbre del monte
Everest la PIO2 llega a solo 38 mmHg.
El mal de montaña (puna o soroche en jerga
popular) se presenta en individuos que llegan por
primera vez a grandes alturas. Se caracteriza por

Figura 29-3. Algoritmo diagnóstico de los diferentes mecanismos de hípoxemia.

¿Paco2 elevada?

Si
No
Hipoventilación

[
¿PAOZ — Pao2 aumentada? ¡

No Si Si No
Hipoventilación Hipoventilación Disminución
aislada asociada a de PO2 inspirada
otro mecanismo

¿Se corrige la hipoxemia con 02 al 100%?

Si No
Alteración V/Q Shunt

Tabla 29-2. Mecanismo fisiopatológico de falla respiratoria hipoxémica.

Hipoventilación

Reducción PIO2

V/Q= relación ventilación—perfusión; (A—a] 02= alvéolo—arterial de oxígeno.

 ERRNVPHGLFRVRUJ
206 I
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
un síndrome transitorio de cefalea, irritabilidad,
insomnio, dificultad respiratoria, náuseas yvómitos.
Estos síntomas parecen estar asociados al desarrollo
de edema cerebral secundario a hipoxemia. Una
forma más grave del mal de montaña lo constituye
el edema pulmonar de altura. El cual se presenta
en individuos que ascienden con rapidez a alturas
cercanas a los 3.000 metros y realizan actividades
pesadas. Su mecanismo de producción exacto no se
conoce, pero aparece en ausencia de enfermedades
cardiorrespiratorias y se asocia con marcada hiper—
tensión pulmonar. El cuadro responde de inmediato
al reposo y a la administración de oxígeno al 100%,
como también al bajar de la altura en que se encon—
traba el paciente.
Asi mismo, en los vuelos comerciales las cabinas
están presurizadas para simular una altitud de 3.000
metros, ofreciendo una PIO2 de solo unos 100 mmHg.
El gradiente alvéolo—arterial de 02 será normal y
generalmente se asocia a una hiperventilación con
la consiguiente hipocapnia.
Una manera práctica para identificar la causa de
la hipoxemia es a través de un cuidadoso análisis de
los gases arteriales utilizando la PaCO2 y la gradiente
(A—a] 02 como se puede observar en la Tabla 29—2 y
F ig u ra 2 9 3.
—
En los casos de hipoxemia por hipoventilación
alveolar la hipoxemia mejora rápidamente utilizando
bajas concentraciones de oxigeno. En cambio, en los
trastornos V/Q en que existe shu nto cortocircuito la
Pao2 se modifica escasamente con la administración
de oxigeno, incluso utilizando altas concentraciones.
ETIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
Existen numerosas causas de insuficiencia respiratoria
aguda y en la Tabla 29- 3 se describen los mecanismos
de hipoxemia y la patología respiratoria asociada
más frecuente.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda
debe ir dirigido en primer lugar a corregir la hipoxemia
mediante aporte suplementario de oxígeno de forma
continua y estable. El objetivo es conseguir una Pao2
por encima de 60 mmHg o una saturación de oxíge—
no 2 90%. La corrección de la hipoxemia, alteración
que amenaza la vida, es un objetivo prioritario, aun
cuando se deben tener muy en cuenta las posibles
variaciones del pH y del nivel de ventilación alveo—
lar. También, en forma simultánea, se debe tratar la
causa que ocasiona la insuficiencia respiratoria. Es
de máxima importancia asegurar y mantener una
vía aérea permeable desde el primer momento, por
tanto las primeras medidas a emplear son evitar la
caída de la lengua, retirar cuerpos extraños, incluidas
prótesis dentales, superar los obstáculos naturales
como el espasmo laringeo y el edema glótico, y puede
requerir, eventualmente, la intubación endotraqueal
y ventilación mecánica.
Existen diferentes métodos para administrar el
oxigeno, cada uno de ellos con indicaciones más
o menos precisas y con ventajas e inconvenientes
propios. Los métodos más utilizados son la naricera
o bigotera, la máscara de Venturi y la máscara de alto
flujo. Recientemente se dispone de una cánula nasal
de alto flujo de oxígeno (Tabla 29—4). En situación de
insuficiencia respiratoria leve a moderada puede ser
suficiente utilizar oxígeno por naricera con flujos
bajos. Esta es más cómoda, permite que el paciente
pueda hablar y alimentarse de forma simultánea.
sin embargo, el principal inconveniente es que no se
pueden utilizar flujos elevados por su efecto irritante
y, además, la PIO2 que proporciona es desconocida
ya que varia en función del patrón ventilatorio del
paciente [a mayor ventilación, menor FIO2 yviceversa].
No obstante, en pacientes estables, una aproxima—
ción útil es que por cada litro de oxígeno que fue
aumentado se estima un incremento de la Fi02 del
3% al 4%. Actualmente, existen diversos sistemas
ahorradores de 02, que tienen como objetivo mejorar
la eficiencia de la administración de oxigeno, redu-
ciendo su pérdida durante la espiración. Esta forma
de administración de oxígeno no es aconsejable para
pacientes en situaciones agudas graves.
En situación de mayor demanda de oxígeno, la
máscara multiventuri permite otorgar una Fi02 fiable
y constante, independiente del patrón ventilatorio
del paciente. Esta máscara está basada en el principio
de Venturi que indica que a medida que el oxigeno
entra en la máscara a través de un orificio estrecho,
lleva 0 arrastra consigo un flujo constante de aire
ambiental que penetra por los orificios que la rodean.
Así, con un flujo de 4 L/min, el paciente recibe un
flujo total de oxigeno + aire ambiental de alrededor
de 40 L/min. Con esta velocidad de flujo elevada la
reinhalación del gas espirado es casi nulo y, por lo
tanto, no se acumula anhídrido carbónico por ese
mecanismo. La máscara es ajustable en intervalos
que van desde una fracción inspirada del 24% al 50%.
En pacientes que tienen una gran demanda de
oxígeno, se puede utilizar la máscara de alto flujo,
que otorga Fi02 cercanas al 80%-90%. Esta máscara
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PARTE VIII - Capítulo 29. Insuficiencia respiratoria aguda | 207

Tabla 29-3. Patología respiratoria asociada a los mecanismos de hipoxemia.

Alteraciones gasométricas Mecanismo hipoxemia Patología respifato'ria '(

;

- Depresión respiratoria (drogas)

Hipoventilación y PAC,—Pao2 normal Hipoventilación alveolar ' Enfermedad neuromuscular (ELA, miastenia
gravis, miopatías]
' Hipoventilación alveolar central
Hipoventilación y PAO;-Pa02
Hipoventilación asociado a otro mecanismo de hipoxemia
aumentada
Paco2 normal y PAO,—Pa02 normal Gran altura, disminución Pio2
Paco2 normal y PAOZ—Pao2 aumen- - Enfermedad de vías aéreas (asma, EPOC]
tada y que la hipoxemia se corrige Alteración V/Q —
Enfermedad pulmonar intersticial
con 02 100% ' Enfermedad vascular pulmonar

' Atelectasia pulmonar

Paco2 normal y PAOz—Pao2 aumen— ' Ocupación alveolar [edema pulmonar,
tada y la hipoxemia No se corrige Shunt neumonía, hemorragia alveolar]
con 02 100% - Malformaciones arteriovenosaspulmonares
- Shuntintracardíaco

Tabla 29-4. Sistemas más frecuentes de administración de oxígeno.

Sistema Flujo de O2 (L/min) Rango de Fi02 Características

Confortable, facilita comunicación y

Naricera o bigotera 1—6 22%—40% la ingesta oral
Requiere humidiñcación
Menos confortable
Máscara Venturi 5-12 24%—50%
Máscara debe ser removida para
facilitar comunicación e ingesta oral
Fácil remover con movimiento

Aportan concentraciones altas de

oxigeno.
Máscara de alto flujo 15 SOº/o—BOº/o
Inapropiadas en hipercápnicos
Paciente grave, estar preparado para
ventilación no invasiva o ventilación
mecánica invasiva
Dispositivo, aumento la Hoz, disminuye
el espacio muerto. El gas es caliente
cánula nasal de alto flujo 10—60 21%—100º/0
y húmedo.
Tiene efecto CPAP

tiene una válvula unidireccional ubicada entre el
reservorio y la mascarilla, que permite que pase
oxigeno desde el reservorio durante la inspiración,
pero impide que el gas espirado se mezcle con el 02
del reservorio en la espiración; y otras dos válvulas
de una vía a ambos lados de la máscara que permiten
que los gases exhalados salgan de la máscara, pero
impiden el arrastre de aire ambiente. Sila válvula
se retira, la concentración de oxigeno entregado es
inferior. Estas mascarillas se emplean en la insufi—
ciencia respiratoria hipoxémica porque permiten
el aporte de altas concentraciones de 02, pero están
contraindicadas en pacientes hipercápnicos, que
se agravan con la administración excesiva de 02. No
obstante, que un paciente requiera una máscara de
alto flujo 5010 indica una situación muy grave y debe
hacer pensar que el paciente potencialmente va a
requerir apoyo con soporte ventilatorio mecánico.
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208 I
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
La oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo
(CNAE) es un nuevo sistema que puede proporcionar
hasta 100% de oxigeno calentado y humidificado a
un flujo máximo de 60 L/min. Hay evidencia de que
esta técnica de oxigenoterapia mejora el patrón
ventilatorio, disminuyendo la frecuencia respira—
toria, cardíaca y las necesidades de 02, aumentado
la saturación de 02 y Pa02, sin influir normalmente
en el CO2 y pH.
MONITORIZACIÓN DE LA OXIGENACIÓN
Para monitorizar la oxigenación en los pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda, la oximetría de pulso
es un método útil en pacientes sin retención de C02.
Las ventajas de este método son varias: no es invasivo,
el resultado es rápido, la medición es confiable con
Sa02 > 70%, y tiene un bajo costo. A diferencia de la
oximetría de pulso, los gases arteriales proporcionan
información de la Pa02, y también sobre la PaCO2
y el pH. Es recomendable realizar una gasometría
arterial basal y luego de control para comprobar la
corrección adecuada de la Pao2 en todo paciente con
insuficiencia respiratoria aguda.
Se denomina hipoxemia refractaria, si se eviden—
cia un aumento de la Pao2 de s 10 mmHg, tras un
incremento de la PIO2 igual o superior al 20%; esta
situación indica que hay un cortocircuito superior
al 30% y que el aumento progresivo de la Pao2 no
va a lograr corregir adecuadamente la hipoxemia.
RESUMEN
La insuficiencia respiratoria aguda es una trastorno
funcional y es consecuencia de diversas patologías.
La hipoxemia debe ser tratada en forma precoz con
suplemento de oxigeno y es prioritario porque pone
en riesgo la vida del paciente. Cuando existe reten—
ción de CO2 se debe mejorar la ventilación alveolar.
Es importante conocer qué tipo de trastorno del
intercambio gaseoso está originando la hipoxemia,
y que esto permitirá optimizar el tratamiento.
En los casos más graves de insuficiencia respira-
toria aguda, el paciente requiere soporte respiratorio
con ventilación no invasiva o ventilación mecánica
convencional, o ECMO en casos de hipoxemia refrac—
taria al tratamiento.
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CAPÍTULO 30
Insuñciencia respiratoria crónica
hipercápnica
César Maquilón . Mónica Antolini
La insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica
(IRCH) es la condición clínica en la cual un paciente
adulto presenta una presión parcial de O2 arterial
menor a la esperada y además una presión parcial
de CO2 arterial mayor a 45 mmHg, respirando aire
ambiental, con pH arterial dentro del rango normal,
todo ello en un contexto de estabilidad basal.
Mecanismos de hipercapnia. Según la fórmula
de gases alveolares [PaCOZ = (k]x(VCOZ]/Va), la Paco2
en sangre arterial es directamente proporcional a
su tasa de producción e inversamente proporcional
a la ventilación alveolar. La ventilación alveolar (Va)
es el producto de la ventilación minuto [frecuencia
respiratoria por volumen tidal) por la fracción que
representa el espacio muerto. Por lo anterior, hay
tres mecanismos principales por los cuales puede
desarrollarse la hipercapnia: 1] por un incremento
en la producción de C02; 2) una disminución en la
ventilación minuto; o 3] un incremento en la pro—
porción del espacio muerto. La causa más común
de hipercapnia crónica es la falla ventilatoria que se
denomina también hipoventilación alveolar.
SUFICIENCIA RESPIRATORIA
Lasuficiencia respiratoria requiere que todas las
estructuras que están involucradas en la generación
del estímulo respiratorio, su conducción hacia los
músculos respiratorios y, por otra parte, las vías
aéreas y el parénquima pulmonar funcionen para
mantener un nivel de O2 y CO2 dentro de límites
normales, estas estructuras son:
º Un centro respiratorio, asociado a un sistema
de monitoreo central y periférico, capaz de
generar un estímulo respiratorio con la fre-
cuencia necesaria para mantener niveles de
gases arteriales normales.
| 209
' neuronales aferentes indemnes hacia la
Vías
médula espinal y que alcancen el asta anterior.
- Neuronas del asta anterior que envíen a través
de nervios periféricos el estímulo hacia la placa
neuromuscular.
- Una placa neuromuscular donde acetilcolina y
receptores de esta, generan el estimulo muscular
adecuado.
º Un músculo estriado esquelético anatómica
y funcionalmente indemne que actúa como
bomba respiratoria.
- Una vía aérea extra e intratorácica estable que
permita los flujos inspiratorios y espiratorios.
- Una caja torácica indemne con una compliance
normal.
- Finalmente, un parénquima pulmonar sano.
Todo lo anterior se asume en el contexto de una
función cardíaca y nivel de hemoglobina adecuados.
Las patologías que afectan en magnitud suficiente
a cualquiera de los elementos descritos en la secuencia
anterior pueden generar insuficiencia respiratoria
crónica (Figura 30-1).
Nuestro objetivo es describir las enfermedades o
situaciones clínicas que afectan a estos elementos
y que con más frecuencia causan IRCH, sus mani—
festaciones clínicas más habituales, cómo evaluar
al paciente con IRCH y el momento del inicio del
soporte ventilatorio.
Enfermedades que afectan el control
ventilatoria
Enfermedad de andina o síndrome de hipo-
ventilación central congénita. Es una condición
que afecta a 1 de cada 200.000 niños nacidos vivos
y se asocia a la enfermedad de Hirschsprung. En ge—
neral, el diagnóstico es muy tardío y el tratamiento
es soporte ventilatorio nocturno. En el Programa
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210 1

MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Figura 30-1. Causas de los síndromes de hipoventilación crónica.

Alteraciones del control ventilatorio

Enfermedades pulmonares
Obstrucción de la vía aérea superior Hipoventilación central congénita
EPOC
Síndrome hipoventilación obesidad
Infarto de tronco cerebral/neoplasias
Fibrosis quística
Enfemedades pulmonares intersticiales Mixedema
Drogas depresoras del SNC

Enfermedades neuromusculares
Trauma raquimedular
Esclerosis lateral amiotrófica Deformidades de la pared torácica
Síndrome de Guillain-Barré Cifoescoliosis
Distrofias musculares: em"; de Duchenne Toracoplastia
Miastenia gravis
Parálisis diafragmática

Nacional de Asistencia Ventilatoria en adultos, en el Tabla 30-1. Características clínicas de los

