PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMEÍA VI Icc Insuficiencia Cardiaca Congestiva Corregido

UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMEÍA
DOCENTE DE TEORIA:
Dra. Barreto Espinoza Luz
DOCENTE DE PRÁCTICA:
DP. MG. Medina Saldaña Britaldo.
CURSO:
Enfermería en Salud del Adulto II
ESTUDIANTE:
Pérez Porras Yakira.
CICLO Y SECCIÓN:
VI ¨A¨
ÍNDICE
INTRODUCCION
CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA…………………………………………..
1.1.- HISTORIAL DE SALUD DE ENFERMERIA………………………………….
1.2.-CONCLUSION DE LA VALORACION DE ENFERMERIA…………………...
1.3.-ORGANIZACIÓN DE DATOS OJBETIVOS Y SUBJETIVOS
POR DOMINIOS………………………………………………………………………
CAPITULO II: DIGNOSTICO DE ENFERMERIA………………………………………….
2.1- ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS………………………

2.2- PRIORIZACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA………………
CAPITULO III: PLANIFICACION……………………………………………………………
CAPITULO IV: EJECUCION…………………………………………………………………
4.1.-DOCUMENTACION DEL CUIDADO SEGÚN SISTEMA DE
REGISTRO SOAPIE………………………………………………………………..
CAPITULO V: EVALUACION……………………………………………………………….
5.1.-EVALUACION DE LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES……………
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍAS………………………………………………………….
ANEXOS……………………………………………………………………………………….
INTRODUCCIÓN:
El proceso de atención de enfermería está basado en la aplicación del método

científico en la práctica asistencial que permite a los profesionales prestar los
cuidados que demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma
estructurada, homogénea, lógica y sistemática. El cual consta de cinco pasos:
valoración, diagnóstico, planificación, ejecución, y evaluación es una forma
dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros.
El presente proceso de atención de enfermería se ha aplicado a una persona

adulto mayor de 62 años, cuyo diagnóstico del médico es insuficiencia cardiaca
respiratoria congestiva. “Hospital Regional provincial Docente las Mercedes”
en el servicio de emergencias.
El proceso de atención de enfermería tiene por finalidad poner en práctica todas

las intervenciones aprendidas en el marco teórico como estudiante de
enfermería proporcionando así todos los cuidados integrales que tienden al
tratamiento, recuperación y rehabilitación del paciente en sus 5 fases. La
integración de todas las fases nos ayudara a utilizar nuestras habilidades y
capacidades cognoscitivas, los que nos permitirá evaluar la eficacia y eficiencia
de nuestro trabajo realizado.
Capítulo I
Valoración
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I.-VALORACION DE ENFERMERIA.
1.1. HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERÍA.
Datos de Filiación
1. Nombre : Yolanda Ramírez Calderón.
2. Edad : 62 años
3. Etapa de la vida : Adulta mayor.
4. Estado civil : Casada
5. Número de hijos o historia obstétrica: ---
6. Lugar de nacimiento : ---
7. Religión : Católica
8. Fecha de ingreso : 14-04-17
9. Motivo de ingreso : Paciente presenta de tos y estornudo desde hace

5 días antes del ingreso, hace 3 días presenta respiración rápida, tos con ronquera,
taquípnea.
10. Diagnostico medico : insuficiencia cardiaca congestiva crónica
11. Tratamiento médico:

