Alumno 1 FECHA

REPORTE DE Alumno 2 GRUPO

ATENCIÓN Alumno 3
Alumno 4
DATOS DEL PACIENTE EMERGENCIA
NOMBRE Y APELLIDO JUAN CLAURE PEÑA Médica
CÉDULA SEXO M X F X Trauma
EDAD 35 Teléf. 77452642 X Cirugia
SIGNOS VITALES INCONCIENTE Otro
Hora FC FR PAS PAD SAT Temp Dolor AVDI SCG
14:30 20 80 60 80 88 1

14:45 23 90 70 90 93 36.2 1 EXAMEN FÍSICO

C: Contusión
X H: Hemorragia
Glucosa Q: Quemadura
Llenado capilar 3 SEGUNDOS X Fx: Fractura
Ruidos Resp. APAGADOS A: Amputación
Pupilas PIRRAL NORMALES X H: Herida
Piel PALIDA Y FRIA X D: Dolor
QUEJA PRINCIPAL Z: __ equimosis
INCONCIENTE Notas:
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
SHOCK HEMORRAGICA
NARRATIVO
TRATAMIENTO APLICADO
Trat. antes de contacto

Vía Aérea
X Oxígeno
X Inmovilización
Si no hay suficiente espacio, continúe al revés. X Collarín
ANTECEDENTES Glucosa
HTA SI NO Vía Periférica
DIABETES SI NO Otro
CARDIOP. SI NO
CANCER. SI NO MEDICAMENTOS APLICADOS
ENF RENAL SI NO hora dosis medicamento
QX. SI : 14.30 OXIGENO
ALERGIAS SI NO 14.45 1 LITRO SUERO
TRAUMA SI NO
EPOC SI NO
ASMA SI NO
OTROS SI NO
 glasgow

EL FIRMANTE (USUARIO O REPRESENTANTE), HACE CONSTAR:

Que posteriormente a haber sido atendido por el personal de la empresa VENEMERGENCIA AG, C.A, me he negado a recibir tratamiento
médico de emergencia y/o a ser trasladado a un centro asistencial a pesar de conocer las consecuencias de dicha negación

NOMBRE Y APELLIDO

CÉDULA DE IDENTIDAD FIRMA

CONTINUAR: Narrativo

OBSERVACIONES GENERALES

PERSONAL ATENDIENDO FIRMA

INSUMOS 1
UTILIZAD 2
O
3
APOYO AÉREO Mano a Mano (CBBA) UNIDAD ALFA 5 N° Indicado Central EL FIRMANTE (USUARIO O REPRESENTANTE), HACE CONSTAR Y ACEPTA:
SERVICIO (INDISPENSABLE)
COND. RONNY PEÑA 1-. Toda la información suministrada y los datos sobre antecedentes médicos son ciertos
REPORTE ATENCIÓN PARAM. ALBERTO FORTE 2-. Ha recibido de VENEMERGENCIA AG, C.A atención a través de su personal (Paramédico y Médico)
PREHOSPITALARIA FECHA 6/1/2011
MÉDICO (Si hay Médico a bordo) 3-.
4-. Ha sido informado
Conoce en relación
las condiciones a los procedimientos
relacionadas y medicamentos
con la prestación del servicio porsuministrados, aceptando
parte de la empresa los mismos AG, C.A
VENEMERGENCIA
DATOS DEL PACIENTE DETALLES SERVICIO 5-. En caso de traslado a una institución de salud, VENEMERGENCIA AG, C.A no se hace responsable por el ingreso del paciente a la misma
NOMBRE Y APELLIDO PEDRO PEREZ ATENCIÓN INMEDIATA y el usuario deberá cancelar lo correspondiente al tiempo de espera de la unidad mientras se realiza el ingreso al centro.
CÉDULA 14,143,810 SEXO MASC. FEMEN. ATENCIÓN MÉDICA DOM.
EDAD 60 AÑOS EMPRESA SANITAS/CRUZSALUD/OTRA X TRASLADO SIMPLE NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE DEL PACIENTE O REPRESENTANTE FIRMA PACIENTE O REPRESENTANTE
(INDISPENSABLE)
COD. CÓDIGO DE AFILIACIÓN TELEF. 0212-999.99.99 TRASLADO MÚLTIPLE
Av. Eraso, Torre Mayo, Piso 3, Oficina 3-B, San Bernardino, Caracas TRASLADO PROGRAMADO CÉDULA DE IDENTIDAD NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
DIR. TRASLADO EMERGENCIA
HORA INICIO Desde Llegada
FAMILIAR/REPRESENTANTE HORA FINAL Hasta Finalizar EL FIRMANTE
Que (USUARIO
posteriormente O REPRESENTANTE),
a haber sido atendido porHACE CONSTAR:
el personal SOLO EN
de la empresa VENEMERGENCIA AG,CASO DEheNEGARSE
C.A, me negado a AL TRASLADO
recibir tratamiento
Motivo de Consulta/Queja EXAMEN FÍSICO Que posteriormente a haber sido atendido por el personal de la empresa VENEMERGENCIA AG, C.A, me he negado a recibir tratamiento
Especificar el Motivo de la llamada. Ejemplo 1)Dolor Torácico, F.C 80 x´ médico de emergencia y/o a ser trasladado a un centro asistencial a pesar de conocer las consecuencias de dicha negación
2)Traslado para consulta médica, 3)Traslado entre centro
asistencial, etc. F.R 16 x´ NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE DEL PACIENTE O REPRESENTANTE FIRMA PACIENTE O REPRESENTANTE
(INDISPENSABLE)
T.A 120/80 CÉDULA DE IDENTIDAD NÚMERO DE CÉDULA

ENFERMEDAD ACTUAL GLI. CAPILAR 75 FIRMA

Se trata de Paciente MASCULINO de ____ años, quien °T
consulta por presenta …… (Explicar lo que tiene el paciente)
SAT. O2 % EVOLUCIÓN DURANTE TRASLADO *Solo si aplica Traslado
Anotar evolución durante el traslado, signos vitales (En caso de ser tomados), conductas ameritadas, etc.

Indicar si existe algo pertinente al examen físico,

ANTECEDENTES como por ejemplo: Cianosis, herida, hematoma,
etc
HTA SI NO Al seleccionar un antecedente, debe
especificar si toma tratamiento o
DIABETES SI NO desde cuando lo padece. En caso de OBSERVACIONES GENERALES
alguna cirugía anotar el tipo de cirugía
CARDIOP. SI NO Colocar Observaciones finales del Servicio
CANCER. SI NO
IN. RENAL SI NO Colocar la impresión diagnóstica final de la
atención. En caso de Altas médicas colocar ALTA
QX. SI NO MÉDICA, En caso de traslado para consulta
IDx. colocar TRASLADO A CONSULTA. De lo Contrario
ALERGIAS SI NO colocar Impresión Diagnóstica
OTROS SI NO

TTO. APLICADO SELECCIONAR FORMA DE PAGO

FIRMA DEL PARAMÉDICO O DEL
Indicar si se administró Algún Tratamiento MÉDICO VALE N°
EFECTIVO
FORMA DE
PARAMÉDICO/MÉDICO PAGO DEL CHEQUE N°
SERVICIO
INTERCONSULTAS ALIADO
FIRMA DEL USUARIO BsF.
Indicar si se solicitó Interconsulta (SOLO PARA SER LLENADO POR MÉDICO) (INDISPENSABLE, OJO) AFILIADO SUPERVISOR DPTO. OPERACIONES
PARACLÍNICOS
Indicar si se solicitó Paraclínico (SOLO PARA SER LLENADO POR MÉDICO) USUARIO