que han ingresado 1.100 pacientes con insuficiencia pacientes con ventilación mecánica no invasiva
respiratoria crónica, hay una paciente adulta joven domiciliaria (n = 267).
de sexo femenino con el sindrome de hipoventilación
central congénita.
l. EPOC 68 [25,5]
Tumores de fosa posterior. Son habitualmente
2. EPOC—SAOS 39 (14,6)
tumores primarios del cerebro que nacen del tejido
del encéfalo, ubicado en este espacio. Pueden cursar 3. Secuelas de tuberculosis 9 (3,4)
con ataxia, alteraciones de la marcha o del equilibrio
4. Bronquiectasías no fibrosis quística 19 (7,1)
y bradipnea.
5. Neuromuscular 34 [12,7]
Síndrome de hipoventilación obesidad. El 6. Cifoescoliosis 27 [10,1]
síndrome de hipoventilación obesidad (SHO) es la
7. SHO 64 (24,0)
segunda causa de ingreso a Programas de Asistencia
Ventilatoria en Chile (Tabla 30—1) y en los programas 8. Diagnósticos misceláneos 7 (2,6)
de pacientes ventilados de los países occidentales. VMNID: ventilación mecánica no invasiva domiciliaria;
Según la última encuesta nacional de salud del año SAOS: síndrome apnea obstructiva del sueño; SHO: sin—
2017, hay 500.000 individuos adultos megaobesos drome hipoventilación obesidad.
en Chile [el 3,2% de los mayores de 15 años), de ellos,
el 50% tiene un síndrome de apnea obstructiva del
sueño (SAOS] que requiere tratamiento y el 20% de de trabajo respiratorio. No es claro por qué solo un
estos últimos tiene un SHO (es decir 50.000 personas). subgrupo de megaobesos desarrolla el SHO y otro,
El SHO se caracteriza por la presencia de hiper— con igual IMC portadores de SAOS, no lo desarrolla.
capnia diurna, hipoxemia, bicarbonato sanguíneo Un trabajo clinico norteamericano, de seguimiento
elevado, severa hipercapnia nocturna y todas las de pacientes megaobesos con SHO sin tratamiento,
manifestaciones clínicas secundarias al aumento mostró que a los 18 meses el 23% de los pacientes
de la presión intraabdominal, la que se ejerce contra fallece, comparado con el 9% de mortalidad en los
la cara inferior del diafragma, aumentando la carga portadores de megaobesidad simple.
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PARTE VIII
Deformidades de la pared torácica
De los desórdenes de la caja torácica, la cifoescoliosis
y fibrotórax son las causas más frecuentes de insu—
el
ficiencia respiratoria crónica hipercápnica.
Cifoescoliosis. Es una deformidad de la caja to—
rácica que causa restricción extrapulmonar y genera
incapacidad para el cumplimiento de las funciones del
pulmón. Esta condición puede ser primaria [idiopá—
tica) o secundaria a enfermedades neuromusculares,
espondilitis o síndrome de Marfan. En los casos severos
de cifoescoliosis se producen inicialmente desórdenes
respiratorios durante el sueño (Ej.: apneas centrales,
apneas obstructivas y apneas mixtas asociadas con
desaturación de oxigeno] y alteraciones del sueño
(sueño interrumpido, reducción de etapas de sueño
profundo NREM y reducción del REM].
Es fácilmente diagnosticado por el examen físico,
los gases arteriales (GSA) y alteración de las pruebas
funcionales. Cuando la enfermedad y la curvatura
espinal progresan se puede producir falla respira—
toria crónica (cuando la curvatura excede los 700] e
hipoxemia severa y cor pulmonale (cuando la curvatura
excede 1000). Esto se debe a que la curvatura extrema
reduce el espacio visceral disponible y compromete
la capacidad pulmonar y el retorno venoso al cora—
zón. Además, la deformidad del tórax contribuye
a una función subóptima del diafragma debido a
su desventaja mecánica. Lisboa y cols. midieron la
presión transdiafragmática en nueve pacientes con
cifoescoliosis y demostraron una positiva correla—
ción con la debilidad de los músculos inspiratorios,
que resultó en falla respiratoria; aunque el espacio
muerto permaneció sin cambios, la relación de espa-
cio muerto con volumen tidal se incrementó (Vd/Vt)
como resultado de la disminución del volumen tidal.
Fibrotórax. Es el depósito de tejido fibroso denso
en la pleura, alteraciones que pueden ser localizadas
o difusas. El engrosamiento puede ser de hasta 2 cm
o más y rodear incluso un pulmón completo. Según
la extensión del compromiso, se produce una dismi-
nución marcada en el volumen del hemitórax y una
restricción severa a la ventilación. Las causas son:
hemotórax masivo con drenaje 0 aseo incompleto,
empiema pleural, exposición prolongada a asbestos,
secuelas de tuberculosis pulmonar, o un trauma
torácico localizado.
La evaluación del parénquima subyacente puede
darnos indicios sobre la causa que generó el ñbrotó-
rare si el pulmón subyacente aparece normal, la causa
del fibrotórax puede ser un hemotórax traumático;
- Capitulo 30. Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica I
211
si hay una cicatriz pulmonar localizada y pérdida de
volumen, el cambio pleural puede ser secundario a un
empiema antiguo o a una tuberculosis; la presencia
de placas pleurales calcificadas sugiere exposición
a asbestos.
En general, se necesitará una severa alteración
funcional restrictiva y habitualmente un daño pa—
renquimatoso subyacente para generar insuficiencia
respiratoria hipercápnica.
Enfermedades neuromusculares
Trauma raquimedular. Tiene una incidencia
anual en Chile que fluctúa entre 11,5—53,4/1.000.000
de habitantes. Se define como todos los traumatismos
que comprometen estructuras como hueso, cartílago,
ligamentos, músculo, vasos, nervios, tejidos y la médula.
Usualmente, tras este tipo de lesiones por lo general
hay compromiso de la médula espinal, por ello los
efectos secundarios, respecto al compromiso motor
y sensitivo, suelen estar presentes siempre respecto
al nivel en donde se haya dado la lesión.
Son una causa frecuente de insuficiencia respi—
ratoria crónica en individuos adultos jóvenes. En
las lesiones severas de Cl-C2 no hay musculatura
respiratoria eficaz de ningún tipo. Las lesiones de
C3 y C4 producen parálisis frénica bilateral, con un
mantenimiento de la ventilación exclusivamente
gracias a la musculatura accesoria. Las lesiones me—
dulares por encima de CS generalmente precisan de
ventilación mecánica precoz, y en caso de no ser asi,
el agotamiento de la musculatura accesoria con todas
las consecuencias que de ello derivan [broncoaspi-
ración, atelectasias, etc.] suele llevarlos a este fin. Al
tratarse de un problema ventilatorio, la pulsioxime—
tría no sustituye a la gasometria y debemos vigilar la
frecuencia y el trabajo respiratorio. Las lesiones por
debajo de C5 producen parálisis intercostal comple—
ta y de los músculos abdominales, produciéndose
respiración diafragmática; la mayoria necesitará
soporte ventilatorio posteriormente. Por debajo de
DS no suele producirse insuficiencia respiratoria de
origen neuromuscular.
En los diez años de funcionamiento de los pro—
gramas nacionales de asistencia ventilatoria no
invasiva e invasiva de adultos (AVNIA y AVIA], han
recibido apoyo ventilatorio crónico domiciliario 219
pacientes con enfermedades neuromusculares, de
ellos, 25 pacientes (11,4%) tienen lesiones traumáticas
y malformaciones medulares y centrales.
Lesiones de la motoneurona del asta ante-
rior.La principal enfermedad que compromete las
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212 l
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
motoneuronas del asta anterior en el adulto y que
causa insuficiencia respiratoria crónica es la esclerosis
lateral amiotrófica [ELA] que afecta principalmente a
adultos entre 40 y 70 años, aunque hay muchos casos
descritos en pacientes más jóvenes. La proporción
entre hombres y mujeres es aproximadamente 1/3
a favor de los varones. En España, se estima que cada
año se diagnostican casi 900 casos nuevos de ELA (2
a 3 nuevos casos por día] y que el número total de
personas que viven con ELA ronda los 4.000 casos,
aunque estas cifras pueden variar. La incidencia
de esta enfermedad en la población española es
de 2/100.000 [cada año hay 2 nuevos casos por cada
100.000 habitantes) yla prevalencia es de 1/ 10.000 (esto
significa que actualmente hay unos 4.400 españoles
con ELA).
mecanismo es la degeneración progresiva de la
El
motoneurona del asta anterior con la aparición de las
respectivas manifestaciones, como fasciculaciones,
temblor en reposo de la lengua y parálisis progresiva
de la musculatura estriada y de los músculos inervados
por los pares craneales motores. Su manifestación
final es compromiso del lenguaje, alteración de la
deglución, pérdida de la actividad de la bomba respi-
ratoria (músculo diafragma y músculos respiratorios
accesorios) y disminución de la compliance de la
caja torácica, es el segundo diagnóstico en orden de
frecuencia entre todos los pacientes con patología
neuromuscular del programa de asistencia ventilatoria
domiciliaria de adultos del MINSAL, solo superado en
frecuencia por las distroñas musculares.
Enfermedades que afectan la conducción
a nivel de los nervios periféricos y de la placa
motora. Las enfermedades de los nervios periféricos
que pueden conducir a insuficiencia respiratoria
crónica pueden ser hereditarias, inflamatorias y
autoinmunes:
- Las enfermedades hereditarias de los nervios
periféricos incluyen las miopatias mitocondriales
y las enfermedades por depósito de glicógeno
con neuropatía periférica y de neurona motora
Tipo II.
- De las enfermedades inflamatorias de los nervios
periféricos, el síndrome de Guillain—Barré y en-
fermedades relacionadas son las más frecuentes,
consideradas habitualmente como neuropatías
inflamatorias agudas postinfecciosas (varicela,
rubéola, sarampión, Campylobactervevuni, sida,
Mycoplasma, citomegalovirus, postrasplante
hepático y otros].
' Enfermedades autoinmunes: miastenia gravis
clásica, síndrome de Eaton—Lambert asociado
a enfermedades malignas y sin asociarse
a estas.
Enfermedades de los músculos. Las miopatías
más frecuentes que en la etapa adulta pueden causar
insuficiencia respiratoria crónica. Se clasifican en:
hereditarias, inflamatorias y metabólicas.
Miopatías congénitas:
- Miopatías hereditarias, incluye las distrofias
musculares según la siguiente clasificación:
— Ligadas al cromosoma X (Xp 21) recesiva
(severa) Enfermedad de Duchenne.
— Ligada al cromosoma X [Xp 21) recesiva [leve]
Enfermedad de Becker.
— Ligada al cromosoma X (Xp 21) Síndrome de
McLeod.
— Ligada al cromosoma X [Xp 21) con contrac—
turas y cardiomiopatias [Emery—Dreifuss]
' Fascioescapulohumerales.
De las anteriores la enfermedad de Duchenne es
la distrofia muscular más frecuente y más grave en
la infancia con 1 caso por cada 3.500 a 4.000 niños
varones nacidos. Se debe a la mutación en el gen de
la distrofina (locus Xp21.2], que provoca la ausencia
de la proteína.
Enfermedades inflamatorias de los músculos.
Debidas a enfermedades autoinmunes (dermatomio-
sitis, polimiositis y eosinofílica).
Miopatías metabólicas. Debidas a enfermedades
endocrinas, hereditarias [deficiencias en la glucogénesis
I, II, III, IV, V, VI, VII), enfermedad de Pompe [deficiencia
de a—1,4—glucosidasa]. Esta última es extremadamente
rara y se presenta en sus diversas formas en 1 de cada
40.000 individuos. Existe una forma clásica infantil,
una forma no clásica infantil y una forma tardía
de la enfermedad. En los programas ministeriales
de soporte ventilatorio del adulto hay dos casos de
enfermedad de Pompe de la forma tardía.
Enfermedades de los pulmones
y de las vías aéreas
Lospacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) avanzada y oxígeno dependientes,
con insuficiencia respiratoria crónica global, repre-
sentan la principal causa de ingreso a programas
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PARTE VIII
de asistencia ventilatoria crónica en adultos. En el
programa de AVNIA, de 1.100 pacientes ingresados
en 10 años, los pacientes con EPOC corresponden al
26% (Tabla 30—1).
SIGNOS v SÍNTOMAS
DE I,.A msuncumcm RESPIRATORIA
CRONICA
Elpaciente con IRCH se presenta habitualmente con
una historia prolongada de disnea de esfuerzo per—
sistente y progresiva, cuya velocidad dependerá de
la enfermedad de base que la provoca. En general, en
las enfermedades como la EPOC, fibrosis pulmonar,
ELA y distrofias musculares es progresiva, en cambio
en las lesiones traumáticas del canal medular o las
lesiones que comprometen el nervio frénico en su
trayecto o en sus raíces son de más rápida instalación.
Habitualmente los signos y síntomas de IRCH son:
' Dificultad para respirar o acortamiento de la
respiración, especialmente cuando el paciente
está activo.
- Tos y flema.
- Sibilancias.
' Cianosis de piel, labios 0 lecho ungueal.
- Respiración rápida.
- Fatiga.
' Ansiedad.
' Confusión.
' Cefalea matinal.
Gases arteriales. Permiten confirmar el diag—
nóstico de insuficiencia respiratoria crónica, con
una presión parcial de CO2 elevada [> 45 mmHg),
habitualmente asociada a un bicarbonato elevado y
un exceso de base aumentado. En los gases venosos
un bicarbonato elevado (> 32 mMol/L) puede ser ma—
nifestación de hipercapnia nocturna y debe hacernos
sospechar su presencia.
Presión ínspiratoría máxima y presión espi-
ratoria máxima. Permiten evaluar la fuerza de los
músculos respiratorios. Consisten en una maniobra
en que el paciente debe generar la máxima presión
inspiratoria a partir de volumen residual y la máxima
presión espiratoria a partir de capacidad pulmonar
total, ambas contra un sistema ocluido. Existen fór—
mulas de uso internacional que permiten calcular
el valor normal para cada individuo. Estos dos pa—
rámetros son extremadamente útiles para evaluar
progresión y deterioro de la función de los músculos
respiratorios y son usados como uno de los criterios
de inicio de soporte mecánico.
- Capítulo 30. Insuficiencia respiratoria crónica hipercápníca | 213
Electromiografía y ecografía diafragmática.
El diagnóstico precoz de la disfunción diafragmática
es importante, porque la parálisis diafragmática
puede ser susceptible a estrategias terapéuticas o
puede requerir un soporte ventilatorio adaptado y
prolongado. Por lo tanto, la necesidad de evaluar la
función del diafragma surge en muchas situaciones
clínicas. Tradicionalmente, la evaluación de la función
diafragmática se lleva a cabo a través de la historia, el
examen fisico, la prueba de aspiración fluoroscópica, los
estudios de conducción nerviosa y la electromiografia
[EMG]. Los estudios de conducción nerviosa y EMG en
este entorno son desafiantes, incómodos y pueden
causar complicaciones graves, como neumotórax.
Las pruebas de función pulmonar pueden ayudar
a diagnosticar la debilidad del diafragma, pero su
exactitud y reproducibilidad están limitadas por la
dependencia del volumen pulmonar, el esfuerzo del
paciente y el amplio rango de variabilidad dentro del
rango normal. La ecografía neuromuscular es una
técnica que ahora se utiliza para obtener imágenes
del diafragma en condiciones normales y patológicas,
dado los avances recientes que permiten imágenes
de alta resolución. La ecografía es portátil, presente
en cualquier instalación médica, no presenta riesgo
de radiación ionizante y permite la visualización de
estructuras debajo y encima del diafragma. Tiene la
ventaja de evaluar los componentes estructurales y
funcionales del diafragma en la cabecera del pacien—
te. Se ha demostrado que la ecografia es similar en
exactitud a la mayoria de las otras modalidades de
imágenes para la evaluación del diafragma.
En la Tabla 30—2 se resume la evaluación de la
insuficiencia respiratoria crónica.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA CRÓNICA
Los objetivos del manejo son:
' Tratar la causa subyacente de la insuficiencia
respiratoria.
' Remover el exceso de CO2 de la sangre.
- Incrementar los niveles de 02 en la sangre.
De las causas de insuficiencia respiratoria crónica
que son susceptibles de tratar, el manejo de la mega—
obesidad mediante cirugía bariátrica y la parálisis
frénica a través del uso del marcapaso diafragmático,
son de las pocas causas que tienen alternativas de
tratamiento de la causa subyacente. En general, es la
remoción del (302 mediante la aplicación de soporte
con presión positiva la que nos permite reducir o
normalizar la PaCO2 y aumentar la Pa02, con o sin la
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214 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 30-2. Evaluación dela hipoventilación
alveolar crónica.
Gases arteriales y pruebas de función pulmonar:
- Gases sanguíneos arteriales [Paco2 y P(A—a]02]
' Pruebas de función pulmonar:
Espirometria
Volúmenes pulmonares
Capacidad de difusión para el monóxido de carbono
[DLCO)
' Medición de la presión inspiratoria máxima y
presión espiratoria máxima
Medición de la capacidad vital forzada en posición
supina
- Presión inspiratoria nasal [Snijftest]
- Flujo máximo de la tos
Imágenes:
- Radiografía de tórax
- Tomografía computarizada de tórax
' Fluoroscopia de excursión diafragmática
- Ecografía diafragmática; grosor y grado de excursión
- RNM y TAC de sistema nervioso central o espina
Monitoreo nocturno básico y avanzado
- Oximetria nocturna
' Polisornnograña
- Medición continua transcutánea de
adición de oxigeno suplementario. Los consensos
para el inicio de soporte ventilatorio, establecen los
parámetros que los clínicos deben considerar para
recomendar el inicio de la VMNID.
Una encuesta nacional en Canadá, sobre la ven—
tilación mecánica domiciliaria, concluida en abril
del 2013, identificó 4.334 pacientes asistidos por
ventiladores mecánicos, con una prevalencia esti—
mada de 12,9 pacientes por 100.000 habitantes, el
73% de ellos recibía ventilación no invasiva y el 18%
recibía ventilación invasiva [en el 9% no se reportó
la interface de soporte). Los criterios de inicio de la
VMNI variaron desde polisomnograña que demos—
traba hipoventilación nocturna (57%), hipercapnia
diurna [38%] e hipercapnia nocturna [32%], crite—
rios que fueron los más comunes para el inicio de
la VMNID.
Las pruebas para evaluación de la fuerza de los
músculos respiratorios solo fueron usadas previas
al ingreso por solo el 15% de los proveedores de
servicio, el 44% de los proveedores nunca las usa—
ron. El 21% de los pacientes era menor de 18 años,
el 54% adultos entre 18 y 65 años y 25% mayores de
65 años.
El tiempo mínimo recomendado de uso en horas
COZ

