UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

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CURSO: CUIDADO ENFERMERO II

DOCENTE TITULAR: LIC. JULISSA ESTHER PALOMINO DE LA CRUZ

DOCENTE DE PRÁCTICA: LIC. ROCIO ESPINO CARPIO

CICLO: IV

TURNO: MD

INTEGRANTES:

 HERMANDEZ MORON ANGEL GIANCARLO

 GAVILAN OBREGON ALEJANDRA YHOMIRA
 HUAMAN HUARIPUMA MARINA
 HUAYHUA ARTEAGA ANAHI ALISSA
 INFANSON PEREZ JHENIFER SARAI

ICA -PERU
2022
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CASO CLINICO

Paciente R.F.B adulta mayor, de sexo femenino, de 74 años de edad. Se

encuentra hospitalizada en el servicio de observación adultos – Emergencia en
la cama 115 – D.
Se encuentra paciente en su unidad, despierta, con disnea, ansiosa, con
disartria, con fatiga, agitada, en compañía de su hija. Familiar refiere “mi mama
se queja porque no puede respirar, siente que se ahoga”, “por las noches no
puede dormir”, “está con temor, piensa q se va a morir”
Paciente portador de CBN a 5 Lts x minuto – Fio2 40 %, con monitorización
permanente.
Funciones vitales:
FC: 87 ppm
FR: 26 rpm
STO2: 95 % - FIO2 40%
P/A: 126/57 mmHg
T°: 36.1 °C
Paciente con vía periférica permeable en miembro superior derecho – catéter #
20.
Poligelina 3.5 % 200cc EV prn a P/A 80/60 mmHg
Hidrocortisona 100 mg 1amp EV c/8 hrs.
Salbutamol 4 puff c/AEC c/4 hrs.
Bromuro de Ipatoprio c/AEC c/hrs.
Losartan 50 mg (1tab) prn a P/A 140/90 mmHg
Insulina escala móvil
Paciente postrado, con enrojecimiento en zona sacra y talones. Queda en su
unidad en compañía de familiar.
Dx medico: IRA tipo II, HTA, parálisis de las cuerdas vocales, DM tipo II.
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ALUMNO: HERNANDEZ MORON ANGEL GIANCARLO

CAPITULO I
FASE DE VALORACIÓN
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 DATOS DE FILIACIÓN:

 Nombres: RFB
 Edad: 74 años
 Sexo: femenino
 Lugar de nacimiento: Ica
 Fecha de nacimiento: 23/11/1947
 Dirección: los fardos 168

 DATOS OBJETIVOS:

 Paciente femenino de 74 años de edad

 Paciente despierta
 Disnea
 Ansiedad
 Disartria
 Fatiga
 Agitada
 CBN a 5 Lts x minuto – Fio2 40 %
 Funciones vitales:
 FC: 87 ppm
 FR: 26 rpm
 STO2: 95 % - FIO2 40%
 P/A: 126/57 mmHg
 T°: 36.1 °C
 vía periférica permeable en miembro superior derecho
 Postrado, con enrojecimiento en zona sacra y talones.

 DATOS SUBJETIVOS:

Familiar refiere:

 “mi mama se queja porque no puede respirar, siente que se ahoga”

 “por las noches no puede dormir”
 “está con temor, piensa q se va a morir”
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VALORACION SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

DATOS SUBJETIVOS:
 DOMINIO: 3 ELIMINACION E
 FAMILIAR REFIERE: “MI MAMA SE INTERCAMBIO
QUEJA PORQUE NO PUEDE  CLASE: 4 FUNCION RESPIRATORIA
RESPIRAR, SIENTE QUE SE AHOGA”  ETIQUETA DIAGNOSTICA: (COD. 00030)
DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE
GASES

DATOS OBJETIVOS:

 DISNEA DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES

 AGITADA R/C PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ

 CBN A 5 LTS X MINUTO – FIO2 40 % E/P DISNEA, FR: 26 rpm, STO2: 95 %, CBN 5
 FR: 26 rpm LTS – FIO2 40%, AGITACION
 STO2: 95 % - FIO2 40%
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CAPITULO II
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
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DOMINIO PROBLEMA CAUSA CONCLUSION

ALTERADO ETIQUETA FACTOR EVIDENCIA DIAGNOSTICA

NANDA) RELACIONAD
O

 DOMINIO: 3 DETERIORO DEL

DISNEA, FR:
ELIMINACION E (COD. 00030) PATRON INTERCAMBIO
26 rpm, STO2:
INTERCAMBIO DETERIORO RESPIRATORIO
95 %, CBN 5 DE GASES R/C
DEL INEFICAZ
LTS – FIO2 PATRON
INTERCAMBIO
40%, RESPIRATORIO
 CLASE: 4 DE GASES
AGITACION INEFICAZ E/P
FUNCION
DISNEA, FR: 26
RESPIORATORIA
rpm, STO2: 95 %,
CBN 5 LTS –
FIO2 40%,
AGITACION
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CAPITULO III
PLANIFICACIÓN
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. TAXONOMIA NANDA