 Reposo.
 Dieta liquida
 CFV+B.M.E
 Dextrosa 5%*100cc
15 gts x´
 Na Cl 20% 1 amp
 Omeprazol 40 mg: 1amp E.V c/24 horas.
 Ceftazidima1 mg: 2 amp E.V c/12 horas.
 Levofloxacina 750mg: 1 Tab V.O c/24 horas.
 Hidrocortisona 100 mg: ½ amp E.V c/8 horas.
 Nebulizar: Na Cl 1,1 cc 1,1cc
C/20 minutos luego
Na Cl 20% 8.9 cc C/2 horas.
 Bromuro de Ipatropio 4 Puf: C/10 minutos por una hora, luego por 4 Puf C/2
N
horas.
 Lanatósido 0.45 mg 1 amp E.V stat, luego ½ amp E.V C/8 horas.
 Enoxaparina 60 mg 1 amp sc C/24 horas.
 Furosemida de 20 mg: 2 amp E.V C/8 horas.
12. Antecedentes personales:
 Reacción Adversa a medicamentos: ninguna
 Antecedentes patológicos: ninguna
 Antecedentes quirúrgicos: ninguna
 Antecedentes ginecológicos: ninguna
13. Antecedentes familiares:
 Tipo de familia: nuclear
 Dinámica familiar:
14. Redes de apoyo:
 Iglesia: católica
 Centro Educativo: ninguna
15. Vivienda:
 Características de la vivienda: material noble
 Saneamiento básico: agua y desagüe
1.2. CONCLUSION DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: REDACCIÓN
SITUACIÓN PROBLEMA.
Paciente Y.R.C, adulta mayor de 62 años de edad, se encuentra en el área de
emergencias, cama N° 01, en posición antalgica, agitada, con dificultad para respirar,
presenta tos y estornudo desde hace 5 días antes del ingreso, hace 3 días presenta
respiración rápida, tos con ronquera, taquipnea.
Al examen físico se le observa facie de dolor 6/10, piel pálida, fría y sudorosa en mal
estado, ausencia de piezas dentarias con caries, presencia de mascarilla Venturi al
40% x 12 litros por minutos, abdomen globuloso, vía periférica en brazo derecho
perfundiendo cloruro de sodio 9 0/00 1000 a 60 gts x´. Edema en miembros inferiores.
Al control de los signos vitales:
P/A: 150/100; FR: 30X´; FC: 75%; SatO2: 63 %.
Al interrogatorio la paciente expresa ¨quiero agua¨; ¨tengo sed¨. ¨me duele mi espalda
del lado izquierdo¨, ¨me falta el aire señorita¨, ¨tengo tos ya hace 5 días¨.
Diagnóstico médico: insuficiencia cardiaca congestiva crónica.
Actualmente recibe el siguiente tratamiento:
 Reposo.
 Dieta liquida
 CFV+B.M.E
 Dextrosa 5%*100cc
15 gts x´
 Na Cl 20% 1 amp
 Omeprazol 40 mg: 1amp E.V c/24 horas.
 Ceftazidima1 mg: 2 amp E.V c/12 horas.
 Levofloxacina 750mg: 1 Tab V.O c/24 horas.
 Hidrocortisona 100 mg: ½ amp E.V c/8 horas.
 Nebulizar: Na Cl 1,1 cc 1,1cc C/20 minutos luego
Na Cl 20% 8.9 cc C/2 horas.
N
 Bromuro de Ipatropio 4 Puf: C/10 minutos por una hora, luego por 4 Puf C/2
horas.
 Lanatósido 0.45 mg: 1 amp E.V stat ½ amp E.V C/8 horas.
 Enoxaparina 60 mg: 1 amp sc C/24 horas.
 Furosemida de 20 mg: 2 amp E.V C/8 horas.
Análisis de laboratorio: Ph: 7.45; Hco3:27; PO2: 51.4; Pco2: 39.4; Na+: 148.6; K: 2.47;
Hto: 41, hemoglobina: 13.6 g/dl, hematocrito: 40.8%
1.3 ORGANIZACIÓN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS POR DOMINIOS.
Nombre del paciente: Y.R.C Edad: 62 años.

DATOS OBJETIVOS DATOS DOMINIO ALTERADO
SUBJETIVOS
- P/A: 150/100mmhg DOMINIO 2: nutrición.
- F.R: 30X ´ CLASE 5: Hidratación.
- Na+: 148.2.
- K: 2.48.
- Edema en
Miembros
inferiores.
- Piel pálida. DOMINIO 3: Eliminación e

- FR: 30X´ intercambio.
- SatO2: 63 %. CLASE 4: Función
- PO2: 39.4 Respiratoria.
- Piel fría. ¨me falta el aire DOMINIO 4:
- Sudorosa. señorita¨ Actividad/Reposo.
- Dificultad para ¨tengo tos ya hace 5 CLASE 4: Respuestas
respirar Cardiovascular/pulmonares.
días¨.
- agitada
- vía periférica en DOMINIO 11: Seguridad/

brazo derecho protección,
perfundiendo CLASE 1: infección
cloruro de sodio
90/00 1000 a 60 gts
x´.
- facie de dolor 6/10 ¨me duele mi espalda DOMINIO 12: confort
del lado izquierdo¨, CLASE 1: confort físico.
ORGANIZANDO LA INFORMACION:
 Problemas reales
DOMINIO 2: nutrición.
CLASE 5: Hidratación.
ETIQUETA: Exceso de volumen de líquido (00026)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
EN LA PERSONA DE LA NANDA
 P/A: 150/100 mmhg  Cambios de la presión arterial.
 F.R: 30X ´  Cambios del patrón respiratorios.
 Na+: 148.2.  Edemas.
 K: 2.48.
 Edemas en miembros inferiores.
FACTOR RELACIONADO PERSONA FACTOR RELACIONADO NANDA
 Exceso de aporte de sodio.
FORMULACON DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(00026) Exceso de volumen de líquido R/C. Exceso de aporte de sodio. M/P

P/A: 150/100, F.R: 30X ´, Na+: 148.2., K: 2.48, Edemas en miembros inferiores.
DOMINIO 3: eliminación e intercambio

CLASE 4: función respiratoria.
ETIQUETA: deterioro del intercambio de gases (00030)
 Piel pálida.  Color anormal de la piel (pálida)
 FR: 30X´  Respiración anormal.
 SatO2: 63 %.  Hipoxemia.
 PO2: 39.4
mascarilla Venturi al 40% x 12 litros por  Desequilibrio en la ventilación-

minutos perfusión.