' Test de control ventilatorio por día es de cuatro horas, en el programa de AVNIA
el uso promedio de horas al día es de 7,6 i 2,3 horas.
Otras
El modo ventilatorio más frecuente es el espontáneo/
- Pruebas genéticas [sindrome de hipoventilación
temporizado (Tabla 33—3). La prueba más usada para
central congénita, distróñas musculares)
el control de la respuesta al uso crónico de la VMNI
- Electromiografía
fue la oximetria nocturna y los GSA.
En suma, la insuficiencia respiratoria crónica
hipercápnica tiene múltiples causas, pero en general
Tabla 30-3. Parámetros ventilatorios los médicos de adultos tendemos a considerar a las
delos pacientes con VMNID (n = 267). patologías respiratorias como la principal causa de
esta. Sin embargo, cuando revisamos los grupos de
Uso de ventilación mecánica: trabajo en diferentes países, incluyendo Chile, el
Horas/día, promedio i DE 7,6 : 2,3 síndrome de hipoventilación obesidad y el amplio
Parámetros ventilatorios: grupo de enfermedades neuromusculares son la
segunda y cuarta causas más frecuentes, respectiva—
IPAP [cmHzo], promedio : DE 18,7 1: 3,5 mente. El retardo en la sospecha provoca que muchos
EPAP (cmHzo), promedio & DE 8,2 1 1,7 pacientes sean investigados o derivados tardíamente
Modalidad ventilatoria: y por ello reciben el soporte ventilatorio necesario
en una etapa muy avanzada de su enfermedad.
Espontáneo (5), n (%) 12 (4,5)
Cuando se comparan los valores promedio de Paco2
Espontáneo/temporizado (S/T], n (%] 221 [82,8] de los pacientes adultos ingresados a programas
Espontáneo¿tiempo más volumen
ministeriales se obtienen valores promedio de
34 (12,7)
asegurado (Hibrido), n[%) Paco2 (59 i 11 mmHg) más altos que de otros grupos
VMNID: ventilación mecánica no invasiva domiciliaria; DE: de estudio.
desviación estándar; IPAP: presión positiva inspiratoria;
EPAP: presión positiva espiratoria.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
PARTE VIII
BIBLIOGRAFÍA
Andrade M, Antolini M, Canales K et al. Caracterización
sociodemográfica y clínica de pacientes adultos en ven—
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 ERRNVPHGLFRVRUJ
216 |
CAPÍTULO 31
Ventilación no invasiva
Francisco Arancibia . Rodrigo Soto
La ventilación mecánica no invasiva con presión po—
sitiva [VNI] es la aplicación de soporte ventilatorio sin
la necesidad de una vía aérea artificial. La interface
utilizada para evitar la intubación o la traqueosto—
mia puede ser una máscara nasal, oronasal, facial,
o mediante introductores nasales. La VNI puede
ser entregada mediante ventiladores volumétricos,
controlados por presión, ventiladores de dos niveles
de presión (BIPAP] o equipos de CPAP.
Efectos fisiológicos.La ventilación no invasiva
(VNI) se utiliza actualmente en una amplia variedad
de condiciones que cursan con insuficiencia respira—
toria aguda. En los últimos años, su indicación se ha
ampliado incluso para prevenir la falla respiratoria
postextubación. En todos estos casos, la VNI necesita
lograr mejorar las dos características fisiopatológicas
más importantes de la insuficiencia respiratoria
aguda: a) alteración del intercambio pulmonar de
gases; y b) aumento del trabajo respiratorio.
Efectos beneficiosos no fisiológicos de la
VNI. Los beneficios clinicos asociados a la VNI en
la insuficiencia respiratoria aguda parecen deberse
principalmente al hecho de evitar la intubación
endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva. En
consecuencia, la VNI reduce el riesgo de neumonía
nosocomial debido a que la barrera glótica natural
no se pierde, como ocurre después de una intuba—
ción, siendo 1as consecuencias clinicas una menor
duración de la asistencia ventilatoria, la necesidad
de sedación y, en último término, la duración de la
estadía en la UCI. La mayoria de los ensayos clínicos
relacionados al uso de VNI ha mostrado una reducción
en la frecuencia de todas las infecciones nosocomiales
adquiridas en la UCI.
Indicaciones de VNI. La introducción progresiva
de la ventilación mecánica no invasiva [VMNI) en el
tratamiento de la insuficiencia respiratoria ha permi—
tido, por un lado, aumentar el número de indicaciones
clínicas de esta técnica y, por otro, evitar o reducir las
complicaciones derivadas de la ventilación mecánica
convencional. Los resultados obtenidos son variables
en virtud de las circunstancias y el tipo de enferme—
dad que motivan su aplicación. A continuación se
describen las indicaciones más frecuentes de VNI,
la evidencia y las recomendaciones.
EXACERBACIONES DE LA EPOC
Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) son motivo de consulta y
hospitalización frecuentes, ocasionando incapacidad
física prolongada, deterioro de la calidad de vida de
los enfermos y gastos de salud elevados.
Las exacerbaciones de la EPOC empeoran brusca-
mente la limitación del flujo espiratorio, debido a
inflamación dela vía aérea pequeña y a la presencia
concomitante de broncoconstricción. Como conse—
cuencia, en las exacerbaciones se puede observar
hiperinflación pulmonar dinámica con el consiguien—
te aumento de la autoPEEP y aumento del trabajo
respiratorio, alteraciones del intercambio pulmonar
de gases y disfunción de la musculatura respiratoria.
Es habitual que exista hipoxemia por deterioro de las
relaciones VA/ Q y grados variables de hipercapnia y
acidosis respiratoria. La hipercapnia se produce pese
a que la ventilación minuto aumenta durante la exa—
cerbación, pero esta resulta ineficaz para remover el
C02, ya que se produce a expensas de un aumento de
la frecuencia respiratoria, mientras que el volumen
tidal [VT] generalmente disminuye. En consecuencia,
la hipercapnia reflej aria la incapacidad para aumentar
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el VT en presencia de un espacio muerto fisiológico
fijo o un espacio muerto aumentado cuando hay gran
atrapamiento aéreo, como resultado del aumento de
la limitación del flujo espiratorio [LFE]. Esta situación
puede empeorar si las demandas metabólicas y la
producción de CO2 aumentan.
La VNI, administrada usando ventilación con
presión de soporte (PSV) y presión positiva de tina]
de espiración (PEEP), asiste la inspiración en sincro-
nía con el esfuerzo del paciente y reduce el trabajo
respiratorio. Este efecto se debe a que la PEEP contra—
rresta el efecto de la PEEPi, disminuyendo el trabajo
elástico estático, mientras que la PSV reduce el trabajo
elástico y resistivo dinámico. La consecuencia final
es una disminución de la presión pleural necesaria
para inspirar; de la presión transdiafragmática, que
indica menor trabajo diafragmático; y del producto
presión—tiempo de los músculos respiratorios, marcador
indirecto del menor trabajo respiratorio. Producto de
este alivio del trabajo se reduce la frecuencia respira-
toria, hecho relevante puesto que aumenta el tiempo
para espirar, permitiendo reversión del fenómeno
de hiperinsuflación dinámica, el cual depende críti-
camente de este tiempo espiratorio, (como también
del flujo espiratorio, que se corrige con la terapia
farmacológica, pero en plazos mas lentos, de días).
La reducción del esfuerzo muscular se acompaña de
un aumento del VT y una reducción de la frecuencia
respiratoria, incrementándose el volumen minuto.
Habitualmente, el efecto sobre los gases arteriales es
Figura 31-1. Paciente de 60 años con EPOC exacerbado en ventilación no invasiva utilizando
una máscara facial total.
PARTE VIII - Capítulo3i. Ventilación no invasiva | 217
evidente dentro de las primeras horas y se debe prin—
cipalmente a un aumento de la ventilación alveolar,
debido a que el patrón respiratorio se modifica desde
uno rápido y superficial a uno más lento y profundo,
sin cambios en las alteraciones VA/Q.
En un reciente metaanálisis de ventilación no inva-
siva para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria
hipercápnica aguda debido a la exacerbación de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se anali—
zaron los datos de 17 ensayos controlados aleatorios
de buena calidad (n= 1264] y estos demuestran que
la VN I es beneficiosa como intervención de primera
línea para reducir la probabilidad de mortalidad en el
46% y la intubación endotraqueal en el 65%. También,
el uso de VNI se asoció con una menor duración de
la estancia hospitalaria: —3,39 días.
El consenso chileno de ventilación no invasiva
después de revisar la literatura médica concluyó
que la ventilación no invasiva debe ser considerada
una terapia de primera línea en el manejo de la falla
respiratoria aguda en pacientes con exacerbación
moderada o grave de la EPOC (recomendación fuerte
sustentada en evidencia de buena calidad] (Figura 31 —i ).
Recientemente, el consenso HRS/ATS publicado el
año 2017, recomienda el uso de VNI de dos niveles
para los pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda que conduzcan a acidosis respiratoria aguda
o reagudización de una acidosis respiratoria cróni—
ca (pH 5 7,35) debido a la exacerbación de la EPOC.
[Recomendación fuerte, alta certeza de evidencia).
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218 I
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
EDEMA PQLMONAR AGUDO
CARDIOGENICO
La segunda indicación más importante de la VNI es
el edema pulmonar agudo cardiogénico.
La característica principal del edema pulmonar
agudo cardiogénico [EPA] es un incremento rápido de
la presión hidrostática de los capilares pulmonares,
que aumenta la tasa de filtración transvascular de
fluidos hacia el intersticio y los espacios alveolares,
con la consiguiente inundación alveolar asociada o
no a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. En
el EPA la distensibilidad del parénquima pulmonar
disminuye, mientras aumenta concomitantemente la
resistencia de la vía aérea. El aumento de la resistencia,
que no necesariamente se traduce en obstrucción
bronquial clinica, podría deberse al menor volumen
pulmonar; a broncoconstricción refleja mediada por
eferentes vagales; a estrechamiento de la vía aérea
pequeña al competir por espacio en el manguito
broncovascular; y también a compresión de las vías
aéreas centrales. La mayor resistencia de la vía aérea
puede provocar limitación al flujo espiratorio, gene—
rando PEEPi. La consecuencia de estos fenómenos es
un marcado aumento del trabajo respiratorio y de la
disnea. En el curso del EPA los músculos respiratorios
deben generar grandes def1exiones negativas de la
presión pleural para iniciar la inspiración y mantener
un VT adecuado. Desafortunadamente, estas presio—
nes negativas agravan el edema, ya que incrementan
tanto la precarga como la poscarga ventricular, al
incrementar la presión transmural ventricular, y el
diámetro ventricular en inspiración, fenómeno que
a veces se traduce en “robo de pulso" en inspiración.
La aplicación de presión positiva continua de la
vía aérea (CPAP) o de VNI con PSV y PEEP produce
dos tipos de efectos benéficos en el EPA, mejorando
la función respiratoria y promoviendo una mejoría
de la función cardíaca. En efecto, al elevar la presión
intratorácica y con ello el volumen de gas torácico
—capacidad residual funcional— tanto la CPAP como
la VNI disminuyen el cortocircuito intrapulmonar,
mejoran la oxigenación y la compliance toracopul—
monar, reduciendo la disnea. Durante la diástole la
CPAP aumenta la presión intratorácica y pericárdica,
reduciendo las deflexiones inspiratorias negativas,
por lo que cae el retorno venoso, y durante la sístole
disminuye la presión transmural y el diámetro ventri—
cular, reduciéndose la poscarga de ambos ventrículos.
Revisiones sistemáticas de la literatura conclu—
yen que:
1. La VNI disminuye la necesidad de intubación.
2. La VNI se asocia con una reducción dela mor—
talidad hospitalaria.
3. La VNI no se asocia con un aumento del infarto
de miocardio (una preocupación planteada por
los primeros estudios que comparaban la VNI
y la CPAP].
4. La CPAP y VNI tienen efectos similares en estos
resultados.
ElConsenso ERS/ATS 2017 recomienda uso de VNI
con dos niveles de presión o CPAP para pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda debido a edema
pulmonar cardiogénico. (Recomendación fuerte,
moderada certeza de la evidencia].
No es recomendable utilizar VNI en pacientes
que cursan shock cardiogénico o un infarto agudo
al miocardio.
PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS
CON FALLA RESPIRATORIA AGUDA
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la princi—
pal indicación para el ingreso en la UCI de pacientes
inmunocomprometidos y se asocia con mayores
tasas de mortalidad cuando se necesita intubación
endotraqueal y ventilación mecánica. La literatura
disponible actualmente apoya el uso de la VNI como
un enfoque de primera línea para el tratamiento de
la IRA leve a moderada en pacientes seleccionados
con inmunosupresión de diversas etiologias. Varios
estudios han informado los beneficios clínicos de la
VNI, aunque el monitoreo estricto en la UCI y la pronta
disponibilidad de ventilación mecánica invasiva son
obligatorios. No obstante, un estudio controlado y
aleatorizado no encontró ningún beneficio de la VNI
con respecto a la intubación ni en la supervivencia
de estos pacientes.
En un reciente metaanálisis, realizado en 5 trabajos
controlados aleatorizados en que se incluyeron un
total de 592 pacientes, la VNI temprana redujo sig—
niñcativamente la mortalidad a corto plazo [RR 0,62;
p = 0,04) y la tasa de intubación [RR 0,52; p = 0,01) en
comparación con la terapia de oxígeno. Además, la VNI
temprana se asoció con una duración más corta de la
estancia en la UCI (DM - 1,71 días; p = 0,008], pero no
modificó la mortalidad a largo plazo [RR 0,92; p = 0,46].
El consenso HRS/ATS 2017 recomienda usar VNI
temprana para pacientes inmunocomprometidos con
IRA (recomendación condicional, certeza moderada
de la evidencia].
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EN EL POSTOPERATORIO CON FALLA
RESPIRATORIA AGUDA
La cirugía, especialmente cuando se acerca al diafragma,
la anestesia y el dolor postoperatorio, pueden tener
efectos perjudiciales sobre el sistema respiratorio,
que causan hipoxemia, disminución del volumen
pulmonar y atelectasia debido a disfunción del dia—
fragma. Se estima que entre el 5% y el 10% de todos
los pacientes quirúrgicos desarrollan insuficiencia
respiratoria en el postoperatorio inmediato.
Tanto el NIV de dos niveles como el CPAP se utili-
zan con frecuencia en estas situaciones clínicas. Los
estudios de imagen y fisiológicos han demostrado
que el uso de la VNI puede mejorar la ventilación
pulmonar, disminuir la cantidad de atelectasia y
mejorar la oxigenación arterial, sin efectos hemodi—
námicos adversos durante el período postoperatorio
de pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor
después de la extubación.
Estudios controlados aleatorizados en pacientes
que desarrollaron insuficiencia respiratoria durante
el período postoperatorio de resección pulmonar en
cáncer de pulmón, o después de cirugia cardiotorácica
demostraron que la VNI tiene beneficios en térmi—
nos de necesidad de reintubación y de mortalidad
hospitalaria.
Otro estudio controlado aleatorizado multicéntrico,
que incluyó 298 pacientes con IRA con hipoxemia
después de una cirugía abdominal, encontró que el
uso de VNI en comparación con la terapia de oxígeno
estándar redujo el riesgo de reintubación traqueal y
la incidencia de infecciones nosocomiales.
El consenso ERS/ATS 2017 recomienda utilizar
la VNI para pacientes con IRA postoperatoria.
[Recomendación condicional, moderada certeza de
la evidencia].
EN DESTETE DE VENTILACIÓN
MECANICA INVASIVA
La ventilación mecánica invasiva tiene numerosas
complicaciones y aumenta la morbimortalidad. Por
tanto, el rápido retiro o destete de la ventilación
mecánica y del tubo endotraqueal ha venido a ser
la “regla de oro" para disminuir las complicaciones.
Eso obliga al clínico a considerar el mejor momento
para iniciar el proceso de desconexión del ventilador,
minimizando los riesgos de fracaso y reintubación. La
reintubación después de una desconexión fallida del
ventilador mecánico constituye un factor de riesgo
independiente de neumonía nosocomial, estadía
prolongada en el hospital y letalidad elevada.
PARTE VH! - Capítulo 314 Ventilación no invasiva I
219
La discontinuación o destete de la ventilación
mecánica puede ser retrasada por variados mecanis—
mos, pero los más frecuentes son la persistencia de
una carga inspiratoria inapropiadamente elevada
en concomitancia o no con una menor fuerza mus—
cular respiratoria que compense la carga. En otros
pacientes, la presencia de disfunción miocárdica
previamente conocida o desencadenada por la des—
conexión del ventilador mecánico puede jugar un rol
preponderante en el fracaso. La presencia de una carga
inspiratoria elevada ha sido demostrada en varios
estudios fisiológicos que han incluido pacientes con
y sin EPOC. El mismo proceso de desconexión puede
aumentar la carga inspiratoria resistiva por efecto del
tubo endotraqueal y/o la acumulación de secreciones
traqueales. En aquellos pacientes en los que fracasa
la prueba de respiración espontánea se ha observado
que el producto presión—tiempo del diafragma o las
deflexiones de la presión esofágica aumentan pro—
gresivamente, como traducción de un incremento del
trabajo respiratorio. Acompañando al aumento del
trabajo respiratorio y, como consecuencia directa de
la mayor elastancia, estos pacientes desarrollan un
patrón respiratorio rápido y superficial, y reclutan
los músculos respiratorios auxiliares.
La justificación de usar VNI para facilitar la des—
conexión de la ventilación mecánica radica en su
capacidad para contrarrestar varios mecanismos
fisiopatológicos asociados a su fracaso, particularmente
el aumento de la carga de los músculos respiratorios.
La VNI se ha empleado en tres escenarios clinicos
distintos en la desconexión de ventilación mecánica:
1. La VNI facilitaría la desconexión del ventilador.
2. La VNI disminuiría el riesgo de fracaso de la
extubación en pacientes con riesgo elevado.
3. La VNI permitiría reducir el riesgo de fracaso
de la extubación en pacientes con falla respi—
ratoria progresiva postextubación.
Con respecto al primer escenario, en una revisión
sistemática de la literatura, se identificaron 16 ensayos
con 994 participantes, la mayoría de los cuales tenía
enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC].
En comparación con el destete convencional, la VNI
se asoció con una disminución significativa de la
mortalidad (RR 0,53), una reducción significativa
en la proporción de fracasos del destete con VNI (RR:
0,63). También hubo reducción significativa en los
casos de neumonía asociada al ventilador (RR: 0,25],
en la duración de estadía en UCI (diferencia media
de —5,59 días) y hospitalaria (diferencia de -6,04 días].
 ERRNVPHGLFRVRUJ
220 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
El Consenso ERS/ATS recomienda utilizar la VNI
para facilitar el destete de la ventilación mecánica en
pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica.
(Recomendación condicional, moderada certeza de
la evidencia).
Con respecto al segundo escenario, se consideran
pacientes de alto riesgo de fracaso de extubación a
los pacientes > 65 años o aquellos con enfermedad
cardíaca o respiratoria subyacente. Varios estudios
han demostrado que la VNI precoz después de la
extubación planificada disminuye tanto la tasa de
intubación como la mortalidad en pacientes con alto
riesgo de fracaso de la extubación.
Recomendaciones. El consenso ERS/ATS 2017,
recomienda que se utilice la VNI para prevenir la
insuficiencia respiratoria posterior a la extubación
en pacientes de alto riesgo posteriores a la extuba-
ción. [Recomendación condicional, baja certeza de
la evidencia).
Finalmente, en el escenario de fracaso de la extu—
bación en pacientes con falla respiratoria que desa—
rrolla postextubación, un metaanálisis encontró que
el uso de VNI después de la extubación en pacientes
[n = 302) con insuficiencia respiratoria establecida
no disminuyó la tasa de reintubación (RR 1,02), ni la
mortalidad en UCI (RR 1,14), en comparación con la
terapia médica estándar.
El consenso ERS/ATS 2017, recomienda que la VNI
no debe usarse en el tratamiento de pacientes con
insuficiencia respiratoria desarrollada después de
la extubación. [Recomendación condicional, baja
certeza de la evidencia).
FALLA BESP!RATORIA AGUDA
HIPOXEMICA
La ventilación no invasiva también se utiliza en pa—
cientes con falla respiratoria aguda hipoxémica con
diagnóstico diferente a la EPOC (p. ej., neumonía y/o
síndrome distrés respiratorio agudo [SDRA]). El objeti—
vo es mejorar la oxigenación, facilitar la ventilación,
disminuir el trabajo respiratorio y la disnea, evitar
la intubación y reducir las complicaciones asociadas
conla ventilación mecánica invasiva.
El empleo de VNI para falla respiratoria aguda hi—
poxémica también llamada "de novo” tiene beneficios
limitados y la insistencia de apoyar con VNI a estos
pacientes y el consecuente retardo en la intubación
endotraqueal yventilación mecánica invasiva, la hacen
riesgosa. En pacientes con SDRA, se ha demostrado
que el uso de un soporte de presión inspiratoria no
invasivo puede disminuir el esfuerzo inspiratorio
solo si se agrega un soporte de presión suficiente.
Es preocupante que el volumen tidal también pue—
de ser significativamente más alto durante la VNI,
especialmente cuando se administra una presión
inspiratoria sustancial y se ve agravado por la alta
demanda inspiratoria observada en pacientes con
insuficiencia respiratoria hipóxica aguda. Por lo
tanto, la presión total de insuflación pulmonar puede
ser excesiva durante la VNI. Estas grandes presiones
transpulmonares y los grandes volúmenes tidales
resultantes pueden exacerbar la lesión pulmonar si
se prolongan con el tiempo, siendo lo contrario de
la estrategia de protección pulmonar.
Los factores predictores tempranos del fracaso de
la VNI incluyen una mayor puntuación en escalas de
gravedad, edad avanzada, SDRA o neumonía como
etiología de la insuficiencia respiratoria, o la falta
de mejoría después de 1 h de tratamiento… También
cabe señalar como factor adverso la presencia de
ventilación minuto elevada. El fracaso de la VNI en
esta población de pacientes es un factor de riesgo
independiente de mortalidad.
El consenso chileno de ventilación no invasiva
recomienda intentar aplicar VNI en pacientes con
SDRA leve o inicial cuando existe falla de un solo
sistema e hipoxemia moderada (recomendación
débil, evidencia de baja calidad). No obstante, no se
debe retardar la intubación de entrada en pacientes
con SDRA establecido, compromiso multisistémico
y en pacientes con alto riesgo de fracaso [recomen—
dación fuerte, evidencia de mediana calidad). Esto
coincide con el consenso de Berlín de SDRA que reco—
mienda realizar una prueba de VNI en pacientes con
SDRA leve.
Por el contrario, el consenso ERS/ATS 2017 sostiene
y dada la incertidumbre de la evidencia, no pueden
ofrecer una recomendación sobre el uso de la VNI en
falla respiratoria aguda hipoxémica.
Recientemente, se ha demostrado que la oxigeno—
terapia con cánula nasal de alto flujo ofrece varias
ventajas en comparación con la VNI, incluida una
mejor tolerancia y reducción del espacio muerto y
esta eventualmente puede asumir un papel impor—
tante en la terapia de la insuficiencia respiratoria
hipoxémica en el futuro.
En otras patologías como asma bronquial exa—
cerbación grave, o falla insuficiencia respiratoria
aguda por enfermedad viral pandémica existe escasa
evidencia de buena calidad, por lo cual no se realiza
ninguna recomendación al respecto.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

PARTE vm - Capítulo 31: Ventilación no invasiva | 221

Tabla 31-1. Indicaciones clínicas de ventilación no invasiva con grado de evidencia y recomendación.

Exacerbación de la EPOC con hipercapnia ++++ Recomendacion fuerte

Edema agudo pulmonar cardiogénico +++ Recomendación fuerte

Inmunocomprometidos +++ Recomendación condicional

Destete en paciente hipercápnico +++ Recomendación condicional :

Destete en pacientes alto riesgo fracaso ++ Recomendación condicional

Falla respiratoria postextubación ++ Recomendación condicional en contra
Paciente en postoperatorio +++ Recomendación condicional
Certeza del efecto estimado: ++++, alto; +++, moderado; ++, bajo: +, muy bajo.

Tabla 31-2. Contraindicaciones de ventilación Cristina GR. Antonelli M, Conti G et al. Noninvasive versus
no invasiva. invasive ventilation for acute respiratory failure in
patients with hematologic malignancies: a 5—year
a] Paro cardíaco o respiratorio. multicenter observational survey. Crit Care Med 2011;
b] Incapacidad para usar la máscara debido a trauma 39: 2232—39.
o cirugía maxilofacial. Lemiale V, Mokart D, Resche—Rigon M et al. Effect of no—
c] Arritmia que amenaza la vida. ninvasive ventilation vs oxygen therapy on mortality
(1)Excesiva cantidad de secreciones bronquiales.
among immunocompromised patients with acute
e] Riesgo de aspiración elevado.
respiratory failure: a randomized clinical trial. JAMA
f) Paciente agitado y no colaborador.
2015: 314: 1711—19.
g] Hipoxemia refractaria que amenaza la vida.
Lin C, Yu H, Fan H, Li Z. The efficacy of noninvasive venti—

lation in managing postextubation respiratory failure:

a meta—analysis. Heart Lung 2014; 43[2]:99—104.
En la Tabla se presenta un resumen de las in—
31—1 Maquilón C. Consenso chileno de ventilación no invasiva:
dicaciones clinicas de la VNI, los grados de evidencia Introducción. Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 175—76.
y la recomendación correspondiente. Muñoz Bono], Curiel Balsera E, Galeas López JL. Indicaciones
en ventilación mecánica no invasiva. ¿Evidencias en la
CONTRAINDICACIONES DE VN! bibliografia médica? Med Clin (Barc] 2011; 136[3]:116—20.
En la Tabla31 —2 se describen las condiciones clínicas Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW et al and Members of
más frecuentes que contraindican el uso de ventila— The Task Force. Official HRS/ATS clinical practice gui-
ción no invasiva. delines: noninvasive ventilation for acute respiratory
failure. Eur Respir] 2017; 50(2). pii: 1602426.
BIBLIOGRAFÍA Soto R Maquilón C, Saldias F. Ventilación no invasiva en
Arancibia Ugarte S, Saldias F. Ventilación no invasiva en
F, pacientes con daño pulmonar agudo. Rev Chil Enf
pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas. Respir 2008; 24: 215—18.
Rev Chil Enf Respir 2008; 24:185—91. Saldias F, Arancibia F. Ventilación no invasiva en la des—
Berbenetz N, Wang Y, Brown] et al. Non—invasive positive vinculación de la ventilación mecánica. Rev Chil Enf
pressure ventilation [CPAP or bilevel NPPV) for cardio— Respir 2008; 24: 219—24.
genic pulmonary oederna. Cochrane Database Syst Rev Squadrone V, Massaia M, Bruno B et al. Early CPAP prevents
20197 4:CD005351. evolution of acute lung injury in patients with hemato-
Burns KE, Meade MO, Premji A et al. Noninvasive ventilation logic malignancy. Intensive Care Med 2010; 36: 1666—74.
as a weaning strategy for mechanical ventilation in Vital EM, Ladeira MT, Atallah AN. Non—invasive positive
adults with respiratory failure: a Cochrane systematic pressure ventilation [CPAP or bilevel NPPV) for cardio—
review. CMA] 2014: 186: E112—E122. genic pulmonary oederna. Cochrane Database Syst Rev
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Rev Chil Enf Respir 2008: 24: 177—84.
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PARTE IX

Miscelánea
 ERRNVPHGLFRVRUJ

| 225

CAPÍTULO 32

Candidatos a trasplante pulmonar:

Consideración sobre la derivación
y selección
Joel Melo

El trasplante de pulmón se ha consolidado como Actualmente, el trasplante pulmonar es una opción

una opción de tratamiento en pacientes con en—
fermedades respiratorias crónicas avanzadas y no
neoplásicas, mejorando la sobrevida y la calidad de
vida en candidatos bien seleccionados. Una buena
coordinación con un centro de trasplante es funda-
mental para posibilitar un mejor acceso al trasplante
de nuestros pacientes. Se trata de ofrecer todos los
recursos disponibles a pacientes sin comorbilidades
significativas que tienen más probabilidad de bene—
ficiarse del trasplante. Existen guías internacionales
que ayudan a decidir cuándo el paciente debe ser
derivado, ingresar a lista de espera y el momento
del trasplante. Esta revisión es un análisis crítico de
los actuales criterios de remisión y aborda una serie
de aspectos del paciente que deben ser tomados en
cuenta y que pretenden dar mayor claridad al neu—
mólogo general de cuándo y qué pacientes enviar a
un centro de trasplante.
terapéutica para casi cualquier paciente con enferme-
dad pulmonar avanzada que sea progresiva a pesar de
tratamiento médico. En los últimos treinta años los
avances en las técnicas quirúrgicas, el manejo médico
postrasplante y la adecuada selección de donantes y
receptores han contribuido a mejorar los resultados.
Según el último registro de la Sociedad Internacional
de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT), que incluye
datos de 134 centros de trasplante a nivel mundial,
la supervivencia de pacientes adultos trasplantados
de pulmón a uno, cinco y diez años fue del 80%, 54%
y 32%, respectivamente (Figura 32—1 ).
Cuándo referir a un paciente a un trasplante;
quiénes son candidatos adecuados y cuáles no, y por
lo tanto quiénes tienen mayor probabilidad de bene-
ficiarse de este son conceptos que han ido cambiando
y con los que deberian estar familiarizados médicos

Figura 32-1. Sobrevida de pacientes con trasplante pulmonar según diagnóstico.

------ FP —EPOC —FQ
100

… 80
3 60
g
>
E 40
0
U]
20

01 I l l l I l T
| | I l l l | | ]

Años

FQ: fibrosis quística; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FP: fibrosis pulmonar. Sobrevida
promedio en años: PQ: 8,3 años; EPOC: 55; FP: 4,7 años. Modificada de: Yusen y cols., 2016.
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226 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
neumólogos y especialistas en Medicina Interna. La
derivación temprana a un centro de trasplante es
esencial, ya que es necesario contar con tiempo para
realizar un buen estudio del potencial candidato,
además de conocer e informar al paciente y su familia
de los riesgos ybeneficios del trasplante, además de
identificar contraindicaciones y una serie factores
de riesgo corregibles pretrasplante que se asocian
a peor resultado postrasplante, como: enfermedad
coronaria, estado nutricional, diabetes mal contro—
lada, etcétera.
Existen guías recientes sobre recomendaciones de
selección de candidatos para trasplante pulmonar.
La mayor parte de estas se basan en recomendacio—
nes de expertos, estudios retrospectivos y registros
internacionales.
La referencia, estudio y selección del potencial
candidato debe entenderse como un proceso que
requiere etapas; con decisiones y evaluaciones mul-
tidisciplinarias que permitan que el trasplante en
un candidato bien seleccionado logre su principal
objetivo, que es mejorar la sobrevida, acompañado
de una mejoría en la calidad de vida.
Esta revisión es una actualización de los criterios
internacionales de referencia de un paciente a un
centro de trasplante, además, enfatiza una serie de
aspectos claves que deben ser considerados a la hora
de decidir si un paciente es buen candidato para
ser trasplantado, como edad, estado nutricional,
cirugías previas, etc. y que pueden tener impacto en
los resultados del trasplante.
INDICACIONES DE TRASPLANTE
Cualquier paciente con enfermedad respiratoria
crónica y no neoplásica en fase avanzada en que se
hayan agotado las herramientas terapéuticas, en que
el paciente se encuentre en insuficiencia respiratoria
y que tenga una probabilidad alta de muerte en un
corto período de tiempo, es susceptible de ser evalua—
do para un eventual trasplante. Según el registro de
la ISHLT, las principales indicaciones de trasplante
son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(31%), la enfermedad pulmonar difusa [30%] y la
fibrosis quística [EQ] [16%]. Menos frecuentes son
la hipertensión pulmonar (4,4º/o), sarcoidosis 2,5%
y linfangíoleiomiomatosis [lº/o).
ETAPAS DEL TRASPLANTE PULMONAR
Los objetivos del trasplante son prolongar la supervi—
vencia y mejorar la calidad de vida del paciente. Para
lograr esto, es esencial entender que el trasplante es
un proceso que requiere el compromiso del médico
que deriva al paciente, del equipo multidisciplinario
del centro de trasplante y del propio paciente, con el
soporte familiar que es necesario pre y postrasplante.
La evaluación adecuada del paciente permitirá decidir
de mejor manera el momento óptimo de inclusión a
la lista para trasplante. El objetivo no es trasplantar al
paciente ni muy precoz dentro de la evolución de su
enfermedad, ni muy tardíamente cuando el paciente
esté tan grave que las posibilidades de supervivencia
a corto y mediano plazo sean mínimas.
El proceso del trasplante involucra varias etapas:
Remisión. El momento de referencia dependerá
de la enfermedad de base. Hay patologías como la
fibrosis pulmonar que son de rápida progresión y
que deben ser referidas prontamente después del
diagnóstico. El neumólogo general debe conocer no
solo cuándo referir al paciente, sino también estar
familiarizado con los requisitos y contraindicaciones
generales para enviar a un paciente a un centro de
trasplante (Tablas 32-1 y 32—2).
Estudio del candidato. Proceso de evaluación del
paciente con estudios complementarios que permi—
tan ver la condición general de este para someterse a
trasplante y para detección de potenciales contrain—
dicaciones absolutas o relativas. El candidato recibe
información básica sobre el procedimiento: que es una
cirugía de alto riesgo, asociada a complicaciones como
rechazo e infecciones; que debe tomar medicamentos
de por vida; y datos de supervivencia postrasplante.
Será presentado en reunión multidisciplinaria y
en esta se decidirá su ingreso a la lista, rechazo por
alguna contraindicación o seguimiento en consultas
si presenta estabilización de la enfermedad.
Paciente en lista. El paciente debe iniciar un
programa de rehabilitación, recibirá apoyo nutri—
cional y soporte psicológico y/o psiquiátrico con el
fin de controlar y optimizar su situación previo al
trasplante. Se controlará regularmente en una unidad
de trasplante con el fm de evaluar deterioro clínico
0 descompensaciones que justifiquen priorizar el
momento del trasplante o identificar circunstancias
que hagan que el paciente sea retirado de lista en
forma transitoria o definitiva.
La Tabla 32—3 muestra los recientes criterios de
referencia y de inclusión en lista para trasplante.
Paciente trasplantado. Requiere controles
regulares por parte del equipo de trasplante con el
fin de reforzar educación, monitorización de niveles
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PARTE IX - Capitulo 32. Candidatos a trasplante pulmonar: Consideración sobre la derivación... I

227

Tabla 32-1. Contraindicaciones absolutas: Tabla 32-2. Contraindicaciones relativas:

Recomendaciones de la ISHLT. Recomendaciones de la ISHLT.