NOC – NIC

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: CLASE: 4 DOMINIO: II

ELIMINACION FUNCION SALUD
E RESPIRAT FISIOLOGICA
INTERCAMBIO ORIA
CLASE: E
CARDIOPULM
ONAR

RESULTADO
DIAGNOSTICO DE INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION
(NOC)
ENFERMERIA (NANDA) DIANA

MANTENER:

DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL (1)

041501 6
DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL (2)

DETERIORO DEL FRECUENCIA DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL (3)

DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL (4)
INTERCAMBIO DE RESPIRATORIA
SIN DESVICACION DEL RANGO NORMAL (5)
(2) – (3)
GASES R/C PATRON (COD. 0415)
RESPIRATORIO ESTADO
RESPIRATOR
INEFICAZ E/P DISNEA, IO 041508
FR: 26 rpm, STO2: 95 %, SATURACION DE
DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL (1)
DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL (2)

CBN 5 LTS – FIO2 40%, OXIGENO DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL (3) AUMENTAR:
DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL (4)
(2) – (3)
AGITACION SIN DESVICACION DEL RANGO NORMAL (5)
9

041514 DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL (1)

DISNEA EN REPOSO DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL (2)
DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL (3)
(2) – (3)
DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL (4)
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SIN DESVICACION DEL RANGO NORMAL (5)

CAPITULO IV
EJECUCION
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INTERVENCIONES NIC

 DOMINIO: 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO

 CLASE: K CONTROL RESPIRATORIO
 (CÓD. 3390) AYUDA A LA VENTILACION

ACTIVIDADES FUNDAMENTOS

 CONTROLAR PERIODICAMENTE EL  MANTENER LA FRECUENCIA

ESTADO RESPIRATORIO Y DE RESPIRATORIA Y SATURACION DE
OXIGENACION OXIGENO DENTRO DE LOS RANGOS
 INICIAR Y MANTENER EL OXIGENO NORMALES
SUPLEMENTARIO PRESCRIPCION  MEJORAR LA VENTILACION Y EVITAR
 AYUDAR A LOS FRECUENTES CAMBIOS COMPLICACIONES
DE POSICION SEGÚN CORRESPONDA  AYUDAR A LA MEJOR VENTILACION E
 ADMINISTRAR MEDICAMENTOS INTERCAMBIO DE GASES ELEVANDO
(BRONCODILATADORES, LA CABECERA DE LA CAMA EN
INHALADORES), QUE FAVORESCA LA POSICION FOWLER O SEMIFOWLER
PERMEABILIDAD DE LAS VIAS AEREAS SEGÚN CORRESPONDA
Y EL INTERCAMBIO DE GASES  APERTURAR VIAS AEREAS Y
 ENSEÑAR TECNICAS DE RESPIRACION MEJORAR LA VENTILACION
SEGÚN CORRESPONDA  REDUCIR LA FATIGA PULMONAR,
REDUCIR ESTRÉS, ANSIEDAD.
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CAPITULO V
EVALUACIÓN
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S  FAMILIAR REFIERE: “MI MAMA SE QUEJA PORQUE NO PUEDE RESPIRAR, SIENTE

QUE SE AHOGA”

0  DISNEA
 AGITADA
 CBN A 5 LTS X MINUTO – FIO2 40 %
 FR: 26 rpm
 STO2: 95 % - FIO2 40%

A  DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES R/C PATRON RESPIRATORIO

INEFICAZ E/P DISNEA, FR: 26 rpm, STO2: 95 %, CBN 5 LTS – FIO2 40%, AGITACION

P  PACIENTE LOGRARA MANTENER Y/O MEJORAR SU PATRON RESPIRATORIO

I 

CONTROLAR PERIODICAMENTE EL ESTADO RESPIRATORIO Y DE OXIGENACION
INICIAR Y MANTENER EL OXIGENO SUPLEMENTARIO PRESCRIPCION
 AYUDAR A LOS FRECUENTES CAMBIOS DE POSICION SEGÚN CORRESPONDA
 ADMINISTRAR MEDICAMENTOS (BRONCODILATADORES, INHALADORES), QUE
FAVORESCA LA PERMEABILIDAD DE LAS VIAS AEREAS Y EL INTERCAMBIO DE
GASES
 ENSEÑAR TECNICAS DE RESPIRACION SEGÚN CORRESPONDA

E  PACIENTE LOGRO MEJORAR DE MANERA PROGRESIVA PATRON

RESPIRATORIO, FR: 22 rpm, STO2: 95% FIO2: 32%, CAMA 45°.