(00030) deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio en la ventilación-
perfusión. M/P S/A mascarilla Venturi al 40% x 12 litros por minutos M/P Piel pálida,
FR: 30X´, SatO2: 63 %.
DOMINIO 4: Actividad/Reposo.
CLASE 4: respiración Cardiovascular/pulmonares
ETIQUETA: disminución del gasto cardiaco.(00029)
 Piel fría.  Piel fría y sudorosa.
 Sudorosa.  Disnea.
 Dificultad para respirar  Tos.
 Agitada  Ortopnea.
 ¨me falta el aire señorita¨  agitación
 ¨tengo tos ya hace 5 días¨.
 alteración poscarga
(00029) disminución del gasto cardiaco. R/C. alteración poscarga. M/P Piel fría.
Sudorosa, Dificultad para respirar, Agitada, ¨me falta el aire señorita¨, ¨tengo tos ya
hace 5 días¨.
DOMINIO 12: confort

CLASE 1: confort físico
ETIQUETA: Dolor agudo (00132)
 facie de dolor 6/10 Informe codificado (P, ej., uso de
 ¨me duele mi espalda del lado una escala de dolor.)
izquierdo¨,  Conducta expresiva (P, ej.,
gemidos.)
 Posturas para evitar dolor.
Posición antalgica. 
Agentes lesivos (P, ej., físicos.)
definir
(00132) Dolor agudo: R/C Agentes lesivos (P, ej., físicos.) M/P S/A posición
antálgica. E/P facie de dolor 6/10. M/P ¨me duele mi espalda del lado izquierdo¨,
 Problemas de Riesgo
DOMINIO 11: Seguridad/Protección
CLASE 1: Infección
ETIQUETA: Riesgo de infección (00004)
FACTOR DE RIESGO EN LA FACTOR DE RIESGO NANDA

PERSONA
 vía periférica en brazo derecho  rotura de la piel: (P.ej.

perfundiendo cloruro de sodio procedimientos invasivos.)
9 O/OO 1000 a 60 gts x´.
FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(00004) Riesgo de infección R/C rotura de la piel (P. ej. Procedimientos