Historia de malignidad últimos 2 años. Es aconsejable Edad > 65 años con poca reserva fisiológica y/u otras
5años libres de enfermedad contraindicaciones relativas
Daño irreversible de algún órgano Vital IMC > 30

Enfermedad coronaria no revascularizable Desnutrición severa

Infección crónica por gérmenes resistentes no posibles VMI/Sistema de soporte extracorpóreo
de ser controlados pretrasplante Pacientes infectados por VHB, VHC, VIH
Tuberculosis activa Colonización o infección con gérmenes multirresistentes
Deformidad torácica significativa Infección conBurkholderia cenacepacia, Burkholderia
IMC ¿ 35 kg/m2 gladioli y Mycobacterium abscessus
Patología psiquiátrica grave que impida cumplir 0 Osteoporosis severa sintomática
adherir a terapia Condiciones médicas no tratadas: úlcera péptica,
Ausencia de soporte social reflujo gastroesofágico, diabetes mellitus, epilepsia
Adicción activa a sustancia Infección por VHB, VHC sin un signiñcativo daño
Severa limitación funcional con pobre potencial de hepático
rehabilitación Infección por VIH
Tomada de: Weil y cols., 2015. Tomada de: Weil y cols., 2015.

Tabla 32-3. Criterios de derivación y trasplante pulmonar de ISHLT*.

'

'
Criterios de derivación _
Cútgtiogrge=tgasplante
' ÍE=íit¡)ird)esreilc1a
histologica o radlologica de UIP o NSIP _ Cai da > 10% CVF en 6 meses

Fibrosis - CVF < del 80% del predicho o ch0 < 40%
. ' Caída >15% DLCO
_ Desaturación > 88% en TC6M
P ulmonar - Limitación funcional atribuible a su enfermedad
- Distanc1a < 250 mt en TC6M
. .

pulmonar
- Requerimiento de oxígeno ' Hipertensión pulmonar

. deterioro
' gg; 3233 ¡mo rtap1do
<
. Oxigeno dependiente
- Hipercapnia
F1"b
.
. E xacer b ac1on
.
que requiere UCI
.

'IO_SIS - Requerimiento crónico de VMNI

quistlca y ' Aumento de la frecuenc1a de exacerbac1ones que
_

_ Hi er tensión ulmonar [HTP]

bronquiecta— requieren antibióticos R,P El
_ ida decl ación de la función
sias 110 PQ ' Neumotórax refractario y/o recurrente pifmonar
' Hemoptisis recurrente no controlada con
' Clase funcronal
.
IV
embolización
- Deterioro progresivo a pesar de máxima terapia. - BODE > 7

EPOC
' BODE > 5 ' Una exacerbación aguda con hipercapnia
- PCD2 > 50 mmHg y/o Pao2 < 60 mmHg - HTP moderada o grave
- VEF1 < 25% del predicho - VEE1 < 15% o 20%

º CPIII—IV con terapia médica máxima - Clase funcional III—IV después de 3 meses
' Enfermedad rápidamente progresiva con terapia combinada
Enfermedades - Necesidad de uso de terapia iv para manejo de ' TC6M < 350 mt
vasculares HTP - IC < 2 L/min/m2
pulmonares - Con diagnóstico sospecha de enfermedad veno— ' Pr. aurícula derecha > 15 mmHg

oclusiva pulmonar o hemangiomatosis capilar ' Hemoptisis significativa, derrame peri—

pulmonar cárdico o signos de falla progresiva
UIP: neumonía intersticial usual; NSIP: neumonía intersticial no especifica; CVF: capacidad Vital forzada; DLCO: capa—
cidad de difusión de monóxido de carbono; VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; TC6M: test de
caminata 6 minutos: IC: índice cardíaco.
Tomada de: Weil y cols., 2015.
*
ISHLT: International Societvf0r Heart and Lung Transplantation.
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228 I
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
de fármacos inmunosupresores, función pulmonar
y detección precoz de complicaciones como infec—
ciones o rechazo; y/o efectos adversos asociados a
medicamentos.
CONSIDERACIONES EN LA SELECCIÓN
DEL CANDIDATO A TRASPLANTE
PULMONAR
Una limitada disponibilidad de pulmones para
trasplante, asociada a una demanda crecientes de
pacientes para evaluación, hace necesario una ade—
cuada selección que permita definir qué grupo de
pacientes tiene mayor probabilidad de beneficiarse
del trasplante. Por otro lado, la experiencia adquirida
a nivel mundial ha permitido una creciente liberación
de criterios de selección de receptores que deben ser
considerados actualmente.
Edad. De acuerdo a las recomendaciones inter—
nacionales la edad mayor a 65 años se considera
una contraindicación relativa para trasplante. A
pesar de esto, conforme a la mejoría en la sobrevida
de la población general, la proporción de pacientes
que se trasplanta sobre este límite de edad se ha ido
incrementando con el tiempo. Un reflejo de esto es
que el 10% y el 3% de los receptores trasplantados
desde el 2006 al 2012 eran mayores a 65 y 70 de edad,
respectivamente.
Si bien hay algunos estudios que muestran que
pacientes mayores trasplantados de pulmón tienen
una sobrevida similar a pacientes de menor edad,
datos de la ISHLT y de UNOS (United Network for
Organ Sharing] muestran mayor riesgo de muerte a
uno y cinco años en receptores mayores de 65 años,
y particularmente en mayores de 70 años. Por lo
anterior, creemos que solo pacientes mayores de 65
años que estén en buena condición general y que no
presenten comorbilidades significativas deben ser
enviados para evaluación a un centro de trasplante.
Estado nutricional. Tanto la normativa SEPAR
como las guías del año 2006 consideran como con—
traindicación relativa para trasplante a pacientes
con índice de masa corporal (IMC) > 30; no hacen
referencia al bajo peso. En un estudio retrospectivo
utilizando la base de datos UNOS, con más de 11 mil
pacientes trasplantados de pulmón, la mortalidad
postrasplante fue mayor en pacientes con bajo peso
(IMC < 18,5], sobrepeso [IMC 25] y obesidad [IMC > 30].
Los malos resultados de pacientes con bajo peso
tendrían relación con el mayor riesgo de muerte
por infecciones y disfunción crónica del injerto,
mientras que los pacientes obesos tendrian mayor
riesgo de disfunción primaria de injerto [DPI], un
tipo de injuria pulmonar aguda que ocurre en las
primeras 72 horas postrasplante.
El reciente documento de consenso internacio—
nal considera como contraindicación absoluta a
pacientes con IMC > 35 kg/m2 y relativa a pacientes
con desnutrición e IMC entre 30—34,9 kg/ml. Por lo
tanto, una evaluación multidisciplinaria que incluya:
nutrición, fisioterapia y rehabilitación son esenciales
para optimizar estos factores antes del trasplante.
Fragilidad. La fragilidad refleja un estado de
mayor vulnerabilidad a un estrés fisiológico. En
trasplante de órganos abdominales los pacientes
frágiles tienen mayor riesgo de mortalidad en lista
de espera y de morbimortalidad postrasplante.
Pocos estudios abordan este tema en trasplante de
pulmón y los métodos de su evaluación difieren, pero
en general son pacientes que han bajado de peso en
forma involuntaria, presentan debilidad muscular
y tienen poca actividad física. Recientemente, se ha
visto que la fragilidad es prevalente en candidatos
a trasplante pulmonar con un mayor riesgo de ser
sacados de lista y de muerte pre y postrasplante. Este
parámetro podria ser de ayuda para definir mejor
los candidatos a trasplante pulmonar, pero son ne-
cesarios más estudios para consensuar y validar la
fragilidad en el candidato a trasplante y el impacto
de medidas de intervención pretrasplante en los
resultados del trasplante.
Ta baco. Las guías españolas y de la ISHLT conside—
ran como contraindicación absoluta la dependencia
a tóxicos como tabaco, alcohol, marihuana, etc. y lo
habitual es que los pacientes solo sean enrolados
en lista para trasplante después de suspensión del
tabaco de al menos seis meses.
Los efectos adversos del tabaco en el postrasplante
están bien documentados en trasplante de hígado
donde el tabaquismo incrementa la mortalidad por
todas las causas, principalmente de origen infec—
cioso y cardiovascular, mientras que en receptores
de riñón y corazón se asocia a pérdida de injerto.
No hay muchos datos en receptores de pulmón.
Recientemente, se encontró una mayor prevalencia
de eventos oncológicos postrasplante en pacientes
fumadores. Entre estos, los cánceres de órgano sólido,
y en particular el cáncer de pulmón, fue más frecuente
en fumadores postrasplante que en no fumadores.
En una reciente encuesta anónima aleatoria a 158
pacientes trasplantados de pulmón del Hospital Vall
 ERRNVPHGLFRVRUJ
PARTE IX - Capitulo 32. Candidatos a trasplante pulmonar: Consideración sobre
de Hebron, el 7% de estos admitió reasumir el tabaco
postrasplante, mientras que Vos y cols. encontraron
que el 23% de los pacientes trasplantados con enfer—
medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) volvió
a fumar postrasplante. Por lo anterior, los centros de
trasplante deberían procuran medidas de screening
de control de tabaquismo, tanto en pacientes en lista
como en el seguimiento postrasplante, con métodos
de pesquisa como cotinina urinaria, niveles de car—
boxihemoglobina en sangre o medición de monóxido
de carbono, que permitan tomar medidas de control.
Infecciones. Entre las principales causas de
muerte en el postrasplante están las infecciones.
Estas pueden proceder del pulmón injertado; del
receptor, como una reactivación de alguna infec—
ción latente, proliferación de gérmenes presentes
pretrasplante o ser transmitidas del pulmón nativo
en caso de trasplante unipulmonar; o ser adquiridas
de novo. Por lo anterior, una cuidadosa evaluación de
la microbiología del candidato a trasplante es man—
datoria, sobre todo en pacientes con enfermedades
supurativas como la PQ.
La Pseudomona aeruginosa con frecuencia está
presente en pacientes con PQ pretrasplante y ha—
bitualmente es resistente a ATB de uso común. La
colonización pretrasplante por estos gérmenes y
otras bacterias resistentes como Stenotrophomonas
maltophílía yAchromobacterxylosoxídans no parecen
tener impacto significativo en sobrevida postrasplante
y, por lo tanto, no deberian ser consideradas como
contraindicación.
La colonización por micobacterias no TBC es
frecuente de encontrar, sobre todo en pacientes con
PQ, donde la infección/colonización ocurre entre
el 13% y el 15% y que es un factor de riesgo para el
desarrollo de infección postrasplante. Por esta razón,
la mayoría de los programas intenta terapia de erra—
dicación antes del trasplante y no lo considera una
contraindicación absoluta. El trasplante pulmonar
en pacientes con infección por M. Abscessus complex
es controvertido. Hay estudios que muestran malos
resultados postrasplante y otros más recientes han
visto que un manejo antibiótico agresivo pre y pos-
trasplante puede ser efectivo en minimizar el riesgo
de infección y, con buena sobrevida postrasplante. La
decisión de ingreso a lista debe ser evaluada caso a caso.
Reportes iniciales mostraron una mayor morta-
lidad, con sobrevidas del 50% al 67% el primer año
postrasplante en pacientes con FQ infectados con
Burkholderia cepacia complex versus el 83º/o—92% en
no infectados. Posteriormente, se ha identificado
la derivación… | 229
que las cepas de mayor virulencia y con mayor ries—
go de muerte postrasplante son las subespecies B.
cenacepacia y B. gladiali. Lo anterior, hace que gran
parte de los programas a nivel mundial consideren
como contraindicación absoluta la colonización
por este germen.
La colonización por Aspergillus pretrasplante es
frecuente en pacientes con PQ y no es considerada
una contraindicación para trasplante. Su aislamien—
to y colonización en el postrasplante incrementa
el riesgo de aspergilosis invasiva y de disfunción
crónica del aloinjerto pulmonar (CLAD). No existe
una pauta general de recomendación y los distintos
programas usan diferentes estrategias de profilaxis
postrasplante.
La presencia de micetomas, con engrosamiento
pleural, puede dificultar el explante del pulmón na—
tivo con alto riesgo de diseminación de la infección
fúngica al espacio pleural. En una serie pequeña, la
presencia de micetoma en el pulmón nativo se asoció
a una mortalidad perioperatoria del 45%. Por esto,
la mayoria de los centros lo consideran una contra—
indicación para trasplante.
Virus de inmunodeficiencia humana. Las guías
del año 2006 de la ISHLT y la normativa SEPAR de
selección de receptores consideran como contraindi—
cación absoluta a candidatos a trasplante pulmonar
a portadores del virus de inmunodeficiencia hu—
mana [VIH]. Sin embargo, con las actuales terapias,
la sobrevida de pacientes con infección por VIH es
prolongada y existe evidencia que la supervivencia de
pacientes trasplantados de riñón, hígado y corazón
es buena. Reportes aislados de casos en trasplante
de pulmón muestran buenos resultados a mediano
plazo, por lo que la guía actual de la ISHLT considera
como contraindicación relativa la infección por VIH,
siempre y cuando el paciente tenga una infección
bien controlada, con carga viral indetectable y esté
con terapia antirretroviral. No obstante, creemos
que el trasplante de pulmón en pacientes VIH debe
considerarse algo excepcional y que la decisión final
deberá evaluarla cada centro.
Infección por virus hepatitis B y C. Históricamente,
la presencia de VHC conllevaba un impacto negativo
en la sobrevida del injerto en trasplante de órgano
sólido y las guías del 2006 de la ISHLT y de la SEPAR la
consideraban una contraindicación absoluta. Estudios
recientes han mostrado que la supervivencia de re-
ceptores VHC (+] y de pacientes con HbsAb+ que son
trasplantados de pulmón no difiere signiñcativamente
 ERRNVPHGLFRVRUJ
230 | MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
de receptores con serología negativa. La guia actual
de la ISHLT los considera contraindicación relativa
siempre y cuando no haya cirrosis, ni hipertensión
portal, con un seguimiento adecuado pre y postras—
plante por hepatólogo.
Antecedentes de malignidad. Los trasplantados
de órganos sólidos tienen mayor riesgo de desarrollar
cánceres que la población general, esta puede ser
una neoplasia de novo, recidiva de una malignidad
preexistente o ser adquirida a través del órgano do—
nado. En caso de que esta se presente, se ha visto que
las neoplasias postrasplante usualmente progresan
más rápido y son más refractarias a tratamiento. Las
malignidades de novo postrasplante más frecuentes
son cánceres de piel no melanoma y los desórdenes
linfoproliferativos postrasplantes. Por lo anterior,
la historia oncológica debería incluir antecedentes
familiares y personales del potencial candidato a
trasplante. Hay una serie de recomendaciones que
se han propuesto en relación al período que uno
debería esperar entre el diagnóstico y tratamiento
de cáncer del potencial receptor y la decisión de
cuándo hacer el trasplante y riesgo de recidiva de la
neoplasia previa.
La ISHLT considera que no debería ofrecerse tras—
plante de pulmón a paciente con historia reciente de
malignidad. Se recomienda trasplante si el paciente
cumple con:
' Dos años libres de enfermedad: para cánceres
de piel localizados no melanoma, tratados.
- Cinco años libre de enfermedad: para pacien—
tes con historia de malignidad hematológica,
sarcomas, melanomas, cáncer de mama, vejiga
y riñón.
La guía de la ISHLT considera controvertido el tras—
plante en pacientes con adenocarcinoma pulmonar
in situ y adenocarcinoma pulmonar mínimamente
invasivo. Pero dada la alta tasa de recidiva, la con—
sideramos una contraindicación para trasplante.
Pleurodesis y cirugía torácica previa. No es
infrecuente que un grupo de pacientes al ser referidos
para trasplante tengan antecedentes de cirugia torácica
previa, como pleurodesis por neumotórax recurrente
como en linfangioleiomiomatosis y PQ. Sin bien, no
presentan una contraindicación para trasplante, el
explante es más complejo, con un mayor riesgo de
sangrado, particularmente cuando requieren by-pass
cardiopulmonar. El estudio más reciente que incluyó
a 238 pacientes trasplantados con cirugía torácica
previa encontró una mayor incidencia de parálisis
frénica, reexploración por sangrado e insuficiencia
renal, al compararlos con pacientes sin cirugía torá—
cica previa; siendo la pleurodesis química y el by—pass
prolongado predictores de mortalidad.
La cirugía de reducción de volumen pulmonar
que se realiza en pacientes seleccionados con EPOC
puede generar adherencias pleurales que conllevan
un mayor riesgo de hemorragia, reexploración por
sangrado e insuficiencia renal, cuando se realiza el
trasplante. Por lo anterior, recomendamos procedi—
mientos broncoscópicos de reducción de volumen
pulmonar pretrasplante a pacientes que cumplan con
criterios establecidos y derivar a trasplante cuando
este procedimiento falle o no sea factible de realizar.
En resumen, si bien, la cirugía torácica previa no
presenta contraindicación actual para trasplante,
puede estar asociada a mayores complicaciones,
como sangrado, por lo que una estrategia quirúr—
gica pretrasplante es necesaria para minimizar la
injuria pulmonar y tener mayor probabilidad de un
trasplante exitoso.
Ventilación mecánica invasiva y oxigenación
por membrana extracorpórea pretrasplante. Los
pacientes en lista de espera pueden presentar un
agravamiento de su enfermedad y requerir ingreso
a unidad de cuidados intensivos con posibilidades
de necesitar ventilación mecánica invasiva (VMI) u
oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
Estos pacientes se consideran prioridad según el
actual sistema de asignación de órganos, pero dada
la escasez de donantes, es importante evaluar si estos
pacientes se asocian a peores resultados postrasplante.
Ventilación mecánica invasiva. Estudios previos
siempre han considerado que la VMI pretrasplante
es un factor de riesgo de muerte postrasplante. Datos
recientes con el nuevo sistema de asignación de ór—
ganos (LAS: Lung Allocation Score] que incluyen a 419
pacientes que requirieron VMI pretrasplante encon—
traron que los pacientes ventilados tuvieron dos veces
mayor riesgo de fallecer en los seis primeros meses
postrasplante que los pacientes no ventilados, y este
riesgo era mayor en pacientes con PQ. El desacondi—
cionamiento y el mayor riesgo de neumonía asociada
al ventilador hacen que la VMI esté lejos también de
ser un puente ideal para trasplante. El equipo médico
debería evaluar diariamente al paciente y decidir
caso a caso según edad, condición del paciente, días
en VMI, experiencia del centro, si el paciente está en
condiciones de ser trasplantado o salir de lista.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
PARTE IX - Capítulo 324
ºxigenación por membrana extracorpórea.
guia reciente de la ISHLT la considera una contrain—
dicación relativa; recomendándola como puente
para trasplante en pacientes jóvenes, con ausencia
de disfunción multiorgánica y con buen potencial de
rehabilitación. La base de datos UNOS muestra que la
sobrevida a un año de pacientes trasplantados con
ECMO pretrasplante ha ido mejorando con el tiempo,
del 30% el 2005 al 75% el año 2010; y en un trabajo
reciente Fuehner cols. encontraron significativamente
mejor sobrevida a seis meses de pacientes en que se
usó ECMO Vigil versus VMI convencional como puente
para trasplante (80% vs 50%, p = 0,02). La mejoría en
las técnicas de soporte [ECMO despierto) les da la
posibilidad a los pacientes de nutrirse y rehabilitarse,
mientras esperan un órgano. Creemos que este tipo
de soporte es todavía algo excepcional en la mayoría
de los centros, no está exento de complicaciones
y debería realizarse en centros con experiencia en
manejo de este tipo de soporte.
Enfermedades cardiovasculares:
Enfermedad coronaria. Si bien no hay una
estrategia consensuada para evaluar enfermedad
ateroesclerótica en candidatos a trasplante pulmonar,
esta puede ser subclínica y su presencia asociarse a
complicaciones mayores, como accidentes vasculares
o infarto agudo al miocardio, que potencialmente
pueden afectar el peri y postrasplante. Además, la
inmunosupresión puede teóricamente contribuir a
la progresión de la ateroesclerosis. Por lo anterior, la
mayoria de los centros solicita antes del trasplante
ecocardiograma y/o coronariograña a pacientes de
40—45 años o más, o menores si presentan otros fac—
tores de riesgo cardiovascular. En caso de encontrar
en los estudios una enfermedad coronaria significa—
tiva, siempre que esta sea factible de ser tratada por
técnica intervencional o cirugía no es considerada
una contraindicación para trasplante.
Hipertensión pulmonar. La hipertensión pulmonar
en enfermedades pulmonares crónicas es un predic—
tor de severidad de la enfermedad y de mortalidad
en pacientes que están en lista de espera. Por lo an—
terior, su presencia es criterio para trasplante. Con
el tiempo puede causar falla ventricular derecha, lo
que puede incidir en que paciente requiera apoyo
con soporte extracorpóreo en el trasplante, con las
complicaciones asociadas a esto. Además, es un fac—
tor de riesgo de DPI postrasplante. Si bien no es una
contraindicación para trasplante, la condición del
paciente, la función ventricular derecha, presencia
Candidatos a trasplante pulmonar: Consideración sobre la derivación… | 231
La de comorbilidades adicionales permitirá sopesar el
riesgo versus el beneficio del procedimiento.
Enfermedades metabólicas:
Diabetes. La diabetes mellitus (DM) pretrasplante
se ha asociado a mayor riesgo de infecciones pos—
trasplante y un estudio reciente encontró efectos en
la mortalidad, con una supervivencia promedio de
cinco años en pacientes con DM pre y postrasplante,
en comparación a los diez años en no diabéticos. Si
bien no es una contraindicación, se aconseja una
vigilancia estricta de la glicemia en el candidato a
trasplante, con manejo que incluya dieta, ejercicio
y terapia farmacológica.
Osteoporosis. La incidencia de osteoporosis en
pacientes con enfermedades pulmonares avanza—
das que esperan trasplante se estima entre el 32%
y el 54%. El tabaquismo, el uso de corticoides y la
menor movilidad son factores que la favorecen. La
tasa de fracturas en el primer año postrasplante es
de entre el 6% y el 18%. Aunque la osteoporosis no
es una contraindicación para trasplante, los médicos
generales y especialistas que controlan a estos pa—
cientes deberían considerar medidas de prevención
e intervención temprana con calcio, vitamina D y/o
bifosfonatos antes del trasplante debido al impacto
negativo que pueden producir las fracturas, tanto en
la morbilidad como en la calidad de vida.
Disfunción esofágica en esclerodermia. El
trasplante de pulmón en estos pacientes es contro—
vertido y muchos centros consideran contraindicado
trasplantar a pacientes con disfunción esofágica
en esclerodermia con dismotilidad esofágica y
gastroparesia, dado que el reflujo gastroesofágico
yla aspiración asociadas podrian comprometer la
función de injerto y favorecer la CLAD postrasplante.
Pero trabajos recientes sugieren que la sobrevida, la
disfunción primaria de injerto y el CLAD de pacientes
trasplantados con esclerodermia, incluso en presencia
de enfermedad esofágica, es comparable a pacientes
trasplantados por otras enfermedades difusas. La guía
actual sugiere que el trasplante puede ser realizado
en pacientes bien seleccionados; recomendando
medidas de control de la dismotilidad esofágica en
el postrasplante [terapia médica o quirúrgica).
SISTEMA DE ASIGNACIÓN
DE ÓRGANOS
El Instituto de Salud Pública de Chile (ISP), administra
la lista nacional de espera para trasplante de pulmón
 ERRNVPHGLFRVRUJ
232 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
junto a la coordinación nacional de trasplante
y
garantizan que el proceso de asignación de órganos
sea equitativo y trasparente. Cada centro, público o
privado, tras estudiar y evaluar un paciente y según
criterios definidos a nivel internacional, propone un
candidato ingresando a un listado único nacional
y su opción de trasplante se basa principalmente
en tiempo en lista de espera y grupo sanguíneo. El
problema de este sistema es que no permite priorizar
patologías que tienen un curso más acelerado, como
fibrosis pulmonar, lo que sumado a la baja tasa de
donantes efectivos, que en Chile llega a 5 )( millón de
habitantes, hace que estos pacientes tengan mayores
posibilidades de fallecer en lista de espera.
En los EE.UU. el año 2005 la UNOS, con el objetivo
de reducir la mortalidad en lista de espera, priori—
zar a candidatos basados en urgencia más que en
tiempo en lista y que tengan mayor beneficio pos—
trasplante, implementó un sistema usando datos
clínicos y demográficos que determinan un puntaje
[Lung Allocation Score, LAS) de 0—100. Un puntaje alto
indica que el paciente tiene mayor prioridad en ser
trasplantado. Previo a la implementación de LAS, el
25% de los pacientes fallecía en lista de espera, lo
que ha bajado en forma considerable. Además de
esto, en el año 2004 el tiempo medio de espera para
trasplante en los EE.UU. era de 792 dias, bajando a
menos de seis meses desde el año 2006. Si bien el LAS
ha logrado en parte sus obj etivos, ha determinado que
pacientes cada vez más enfermos sean trasplantados.
En un trabajo reciente se encontró que pacientes con
LAS > 75 tuvieron menores tasas de sobrevida y mayor
morbilidad postrasplante que pacientes con LAS < 50
que son trasplantados.
Dado lo anterior, los distintos centros a nivel na—
cional han acordado recientemente implementar el
LAS como forma de priorización en lista de espera a
partir del año 2017. Pero, dada la escasez de donan—
tes, el juicio clínico del equipo de trasplante debiera
siempre primar a la hora de decidir si un paciente
está en condiciones de soportar un trasplante.
Por otra parte, las políticas de salud deberían ir
orientadas a aumentar la tasa de donación. El “Modelo
Español", tras años de trabajo y planificación, con
una ley de donación que se cumple y medidas como
la optimización del donante en muerte encefálica,
la implementación de la donación en asistolia y
una mayor flexibilidad de la donación con criterios
expandidos han permitido que la tasa de donación
el 2015 haya sido de 39,7 por millón de habitantes,
siendo la más alta a nivel mundial.
CONCLUSIÓN
Elmédico neumólogo general debe conocer que
prácticamente cualquier enfermedad respiratoria
crónica y no neoplásica en fase terminal puede reque—
rir trasplante como una opción de tratamiento y que
una derivación temprana a un centro de trasplante
permite una evaluación cuidadosa de la condición
del paciente y sus comorbilidades preexistentes
que pueden impactar los resultados del trasplante.
La adecuada selección del candidato, el tiempo de
ingreso a lista y la elección del procedimiento, son
funciones del equipo multidisciplinario del centro
de trasplante. Además, con el fin de disminuir la mor—
talidad en lista de espera, se están implementando
medidas a nivel nacional con el fin de priorizar de
forma más justa a los pacientes que requieren con
mayor urgencia el trasplante, pero estas deben ir
acompañadas de una política de salud pública que
permita aumentar la reserva de pulmones donados
útiles para trasplante.
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 ERRNVPHGLFRVRUJ
234 |
CAPÍTULO 33
Cómo dejar de fumar
Sergio Bello
El consumo de tabaco constituye un importante factor
de morbimortalidad en todo el mundo. En nuestro
país, 19.731 chilenos mueren anualmente por su
consumo, el 32,5% de ellos por EPOC y neumonías, el
31% por cáncer de pulmón y otros cánceres, el 25%
por enfermedades cardíacas y ACV y el 11,5% por
tabaquismo pasivo y otras causas.
El Convenio Marco de Control del Tabaco de la OMS,
en su artículo 14 sobre “Medidas de reducción de la
demanda, relativas a la dependencia y al abandono del
tabaco”, señala la necesidad de implementar medidas
efectivas de tratamiento de la adicción al tabaco, como
una de las estrategias más importantes para evitar
la morbimortalidad producida por el tabaquismo.
Por lo tanto, es de primordial importancia que los
médicos y otros profesionales de la salud aborden de
manera adecuada a los fumadores, motivándolos y
ayudándoles a dejar de fumar.
TABAQUISMO
Eltabaquismo es una enfermedad crónica adictiva,
clasificada como trastorno mental en el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
[DSM V) de la American PsychiatricAssociation y en la
Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE—10]
de la OMS, con criterios diagnósticos similares. Al ca-
racterizar el tabaquismo como enfermedad crónica,
se reconoce que la mayoría de los consumidores de
tabaco persisten en su consumo por muchos años y
típicamente pasan por períodos de remisión y recaídas.
Si bien no todos los fumadores son adictos, la
mayoría de los fumadores diarios si lo son y, en estos,
es de máxima importancia que dejen de fumar, ya
que son los más expuestos a los graves daños que
produce el consumo de tabaco.
El concepto de dependencia implica que las
recaídas son parte del proceso y que se requiere de
apoyos reiterados para lograr la abstinencia. Las
manifestaciones clínicas dependen de las caracterís-
ticas de personalidad de cada individuo, asi como de
las circunstancias socioculturales que lo rodean. El
principal síntoma en los fumadores dependientes es
la necesidad imperiosa o compulsiva de volver a con—
sumir tabaco para experimentar la recompensa que
produce y para evitar el sindrome de abstinencia. Si
bien el tabaco contiene miles de sustancias, la nicotina
es la que se asocia con la dependencia. La nicotina es
una droga psicoactiva generadora de dependencia,
con conductas y alteraciones fisicas específicas, que
conduce a que el adicto fume, a pesar de conocer o
experimentar consecuencias negativas en su salud.
EVALUACIÓN INICIAL DEL FUMADOR
Al ser el tabaquismo una enfermedad adictiva, es
necesario caracterizar y objetivar la dependencia y
su severidad. La dependencia puede ser clasificada
como leve, moderada o severa utilizando el test de
Fagerstróm (Tabla 33—1 ). Las preguntas claves son la
cantidad de cigarrillos fumados al día y el tiempo
que transcurre entre que la persona se despierta y
fuma su primer cigarrillo.
Se debe evaluar el estado psicoemocional del
fumador debido a la frecuente asociación con tras—
tornos depresivos y ansiosos. Para esto se utiliza el
test de Goldberg (Tabla 33—2), que permite decidir si
está o no en condiciones para afrontar una terapia 0
primero debe realizar un tratamiento en salud men—
tal. Se deriva cuando el test muestra 5 o más puntos.
La disposición a realizar una terapia y la motiva—
ción son factores que también se deben considerar. La
motivación se puede evaluar con el test de Richmond
o utilizando una escala visual analógica de 1 a 10, en
que 1 es poca motivación para dejar y 10 es muchísimo
interés por dejar de fumar.
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PARTE IX - Capítulo 334 Cómodejardefumar |

