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CASO CLINICO

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UNIVERSIDAD PERUANA UNION

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P.: ENFERMERIA

INFORME DEL CASO CLINICO PACIENTE ADULTO MAYOR CON DIAGNOSTICO HEMOPTISIS, D/C TB NEUMONIA, SERVICIO DE EMERGENCIA, HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO ASIGNATURA: ENFERMERIA ADULTO Y ANCIANO II DOCENTE: LIC. NARDA GUTIERREZ PEREZ ALUMNA: ELIZABETH KAREEN MAMANI MAMANI CICLO: VII

E.A.P.: ENFERMERIA
JULIACA – 2011

CASO CLINICO

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I. VALORACIÓN
1. DATOS GENERALES Datos personales
• • • • • • • Nombre del paciente Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Estado civil : : : : : : : A.M.G 72 años Masculino 01/01/39 Samán Juliaca Casado

1.2. Datos clínicos
• Servicio Fecha de ingreso al servicio Hora de ingreso al servicio Nº de historia clínica Fecha de valoración Diagnostico : : : : : : Emergencia 04/05/11 13:15 355653 04/05/11 Hemoptisis D/C TB Neumonía

• •
• •

2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente adulto mayor de 72 años de edad ingresa al servicio de Emergencia, por presentar, sangrado por la nariz y la boca, dificultad para respirar y presencia de flema, por lo que se decide su hospitalización con diagnostico medico: Hemoptisis, D/C TB Neumonía.

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3. SITUACION PROBLEMÁTICA
Paciente de sexo masculino de 72 años de edad, en el servicio de emergencia, con diagnostico medico: Hemoptisis, D/C TB Neumonía, paciente refiere “no puedo respirar siento que me ahogo” lucido y orientado en tiempo, espacio y persona. Estado emocional irritable, enojado, ansioso. Se cansa con facilidad, se encuentra en posición fowler, en mal estado general, higiene corporal regular, piel pálida, cabello ligeramente sucio, disminución de la visión y disminución de la audición, pupilas isocoricas, fosas nasales permeables con presencia de cánula binasal a 5 litros, Cavidad bucal dentadura ausente, mucosas orales secas, presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad con tos inefectiva, disnea al ejercicio, cuello cilíndrico. Abdomen blando depresible a la palpación, miembros superiores movibles, y miembros inferiores con presencia de movimiento, disminución da la fuerza muscular.

4. FUNCIONES VITALES
• • • • •
FC: 73X´ FR: 26X´ Tº: 35.8ºC P/A: 130/70 mmHg Saturación de O2: 75%

5. DIAGNOSTICO MEDICO: Hemoptisis, D/C TB Neumonía 6. TRATAMIENTO MEDICO
• • • • • • • ClNa al 9% 1000cc a 15 gotas por minuto Ceftriaxona 2 gr C/24 horas EV Clindamicina 600mg C/8 horas EV Codeína 1ampolla C/6 horas EV Rayos X Hemograma Completo Radiología

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7. PATRONES FUNCIONALES
7.1 PATRON PERCEPCION – CONTROL DE LA SALUD
• Estado de higiene: regular.

7.2 PATRON DE RELACIONES – ROL( ASPECTO SOCIAL)
• • • • Ocupación su casa. Estado civil casado. Vive con su esposa. Fuente de apoyo propio No hay una buena relaciona con la familia.

7.3 PATRON DE VALORES – CREENCIAS
• • Religión no refiere. Ninguna restricción religiosa

7.4 PATRON AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA SITUACION Y AL ESTRÉS
• Estado emocional irritable, enojado, ansioso.

7.5 PATRON DE DESCANSO – SUEÑO
• • • Horas de sueño: desminuida. Presenta dificultad para dormir. Las causas por la dificultad respiratoria.

7.6 PATRON PERCEPTIVO – COGNITIVO 4

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• • • •

Despierto. Disminución de la audición. Disminución de la visión. Pupilas isocoricas.