invasivos.) (vía periférica)
Capítulo II
Diagnostico
 Problemas reales
(00026) Exceso de volumen de líquido R/C. Exceso de aporte de sodio. M/P P/A: 150/100,
F.R: 30X ´, Na+: 148.2., K: 2.48, Edemas en miembros inferiores.
¿Qué es lo que ¿En qué medida ¿Por qué esta alterado? ¿Cuáles son las
esta alterado? esta alterado? complicaciones u
consecuencias de la
falta o inadecuada
atención?
Existen diferentes
El volumen de Características del causas del edema uno - Edema se
líquidos en el exceso de volumen de los principales: acompaña de
individuo adulto, de líquido: Problemas un alza de
el agua corporal  Edema. circulatorios, cuando presión arterial.
 Aumento de
total se estima en las venas de las
sodio.
un 60 % del peso  Respiración extremidades inferiores - Dolor en las
corporal, que rápida no logran evacuar articulaciones
equivaldrían a completamente la afectadas, en
unos 40 litros.  Agitación. sangre. Por que
este caso en la
pierna.
Estos valores Hipertensión arterial
varían en función mal controlada, afecta - Sobrepeso.
de la edad, sexo y a las paredes de los
hábito corporal. vasos sanguíneos, al
Ya que al no tener corazón y al riñón. Por Las consecuencias de la
un volumen de acumulación de líquidos
que
líquido adecuado, produce:
La hiponatremia: es un ……………………………..
va haber un
exceso de sodio en el
desequilibrio de
LEC superior a 145
líquido en nuestro
mEq/l, ya que la presión
organismo, donde
osmótica del líquido
nos va a producir
extracelular esta
un exceso de
aumentada, los fluidos
volumen.
salen de la célula hacia
el LEC esto provoca una
deshidratación.
La hipopotasemia: es
una deficiencia de
potasio inferior a 3,5
mEq/l. las causas más
habitual son las pérdidas
de potasio por vómitos.
(00030) deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio en la ventilación-perfusión.
S/A mascarilla Venturi al 40% x 12 litros por minutos M/P Piel pálida, FR: 30X´, SatO2: 63
%.
¿Qué es lo que ¿En qué medida ¿Por qué esta alterado? ¿Cuáles son las
esta alterado? esta alterado? complicaciones u
consecuencias de la
falta o inadecuada
atención?
El desequilibrio causa
cortocircuito de la Complicaciones:
Esta alterado el sangre, que resulta en  Asma.
desequilibrio en la Se caracteriza el hipoxia (concentración
 Neumonía.
ventilación y intercambio de baja de oxígeno en las  El término EPOC
perfusión donde células)
gases por la : (enfermedad
se da el El cortocircuito es la
 La pulmonar
intercambio principal casusa de la obstructiva crónica)
adecuado de frecuencia hipoxia en la mayor  La embolia
gases depende
respiratoria parte de los tipos de pulmonar: es una
de una relación insuficiencia
aumentada obstrucción en una
de ventilación- respiratoria. o más arterias que
perfusión  Piel pálida. La saturación de llegan hasta los
adecuada.
 Saturación oxigeno (SatO2: 63 %,): pulmones.
El desequilibrio Hipoxemia, o hipoxia, es  Edema pulmonar.
ocurre como de oxigeno
el término médico para  La
resultado de una hipertensión
disminuida un bajo nivel de oxígeno.
ventilación pulmonar se
menos de Presión parcial de
inadecuada, una produce debido a un
oxígeno (pO2:39,4): se
perfusión 90% aumento en la
analiza la cantidad de
inadecuada, o presión arterial que
oxígeno que hay disuelto
ambas afecta las arterias
en la sangre. Se de los pulmones y el
considera que una corazón.
persona
presenta insuficiencia
respiratoria cuando la
pO2 es menor de 60
mmHg. Sólo se puede
analizar en sangre
arterial.
(00029) disminución del gasto cardiaco. R/C. alteración poscarga. M/P Piel fría, Sudorosa,
Dificultad para respirar, Agitada, ¨me falta el aire señorita¨, ¨tengo tos ya hace 5 días¨.
¿Qué es lo que esta ¿En qué medida ¿Por qué esta ¿Cuáles son las
alterado? esta alterado? alterado? complicaciones u
consecuencias de la
falta o inadecuada
atención?
Esta alterado la Características de Hay diferentes casusa

de agitación unos de - afecta el patrón
disminución del la disminución del
los principales de sueño.
gasto cardiaco que gasto cardiaco
problemas es.
- Muerte.
viene hacer la son. Disnea.
cantidad de sangre  Agitación. O falta de aire, puede
precipitarse con la Que otras complicaciones
bombeada por el  La falta de actividad mínima o puede producir………….
corazón es aire. moderada, en casos
inadecuada para  Tos. también llega a
presentarse en reposo.
satisfacer las  Piel fría.
demandas  Sudoración. Ortopnea.
metabólicas del  Dificulta Es decir dificultad para
cuerpo. respirar mientras esta
para recostado. Los
respirar. pacientes con
Ortopnea suelen evitar
la posición horizontal
(00132) Dolor agudo: R/C Agentes lesivos (P, ej., físicos.) M/P facie de dolor 6/10. M/P
¨me duele mi espalda del lado izquierdo¨.
¿Qué es lo que esta ¿En qué medida esta ¿Por qué esta ¿Cuáles son las
alterado? alterado? alterado? complicaciones u
consecuencias de
la falta o
inadecuada
atención?
El dolor se puede Características del Es la causa con En el punto de

describir en términos dolor agudo son mayor vista emocional,
de la localización, Según sus frecuencia hay:
duración, intensidad y características: ocasionada que  Angustia
etiología.  Localización: es la las personas  Ansiedad
El dolor se puede parte del cuerpo soliciten servicio  alteración del
clasificar según su donde se localiza asistencial: sueño.
etiología utilizando al dolor.
dos categorías  Tipo: Según las  Operación de
amplias, dolor sensaciones que eventroplasti
nociceptivo y dolor tiene el paciente. a.
neurótico:  Duración: El
El dolor nociceptivo tiempo desde su ¿Por qué está
comprenden las aparición. afectado?
categorías de dolor  Frecuencia: Es el
somáticos y dolor número de veces
visceral, en este caso que ha ocurrido el
está afectada el dolor de similares
dolor visceral esta características.
situados en los  Intensidad: Gener
órganos y viseras almente cuando es
huecas se el primer dolor
caracterizarse por suele ser intenso o
calambres, fuerte.
palpitaciones, y a Se clasifica en dolor
menudo se asocia a agudo, causado por
sensación de estímulo nocivo
enfermedad(p.ej., desencadenada por
sudoración heridas o
enfermedades de la
piel
(00004) Riesgo de infección R/C rotura de la piel (P. ej. Procedimientos invasivos.)
(vía periférica)
¿Qué es lo que esta ¿Por qué esta alterado? ¿Cuáles son las
alterado? complicaciones u
consecuencias de la falta o
inadecuada atención?
Se define como el estado La causa es por la  Infecciones asociadas a la