235

Tabla 33-1. Test de Fagerstróm de dependencia a la nicotina.

'

Pregunta
'
v
'
;
Respuesta »_=
f
! »

V_, .

10 o menos 0

11 a 20 1
1. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
21 a 30 2

31 o más 3

Menos de 5 minutos 3

¿Cuánto tiempo pasa, desde que se despierta 5 a 30 minutos 2

2'
hasta que fuma su primer cigarrillo? 31 a 60 minutos 1

más de 60 minutos 0

Si 1
3. ¿Fuma más enlas mañanas?
No 0

¿Tiene dificultad para no fumar en lugares Si 1

4'
donde está prohibido? No 0

,
El primero del dia 1
5. ¿A que cigarrillo le costaria más renunciar?
Cualquier otro 0

¿Fuma cuando no se encuentra bien o cuando Si 1

6'
está enfermo en cama? No 0

Puntaje total
Clasificación según puntaje:
0 3
—
Dependencia baja
4 6
—
Dependencia moderada
7 10
—
Dependencia alta

La disposición al cambio se puede evaluar con
el modelo de Etapas de Cambio de Prochaska y
DiClemente. De acuerdo a este modelo, dejar de fumar
es un proceso en el cual existen etapas, hasta llegar a
la abstinencia definitiva. Estas son: precontemplación,
contemplación, preparación, acción y mantención. En
la etapa de precontemplación la persona ni siquiera
considera la posibilidad de dejar de fumar. En la de
contemplación, el fumador ha pensado la posibilidad
de abandonar el cigarrillo dentro de los próximos seis
meses, pero aún está indeciso e inseguro. La etapa de
preparación es aquella en que la persona visualiza
dejar de fumar en los próximos 30 días y hace algo
por dejar de hacerlo sin abandonarlo totalmente,
como por ejemplo fumar una menor cantidad diaria,
empezar a fumar más tarde, no fumar dentro de la
casa, etc. En la etapa de acción, el fumador deja de
fumar totalmente y corresponde a los seis primeros
meses de abstinencia. Finalmente, la mantención
es la etapa que va más allá de los de seis meses de
detención. En las etapas de acción y mantención son
frecuentes las recaídas, por lo que se considera que
estas también forman parte del proceso para volver a
reinsertarse en las etapas de precontemplación, con—
templación o preparación. El rol del profesional de la
salud es ayudar al paciente a moverse de una etapa a
otra, avanzando de acuerdo a la situación particular
de cada fumador. Para averiguar en qué etapa está
el paciente se utilizan dos preguntas. ¿Piensa que
podría dejar de fumar en los próximos seis meses?
Si la respuesta es no, está en precontemplación. Si
la respuesta es si, se hace la segunda pregunta:¿£stá
dispuesto a intentar dejar de fumar dentro de un
mes? Si la respuesta es no, está en contemplación, si
la respuesta es si, está en preparación.
En resumen, en la evaluación inicial se debe com—
pletar el diagnóstico de tabaquismo con el test de
Fagerstróm, Goldberg, grado de motivación y etapa
del proceso de cambio.
 ERRNVPHGLFRVRUJ

236 1

MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tabla 33-2. Test de Goldberg.

1. ¿Cómo está su salud? ,

Bien |
Regular Mala
2. ¿Ha dejado de trabajar o de realizar alguna actividad por motivos de salud? Si NO

A continuación quisiéramos saber si Ud. ha tenido problemas médicos y cómo ha estado su salud enlas últimas semanas Por fav'or
responda todaslas preguntas simplemente marcando con una cruz la respuesta que cree que correspºnde a su caso. Recuerde que
deseamos saber sobre las molestias presentes y recientes, no de aquellas que tuvo en el pasado.
Es importante que Ud. responda todas las preguntas
1 ¿Recientemente ha dejado de dormir por preocupaciones? 2 ¿Se ha sentido constantemente tenso (a)?

No en absoluto No en absoluto

No más que lo habitual No más que lo habitual

Un poco más que lo habitual Un poco más quelo habitual
Mucho más que lo habitual Mucho más que lo habitual

es importante en los acontecimientos

3 ¿Ha podido concentrarse bien en lo que hace? 4 ÍiI-eííiievrildifgiglrliígd.

Más que lo habitual Más quelo habitual

Igual que siempre Igual que siempre
Menos que lo habitual Menos que lo habitual
Mucho menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual
5 ¿Ha sido capaz de enfrentar sus problemas? 6 ¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones?
Más quelo habitual Más que lo habitual
Igual que siempre Igual que siempre
Menos que lo habitual Menos que lo habitual
Mucho menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual

7 ¿1:13 sentido que Ud. no puede resolver sus 8

¿Se ha sentido razonablemente feliz considerando todas
dificultades? las Circunstanc1as?
No en absoluto Más que lo habitual
No más que lo habitual Igual que siempre
Un poco más quelo habitual Menos que lo habitual
Mucho más quelo habitual Mucho menos que lo habitual
9 ¿Ha disfrutado de sus actividades diarias? 10 ¿Se ha sentido triste y deprimido?
Más que lo habitual No en absoluto

Igual que siempre No más que lo habitual

Menos que lo habitual Un poco más que lo habitual
Mucho menos que lo habitual Mucho más quelo habitual
11 ¿Ha perdido confianza en si mismo? 12 ¿Ha pensado que Ud. no vale nada?
No en absoluto No en absoluto

No más quelo habitual No más que lo habitual

Un poco más que lo habitual Un poco más que lo habitual
Mucho más que lo habitual Mucho más quelo habitual
Nombre:
Fecha:

Puntaje:
Puntaje:
Se da o punto por cada respuesta marcada en las dos respuestas superiores y 1 punto en caso de marcar cualquiera de las dos inferiores.
Si el puntaje alcanzado es de 5 o más puntos, se considera que la persona no está en condiciones psicoemocionales adecuadas para enfrentar la terapia
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TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
Existe una amplia gama de intervenciones efectivas
para la cesación tabáquica, desde la simple entrega
de material de autoayuda hasta los tratamientos
intensivos para dejar de fumar. La intensidad de la
intervención está definida por el tiempo de contacto
entre el terapeuta y el paciente. Las intervenciones
más simples (consejeria breve] son menos eficaces
[5% al 10% de éxito], pero logran mayor cobertura
poblacional, por lo que el número absoluto de per—
sonas que deja de fumar es mayor, con una buena
relación costo—efectividad. Las intervenciones más
intensivas requieren más tiempo y se desarrollan en
el contexto de programas específicos y especializados
para dejar de fumar, siendo de mayor eficacia [20%
a 35% de éxito), pero de menor alcance poblacional.
ENFRENTAMIENTO CLÍNICO
DEL TABAQUISMO
Cuando se enfrenta a un fumador, la actitud del médi-
co u otro profesional de la salud debe ser de acogida,
demostrando interés, no juzgando ni asustando al
paciente, por lo que se recomienda utilizar consejería
con los principios de la “Entrevista motivacional”,
que se detallarán más adelante.
Una vez completado el diagnóstico con los test
previamente descritos se plantea la pregunta: ¿Quiere
intentar dejar de fumar con mi ayuda? Cuando la
persona está dispuesta a hacerlo, la estrategia general
es la consejería a través de las 5 A, recomendada por
la OMS, 0 del ABC, las que se pueden adaptar desde la
intervención breve a la especializada, dependiendo
del tiempo y capacitación del terapeuta. Cuando el
fumador no quiere dejar de fumar en ese momento,
se utiliza la estrategia de las 5 R
Consejería de las 5 A:
' Averiguar: Se les debe preguntar a todos los pa—
cientes por el consumo de tabaco, aprovechando
todas las instancias por las cuales consultan. Se
debería implementar un sistema institucional
que asegure que a todo paciente, en cada visita,
se le pregunte por el hábito tabáquico y que
quede registrado, por ejemplo, junto con los
signos vitales.
' Aconsejar: Se debe aconsejar al paciente para
que deje de fumar. El consejo debe ser claro
y firme, personalizando los argumentos de
convencimiento.
' Acordar el tipo de intervención: Dependiendo de
su disponibilidad al cambio: a) si el paciente no
desea dejar de fumar ahora: aplicar estrategia
PARTE IX - Capítulo 33. Cómodejardefumar |
237
de las SR: b) si el paciente está dispuesto: ofrecer
ayuda, pasar a la cuarta A.
- Ayudar: Se le debe apoyar para desarrollar un
plan de acción y eventual uso de fármacos.
- Acompañar: Se debe programar seguimiento
del paciente.
ABC. Es otra estrategia alternativa utilizada
en algunos países:
- Averiguar y documentar en cada persona su
condición sobre consumo de tabaco.
- Breve consejo: todo fumador debe ser aconse-
jado para dejar de fumar.
' Cesación: apoyo a la cesación (combinación
de apoyo conductual y farmacoterapia].
Proporcionar apoyo o referir a todo paciente
que acepte el ofrecimiento.
La consejería se puede realizar cara a cara, en forma
individual o grupal, vía telefónica [líneas de ayuda
telefónica) o a través de aplicaciones telefónicas o
en páginas web ad—hoc. Lo que más se utiliza en el
Instituto Nacional del Tórax es la terapia grupal, cuyo
enfoque, desarrollo y características se encuentran
resumidos en el Anexo 1.
Estrategias a utilizar cuando
los pacientes no quieren dejar de fumar
Hay pacientes que no están dispuestos a hacer un
intento por dejar de fumar en ese momento. Esto
puede ser porque carecen de información acerca de
los daños que produce el consumo de tabaco y de los
beneficios dela abstinencia, tienen algunos miedos,
temores o preocupaciones acerca de dejar de fumar
o están desmoralizados por fracasos previos.
En esta situación la estrategia que se recomienda
es la Entrevista motivacional (EM) que es un tipo
de intervención clínica centrada en la persona, que
ayuda a explorar y resolver ambivalencias sobre una
conducta, para promover cambios hacia estilos de
vida más saludables.
La ambivalencia es la percepción de querer y no
querer generar el cambio al mismo tiempo o querer
cosas incompatibles al mismo tiempo. Es una fase
natural en el proceso de cambio y se considera un
aspecto normal de la naturaleza humana, no patoló-
gico. La ambivalencia es una cuestión clave a resolver
para que se produzca el cambio en las personas, en
este caso dejar de fumar.
La EM intenta ayudar a la persona a desarrollar sus
propias habilidades, con vista a estimular el cambio
de conducta. Sus componentes son:
 ERRNVPHGLFRVRUJ
238 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
' Colaboración: Sujeto y consejero trabajan en
conjunto. Ambos son "expertos" y se respetan.
Al crear una atmósfera positiva, favorece el
cambio.
' Evocación: Consiste en extraer ideas y solucio—
nes de las personas, después se analizan los
caminos que la persona podría elegir.
- Autonomia: La persona es la responsable última
en elegir el camino. Esto es desafiante para los
profesionales de salud, ya que implica no forzar
el cambio.
El objetivo central de la EM es aumentar la mo—
tivación intrínseca del fumador, de manera que el
cambio surja desde dentro, más que se imponga
desde fuera. Para conseguir estos objetivos, utiliza
cuatro herramientas: expresar empatía, desarrollar
las discrepancias, trabajar la resistencia y apoyar la
autoeficacia.
El contenido de las áreas que deben trabajarse en
la entrevista motivacional se ha sistematizado en la
estrategia de las "5 R", denominada así por la inicial
de los cinco puntos a considerar: relevancia, riesgos,
recompensas, resistencias y repetición.
' Relevancia: Discutir con el paciente la impor—
tancia que tendría dejar de fumar para él, por
ejemplo en sus hijos, familiares o enfermedades.
' Riesgos: Ayudar a que el paciente identifique los
riesgos de fumar. Enfatizar que fumar cigarrillos
bajos en nicotina o usar otras formas de tabaco,
no eliminará estos riesgos (Ej.: empeoramiento
de sus enfermedades, impotencia sexual, cón—
yuge con mayor riesgo de cáncer pulmonar y
enfermedad coronaria, etc.].
- Recompensas: Incentivar al paciente a que
reconozca los beneficios de dejar de fumar [Ej.:
mejoría de su salud, ahorro de dinero, mejor
olor personal y de la casa, hijos más sanos, etc.).
- Resistencias: Intentar que el paciente identifique
las barreras para dejar de fumar y ofrecer ayuda
para enfrentarias (Ej .: síntomas de abstinencia,
aumento de peso, etc.].
' Repetición: Se debe repetir esta estrategia cada
vez que consulte un fumador no motivado.
Si esto se realiza en forma sistemática, se logra
que muchos fumadores se motiven y concreticen
intentos por dejar de fumar.
Estrategia a utilizar cuando
los pacientes quieren dejar de fumar
En la actualidad, hay acuerdo internacional en cuanto
a que el tratamiento del tabaquismo tiene dos pilares:
el pilar psicosocial y el pilar farmacológico. La parte
psicosocial se realiza a través de la consejería, con un
enfoque cognitivo-conductual y la estrategia práctica
de las 5 A, que ya ha sido desarrollada. A continuación
desarrollaremos el pilar farmacológico.
Farmacoterapia. Hasta el presente, la Food and
Drug Administration [FDA] de los EE.UU. ha aprobado el
uso de tres tipos de medicamentos que se consideran
de primera linea en la mayoría de las guías de trata—
miento del mundo: terapia de reemplazo de nicotina
[TRN], bupropión y vareniclina. En Europa del Este
se utiliza la citisina con resultados prometedores.
Hay otros dos medicamentos que se utilizan como
drogas de segunda línea, clonidina y nortriptilina. A
continuación se analizará la información disponible
sobre los tres medicamentos de primera linea.
Terapia de reemplazo de nicotina. La efectividad
de las TRN está reiteradamente demostrada: por cada
10 personas que dejan de fumar con placebo, 18 lo
hacen con TRN. Las diferentes formas de TRN son
similares en cuanto a su efectividad.
Existen distintas formulaciones de reemplazo de
nicotina, como chicles, parches, spray nasal, inhalador
de nicotina y pastillas, que pueden ser usadas como
terapia única, asociadas con dos formas de TRN o
asociadas con otros medicamentos. En Chile solo se
dispone de chicles y parches. Su uso debe comenzar
el dia en que se deja de fumar (día D].
' Chicles de nicotina: Están disponibles en 2 y
4 mg, esta última dosis es recomendada para
fumadores de más de 20—25 cigarrillos/día. Hay
dos formas de indicar chicles: por horario y
ad—libitum, es decir, cuantos chicles sean ne—
cesarios de acuerdo a la urgencia por fumar.
' Parches de nicotina: entregan una dosis estable
de nicotina por 16 a 24 horas. Se colocan una
vez al día, lo que facilita la adherencia. Están
disponibles en dosis de 7, 14 y 21 mg. Aquellos
pacientes que fuman más de 10 cigarrillos al
día deben comenzar con 21 mg. Se utilizan por
8 a 12 semanas, disminuyendo las dosis en las
últimas cuatro.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
Algunos efectos adversos son comunes a todos
los productos de TRN, los más frecuentes son ma—
reos, náuseas y cefalea… La TRN no se ha asociado a
efectos adversos graves. Las contraindicaciones son
enfermedades cardiovasculares graves, arritmias
cardíacas severas, hipertensión arterial no controlada
y accidente vascular encefálico reciente.
Bupropión. Es un antidepresivo monociclico que
actúa inhibiendo la recaptación de noradrenalina (NA)
y dopamina (DA) en determinadas áreas del cerebro.
La eficacia de bupropión está demostrada:
por
cada 10 personas que dejan de fumar con placebo,
18 lo hacen con bupropión. Su eficacia es similar
a la TRN, con OR de 0,99 [O,86—1,12]. El bupropión es
eficaz en fumadores con o sin depresión, aunque se
estima que los pacientes con depresión o trastornos
de ansiedad se podrían beneficiar más con bupropión
que con otros medicamentos.
' Recomendaciones de uso: La dosis máxima es de
150 mg dos veces al día, comenzando una a dos
semanas antes de la fecha fijada para dejar de
fumar. Los primeros cinco a siete días se indican
150 mg en la mañana y luego se agregan 150 mg
a las 8 horas de la primera [para evitar el in—
somnio]. La duración del tratamiento es de ocho
a doce semanas. Si aparecen efectos secunda—
rios puede disminuirse la dosis a 150 mg/día.
Está contraindicado en pacientes con antece—
dentes de convulsiones, tumores del sistema
nervioso central, bulimia, anorexia o trastorno
bipolar (en estos últimos puede precipitar un
episodio maníaco).1ambién está contraindicado
usarlo junto a inhibidores de la MAO, ya que la
toxicidad aguda de bupropión se potencia con
estos fármacos. No se recomienda administrarlo
en el embarazo ni lactancia.
- Efectos secundarios: Los más frecuentes son
insomnio (30%45% de los que usan 300 mg/dia],
sequedad de boca [5º/o—lSº/o] y náuseas. Otros
efectos son convulsiones y reacciones de hi—
persensibilidad, cada uno con una incidencia
aproximada del 0,1%. Aproximadamente el
10% de los pacientes debe suprimirlo por los
efectos secundarios.
Va reniclina. Vareniclina es un agonista parcial de
los receptores nicotínicos de acetilcolina a4[32, por lo
que aumenta los niveles de dopamina, aliviando los
síntomas de privación. Además, la unión competitiva
con los receptores a482, bloquea parcialmente la
PARTE IX - CapítuI033 Cómodejardefumar | 239
activación dopaminérgica provocada por la nicoti—
na en caso de recaída. Este doble mecanismo sería
el responsable de la eficacia de la vareniclina como
tratamiento del tabaquismo.
- Eñcacia terapéutica: De acuerdo a una revisión
Cochrane, por cada 10 fumadores que abando—
nan el consumo de tabaco con placebo, 28 lo
hacen con vareniclina. Si se compara vareni—
clina versus TRN y bupropión, la vareniclina es
superior a ambos. Al comparar vareniclina con
las diferentes formas de TRN también resulta
más eficaz que parche y chicle, pero no es más
efectiva que la combinación de dos TRN.
- Recomendaciones de uso: La dosis es 1
mg dos
veces al día, después de las comidas, se inicia
con 0,5 mg y se aumenta progresivamente, como
viene esquematizado en su envase. El tratamiento
debe empezar una a dos semanas antes de la
fecha programada para dejar de fumar.
- Efectos secundarios: Lo más frecuente son
las náuseas [34,9%], que en la mayoria de los
casos son leves a moderadas y disminuyen en
el tiempo. La discontinuación de vareniclina
por efectos adversos es del 10,5%.
- Efectos psiquiátricos: En el período de posco—
mercialización del uso de vareniclina surgieron
reportes de la posible asociación entre su uso y
el riesgo de suicidio. Recientemente, se publicó
el estudio EAGLES diseñado para determinar la
realidad de este riesgo. La incidencia de eventos
adversos neuropsiquiátricos fue similar entre
las tres drogas utilizadas y placebo: varenicli—
na 4,0%, bupropión 4,5%, parches de nicotina
3,9% y placebo 3,7%. Por lo tanto, no habría
mayores riesgos neuropsiquiátricos con el uso
de vareniclina.
- Efectos cardiºvasculares: Ha sido un punto
controversial en los últimos años, pero en la
revisión Cochrane 2013 no se encontró un
exceso de eventos adversos cardiovasculares
graves producidos por vareniclina, aunque se
debe continuar el monitoreo de su perfil de
seguridad.
En resumen, los médicos y otros profesionales
de la salud podemos ayudar efectivamente a los
fumadores realizando consejería basada en los
principios de la entrevista motivacional, teniendo
como herramientas prácticas las 5 A [o el ABC) y las
5 R con el necesario complemento farmacológico de
los medicamentos analizados.
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240 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ANEXO 1 estos objetivos se basa en técnicas de fortalecimiento
Tratamiento grupal del tabaquismo
del Instituto Nacional del Tórax
Antes de incorporarse a la terapia grupal, todos los
fumadores tienen una primera consulta individual
en que se evalúa la adicción a través del test de
Fagerstróm, la motivación para dejar de fumar, el
estado psicoemocional con el test de Golberg y la
etapa del proceso de cambio en que se encuentran.
El único criterio de exclusión es tener 5 o más puntos
en el test de Golberg. Dichos pacientes son derivados
a salud mental y se les deja abierta la posibilidad de
volver una vez estabilizados.
Después de la evaluación inicial se integran a
terapia grupal. Cada grupo está conformado por 8
a 15 pacientes que participan de siete sesiones, una
vez a la semana, con una duración de 1,5 a 2 horas
cada sesión. El equipo terapéutico está conformado
por dos profesionales capacitados en terapia del
tabaquismo y manejo de grupos. Se realiza control
telefónico intratratamiento [entre una sesión y otra)
y luego, un mes después del término, se hace una
sesión presencial, además de seguimiento telefónico
utilizando protocolos preestablecidos.
Descripción del proceso terapéutico
durante la terapia grupal
Se utilizan los principios de la entrevista motivacional
con los que se busca, a través de la empatía y el desa—
rrollo de las discrepancias, evocar en cada fumador
la mejor motivación para el cambio. Los terapeutas
entregan a los fumadores el protagonismo en el pro—
ceso de lograr y mantener la abstinencia. Se establece
asi una relación horizontal terapeutas—grupo que
genera un clima caracterizado por calidez, aceptación
incondicional, apertura yvaloración de la experiencia
de los otros. En este contexto, cada participante es
a la vez paciente y terapeuta del grupo, ya que cada
vivencia compartida adquiere un valor formativo.
Las tres primeras sesiones corresponden al perío—
do de preparación para dejar de fumar. Se enfocan
en construir un clima de confianza básica, conocer
las características de la adicción, mostrar los daños
producidos por el consumo de tabaco y aumentar la
motivación para abandonar el tabaquismo. Se iden—
tifican las condicionantes de la conducta fumadora
y se entregan herramientas para su manejo.
Entre las sesiones tres y cuatro se fija el “día D"
[primer día sin fumar), en que la terapia se enfoca en
el manejo del síndrome de privación, la prevención de
recaídas y mantención de la abstinencia. El logro de
de la autoconfianza, autoeñcacia, refuerzo individual
y social, técnicas de manejo de tensiones (ansiedad o
cravi ng] y además, apoyo farmacológico iniciado en
la semana previa. Es relevante trabajar las vivencias
que surgen al poner fecha al primer día sin fumar.
Las sesiones cinco y seis se centran en valorar los
beneficios asociados al dejar de fumar y a transfor—
mar un compromiso formal en cambio conductual
duradero, previniendo recaídas. Para lograr este
objetivo, sesión a sesión se les van entregando diver—
sas herramientas: técnicas de relajación, estrategias
para enfrentar las tentaciones, entrenamiento en
asertividad, refuerzo individual y social. Las técnicas
empleadas permiten a los participantes ponerse
en contacto consigo mismo, explorar ganancias
secundarias al remitir la conducta problema, iden—
tificar y controlar conductas automáticas, reforzar
la decisión de abstinencia, con lo que logran no solo
la meta prevista, sino además objetivos secundarios
de fortalecimiento de autoestima y autoeñcacia, que
instan a tomar otras decisiones en pro de enriquecer
y mejorar sus estilos de vida. Por otra parte, la poten—
cia del refuerzo social al interior del grupo queda de
manifiesto en las últimas sesiones, al fomentar la
motivación de aquellos fumadores que evidencian
mayor dificultad para lograr la abstinencia.
En la sesión siete se consolida el apoyo grupal, se
evalúa el tratamiento y se proyecta la abstinencia
en el tiempo.
Un mes después del término del período semanal
se realiza seguimiento telefónico y una sesión pre—
sencial para reforzar la abstinencia y revisar el o los
fármacos utilizados.
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 ERRNVPHGLFRVRUJ
242 !
CAPÍTULO 34
Rehabilitación respiratoria
Cristian Olave . Osvaldo Cabrera
La American Thoracic Society y la European Respiratory
Societyhan definido la rehabilitación respiratoria
[RR] como “una intervención integral basada en
una minuciosa evaluación del paciente, seguida de
terapias diseñadas a medida, que incluyen, pero no
se limitan, al entrenamiento muscular, la educación
y los cambios en los hábitos de vida, con el fin de me—
j orar la condición física y emocional de las personas
con enfermedad respiratoria crónica y promover
la adherencia a conductas para mejorar la salud a
largo plazo".
La RR ha demostrado ser uno de los tratamientos
no farmacológicos que mayor impacto tiene en el
tratamiento de los pacientes con enfermedades res-
piratorias crónicas. A pesar de que su efectividad ha
sido demostrada principalmente en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
existe cada vez mayor evidencia sobre su aplicación y
efectividad en otras patologías no EPOC en las cuales
los sujetos presentan igualmente disfunción muscular
esquelética, disnea, tos, fatiga, ansiedad, depresión y
alteración de la calidad de vida. Dentro de estas patolo—
gías se pueden mencionar el asma, la fibrosis quística
y las bronquiectasias, las diversas variedades de enfer—
medades intersticiales pulmonares, la hipertensión
pulmonar, las enfermedades neuromusculares y con
deformidad de la caja torácica. Recientemente, se ha
demostrado también su efectividad en disminuir las
complicaciones en cirugías de resección pulmonar y
en las etapas pre y postrasplante pulmonar.
0 BJ ETI VOS
La RR tiene como principales objetivos:
' Mejorar la tolerancia al ejercicio.
- Reducir la disnea.
' Incrementar la participación fisica y social.
0 Mejorar la autovalencia y el desempeño de las
actividades de la vida diaria.
' Reducir la utilización de recursos sanitarios.
- Modificar estilos de vida.
- Mejorar la calidad de vida.
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
Es importante destacar que los programas de rehabili-
tación no mejoran las pruebas de función pulmonar.
Esto, con la finalidad de plantearse objetivos y metas
realistas para no crear falsas expectativas, tanto a
los pacientes como a sus tratantes. En la Tabla 34—1
se enumeran los componentes del programa de
rehabilitación.
Tabla 34-1. Secuencia de un programa
de rehabilitación respiratoria.
Selección de los pacientes
Evaluación inicial
Determinar objetivos y metas realistas
Definir los componentes del programa
Evaluar resultados
Selección de pacientes
La selección delos pacientes dependerá de las carac—
terísticas del programa de rehabilitación respiratoria
[PRR] implementado o que se pretenda implementar
y de la situación clínica en la que se encuentre el
paciente (Tabla 34—2).
Evaluación
Cada sujeto potencialmente candidato deberá ser
evaluado clínica, radiológica y funcionalmente por
su médico tratante para confirmar el diagnóstico
y determinar el mejor tratamiento farmacológico.
Posteriormente, si cumple criterios, será referido
 ERRNVPHGLFRVRUJ

PARTE IX - Capítulo 34. Rehabilitación respiratoria | 243

Figura 34-1. Algoritmo de evaluación inicial del paciente para ingresar al programa de rehabilitación
respiratoria (Cortesía del kinesiólogo Sr. Diego Vargas B).

¿ i i i
Médica, . Función
, . Toleranc1a Calidad
.

chn1ca y de . muscular Disnea

.

al e1erc1c1o
. . .
de V1da
laboratono . . .
respiratoria

r
Técnica
;
T95t de
º
Te“ de
; $ ; 3
PIM !
PIMS [
Directa Indirecta1 í
General [Específico
inhalatoria laboratorio campo

; º
Test de
7

Carga Carga swr BORG mMRC SGRQ

incremental constante marcha
en 6'

SWT: Sh utt1e Walking Test: CAT: Copd Assesssment Test; PIM: presión inspiratoria máxima; PIMS: presión inspiratoria máxima
sostenida; mMRC: modified Medical Research Council; SGRQ: Saint George's Respiratory Questionnaire.

al PRR donde inicialmente se evaluará su técnica Tabla 34-2. Criterios de inclusión y exclusión
inhalatoria, la tolerancia al ejercicio con test de de un programa de rehabilitación respiratoria.
laboratorio [cicloergómetro y/o treadmill con carga
incremental y carga constante), test de campo [test
de caminata de seis minutos 0 Shuttle Walking test),
función muscular respiratoria (presión inspiratoria Comorbilidad que con—
máxima—presión inspiratoria máxima sostenida Patología estable traindique y/o limite
severamente la capacidad
[PIM-PIMS]], disnea (directa o indirectamente] y de realizar ejercicio
calidad de vida relacionada con la salud (escala CAT '