7.7 PATRON DE ACTIVIDAD – EJERCICIO. •
• • •

Frecuencia respiratoria 26X´ Se cansa con facilidad Presenta tos ineficaz. Presenta secreciones blanquecinas en poca cantidad Apoyo ventilatorio no invasivo cánula binasal 5litros X´ Pulso 73X Regular Presión arterial: 130/70 mmHg. No presenta edema Capacidad de autocuidado: 15 Aparato de ayuda ninguna. Fuerza muscular disminuida.

• • •
• • • •

7.8 PATRON NUTRICION METABOLICO •
• •

Temperatura: 35.8ºC Piel pálida Cavidad bucal dentadura ausente. Mucosas orales secas Hidratación secas Abdomen blando depresible a la palpación.


• •

4.9 PATRON DE SEXUALIDAD/REPRODUCCION
• No presenta secreciones anormales en los genitales.

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8. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS
• • •
• • • • • • Hemoptisis, D/C TB Neumonía. Estado emocional irritable. Enojado. Ansioso. Se cansa con facilidad. Mal estado general. Higiene corporal regular. Piel pálida. Cabello ligeramente sucio. fosas nasales permeables con presencia de cánula binasal a 5 litros. Cavidad bucal dentadura ausente. Mucosas orales secas. Presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad. Tos inefectiva. Disminución de la audición. Disminución de la visión. Disnea al ejercicio. Disminución da la fuerza muscular. FR: 26X´ Tº: 35.8ºC P/A: 130/70 mmHg Saturación de O2: 75%


• •
• • • •


• • • •

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9. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA HEMOPTISIS
1. DEFINICION
La hemoptisis es la expectoración de sangre o esputo sanguinolento que suele acompañarse de tos y presenta diversos grados de intensidad: leve, esputos hemoptoicos, hasta la hemoptisis masiva que pone en riesgo la vida del paciente, y a la cual no nos referimos en esta revisión.

2. CLASIFICACION
Se clasifica según su gravedad:

• • • •

Leve: menos de 30 ml/día Moderada: de 30 a 200 ml/día Severa: de 200 a 600 ml/día Masiva: mayor de 600 ml/día

3. CAUSAS DE HEMOPTISIS •
INFECCIOSAS: Bronquitis, bronquietasias y neumonías necrotizantes por

microorganismos de tipo Klebsiella. Tuberculosis, especialmente cavilaría. En los procesos infecciosos el mecanismo de sangrado es la inflamación de la mucosa hipervascularizada y la dilatación vascular como respuesta a sustancias liberadas en el proceso inflamatorio o por la ruptura de micro aneurismas. En la tuberculosis la destrucción parenquimatosa puede erosionar vasos sanguíneos que inician el sangrado.

NEOPLÁSICAS: Bronquial, tipo adenoma; parenquimatosas, tipo carcinoma pulmonar el cual es de dos tipos principales, escamocelular o adenocarcinoma.

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El sangrado puede producirse por proliferación vascular de la mucosa en el adenoma bronquial o por invasión de la arteria pulmonar en el caso de una neoplasia pulmonar o de una metástasis, o por procesos necróticos tan frecuentes en masas de crecimiento rápido. ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA La hemoptisis es debida a hipertensión pulmonar venosa, estenosis mitral, enfermedad veno oclusiva. En cualquiera de estas circunstancias pueden romperse pequeños capilares de venas pulmonares, o venas bronquiales; cuando esto último sucede la expectoración es roja brillante.

• • • •

Vasculares: Malformaciones arteriovenosas, hipertensión pulmonar primaria. Congénitas: Quistes bronquiales, enfermedad de Eisenmenger. Traumatismo: Penetrante; cerrado con contusión pulmonar; inhalación de gases o ácidos. Otras causas: Discrasias sanguíneas o terapia anticoagulante; cuerpos extraños; hemosiderosis; síndrome de Goodpasture; fibrosis quística; vasculitis; enfermedades del colágeno; granulomatosis de Wegener; amiloidosis; catamenial.