en que el individuo está en ruptura de la piel esta flebitis o entrada de
riesgo de ser por un agente alterado por la presencia gérmenes a la piel
oportunista o patogénico de una vía periférica  Anemia.
(virus, bacteria, hongos, permeable.  Trombosis.
etc.) Infiltraciones venosas.
Las infecciones
intrahospitalarias se
clasifica como infecciones
que se originan en el
hospital, puede
desarrollarse durante la
estancia del paciente en
una institución o puede
manifestarse después del
alta
2.2. PRIORIZACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
 DOMINIO N°1: (00132) Dolor agudo: R/C Agentes lesivos (P, ej., físicos.) M/P
facie de dolor 6/10. M/P ¨me duele mi espalda del lado izquierdo¨.
 DOMINIO N°2: (00029) disminución del gasto cardiaco. R/C. alteración

poscarga. M/P Piel fría, Sudorosa, Dificultad para respirar, Agitada, ¨me falta el
aire señorita¨, ¨tengo tos ya hace 5 días¨.
 DOMINIO N°3. (00030) deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio

en la ventilación-perfusión. M/P Piel pálida, FR: 30X´, SatO2: 63 %.
 DOMINIO N°4: (00030) deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio

en la ventilación-perfusión. M/P S/A mascarilla Venturi al 40% x 12 litros por
minutos M/P Piel pálida, FR: 30X´, SatO2: 63 %.
 DOMINIO N°5: (00132) Dolor agudo: R/C Agentes lesivos (P, ej., físicos.) M/P
facie de dolor 6/10. M/P ¨me duele mi espalda del lado izquierdo¨.
Capítulo III
Planificación
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE INTERVENCIONES/ FUNDAMENTO CIENTIFICO
ENFERMERIA RESULTADO ACTIVIDADES
(NOC) (NIC)
(2102) Nivel del dolor. (1400) Manejo del dolor:
(00132) Dolor agudo: Paciente
Actividades:
R/C Agentes lesivos mejorara su Indicadores:
1. La valoración de la escala
(P, ej., físicos.) M/P dolor en 5 días  (210201) Dolor 1. Realizar una valoración
numérica 0 -10 nos permite
facie de dolor 6/10. con los referido: 1-4. exhausta del dolor que incluya
identificar el grado de
M/P ¨me duele mi cuidados de la posición del paciente
intensidad del dolor, por ende
espalda del lado enfermería  (210206) colocación, característica,
reconocer que tipo de dolor
izquierdo¨. durante su Expresiones aparición/ duración, frecuencia,
presenta la persona.
estancia faciales de calidad, intensidad o gravedad
hospitalaria dolor: 1-4. del dolor y factores.
2. La administración de
2. Brindar los cuidados no analgésicos evita el dolor
Los cuidados  (210208) intenso y permite al paciente
son en el Inquietud: 1-5. analgésicos y medicación
analgésica os correspondientes. realizar actividades que
momento del
prevengan las complicaciones
cuidado no a  (210214) derivadas de la inmovilidad y
mediano o Sudoración: 1- 3. Administración de de la anestesia.
largo plazo 5 medicamento analgésico
prescrito. medicamento, dosis y 3. La administración de un
frecuencia del analgésico. fármaco es una función
delegada de órdenes médicas.
Debe realizarse siempre previa
4. Ayudar al paciente y a la familia
orden médica escrita; receta.
a obtener y proporcionar apoyo.
4. Ayudar al paciente y familia
permite que su rol sea activo
en el cuidado y autocuidado
………………… La familia
cumple con un rol importante
en la recuperación del
paciente.