o cuestionario de Saint George, etc.) (Figura Adecuado nivel de

34—1).
Cºmprensién »
'
mt? de mººº?fi
Componentes de los programas Adecuada motivación Patología psiquiátrica no
de rehabilitación respiratoria .
b1en controlada
Ejercicio aeróbico de extremidades inferiores.
Es el componente fundamental de los programas de
RR Está ampliamente validado y es el más utilizado en Tabla 34-3. Secuencia de una sesión
programas en centros especializados. Para su ejecución de rehabilitación respiratoria.
pueden utilizarse cicloergómetros o cinta rodante y
está dirigido tanto a pacientes ambulatorios como Evaluación de signos vitales (FC, FR, PA, saturación de 02)
hospitalizados (Figura 34-2). Otras modalidades inclu- Evaluación y reforzamiento de la técnica inhalatoria
yen entrenamientos con caminatas, natación, marcha (uso de dispositivos]
nórdica, etc. y pueden ser realizados fuera de los centros Fase de calentamiento [movilización activa y libre
de salud y en las cercanías del domicilio del paciente. de EESS - EEII]
Entrenamiento (aeróbico, fuerza, músculos respira—
Frecuencia, intensidad y duración. El entrena— torios, etc.]
miento ñsico puede realizarse de dos a cinco veces Evaluación final [signos vitales)
por semana durante 30 a 45 minutos por sesión, de Fase de relajación (reposo)
modo continuo o interválico [esta última es mejor FC:frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria: PA:
tolerada por los pacientes y presenta similares re— presión arterial; EESS: extremidades superiores; EEII:
sultados] y con cargas de trabajo idealmente altas extremidades inferiores.
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244 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
(60% a soº/o de la carga máxima determinada en las
pruebas incrementales], las que han demostrado
provocar mayor respuesta fisiológica. La duración
del programa debiera ser un mínimo de 8 semanas
o 24 sesiones, aunque se han descrito beneficios en
programas más cortos (Tabla 34—3).
Ejercicio aeróbico de extremidades superiores.
Se ha demostrado que este tipo de entrenamiento
mejora la fuerza y la resistencia delas extremidades
superiores. Sin embargo, esta mej oría no se ha refle—
j ado en una disminución de los sintomas. Se realiza
utilizando ergómetros de brazos, bandas elásticas y
pesas pequeñas.
Entrenamiento de fuerza. Este tipo de entrena—
miento ha demostrado ser efectivo para aumentar la
fuerza y la masa muscular periférica. Se recomienda
el ejercicio de alta intensidad [cargas elevadas al
70%—85% de una repetición máxima) y pocas repeti—
ciones. Por ejemplo, una a tres series de 8 a 12 repeti—
ciones con ejercicios de dos a tres veces por semana.
Entrenamiento de los músculos respiratorios.
Este tipo de entrenamiento consigue mejorar la fuer—
za yla resistencia de los músculos respiratorios en
pacientes con EPOC. Además, ha demostrado mejorar
la capacidad funcional, la disnea y la calidad de vida;
sin embargo, no se ha demostrado un efecto agregado
del entrenamiento muscular inspiratorio al incluirlo
Figura 34-2. Programa de rehabilitación respiratoria del Instituto Nacional del Tórax. Varios
pacientes se encuentran realizando ejercicios aeróbicos utilizando cicloergómetros o cinta rodante.
en programas de ejercicio aeróbico, por lo que pudiera
ser recomendado en individuos con marcada debili—
dad muscular inspiratoria, que no puedan realizar
ejercicio físico por alguna comorbilidad o los que aún
permanezcan sintomáticos después de un programa
de rehabilitación. Se recomienda realizarlo de una a
dos veces por día, por cinco días a la semana con un
mínimo de intensidad del 30% de la PIM utilizando
un dispositivo de presión umbral.
Educación. La educación del paciente y su fa—
milia en cuanto al conocimiento de la enfermedad
y su tratamiento, con énfasis en el autocuidado, la
prevención y el tratamiento de las exacerbaciones y
las técnicas de ahorro de energía han demostrado
un beneficio adicional al entrenamiento físico y
debieran ser incluidos en los programas de rehabi—
litación respiratoria.
Apoyo psicosocial. Los pacientes con enfer—
medades respiratorias crónicas frecuentemente
presentan cuadros de ansiedad y depresión que son
concomitantes a su patología de base, por lo que esta
situación debería ser evaluada utilizando cuestiona—
rios específicos y, en casos más severos, ser derivado
a un especialista. La RR ha demostrado ser eficaz en
disminuir estos síntomas en pacientes con EPOC, lo
cual podría extrapolarse al resto de patologías cróni—
cas. Sin embargo, se necesitan más estudios clínicos
para corroborar esta afirmación.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
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 ERRNVPHGLFRVRUJ
246 |
CAPÍTULO 35
Enfermedad aguda de altitud:
Mal agudo de montaña
Manuel Vargas
La denominación enfermedad aguda de altitud se refiere
a las afecciones agudas producidas por el ascenso a la
altitud en personas no antes expuestas y comprende
el mal agudo de montaña [MAM], el edema agudo pul—
monar de altura (EAPA] y el edema agudo cerebral de
altura (BACA)… Clínicamente el MAM y el BACA son parte
de una misma respuesta fisiopatológica subyacente,
siendo el BACA la etapa final del MAM. Por esta razón,
es de gran importancia conocer los factores de riesgo
y los signos y síntomas del MAM, con la finalidad de
detectarlos y tratarlos oportunamente, ya que pudiera
progresar a un EACA, EAPA, dos formas letales de las
enfermedades agudas de altura.
INTRODUCCIÓN
El MAM es la más frecuente de las enfermedades por
exposición aguda a la altitud, y en la zona andina es
conocida como puna [Bolivia] o soroche [Perú]. Una
brillante descripción clínica y fisiológica sobre MAM,
fue realizada por el médico inglés Thomas Holmes
Ravenhill, que trabajó en 1907 en la Compañía Minera
La Poderosa Collahuasi ubicada a 4.700 msnm. El
relata que el medio de transporte desde Antofagasta
hasta la mina era el ferrocarril cuyo viaje duraba 48
horas en el tren rápido llamado “Nocturno" o 2,5 días
a una semana tomando los trenes ordinarios. Asoció
los síntomas de la puna con el ascenso rápido a la
montaña, planteando que los visitantes que toman el
tren rápido desde la costa desarrollan de forma más
frecuente los sintomas que aquellos que ascienden en
un período de una semana. Su descripción de la puna
corresponde a la sintomatología del MAM simple o
benigno: “los síntomas de puna generalmente no se
evidencian de una vez. La mayoría de los que recién
llegan expresan no sentirse muy bien. Como una regla,
hacia la tarde o en la noche el paciente comienza a
sentirse falto de energía y no realmente inclinado a
realizar ejercicios. Se va a la cama, pero tiene una noche
muy inquieta y se despierta a la mañana siguiente
con una cefalea frontal severa, puede haber vómito,
frecuentemente hay una sensación de opresión en
el pecho, pero rara vez hay una alteración de la tasa
normal de la frecuencia respiratoria mientras el
paciente está en reposo. El paciente se puede sentir
ligeramente mareado. Pérdida del balance al levantarse
de la cama y cualquier intento de hacer algún ejercicio
aumenta la cefalea y casi siempre es confinada a la
región frontal". Esta descripción permaneció olvidada
por cerca de 50 años y fue rescatada del olvido por los
Dres. Hall,1965; Houston,1980 yWest,1996.
CUADRO CEÍNICO DEL MAL AGUDO
DE MONTANA
Los síntomas y signos son inespecíficos: cefalea, sen—
sación nauseosa, ocasionalmente vómitos, anorexia,
mareos, malestar, fatigabilidad, lasitud, falta excesiva
de aire en reposo y en ejercicio, insomnio, sueño
perturbado y superficial. Los síntomas comienzan a
las pocas horas de haber llegado a la altitud, entre 4
a 12 horas e incluso hasta las 96 horas. Los síntomas
tienden a aumentar el segundo día y desaparecen al
cuarto día. Esta sintomatología ocurre en personas que
viven a nivel del mar, no antes expuestos a la altura
y que ascienden a altitudes mayores a 2.500 msnm,
aunque también puede ocurrir en altitudes incluso
menores, como 2.000 msnm.
La cefalea es un síntoma cardinal que ocurre con el
incremento de la altitud y que empeora con el esfuer—
zo fisico y que debe estar presente para considerarlo
como MAM. La cefalea es el síntoma que con mayor
frecuencia es descrito en los distintos estudios, si se
desarrolla durante el sueño y se despierta con cefalea
es con seguridad consecuencia de la altitud, y si no
desaparece con analgésicos y persiste en la segunda
noche, la persona deberá descender por el riesgo de
un edema cerebral.
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PARTE IX - Capítulo 35. Enfermedad aguda de altitud:
INCIDENCIA
La incidencia del MAM, según diversos reportes, varía
del 8% al 100% y depende de la velocidad del ascenso,
de la altitud alcanzada y de la susceptibilidad indivi—
dual. Un estudio realizado en Nepal describe que las
personas deportistas que llegan a los 2.800 msnm por
avión y que posteriormente caminan a los 4.200 msnm
tienen una incidencia del 49% comparado con el 27%
de las personas que llegaron caminado a esa altura
y es aún más frecuente en las personas que arriban
directamente en vuelo de avión a altitudes mayores
de 3.800 msnm.
Existe riesgo de enfermedad de altitud cuando
los individuos no aclimatados ascienden a más
de 2.500 msnm. Sin embargo, los estudios previos
y la amplia experiencia clínica sugieren que los
individuos susceptibles pueden desarrollar MAM, y
potencialmente EAPA, a elevaciones tan bajas como
2.000 msnm.
La historia previa de cualquier MAM aumenta el
riesgo a nuevos episodios. Se cree que el ejercicio
exacerba el MAM, probablemente causando una
mayor desaturación de oxigeno y la buena condición
ñsica no ofrece protección contra el MAM. La deshi-
dratación está asociada con el MAM, pero puede no
representar un factor de riesgo independiente. Los
individuos con baja respuesta ventilatoria a la hipoxia
[HVR) y que muestran una desaturación de oxígeno
proporcionalmente mayor durante las pruebas de
esfuerzo a nivel del mar tendrian más probabilidades
de desarrollar MAM. Otros estudios no muestran esta
correlación con MAM y HVR
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES
DE RIESGO
La Organización mundial de la Salud estima que
más de 35 millones de personas visitan, ya sea por
motivos recreacionales o de trabajo, destinos a más
de 3.000 o 4.000 m de altitud cada año. En el año 2010,
70.218 excursionistas y montañeros visitaron Nepal y
25.000 excursionistas subieron al monte Kilimanjaro
[5.895 msnm].
A medida que los viajes en altitud y el montañismo
se hacen cada vez más populares, aumenta el número
de individuos expuestos a hipoxia hipobárica en
altitud y se hacen más frecuentes las enfermedades
asociadas a la exposición aguda a la hipoxia hipo-
bárica. El MAM es común, generalmente benigno y
autolimitado si se toman las medidas preventivas
adecuadas. La incidencia se ha estudiado en diferentes
grupo poblacionales, turistas, deportistas y monta—
ñistas, por lo que se muestran resultados variados.
Mal agudo de montaña | 247
La prevalencia y severidad del MAM aumenta
a una mayor altitud y ocurre generalmente entre
las 6 y 12 horas después que la persona arriba alos
2.500 msnm. Entre el 10% y el 25% de las personas
no aclimatadas que suben a esta altitud, presentan
síntomas generalmente leves y que tienen poco
efecto sobre el rendimiento físico. sin embargo, en
personas no aclimatadas que ascienden a los 4.500
y/o 5.500 msnm, el MAM ocurre entre el 50% y el 85%
y puede ser muy incapacitante. Los síntomas gene-
ralmente se resuelven dentro de 1 a 2 días cuando
se toman las medidas apropiadas.
En la prevalencia del MAM, independiente de los
factores de riesgo, se deben considerar los antecedentes
anteriores de MAM, el ascenso rápido [ascender ¿ 625 m
por día por encima de 2.000 msnm, otros autores la
definen como 300 a 500 m/día] y la falta de aclimata—
ción previa, como lo muestra el estudio retrospectivo
realizado en 827 montañistas, donde se describe que
el día de llegada al Capanna Margherita [4.559 msnm]
en aquellos sin exposición previa la prevalencia fue
del 58%, en cambio, en las personas con exposición
previa (haber pasado más de 4 días sobre los 3.000
msnm durante los 2 meses anteriores a la escalada
del Capanna Margherita] fue del 29% o al ascender
lento (ascender en más de 3 días) la prevalencia fue
del 33%. Finalmente, en aquellos montañistas que
tenían exposición previa y realizaban un ascenso
lento, la prevalencia fue solamente del 7%.
Este estudio evidencia que la susceptibilidad in—
dividual a desarrollar MAM está relacionada con la
capacidad de aclimatación a la hipoxia hipobárica
de la altitud, por lo que la velocidad del ascenso jugó
un papel fundamental en el desarrollo de los sínto—
mas. Todos los individuos que ascienden a más de
500 In por día por encima del nivel de 3.000 ni están
en mayor riesgo de MAM. Además, los que ascienden
rápidamente a más de 3.500 m en un dia, corren el
riesgo de sufrir MAM, por ejemplo cuando viajan por
avión a destinos de gran altitud como La Paz, Bolivia.
Los factores que inciden en la severidad y preva—
lencia del MAM, son la susceptibilidad individual, la
que depende de factores genéticos y está relacionada
con la respuesta ventilatoria frente a la hipoxia, el
ascender rápido a una mayor altitud, la altitud alcan—
zada y la intensidad de la actividad fisica realizada.
También es un factor de riesgo el dormir en la altitud
y el tiempo de permanencia en la altitud.
Como factores contribuyentes para el desarrollo
de MAM se debe considerar el ascender con un res-
frío actual o haberlo tenido recientemente, ingesta
de analgésicos o antitusígenos opiáceos, ingesta de
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248 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
alcohol previa al ascenso, ascender con ropa poco
adecuada para el frío de la altitud, realizar esfuerzo
excesivo después del ascenso, y falta de hidratación,
ya que, el riesgo de deshidratación aumenta con la
disminución de la humedad relativa en la altitud.
Varios autores plantean que el riesgo de sufrir una
enfermedad aguda de altura (MAM severo, EAPA,
BACA), está en relación a la severidad de la exposición
hipóxica y a la capacidad individual de adaptación
fisiológica, la que se asocia con una baja respuesta
ventilatoria a la hipoxia y una disminución de la
saturación arterial de oxigeno en reposo y ejercicio
en la altitud.
Otros posibles factores de riesgo incluyen ser de
género femenino, la edad, adolescentes y menores de
20 parecen ser más propensos a desarrollar un MAM
que las personas mayores, o historia de migraña.
El ejercicio puede exacerbar la enfermedad aguda
de montaña, pero la buena condición fisica no es
protectora.
ETIOPATOGENIA
En la medida en que se asciende, disminuye la pre—
sión barométrica, lo que provoca una disminución
de la presión inspiratoria y de la presión alveolar de
oxígeno y, por ende, una caída de la presión parcial
de oxigeno en toda la cascada de transporte del oxí—
geno, desde el aire ambiental hasta el nivel celular.
Esta hipoxia causada por el hipobarismo produce
una serie de respuestas fisiológicas que permiten
aclimatarse a la falta de oxígeno. La respuesta ven—
tilatoria dependerá de la susceptibilidad individual
de los quimiorreceptores a la hipoxia y generará una
respuesta ventilatoria que, en la medida que sea mayor
permitirá una mejor y más rápida adaptación a la
altitud; sin embargo, una baja respuesta ventilatoria
llevará a una mala adaptación lo que se traducirá en
una de las tres enfermedades de altitud: mal agudo
de montaña, edema agudo pulmonar de altura o
edema agudo cerebral de altura.
La mayor parte de los estudios encuentran una
Sp02 y Pao2 más baja en las personas que sufren
MAM en comparación con quienes no lo presentan.
El MAM se produce después de la exposición, tanto
en un ambiente de normoxia hipobárica como a un
medio de hipoxia normobárica, pero es más rápido y
severo después de la exposición a hipoxia hipobárica.
Las respuestas fisiológicas a la alta altitud incluyen
hiperventilación, policitemia, vasoconstricción pul-
monar hipóxica, aumento de las enzimas oxidativas
intracelulares y de los factores inducibles de la hipoxia
(HIP 1). En cambio, las respuestas observadas en el
MAM incluyen hipoventilación relativa, intercambio
gaseoso inadecuado, aumento de la estimulación
simpática y retención de liquidos relativa. Existen
varias teorías para la patogénesis del MAM. Algunos
creen que el MAM también es causado por la elevación
de la presión intracraneal, aunque los registros de
la presión intracraneal a gran altitud son limitados;
sin embargo, ningún estudio ha demostrado una
diferencia significativa en las presiones lumbares
del LCR entre individuos con MAM y sin MAM. Otros
autores sugieren que el MAM es causado por edema
cerebral, sin embargo las resonancias magnéticas no
siempre revelan edema cerebral, ni siquiera en MAM
de moderado a severo.
Una teoría propuesta por Hackett y Roach fue
que la hipoxia aumenta la permeabilidad micro
vascular y en combinación con una presión capilar
elevada por sobre perfusión resulta en una fuga de
plasma de la microcirculación cerebral y pulmonar.
La estimulación simpática y la activación endotelial
exacerbarian entonces este proceso. Actualmente no
hay evidencia de que la hipoxia incrementa directa—
mente la permeabilidad microvascular.
La liberación inapropiada de óxido nítrico es pro—
bablemente también relevante para la patogénesis
del MAM. También puede activar directamente el
sistema trigéminovascular en combinación con la
sobre perfusión, lo que provoca dolores de cabeza
a gran altitud.
Hay considerables investigaciones sobre los efec—
tos del factor inducible de la hipoxia [HIP—1) y su rol
crítico en un gran número de respuestas celulares a
la hipoxia, incidiendo en los genes mitocondriales
implicados en la utilización de la energia, genes de
enzimas glicolíticas que inciden en el metabolismo
anaeróbico, genes asociados al factor de crecimiento
endotelial vascular que controlan la angiogénesis,
genes del metabolismo del óxido nítrico que inter—
vienen en la vasodilatación pulmonar, genes de la
eritropoyetina que afectan la producción de glóbulos
rojos y genes que controlan la inducción de la tirosina
hidrolasa que juegan un papel en la función de los
quimiorreceptores del cuerpo carotideo. Los HIFI son
el interruptor principal de la respuesta general del
organismo a la hipoxia, para un adecuado proceso
de aclimatación. En resumen, la fisiopatología de la
MAM aún no está completamente explicada, pero es
probable que implique el aumento de la presión in—
tracraneal, exacerbada por el ejercicio en individuos
susceptibles. El papel exacto de los mediadores indu—
cidos por la hipoxia a nivel de los vasos sanguíneos
requiere una mayor clarificación.
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PARTE IX
MAL AGUDO DE MONTAñA EN CHILE
Chile es un país montañoso, largo y angosto, en el cual
es posible trasladarse desde la costa a la gran altitud
en pocas horas. Se espera que la incidencia de MAM
sea cada vez más frecuente, debido a que cada año
aumenta el número de personas que se exponen a la
altitud, tanto por motivos recreacionales como por
motivos laborales. Solo en la parte recreacional, en la
actualidad, existen cerca de 14 centros de esquí con
altitudes que fluctúan entre los 1.540 y los 3.300 msnm,
los que según información del Sernatur 2014, reciben
1.250.000 visitas en temporada de invierno.
Con el propósito de conocer la incidencia y seve—
ridad del MAM en una población chilena, nosotros
realizamos un estudio donde evaluamos a 362 sol—
dados conscriptos sanos que empezaban su Servicio
Militar en el regimiento Granaderos ubicado en
Putre a 3.500 msnm, y en el regimiento Alto Pacollo
a 4.250 msnm. Todos subían en buses desde el nivel
del mar hasta Putre yAlto Pacollo en alrededor de 3 a
3,5 horas. Para estandarizar y comparar la severidad
de los síntomas y signos de las diferentes poblaciones
se utiliza el cuestionario del Consenso de Lake Louise.
Este se aplicó por un paramédico al momento de
realizar el control clínico, entre las 24 y 36 horas para
los conscriptos del regimiento Granaderos (n=200) y a
las 72 horas para el caso del regimiento Huamachuco
[n=162]. El cuestionario tiene 5 items sintomáticos: 1)
cefalea; 2) molestias digestivas; 3) fatiga o debilidad:
4] mareos y 5) dificultad para dormir. Cada item tiene
una puntuación de o=sin síntomas, 1=leve, 2=moderado
Figura 35-1. Comparación de la incidencia de
70 . Total
(%)
MAM
de
Incidencia
3.500 rn
- Capítulo 35. Enfermedad aguda de altitud: Mal agudo de montaña | 249
y 3=severo e incapacitante. Se consideró en este es—
tudio como MAM una puntuación <3 y MAM (+)
(——]
una puntuación >4. Leve a Moderado 4 y 7 puntos y
MAM Severo sobre 8 puntos. Las prevalencias MAM
fueron del 28% para la altitud de 3.500 y del 60% para
la altitud de 4.250 msnm (Figura 35—1 ). Los síntomas
más frecuentes referidos por los individuos que pre-
sentaron MAM, fue la fatiga que estuvo presente en
el 67% a 3.500 msnm, en cambio este sintoma estuvo
presente en el 90% a 4.250 msnm. El otro síntoma
relevante fue el dolor de cabeza que estuvo presente
en el 93% y el 95%, respectivamente, le siguen en im—
portancia los mareos en el 76% en ambas altitudes
y, finalmente, las molestias digestivas en 54 y 58%,
respectivamente. Al comparar los casos severos de
MAM, en las dos altitudes, los síntomas con mayor
porcentaje de aparición fueron el dolor de cabeza, el
mal dormir, la fatiga y las molestias digestivas con
una clara incidencia mayor a los 4.250 m que a los
3.500 msnm.
El uso del sistema de puntuación ha contribuido
a estandarizar la severidad del diagnóstico del MAM,
sin embargo, desde el inicio de su uso ha persistido
el debate si incluir el sueño en los criterios diagnós—
ticos. Recientemente, este debate se ha intensificado
por dos informes independientes que refieren que
la alteración del sueño es discordante con los otros
síntomas del MAM (Maclnnis y cols., 2013: Hall y cols.,
2014). Hall y cols. demuestran que la alteración del
sueño se correlacionó pobremente con otros sínto—
mas de enfermedad aguda de altitud. Es importante
MAM a 3.500 m (n= 200) y 4.250 m (n= 162),
(* p < 0,05).
. Leve—Mod. Severa
4.250 m
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250 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
destacar que los trastornos del sueño estuvieron
ausentes en el 40% de los casos con dolor de cabeza
severo, considerado durante mucho tiempo como
un sello distintivo del MAM.
Maclnnis y cols. (2013), aplicando análisis factorial
para puntajes del cuestionario de Lake Louise, de 491
nepaleses peregrinos a 4.390 msnm, revelaron que
el sueño solo tenía una débil relación con los otros
cuatro síntomas en el puntaje. También expresó
dudas sobre si la alteración del sueño era un sínto—
ma de MAM, o más bien un efecto de la hipoxia per
se, basado sobre su propia experiencia con estudios
de MAM [Milledge, 2014]. Otro problema reconocido
con el tiempo es que muchos estudios de MAM han
utilizado solo exposiciones diurnas, lo que hace
que el sueño sea un componente irrelevante. Sin
una puntuación para el sueño en estos estudios, la
comparación con los estudios nocturnos es difícil.
Por tanto, el Comité de Consenso recomienda que el
componente sueño se elimine de la puntuación del
cuestionario de Lake Louise.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENIO
DEL MAL AGUDO DE MONTANA
La respuesta fisiológica de cada persona a la alti—
tud es variable entre las personas y se debe tener
presente al momento de dar recomendaciones que
generalmente son efectivas pero no aseguran una
prevención del 100%.
Las medidas preventivas del MAM son aclimata-
ción previa, ascenso lento, el día del ascenso debe
haber un consumo elevado de hidratos de carbono
y una adecuada hidratación. Estas medidas pueden
realizarse en los casos de deportistas, montañistas,
escaladores o por personas que ascienden por motivos
recreacionales, pero dificilmente son aplicables a las
personas que por razones labores son transportadas
en buses desde el nivel del mar a sus lugares de tra—
bajo ubicados entre 2.700 y 4.300 msnm en alrededor
de 3 a 4 horas, por lo que es necesario realizar ma—
yores estudios en estas poblaciones. Para altitudes
menores a 3.000 msnm en general el MAM es leve y
autolimitado, los medicamentos preventivos no son
necesarios y los síntomas pueden aliviarse mediante
analgésicos, descanso y retrasando el ascenso hasta
que los síntomas se hayan resuelto.
Mal agudo de montaña leve o moderado
En el caso de ascenso rápidos, como es lo que habitual—
mente sucede por razones turísticas o laborales, las
guías de la Wilderness Medical Society (WMS] recomien—
dan acetozolamida 125 mg dos veces al día, con una
dosis pediátrica de 2,5 mg/kg. La acetazolamida es un
inhibidor de la anhidrasa carbónica, que disminuye
la conversión del dióxido de carbono en bicarbonato y
protones, favorece la excreción renal de bicarbonatos
produciendo una acidosis metabólica lo que aumenta
la sensibilidad de los quimiorreceptores carotideos a
la hipoxia aumentando la respuesta ventilatoria, en
definitiva acelerando un mecanismo que se produce
habitualmente con la aclimatación.
Permanecer a la misma altitud y usar analgesia y
antieméticos simples puede permitir que el MAM leve
se resuelva antes de continuar el ascenso.
En el caso del mal agudo de montaña
moderado o severo en altitudes mayores
a 3.000 msnm
Silos síntomas son severos, pueden aliviarse rápi—
damente al descender a una elevación más baja.
Para prevenir y tratar el MAM se utilizan fármacos
como acetozolamida, dexametasona, inhibidores
de la fosfodiesterasa, analgésicos simples como el
paracetamol o antiinflamatorios no esteroidales.
Se demostró que la acetazolamida es eficaz en
el tratamiento del MAM a una dosis de 250 mg
dos veces al día en Mount McKinley [6.194 msnm),
mejorando la puntuación del cuestionario de Lake
Louise y también la oxigenación arterial. En caso
que la persona sea alérgica a la acetozolamida puede
utilizarse dexametasona. La dexametasona, si bien
es comparable a la acetazolamida en cuanto a que
disminuye la sintomatología del MAM al ascender
rápidamente a la altitud, también se recomienda
su uso para el tratamiento de emergencia en casos
de MAM severos o EAPA. Su mecanismo de acción es
desconocido, pero es probable que esté relacionado
con la permeabilidad de los vasos sanguíneos y la
regulación de las citoquinas.
También se sugiere el uso de agonistas betaadrenér—
gicos como salmeterol, ya que facilita el clearance del
líquido alveolar, lo que sería de utilidad para mejorar
la sintomatología del MAM severo y para prevenir el
EAPA, por cuanto la inhalación profiláctica de salme-
terol disminuye la incidencia del edema pulmonar de
gran altura en más del 50% en sujetos susceptibles.
El médico clínico debe sospechar un EAPA subclí—
nico en los pacientes con MAM severo que presenten
crepitaciones pulmonares bibasales en la auscultación.
En el caso de cefalea refractaria a los analgésicos se
deben suspender las labores o el ascenso y si persiste
la sintomatología sospechar un edema cerebral de
altura, lo que implica indicar el descenso inmediato,
uso de mantas térmicas y uso de dexametazona a
 ERRNVPHGLFRVRUJ
PARTE IX . Capítulo 35.
un dosis de 8 mg inicio oral o im o ev, seguido de
4 mg im 0 iv cada 6 horas hasta que la persona haya
descendido o los síntomas hayan desaparecido. La
oxigenoterapia debe administrase con una máscara
con sistema multivent con una 1=i02 50% o más.
Frente a la sospecha de edema agudo pulmonar
de altura se debe realizar: el descenso de inmediato
en posición semisentado para mejorar la relación
V/Q, uso de mantas térmicas, oxigenoterapia con
máscara multivent Fi02 al 50% o más, o con sistema de
reservorio, uso de bloqueadores de calcio, nifedipino
10 mg sublingual y 20 mg cada 8 horas. En el caso que
el paciente afectado por una EAPA o BACA no pueda ser
descendido de inmediato por situaciones climáticas,
camino cortados, nieve, tormentas, se debe utilizar
(si hay disponible) una cámara hiperbárica portátil,
presurizando la cámara a unos 120 mmHg [2.3 psi)
simulando un descenso aunos 1.400 msnm. Asimismo,
si la evacuación se llevara a cabo por helicópteros se
debe considerar el uso de cámara hiperbárica por
el mayor ascenso que deberá realizar la nave en el
momento de la evacuación.
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CAPÍTULO 36
Sindrome de apnea hipopnea
obstructiva del sueño
Sergio Trujillo - Óscar Carrasco . Ariel Cisternas
El síndrome de apnea hipopnea obstructivo del
sueño (SAHOS) se caracteriza por cierre recurrente
parcial [hipopnea] o completo [apnea] de la vía aérea
superior durante el sueño, lo que causa reiterados
episodios de hipoxemia e hipercapnia, además de
microdespertares que afectan la estructura del sueño.
Según la severidad del caso, estos eventos respirato—
rios ocurren entre 30 y más de 300 veces por noche,
cada uno con una duración que puede ir de 10 a más
de 60 segundos. Este trastorno, mediante diversos
mecanismos patogénicos, determina alteraciones de
la calidad del sueño, consecuencias neurocognitivas,
cardiológicas y metabólicas, que afectan la calidad y
expectativa de vida de quienes lo sufren.
El diagnóstico de SAHOS se establece cuando además
de síntomas (hipersomnolencia diurna u otros como
fatiga, sueño no reparador, etc.) se demuestra, por
medio de un estudio polisomnográfico o poligráfico,
la presencia de cinco o más eventos respiratorios por
hora durante el sueño, o bien, más de quince eventos
por hora independiente de la presencia de síntomas
(ver Diagnóstico]. La prevalencia en población general
de SAHOS en adultos, se estima en alrededor del 3%
en mujeres y del 10% en hombres de 30 a 49 años de
edad y del 9% entre mujeres y del 17% entre hombres
de 50 a 70 años de edad. Dada la alta frecuencia de
este síndrome, y el impacto en la salud de quienes
lo padecen, se considera un importante problema de
salud pública. Este síndrome cuenta con tratamiento
efectivo, como se comenta más adelante, por lo que
su pesquisa y tratamiento es de alto rendimiento
sanitario.
FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo para SAHOS, además de la
edad, la obesidad es el factor de riesgo más importante,
cuya prevalencia aumenta con el aumento del IMC
(Índice de Masa Corporal], así en personas con IMC
I
253
mayores de 40, la prevalencia de SAHOS se ha estimado
que varía entre el 40% y el 90%. El sexo masculino
condiciona un riesgo dos a tres veces superior para
SAHOS que el femenino en población general, lo que
tiende a disminuir con la menopausia. Otros factores
de riesgo son los genéticos, análisis del Cleveland
Family Study demuestran que independiente del IMC,
a los factores genéticos se les puede atribuir hasta el
35% de la varianza en la severidad del SAHOS [IAH). La
prevalencia de SAHOS es mayor también en personas
con alteraciones craneofaciales, asi como retrogna—
tia, posicionamiento inferior del hueso hioides y la
retroposición maxilar y mandibular.
FISIOPATOLOGÍA
La condición anatómica de la faringe, su estrechez y
colapsabilidad, es el principal factor patogénico en
el SAHOS. En la vigilia, el sistema neuromuscular de
control respiratorio opera para aumentar la actividad
de los músculos dilatadores de la faringe, asegurando
su apertura. Sin embargo, esta activación muscular
propia de la vigilia se pierde al inicio del sueño, lo que
en el contexto de una anatomía vulnerable provoca
el colapso de la faringe. La hipoxemia e hipercap—
nia asociada, asi como la situación de asfixia por
el cierre de la vía aérea, estimulan un aumento del
esfuerzo muscular respiratorio y finalmente ocurre
un microdespertar [o arousal), restableciendo la per—
meabilidad de la vía aérea y la ventilación. Una vez
que el paciente vuelve a dormir el ciclo comienza de
nuevo. Así, el paciente sufre las consecuencias de la
disrupción iterativa del sueño, como también de la
hipoxemia, reoxigenación e hipercapnia recurrentes;
del mismo modo, sufre aumentos cíclicos en la pre—
sión negativa intratorácica. Estas alteraciones a su
vez influyen en diversos mecanismos patogénicos:
activación simpática, alteraciones en la regulación
metabólica, disfunción endotelial, inflamación
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254 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
sistémica, hipercoagulabilidad y fragmentación del
sueño. Todo esto se ha asociado con las posibles con—
secuencias del SAHOS: hipertensión arterial sistémica
y pulmonar, insuficiencia cardíaca, arritmias cardia-
cas, enfermedad renal, accidentes cerebrovasculares,
infarto al miocardio, síndrome metabólico, cáncer,
accidentes laborales y de tránsito, y muerte súbita.
La presión crítica (Pcrit) es considerada el gold
estándar para cuantificar el factor patogénico ana—
tómico funcional señalado, esta corresponde a la
presión en la faringe al momento de cierre de la vía
aérea, se calcula, gracias a la linealidad de la relación
presión — flujo máximo, extrapolando los valores al
intercepto de la gráfica correspondiente, es decir, la
presión faringea a flujo cero. A mayor valor de Pcrit
mayor vulnerabilidad anatómica al colapso faringeo.
El factor anatómico no explica completamente, sin
embargo, la ocurrencia de cierre recurrente de la fa—
ringe durante el sueño; de hecho alrededor del 20%
de los pacientes portadores de SAHOS tienen valores
de Pcrit en el rango de los controles normales y la
correlación entre Pcrit y la severidad del SAHOS (ex—
presada en el Índice de Apnea Hipopnea) no es buena.
De modo que otros factores vinculados al control de
la vía aérea, participan tanto en la susceptibilidad al
colapso faringeo, como en la labilidad a la recurrencia
de la obstrucción. Estos factores adicionales, son: la
respuesta reducida de los músculos dilatadores de la
faringe a la presión negativa en la vía aérea [función
muscular alterada); los despertares prematuros frente
a leves estrechamientos de la vía aérea (baj o umbral de
microdespertar] y la respuesta ventilatoria aumentada
tras la apnea [alto loop gai n]. La contribución relativa
del factor anatómico y de cada uno de los factores
vinculados al control de la vía aérea en la patogenia
del SAHOS es muy variable, con fenotipos en los que
predomina uno u otro de los factores señalados y que
se vinculan a tratamientos específicos, por ejemplo:
el factor anatómico al uso de CPAP, dispositivos de
avance mandibular y cirugía; la función muscular
alterada a implantes de marcapasos estimuladores
del hipogloso o la terapia miofuncional; el bajo
umbral de microdespertar al uso de fármacos; y el
alto loop gain al uso de oxigenoterapia y fármacos.
La efectividad terapéutica de esta aproximación más
personalizada aún está en ciernes y sus resultados
son promisorios, pero aún con una incorporación
limitada en la práctica clínica.
DIAGNÓSTICO
La presentación clínica más característica del SAHOS
se da en hombres entre los 40 y 55 años edad, obesos,
con cuello grueso y corto, hipertensos, que presentan
hipersomnolencia diurna y tienen el antecedente de
ser roncadores intensos con apneas observadas por
sus parejas. Sin embargo, no es infrecuente el SAHOS
severo en mujeres, personas delgadas, incluso en
quienes no es tan clara la presencia de hipersomno—
lencia diurna y más bien tienen alteraciones de la
capacidad de concentración, fatiga u otros, que a veces
se tienden a atribuir a otras condiciones del estilo
de vida o patologías concomitantes. Los síntomas y
signos más frecuentes en la presentación del SAHOS
se presentan en la Tabla 36—1.
Siguiendo los criterios de la Academia Americana
de Medicina del Sueño (AASM) en su tercera edición,
para establecer este diagnóstico se requiere cumplir
con los criterios [A + B] o C.
A. Presencia de uno o más de los siguientes:
1. El paciente se queja de somnolencia, sueño no
reparador, fatiga o síntomas de insomnio.
2. El paciente despierta por cese de la respiración,
sensación de ahogo o asfixia.
3. El compañero de cama u otro observador reporta
ronquido de manera habitual y/o cese de la
respiración durante el sueño del paciente.
4. El paciente tiene diagnóstico de hipertensión
arterial, trastorno del estado de ánimo, disfun—
ción cognitiva, enfermedad arterial coronaria,
enfermedad cerebrovascular, insuficiencia
cardíaca congestiva, fibrilación auricular o
diabetes mellitus tipo 2 [DMZ].
B. Lapolisomnograña (PSG) o poligraña respiratoria
(PR) con un monitor portátil demuestran:
1. Cinco 0 más eventos respiratorios predomi—
nantemente obstructivos (apneas obstructivas
o mixtas, hipopneas o alertamientos asociados
a esfuerzos respiratorios) por hora de sueño
durante una PSG o por hora de registro en una
PR.
C. PSG 0 PR con:
1. Quince o más eventos respiratorios predomi—
nantemente obstructivos (apneas, hipopneas
o despertares relacionados con el esfuerzo
respiratorio) por hora de sueño en una PSG o
por hora de registro en una PR
La AASM define estos eventos del siguiente modo:
' Evento obstructivo de apnea-hipopnea: dismi—
nución transitoria o cese completo de la respi-
ración. Existe una clara disminución (> 50%)
desde la línea de base, de la amplitud de una
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PARTE IX . Capítulo 36. Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño
Tabla 36-1. Síntomas y signos más frecuentes del SAHOS.
Ronquido estruendoso
Apneas presenciadas
Excesiva somnolencia diurna
Sueño no reparador
Cuello ancho y corto
Obesidad
Episodios asñcticos nocturnos
Despertares frecuentes
Nicturia
Cefalea matutina
Hipertensión arterial
Auscultación cardiopulmonar
Medición de la presión arterial
Obstrucción nasal
Hipertroñas de amígdalas o úvula
Paladar blando largo
Grados Mallanpati
Examen del maxilar y la mandíbula (retromícrognatia)
Calidad de la mordida
medida válida de la respiración durante el sue—
ño, o una disminución clara de la amplitud de
una medida válida de la respiración durante el
sueño que sin alcanzar el criterio anterior, se
asocia a una desaturación de oxígeno del 3% o
más o un microdespertar o arousal. El evento
debe durar al menos 10 segundos.
' Evento de esfuerzo respiratorio asociado a
arousa1: secuencia de respiraciones caracteri—
zadas por aumento del esfuerzo respiratorio
que conduce a un arousal del sueño, pero que
no cumple los criterios de apnea o hipopnea.
Debe durar al menos 10 segundos y debe haber
un progresivo aumento en la presión negativa
esofágica, que termina en un brusco cambio
de la presión a un nivel menos negativo y un
arousal. El SAHOS se debe sospechar especial-
mente en personas que tienen las condiciones
enumeradas en la Tabla 36-2.
Para valorar clínicamente la probabilidad pretest
de SAHOS relevante, se han identificado predictores
clínicos, entre los que cabe considerar: ronquído intenso
habitual, apneas observadas y somnolencia diurna
excesiva; y en el examen físico: sobrepeso y obesidad,
la escala de Mallampati, alteraciones craneofaciales
|
255
Antecedentes de interés [especialmente cardiopulmonares)
Clínica relacionada con el SAHOS [escala de Epworth]
Hábitos de sueño (horario, siestas, higiene del sueño]
Variables antropométricas (IMC, perímetro cervical y
cintura)
Distancia hioides—mandíbula [cuello corto)
Exploración otorrinolaringológica básica
Tabla 36-2. Pacientes de alto riesgo
de SAHOS en los que se deberían evaluar
síntomas relacionados.
Obesidad (IMC > 35)
Insuficiencia cardíaca
Fibrilación auricular
Hipertensión refractaria
Diabetes mellitus 2
Arritmias nocturnas
Accidentes cerebrovasculares
Hipertensión pulmonar
Individuos con alto riesgo de accidentabilidad
Preoperatorio de cirugía bariátrica
Enfermedades respiratorias con mayor deterioro
gasométrico del esperable
y el perímetro cervical. Este último se mide a nivel el
cartílago cricoides con lo que se obtiene la probabili—
dad para tener SAHOS: al perímetro cervical medido
se lesuman 3 cm si hay ronquído, si hay apneas ob—
servadas 3 cm más y si existe hipertensión arterial
se agregan 4 cm; el resultado se valora del siguiente
modo: probabilidad baja < 43 cm; moderada ¿ 43
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256 !
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATOR(AS
hasta < 48 y alta a 48 cm). Para la valoración clinica de
la presencia de hipersomnolencia diurna, se utiliza
la escala de Epworth (Tabla 36-3).
La polisomnograña convencional es el gold standar
en el diagnóstico del SAHOS, consiste en el registro
continuo durante el sueño de las siguientes variables:
flujo nasal y oral, movimiento toracoabdominal, ron—
quido, electroencefalograña (EEG), electrooculograña
(ECG), electromiograña (EMG), saturación de oxígeno,
electrocardiograña, posición corporal. Otros estudios
de sueño más abreviados pueden considerarse sin
variables neurológicas (Ej.: poligrafía respiratoria],
su uso depende del riesgo y probabilidad pretest de
cada paciente. Una aproximación a esta decisión se
puede apreciar en la Figura 36-1.
TRATAMIENTO
portador de SAHOS, se deben im—
En todo paciente
plementar medidas terapéuticas, calificadas como
generales:
' Higiene de sueño: Se refiere a lo adecuado y
regular que resulta el sueño en las rutinas
diarias de cada cual. Una inadecuada higiene
de sueño es una causa frecuente de somno-
lencia diurna. Se debe propiciar una rutina
para dormir que asegure horarios regulares
y un tiempo suficiente de sueño, en condi—
ciones adecuadas de temperatura, silencio
y confort.
' Obesidad: Es el principal factor de riesgo de
SAHOS. De hecho, una importante proporción
de pacientes portadores de SAHOS es obeso. La
baja de peso disminuye la ocurrencia de eventos
respiratorios obstructivos, mejora la oxigenación
nocturna y puede reducir la sintomatología.
Las bajas de peso considerable como las que se
pueden lograr con la cirugía bariátrica pueden
controlar completamente el SAHOS aunque,
en cada caso, se debe considerar los riesgos de
estas cirugías y su eficacia a mediano plazo
para la decisión clínica.
- Alcohol: Su consumo precipita o agrava el SAHOS
debido a su efecto depresor de la actividad de
la musculatura dilatadora faringea. En pacien—
tes con SAHOS se recomienda la abstinencia
de alcohol, especialmente durante las horas
vespertinas. _
- Tabaco: Es un factor de riesgo para roncopatia
y SAHOS, su control disminuye la irritación e
inflamación de la vía aérea superior y es un
factor coadyuvante en el manejo del SAHOS.
Tabla 36-3. Somnolencia diurna
(escala Epworth).
Sentado y leyendo
Viendo TV
Sentado en público inactivo (Ej.: teatro o
reunión)
Pasajero en viaje por unahora sin interrupción
Recostado mediodía (cuando las circunstan—
cias lo permiten]
Sentado y hablando con alguien
Sentado después de comida (sin beber alcohol)
Manejando autosydetenido escasos minutos ,
en tacos y/o semáforos
Puntaje: [Normal, hasta 6; Patológico, mayor
10; Hipersomnia severa > 16)
Adaptada de: Johns MW. A new method for measuring
daytime sleepiness: The Epworth sleepiness scale. Sleep
1991:14:540—45.
Terapia con presión positiva continua
en la vía aérea
La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP,
continuous positive airway pressure] es el tratamien—
to de elección del SAHOS moderado y severo. Actúa
aumentando la presión positiva en la vía aérea, dis—
minuyendo la resistencia y la presión crítica (que es
la presión dentro de la vía aérea con la que ocurre su
colapso], con lo que evita la ocurrencia de las oclusiones
parciales o completas de la faringe, propias de este
síndrome, restituye la regularidad de la respiración
y controla los efectos fisiopatológicos (alteraciones
en gases arteriales, regularidad del sueño, estímulos
sistema neurovegetativo simpático, etc.).
El uso de CPAP ha demostrado mejorar la calidad
de vida de los pacientes con SAHOS y controlar mu—
chas de las consecuencias clinicas de este síndrome:
ronquido, sueño no reparador, somnolencia diurna,
irritabilidad y mejoría en estudios neurocogniti—
vos. También evita la accidentabilidad laboral y de
tránsito de frecuente ocurrencia en estos pacientes.
Asimismo, contribuye al control de las consecuen-
cias metabólicas y cardiovasculares que se asocian
al SAHOS (síndrome metabólico, hipertensión arte—
rial, cardiopatía coronaria, arritmias, insuficiencia
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PARTE IX - Capítulo 36. Síndrome de apnea hípopnea obstructiva del sueño | 257