4. FISIOPATOLOGÍA
El mecanismo por el que se produce la hemoptisis, está ligado directamente con la causa. Se afectan principalmente los vasos arteriales y venosos, la mucosa bronquial y el parénquima pulmonares. Son procesos comunes en varias entidades patológicas, la ulceración de la mucosa bronquial, diversos grados de neovascularización, ruptura de la pared vascular, distensión y daño del parénquima pulmonar. En los casos de compromiso funcional cardíaco, el aumento de la presión hidrostática suele ser la causa de hemoptisis.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMOPTISIS CAUSA Tuberculosis [] MECANISMO Ulceración de la mucosa bronquial. Neovascularización. Ruptura de la pared vascular debilitada. Erosión de los vasos bronquiales o pulmonares. Inflamación crónica, proliferación local de arterias bronquiales y aumento del flujo. Disrupción, destrucción y distensión del parénquima pulmonar. Edema superficial, inflamación y casi siempre ulceración de la mucosa bronquial afectando los vasos pequeños. Efecto directo sobre tejido pulmonar, previamente

• • • • •

Bronquiectasias Bronquitis Infecciones micóticas

• •

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dañado con irritación y ulceración de vasos dilatados. Usualmente leve, raramente es masiva Invasión y erosión directa de la mucosa de las vías aéreas. La hemoptisis masiva es causada por la invasión de los vasos pulmonares centrales por un tumor grande. Necrosis del tumor. Infección secundaria post-obstructiva Presente luego de la instauración del infarto pulmonar, que produce lesión de los tejidos. Incremento de la presión hidrostática pulmonar. Hipertensión vascular pulmonar. Afectación difusa del parénquima pulmonar. Infecciones pulmonares frecuentes. Alteración de la microvasculatura pulmonar con sangrado intraalveolar. Endometriosis broncopulmonar.

Neoplasias

• • • • • • • • • • •

Tromboembolia pulmonar Falla ventricular izquierda Estenosis mitral Fibrosis quística

Vasculitis por complejos inmunológicos. (Síndrome de Goodpasture) Hemoptisis catamenial

5. MANIESTACIONES CLINICAS La hemoptisis es más frecuente en el varón y la edad media de los pacientes que presentan este síntoma es de unos 50-60 años. La hemoptisis es la expulsión de sangre por la boca, es sangre que se tose; es espumosa y roja. La sangre producida desde el estómago por una úlcera se vomita y es oscura o negra. Otros síntomas son: tos, disnea o dificultad respiratoria, pérdida de peso y fiebre.

6. DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS Hemoptisis Hematemesis

Expulsada con la tos Color rojo, rosado y espumoso Acompañada de saliva Puede haber disnea pH alcalino No melenas No suele causar anemia

Expulsada con vómito Rojo oscuro, negruzco, posos de café, sin espuma Acompañada de restos alimenticios Suele haber nauseas y vómitos pH ácido Con frecuencia melenas Habitualmente hay anemia

Esputo con sangre en días previos Sin esputo con sangre en días previos Confirmada por broncofibroscopia Confirmada por endoscopia

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PRUEBAS ANALITICAS Y COMPLEMENTARIAS PARA EL ESTUDIO DE UN PACIENTE CON HEMOPTISIS. PRIMER ESCALON: • • Cuantificaci6n de la hemoptisis. Hemograma complete, recuento y formula. Radiografía de tórax. Estudio de la coagulaci6n (tiempo de pro trombina, tiempo parcial de tromboplastina, plaquetas). Valoración de broncoscopia. Valoración de TAC de alta resolución.

• • • •

SEGUNDO ESCALON: Trastornos traqueobronquiales


• • • •

Estudios microbiológicos de esputo (mico bacterias, hongos, parásitos...). Citologías en esputo. Broncoscopia y procedimientos asociados. Broncografia. TAC de alta resolución.