(NOC) (NIC)
(00029) disminución Paciente (1835) Conocimiento: (4044) cuidados cardiacos.

del gasto cardiaco. mejorara su manejo de la insuficiencia Los fundamentos son de los
R/C. alteración gasto cardiaco cardiaca. Actividades. cuidados no de los procedimientos
poscarga. M/P Piel en el 1. Monitorizar el ritmo y la
fría, Sudorosa, transcurso de indicadores: frecuencia cardiaca. 1. aporta indicativos muy útiles
dificultad para la estancia para conocer el estado de nuestra
respirar, agitada, ¨me hospitalaria  (183505) signos y 2. Monitorizar el estado salud.
falta el aire señorita¨, con las síntomas de la neurológico.
¨tengo tos ya hace 5 intervenciones insuficiencia cardiaca: 2. La exploración neurológica no
días¨. de enfermería. 1–4 sólo permite establecer una
valoración basal adecuada, sino
 (183540) estrategias también detectar los cambios
para controlar la que se producen en el estado
disnea.1 - 4 del paciente.
3. Obtener un ECG de 12
derivaciones, según 3. El electrocardiograma es
corresponda. importante en el diagnóstico de
las arritmias cardíacas,
4. Instruir al paciente y a la trastornos de conducción
familia sobre la finalidad e isquemia miocárdica.
del tratamiento y en el
modo en el que se 4. buscando satisfacer las
medirán los progresos. necesidades de salud de
los paciente.
(NOC) (NIC)
(0402)Estado respiratorio: (3302) manejo de la

intercambio gaseoso. ventilación mecánica: no
Paciente invasiva.
mejorara su Indicadores: Los fundamentos son de los cuidados no
(00030) deterioro del deterioro de Actividades. del procedimiento
intercambio de intercambio de  (040208) presión parcial
gases R/C gases en el del oxígeno en la sangre 1. colocar al paciente en 1. Esta posición permite una
Desequilibrio en la transcurso de arterial: 1-4. una posición de semi- respiración mejorada debido a la
ventilación- la estancia fowler expansión del tórax y la
perfusión. M/P S/A hospitalaria.  (040211) saturación de oxigenación
mascarilla Venturi al O2: 1-4. 2. Controlar los síntomas
40% x 12 litros por que indican un aumento 2. Los profesionales de salud deben
de trabajo respiratorio tener en cuenta controlar la
minutos M/P Piel
frecuencia respiratoria en
pálida, FR: 30X´, (p.ej., aumento de la
pacientes con ICC.
SatO2: 63 %. frecuencia respiratoria.)
3. Asegurar la presencia del

equipo de emergencia a
la cabecera del paciente 3. Es importante que los equipos
en todo momento (p.ej., necesarios estén al alcance del
mascarilla.) paciente para alguna emergencia.
(NOC) (NIC)
Mejorar el (0414) estado (4120) manejo de líquido.
(00026) Exceso de equilibrio cardiopulmonar. Los fundamentos son de los cuidados no de
volumen de líquido electrolítico Actividades: los procedimientos
R/C. Exceso de durante su intervenciones: 1. Con el propósito de identificar a los
aporte de sodio. M/P estancia 1. Observar si hay indicios pacientes en riesgo y tomar medidas
P/A: 150/100, F.R: hospitalaria  (041401) de sobrecarga / retención para minimizar el aumento de líquido.
30X ´, Na+: 148.2., K: con las presión arterial de líquidos. Según
2.48, Edemas en intervenciones sístole: 3 – 5 corresponda. 2. Es preciso la evaluación del edema,
miembros inferiores. de enfermería. para identificar el grado de riesgo y
 (041402) 2. Evaluar la ubicación y tratarlo a tiempo.
presión arterial extensión del edema, si lo
diástole: 3 – 5 hubiera.
3. Requiere estar en constante vigilia del
paciente e informarle al médico
3. Consultar con el médico,
 (041406) si los signos y síntomas
cualquier alteración, para que
frecuencia administre el debido medicamento
de exceso de volumen de
respiratoria: .
líquidos persisten o
3–5 4. Los signos vitales constituyen una
empeoran.
herramienta valiosa como indicadores
4. Monitorizar los signos que son del estado funcional del
vitales, según paciente.
corresponda
5. Se realiza mediante el balance hídrico,
que es el resultado de comparar el
5. Realizar un registro volumen y composición tanto de los
preciso de entrada y líquidos recibidos como de las perdidas,
salida. BHE estricto lo que permite actuar sobre las
diferencias encontradas y posibilita
mantener el equilibrio del medio interno
del paciente
(NOC) (NIC)
Control de riesgo Control de infecciones