Figura 36-1. Algoritmo de decisión de tipo de estudio de sueño, poligrafía respiratoria

o polisomnografía, ante la sospecha SAHOS.

Solamente
sospecha clínica
de SAHOS

Ronquidos apneas obs.

+ Ronquidos + apneas obs Ronquidos + apneas obs.
Perimer cervical < 43 y/o EPW 12—15 y/o IMC < 30 y/O EPW > 15 y/o IMC > 30
sin comorbilidad Perímetro cervical > 43—48 Perímer cervical > 48
cardiovascular Sin comorbilidad cardiovascular y/o comorbilidad cardiovascular

-.-
PR PSG PSG

+ + _

v v
: Evaluación clinica
i l l í
Medidas conservadoras Evaluación Evaluación clínica
Higiene del sueño > terapéutica Valorar otros diagnósticos
DIETA CPAP y otros Otros métodos diagnósticos

PR: poligrafía respiratoria; PSG: polisomnograña; EPW: Epworth.

Perímetro cervical: perímetro medido + 3 cm con ronquido + 4 cm con apneas observadas + 4 cm con hipertensión arterial.

cardíaca, enfermedad cerebrovascular, etc.]. Además,
la CPAP en SAHOS severo ha demostrado disminuir
el número de eventos cardiovasculares fatales y no
fatales en cohortes de pacientes seguidos a largo
plazo, controlando así la mortalidad del grupo
tratado.
Tratamientos alternativos al CPAP
Tratamiento quirúrgico:
Otorrinolaringológico. Se reserva para pacientes
con SAHOS leve a moderado o en aquellos severos que
han fracasado o no desean ser tratados con CPAP. Su
éxito es variable, del 60%—70%, considerando éxito a
una reducción del Sºº/o del IAH en el postoperatorio
o menos de 20 eventos por hora de sueño. La correcta
elección de la técnica quirúrgica depende de un to—
podiagnóstico dinámico, a través de un DISE (drug
induce sleep endoscapv) o somnoscopía de la vía aérea
superior que determinaría el nivel y el patrón de
obstrucción en paladar, orofaringe, base de la lengua
y epiglotis. Las cirugías nasales solo disminuyen la
presión del CPAP mejorando su tolerancia. En niños,
la adenotonsilectomía es el tratamiento de elección
para el SAHOS.
Maxilofacial. La cirugía ortognática o de avance
mandibular o bimaxilar está reservado para pacientes
con alteraciones esqueletales, clase II, prognatismo
o hipoplasia tercio medio facial, evaluados por
odontólogos maxilofaciales especialistas en sueño.
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258 |
MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Figura 36—2. Algoritmo de tratamiento.

*
Se desaconseja uso de DAM sin evaluación odontológica y/o maxilofacial.
**
En los pacientes que no toleren o rechacen CPAP considerar DAM o cirugía.
IAH: índice apnea—hipopnea; IAR: indice de alteraciones respiratorias; EPW: Epworth; DAM: dispositivos de avance
mandibular; ORL: otorrinolaringología.

Cirugía baríátríca. Esta cirugía puede ayudar en
los pacientes con obesidad y SAHOS, pero existe el 15%
de pacientes obesos operados que pueden persistir
con este trastorno ventilatorio después de bajar
de peso.
Implantes marcapaso. La colocación de implantes
marcapaso para la estimulación del hipogloso ha
resultado ser eficiente en algunos pacientes selec—
cionados. Estudios recientes lo posicionan como
alternativa terapéutica prometedora futura.
por odontólogo especialista en sueño y trastornos
temporomandibulares, además, en algunos pacientes
son mejor tolerados que la CPAP.
Terapia míofuncional. Reconsiderando la ñsio—
patología del SAHOS y la colapsabilidad muscular
de la vía aérea superior, la terapia fonoaudiológica
busca restablecer el tono muscular a través de ejer—
cicios específicos. Esta terapia está reservada para
pacientes con SAHOS leve—moderados o roncadores
como terapia única o combinada.

Dispositivos de avance mandibular (DAM). Otros tratamientos. El tratamiento farmacológico

Pueden ser usados en el tratamiento del SAHOS leve en el SAHOS permanece en investigación y el papel
o moderado y la roncopatia. En general, la eñcien— de algunos fármacos no parece ser seguro en los
cia de este tipo de tratamiento es subóptima y se pacientes, ya que la mayoria de ellos tiene comorbili— e

ha demostrado que el 65% de los pacientes reduce
en el 50% el índice de apneas—hipopneas (IAH), con
disminución en ronquido, hipersomnia y riesgo
cardiovascular. Estos resultados pueden mejorar
cuando estos dispositivos se fabrican a medida, en
pacientes con alteraciones esqueletales, evaluados
dades, o solo tratan los factores de riesgo para SAHOS,
como congestión nasal y reflujo gastroesofágico. El
modafinilo ha sido usado para la somnolencia diurna
residual asociada al adecuado uso de la CPAP y está
aprobado por la FDA.

PARTE
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