Procesos cardiovasculares:


• •

• • •

Gasometría arterial. ECG. Ecocardiograma. Gamma grafía de ventilación-percusión Angiografía y aortografias pulmonares. TAC de alta resolución.

Trastornos hematológicos:

• • •

Estudios especiales de la coagulación. Punción aspiración / biopsia de medula osea. TAC de alta resolución.

Enfermedad pulmonar parenquimatosa localizada:

• • •
• • •

Estudios microbiológicos en esputo (parásitos, tuberculosis, hongos...). Citologías en esputo. Tomografías. Precipitinas sericas frente a aspergilo. Biopsia pulmonar y tinciones especiales. TAC de alta resolución. Broncoscopia y procedimientos asociados.

Enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa:

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• • •

Estudios microbiológicos en esputo (parásitos, tuberculosis, hongos...). Citologías en esputo. Urea, creatinina, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, complemento, crió globulinas, anticuerpos antimembrana basal glomerular. Biopsia pulmonar con tinciones especiales e inmunofluorescencia. Gasometría arterial. Gasometría arterial. Electroforesis de Hb y lo proteínas. Eco cardiografía. Arteriografía periférica. Cateterizacion cardiaca. Pruebas reumáticas. Gamma grafía pulmonar. TAC de alta resolución. Broncoscopia y procedimientos asociados.

7. TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la causa, la severidad de la hemorragia y el estado general del paciente. El tratamiento debe estar enfocado a:


• •

Mantener oxigenación y evitar la obstrucción de la vía aérea Controlar la hemorragia Estabilización del estado hemodinámica Buscar la causa y solucionarla

En general se administra oxígeno suplementario. En hemoptisis leves: que generalmente se originan en procesos infecciosos, el tratamiento se fundamenta en el manejo de la causa desencadenante, al tiempo que prescribe sedación de la tos y reposo. En hemoptisis moderadas: se requiere además del reposo estricto, mantener la posición en decúbito lateral sobre el lado de la lesión; igualmente sedación de la tos, aunque es aconsejable no suprimirla, y por consiguiente no se recomiendan narcóticos o sedantes fuertes; administración de líquidos y tratamiento antibiótico si la enfermedad de base lo requiere. Los casos de hemoptisis copiosas: donde la mortalidad es superior al 80%, deben manejarse como una urgencia crítica; se instala un acceso vascular para la administración de líquidos, sangre o coloides en forma rápida para la estabilización del paciente. Se determina el sitio del sangrado con broncoscopia rígida y se decide si debe practicarse cirugía de urgencia para controlar el sangrado. Algunos casos de hemoptisis severas y masivas: requieren intubación endotraqueal a fin de mantener la permeabilidad de la vía aérea. El paciente debe mantenerse en decúbito lateral, recostado sobre el hemitórax donde se origina el sangrado.

II. DIAGNOSTICO
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E.A.P.: ENFERMERIA 1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

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1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo capilar SECUNDARIO A hemoptisis EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel (pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´ ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro del intercambio de gases CODIGO: 00030 DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio. CLASE: 4 Función respiratoria. DEINICION: Exceso o defecto en la oxigenación y/o eliminación del dióxido de carbono en la membrana alveolo-capilar. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Coloración anormal de la piel (pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´ FACTOR RELACIONADO: Cambios de la membrana alveolo capilar. PAGINA: 112 2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas RELACIONADO A presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis EVIDENCIADO POR tos inefectiva, agitación, disnea. ETIQUETA DIAGNOSTICA: Limpieza ineficaz de las vías aéreas. CODIGO: 00031 DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión física DEINICION: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: tos inefectiva, agitación, disnea. FACTOR RELACIONADO: Presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad, hemoptisis. PAGINA: 315 3. Déficit de volumen de líquido RELACIONADO pérdida activa del volumen de líquido EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´. ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de volumen de líquido CODIGO: 00027 DOMINIO: 2 Nutrición

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CLASE: 5 Hidratación.