(1902): (6540) 1. El lavado de manos disminuye
Paciente Actividades: el riesgo de proliferación de
(00004) Riesgo de mejorara su INDICADORES: 1. Realizar lavado de microorganismos por
infección R/C rotura riesgo de manos antes de infecciones cruzadas.
de la piel (P. ej. infección con  (190220) brindar cuidados a la
Procedimientos los respectivos identificar los persona.
invasivos.) (vía cuidados de factores de 2. Utilizar guantes para evitar la
periférica) enfermería riesgo: 1-4. transmisión de
durante su 2. Garantizar una microorganismo al paciente.
estancia  (190201) manipulación aséptica
hospitalaria. Reconoce los de todas las vías. 3. El cambio de esparadrapo y su
factores de limpieza evitara la proliferación
Mejorar la riesgo 3. Cambio de de, microorganismos de dicha
redacción del personales: 1-4 esparadrapo y limpieza zona.
objetivo de catéter venoso
periférico diario. 4. Es importante que el ambiente
este limpio, así se evita la
4. Limpiar el ambiente transferencia del
adecuadamente microorganismo
después de cada uso
por parte de los Los fundamentos son de los cuidados
pacientes. y no del procedimiento
Capítulo IV
Ejecución
4.1. Documentación del cuidado según sistema de riesgo SOAPIE.
EVALUACIÓN DE ENFERMERIA.
S Datos subjetivos ¨me duele mi espalda¨.
O Datos objetivos facie de dolor 6/10
A Análisis. Diagnóstico (00132) Dolor agudo: R/C Agentes lesivos (P, ej.,
de enfermera físicos.) M/P facie de dolor 6/10. M/P ¨me duele
mi espalda del lado izquierdo¨.
P Planificación Paciente mejorara su dolor en 5 días con los
cuidados de enfermería durante su estancia
hospitalaria los cuidados son inmediatos no a
largo o mediano plazo
I Intervenciones (1400) Manejo del dolor:
Actividades:
1. Realizar una valoración exhausta del
dolor que incluya la colocación,
característica, aparición/ duración,
frecuencia, calidad, intensidad o
gravedad del dolor y factores.
2. Asegurarse de que el paciente reciba los

cuidados de noanalgésicos
correspondientes.
3. Administrar medicamentos analgésicos

prescritos
4. Ayudar al paciente y a la familia a obtener

y proporcionar apoyo.
E Evaluación. Paciente mejora su dolor a cabo de 30 minutos
YAKIRA PÉREZ PORRAS
ESTUDIANTE DE ENFERMERIA - USS

S Datos subjetivos ¨me falta el aire señorita¨
¨tengo tos ya hace 5 días¨.
O Datos objetivos Piel fría,
Sudorosa
Dificultad para respira
Agitada
A Análisis. Diagnóstico (00029) disminución del gasto cardiaco. R/C.
de enfermera alteración poscarga. M/P Piel fría, Sudorosa,
Dificultad para respirar, Agitada, ¨me falta el aire
señorita¨, ¨tengo tos ya hace 5 días¨.
P Planificación Paciente mejorara su gasto cardiaco en el

transcurso de la estancia hospitalaria con las
intervenciones de enfermería
I Intervenciones (4044) cuidados cardiacos.
Actividades.
1. Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.
2. Monitorizar el estado neurológico.
3. Obtener un EKG de 12 derivaciones, según

corresponda.
4. Instruir al paciente y a la familia sobre la

finalidad del tratamiento y en el modo en el
que se medirán los progresos.
E Evaluación. Paciente mejora su gasto cardiaco
aproximadamente en 2 semanas.
ESTUDIANTE DE ENFERMERIA – USS

S Datos subjetivos
O Datos objetivos Piel pálida, FR: 30X´, SatO2: 63 %.

A Análisis. Diagnóstico (00030) deterioro del intercambio de gases R/C
de enfermera Desequilibrio en la ventilación-perfusión. M/P S/A
mascarilla Venturi al 40% x 12 litros por minutos
M/P Piel pálida, FR: 30X´, SatO2: 63 %.
P Planificación Paciente mejorara su deterioro de intercambio de
gases en el transcurso de la estancia hospitalaria.
I Intervenciones (3302) manejo de la ventilación mecánica: no
invasiva.
Actividades.
1. colocar al paciente en una posición de semi-

fowler
2. Controlar los síntomas que indican un aumento

de trabajo respiratorio (p.ej., aumento de la
frecuencia respiratoria.)
3. Asegurar la presencia del equipo de emergencia

a la cabecera del paciente en todo momento
(p.ej., mascarilla.)
E Evaluación. Paciente lograra el intercambio gaseoso efectivo.
S Datos subjetivos
O Datos objetivos M/P P/A: 150/100
F.R: 30X ´
Na+: 148.2
K: 2.48
Edemas en miembros inferiores.
A Análisis. Diagnóstico
de enfermera (00026) Exceso de volumen de líquido R/C. Exceso
de aporte de sodio. M/P P/A: 150/100, F.R: 30X ´,
Na+: 148.2., K: 2.48, Edemas en miembros
inferiores.
P Planificación Mejorar el equilibrio electrolítico durante su estancia
hospitalaria con las intervenciones de enfermería.
I Intervenciones (4120) manejo de líquido.
Actividades:
1. Observar si hay indicios de sobrecarga /