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DEINICION: Disminución del liquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´. FACTOR RELACIONADO: Pérdida activa del volumen de líquido PAGINA: 84 4. C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías) DEFINICION: Implantación y desarrollo de seres vivos patógenos en un organismo, acción morbosa de los mismos y reacción orgánica consecutiva PERSONAS CON RIESGO: Diagnostico medico: hemoptisis Datos significativos • • • • • Mucosas orales secas. Piel pálida. Tos inefectiva. disnea al ejercicio FR: 26X´ Saturación de oxigeno: 75%

5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situación económica y el estado de salud EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal, dificultad respiratoria, fatiga. ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Ansiedad CODIGO: 00146 DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés. CLASE: 2 Respuesta de afrontamiento. DEINICION: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo la amenaza. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal, Dificultad respiratoria, fatiga.. FACTOR RELACIONADO: Cambio en la situación económica y el estado de salud PAGINA: 251

2. ENUNCIADO DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

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1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo capilar SECUNDARIO A hemoptisis EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel (pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´ 2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas RELACIONADO A presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis EVIDENCIADO POR tos inefectiva, agitación, disnea. 3. Déficit de volumen de líquido RELACIONADO pérdida activa del volumen de líquido EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´. 4. C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías). 5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situación económica y el estado de salud EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal, dificultad respiratoria, fatiga.

III.

PLANIFICACION

A. PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

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1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo capilar SECUNDARIO A hemoptisis EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel (pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´ 2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas RELACIONADO A presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis EVIDENCIADO POR tos inefectiva, agitación, disnea. 3. Déficit de volumen de líquido RELACIONADO pérdida activa del volumen de líquido EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´. 4. C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías). 5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situación económica y el estado de salud EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal, dificultad respiratoria, fatiga.

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DOMINIO: 3 eliminación e intercambio CLASE: 4 función respiratoria DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo capilar SECUNDARIO A hemoptisis EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel (pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´ CODIGO: 00030
OBJETIVOS Paciente presentara un de gases Deterioro del intercambio adecuado durante estancia. intercambio de gases. RESULTADOS ESPERADOS DIAGNOSTICO PLANIFICACION INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA
1. Valorar patrón actividad/ ejercicio: coloración de la piel, saturación de oxigeno. 2. Mantener en posición semifowler. 3. Controlar las funciones vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca. c/2horas 4. Administrar oxigeno por cánula binasal 5Lt. 5. Mantener las vías aéreas permeables, aspirar secreciones según necesidad. 6. Valorar la coloración de la piel.
1. La valoración de enfermería del estado de oxigenación incluyendo historia clínica, exploración física, pulse oximetría. El sistema respiratorio realiza esta función al facilitar los procesos que conservan la vida como transporte de oxigeno, respiración, ventilación e intercambio gaseoso. 2. La posición de semifowler esta indicada en pacientes con problemas respiratorios o cardiacos, puesto que con ella se logra la máxima expansión torácica, aumentar la oxigenación de los adultos con dificultad respiratoria aguda. 3. Los signos vitales son fundamental para valorar la gravedad del enfermo la evaluación precoz y repetida de las constantes vitales. Es útil para valorar el grado de insuficiencia respiratoria. 4. La oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. 5. Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones. El oxígeno llega a los alvéolos pulmonares pasando por la boca, nariz, faringe, laringe, bronquios y bronquiolos. 6. La cianosis puede ser periférica (observar en los lechos ungueales) o central (alrededor de los labios o lóbulo de la oreja). Un oscurecimiento y cianosis central indican hipoxemia avanzada. 7. La presencia de secreciones espesas, persistentes y copiosas son la principal fuente de insuficiencia de intercambio gaseoso en las vías más pequeñas. Puede ser necesaria una aspiración profunda cuando la tos no expectora con eficacia las secreciones. 8. En el caso de este paciente su saturación sin oxigeno es 75%. La oxigenación depende de la capacidad de los pulmones para suministrara oxigeno a la sangre, así como de la capacidad del corazón para bombera la sangre suficiente para suministrar el oxigeno a las células a través de la micro circulación. 9. Es la administración de oxigeno a una concentración mayor que la atmósfera. El objetivo de la oxigenoterapia es suministrar en forma adecuada de oxigeno a la sangre y disminuir el esfuerzo respiratorio y del músculo cardiaco. 10. La saturación ha mejora con apoyo ventilatorio por medio de la cánula binasal la saturación es de 82%. Las células del cuerpo obtienen la energía que necesitan de la oxidación de carbohidratos, grasas y proteínas. Este proceso requiere de oxigeno al igual que cualquier otro combustible, ciertos tejidos vitales, como los de encéfalo y el corazón, no sobreviviría largo tiempo sin un suministro continua de oxigeno. 11. El nerviosismo y la ansiedad son manifestaciones frecuentes de hipoxia.

EJECUCION M T N

EVALUACION

Paciente presentara coloración normal de la piel. • Paciente presentara saturación de oxigeno dentro de los parámetros normales >95%. • Paciente disminuirá agitación. • Paciente mantendrá frecuencia respiratoria dentro de los parámetros normales 16 – 20 x´

Objetivo no alcanzado, Paciente presenta coloración anormal de la piel (pálida). Presenta agitación, frecuencia respiratoria anormal.

7. Fomentar la expectoración del esputo. 8. Saturación de oxigeno sin oxigeno.

9. Oxigenoterapia. 10. Saturación de oxigeno con oxigeno.

11.

Valorar en grado de conciencia: estado cognitivo, investigar los cambios.

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DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 lesión física DIAGNOSTICO: Limpieza ineficaz de las vías aéreas RELACIONADO A presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis EVIDENCIADO POR tos inefectiva, agitación, disnea. CODIGO: 00031 PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N 1. La valoración de secreciones traqueobronquiales, características, presentara Limpieza ineficaz Paciente color, cantidad, consistencia, nos permite identificar la permeabilidad limpieza eficaz durante la de las vías aéreas 1. Valorar patrón de las vías aéreas. Objetivo no 2. La posición de semifowler esta indicada en pacientes con estancia. actividad/ejercicio: alcanzado, Paciente problemas respiratorios o cardiacos, puesto que con ella se logra la RESULTADOS secreciones características, máxima expansión torácica, aumentar la oxigenación de los adultos presenta tos ESPERADOS color, cantidad, con dificultad respiratoria aguda. ineficaz. Presenta 3. Los signos vitales, nos proporcionar importantes claves en relación • Paciente presentara consistencia. agitación. con su estado. Dentro de los signos vitales, vamos a realizar una 2. Colocar al paciente en valoración de: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, secreciones fluidas. temperatura, tensión arterial, que nos pueden indicar cierto grado de • Paciente presentara tos posición semifowler. 3. Controlar funciones taquicardia y puede ser pronunciada. La respiración puede ser poco eficaz progresivamente. profunda y rápida, con espiración prolongada en comparación con la vitales. inspiración. • Paciente disminuirá 4. Administrar Codeína 4. La codeína tiene una acción antitusiva por supresión del relejo de agitación y disnea. la tos. Puede ser necesario inhibir una tos persistente y agotadora 1ampolla C/6 horas EV para conservar la energía y permitir que descanse el paciente.
5. Nebulizar con suero fisiológico más fenoterol según indicación medica. 6. Realizar palmo terapia después de cada terapia. 7. Hidratar con líquido tibio a voluntad. 8. Auscultar ambos campos pulmonares. 9. Aspirar secreción según necesidad.
5. Humidificar y fluidificar las secreciones espesas para luego ser eliminados a través de la tos. Los efectos broncodilatadores del fenoterol se deben a su acción agonista sobre los receptores a adrenérgicos. 6. El palmoteo se puede hacer con la mano hueca, afloja las secreciones espesas y abundantes, fluidificar las secreciones para su mejor eliminación. 7. La hidratación adecuada mantiene la humedad da las mucosas respiratorias, del paciente es una medida profiláctica para prevenir la acumulación de secreciones persistentes y espesas. Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial que genera moco para atrapar partículas y expulsarlas por medio de la tos 8. Es primordial la auscultación, en la cual valorar la entrada adecuada de aire y presencia de ruidos sobreañadidos en ambos campos pulmonares. Se puede interpretar las sibilancias, crepitantes localizados nos puede hacer pensar en una neumonía 9. Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones.

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CASO CLINICO

DOMINIO: 2 nutrición CLASE: 5 hidratación DIAGNOSTICO: Déficit de volumen de líquido RELACIONADO pérdida activa del volumen de líquido EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´. CODIGO: 00027
OBJETIVOS Paciente mantendrá volumen adecuado de líquido durante la estancia. RESULTADOS Déficit de volumen ESPERADOS • Paciente recuperara el de líquido turgor de la piel progresivamente. • Paciente presentara mocosas orales hidratadas. PROBLEMA PLANIFICACION INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA 1. Valorar dominio 1. Existen dos causas fundamentales de nutrición; las características déficit de volumen de líquido: aporte de la turgencia de la piel, las insuficiente de líquidos o aumento de las mucosas orales. pérdidas de líquidos y electrolitos. 2. Contribuye en la restauración de los 2. Hidratar con ClNa 9% niveles sanguíneos de glucosa, minimiza el 1000cc a 15 gotas por gasto de glucógeno. minuto 3. La temperatura elevada/ fiebre prolongada 3. Valorar los cambios de incrementa la frecuencia metabólica y la los signos vitales: FR, FC, perdida de líquidos por evaporación. P/A, Tº. 4. La ingestión de líquido esta regulada 4. Iniciar ingesta de líquido fundamentalmente por la sensación de la sed. oral. El control de la diuresis depende 5. Evaluar la turgencia de la principalmente de la capacidad de los riñones piel, humedad de las para concentrar la orina membranas mucosas(labios, 5. Son indicadores indirectos de que existe lengua) suficiente volumen de líquidos, aunque las membranas mucosas bucales pueden estar secas a causa de la respiración a través de la boca y el oxigeno complementario. 6. Registrar las referencias 6. Estos síntomas reducen la ingestión bucal de nauseas y vómitos. y no permite cubre las necesidades básicas de 7. Controlar balance hídrico fluidos, reduciendo el riesgo de durante el turno. deshidratación. 7. El equilibrio depende del agua y los electrolitos (sodio, potasio, cloro) ingeridos y excretados. 8. Administrar líquido 8. La hidratación adecuada mantiene la tibio a voluntad. humedad da las mucosas respiratorias, del paciente es una medida profiláctica para prevenir la acumulación de secreciones EJECUCION M T N EVALUACION

Objetivo no alcanzado, Paciente Presenta mocosas orales secas y disminución del turgor de la piel.

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C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías).
DIAGNOSTICO C.P.: OBJETIVOS Revertir la infección.
1.

CASO CLINICO
EJECUCION M T N EVALUACION

PLANIFICACION INTERVENCIONES

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Infección y

(Bronquitis, bronquiectasias neumonías).

Valorar patrón actividad/ ejercicio: signos y síntomas de infección. 2. Vigilar minuciosamente los signos vitales. 3. Realizar medidas de bioseguridad.

4. Administrar Ceftriaxona 1 gr C/24 horas EV 5. Administrar Clindamicina 600mg C/8 horas EV

6. Valorar los resultados de recuento leucocitario.

7. Vigilar la aparición de signos de infección.

1. La resistencia a la infección depende de la respuesta inmunitaria del huésped (sensibilidad). De la dosis del microorganismo y de su virulencia. 2. Durante este periodo se puede producir complicaciones potencialmente mortales. 3. El lavado de manos es por si mismo el método más eficaz para evitar la adquisición y Transmisión de microorganismos de persona a persona. Lavarse bien las manos es la mejor manera de prevenir la transmisión de infecciones. 4. Inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana al unirse específicamente a unas proteínas llamadas "proteínas ligandos de la penicilina (PBPs)" que se localizan en dicha pared. 5. Inhibe la síntesis de proteínas en bacterias sensibles uniéndose a la subunidades 50S de las ribosomas bacterianos y evitando la formación de las uniones peptidicas. 6. El hemograma sólo refleja el número de neutrófilos circulantes. Algunas citocinas favorecen la liberación desde la médula ósea en respuesta a infecciones, pero hay que tener en cuenta que más del 50% de los granulositos periféricos están situados en el endotelio vascular. Pueden ser liberados en respuesta a un gran número de estímulos o situaciones de estrés. 7. Color anormal de la piel. Temperatura anormal de la piel. Trastornos de la respiración, Falta de respuesta a los sonidos, No parpadear si recibe un chorro de luz en los ojos, Extremidades demasiado quietas, rígidas o fláccidas

Objetivo no alcanzado, el paciente presenta mucosas orales secas, tos inefectiva, piel pálida.

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E.A.P.: ENFERMERIA

CASO CLINICO

DOMINIO: 9 afrontamiento/ tolerancia al estrés CLASE: 2 respuesta de afrontamiento. DIAGNOSTICO: Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situación económica y el estado de salud EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal, dificultad respiratoria, fatiga. CODIGO: 00146
PROBLEMA OBJETIVOS Paciente disminuirá el grado de ansiedad después de la conserjería recibida durante la estancia. RESULTADOS ESPERADOS • Paciente evidenciara confianza y fortaleza en si misma. • paciente referirá disminución de la ansiedad después de recibir la educación. PLANIFICACION INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA 1. Valorar dominio afrontamiento/tolerancia al estrés: el grado de ansiedad. 2. Reconocer la realidad de las preocupaciones del paciente y fomentar la expresión de sus sentimientos 3. Favorecer la comunicación del personal de salud con la familia. 4. Explicar a al paciente lo que se va a realizar antes y después del procedimiento.
1. La ansiedad describe un sentimiento vago de aprensión y desasosiego como respuesta a la amenaza al sistema de valores o a la seguridad de la persona. 2. El apoyo puede permitir al paciente iniciar la exploración, afrontamiento de la realidad, puede necesitar tiempo para identificar los sentimientos. 3. Facilitar la comunicación, tratar a la familia con calor, respeto y apoyo, evitar los consejos vagos y confusos, confirmar las emociones de la familia, mantener a la familia al tanto de los cambios en la situación del enfermo, cuando se considere adecuado, evitar las discusiones sobre el origen del problema y los reproches. 4. Explicar lo que se hace y porque se hace, para mitigar el estado alerta y los sentimientos de incertidumbre de la persona. Proporcionar información comprensible y sin términos técnicos acerca de la enfermedad y los tratamientos asociados. Repetir las explicaciones, ya que la ansiedad puede y obstaculizar el aprendizaje. 5. Establecer una relación de confianza, demostrando competencia en la propia capacidad para manejar el proceso de recuperación del paciente. 6. La educación proporciona información al paciente, lo que le ayudare a mitigar la ansiedad y los temores provocados por lo desconocido y aumentara su sensación de control sobre la situación. 7. Establecer una relación de confianza comunicando interés y preocupación por el bienestar de la persona. La compañía proporciona a la persona un momento de tranquilidad disminuyendo el temor, y la seguridad de que alguien la ayudara si se presenta alguna complicación, el paciente esta en buenas manos.

EJECUCION M T N

EVALUACION

Ansiedad

Objetivo no alcanzado paciente evidencia irritabilidad sobresalto y sequedad bucal

5. Fomentar la confianza en el personal de salud y el entorno. 6. Educar sobre los signos y síntomas de la hemoptisis y la prevención. 7. Brindar apoyo espiritual.

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E.A.P.: ENFERMERIA

CASO CLINICO

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