retención de líquidos. Según corresponda
.
2. Evaluar la ubicación y extensión del edema,
si lo hubiera.
3. Consultar con el médico, si los signos y

síntomas de exceso de volumen de líquidos
persisten o empeoran
4. Monitorizar los signos vitales, según

corresponda
5. Realizar un registro preciso de entrada y

salida.
E Evaluación. Paciente mejorara su equilibrio electrolítico, no

evidencia acumulación de líquidos.
S Datos subjetivos
O Datos objetivos Máscara Venturi al 40%a 12 litros por minuto,
SatO2: 63 %, PO2: 39.4.
A Análisis. Diagnóstico (00033) Deterioro de la ventilación espontánea
de enfermera R/C. Fatiga de los músculos respiratorios. M/P
Máscara Venturi al 40%a 12 litros por minuto,
SatO2: 63 %, PO2: 39.4.
P Planificación Paciente mejorara su deterioro de ventilación
espontánea en el transcurso de la estancia
hospitalaria.
I Intervenciones (3390) ayuda a la ventilación.
Actividades:
1. Mantener una vía permeable.
2. Colocar al paciente de forma que se

minimicen los esfuerzos respiratorios
(elevar la cabecera de la cama y colocar
una mesa encima de la cama en la que
puede apoyarse el paciente)
3. Monitorizar los efectos del cambio de

posición en la oxigenación: gasometría
arterial, SaO2.
4. Enseñar técnicas de respiración, según

corresponda.
E Evaluación. Paciente mejora su gasto cardiaco con la

mascarilla Venturi que se le puso de al 40% x 12
litros por minutos.

S Datos subjetivos
O Datos objetivos vía periférica en brazo derecho
perfundiendo cloruro de sodio
9 O/OO 1000 a 60 gts x´.
A Análisis. Diagnóstico (00004) Riesgo de infección R/C rotura de la
de enfermera piel (P. ej. Procedimientos invasivos.) (vía
periférica)
P Planificación Paciente mejorara su riesgo de infección con
los respectivos cuidados de enfermería durante
su estancia hospitalaria.
I Intervenciones Control de infecciones (6540)
Actividades:
1. Realizar lavado de manos antes de
brindar cuidados a la persona.
2. Garantizar una manipulación aséptica de

todas las vías.
3. Cambio de esparadrapo y limpieza de

catéter venoso periférico diario.
4. Limpiar el ambiente adecuadamente

después de cada uso por parte de los
pacientes.
E Evaluación. Paciente no presentara signos y síntomas de
infección

Capítulo v
Evaluación
5.1. EVALUACION DE LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES.
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS DE RESULTADO DE CUMPLIMIENTO

ENFERMERIA ENFERMERÍA ENFERMERÍA DE NOTAS POR
NOC NOC DIAGNOSTICO
ESPERADO LOGRADO
(00132) Dolor (2102) Nivel del dolor.
agudo: R/C
Agentes lesivos Indicadores:
(P, ej., físicos.) (210201) Dolor De los
M/P facie de dolor (210201) Dolor referido: 4. diagnósticos de
6/10. M/P ¨me referido: 1. enfermería se
duele mi espalda (210206) logró cumplir
del lado (210206) Expresiones faciales el 80%.
izquierdo¨, Expresiones de dolor: 4.
faciales de dolor: 1
(210208) Inquietud:
(210208) Inquietud: 5.
1
(210214)
(210214) Sudoración: 5
Sudoración: 1
00029) (1835) (183505) signos y
disminución del Conocimiento: síntomas de la
gasto cardiaco. manejo de la insuficiencia
R/C. alteración insuficiencia cardiaca: 4 De los
poscarga. M/P cardiaca. diagnósticos de
Piel fría, enfermería se
Sudorosa, indicadores: logró cumplir
Dificultad para (183505) signos y (183540) estrategias el 80%.
respirar, Agitada, síntomas de la para controlar la
¨me falta el aire insuficiencia disnea.4
señorita¨, ¨tengo cardiaca: 1
tos ya hace 5
días¨. (183540) estrategias
para controlar la
disnea. 1
(00030) deterioro (0402)Estado
del intercambio de respiratorio:
gases R/C intercambio
Desequilibrio en la gaseoso.
ventilación- De los
perfusión. M/P Indicadores: diagnósticos de
Piel pálida, FR: (040208) presión enfermería se
30X´, SatO2: 63 %. (040208) presión parcial del oxígeno logró cumplir
parcial del oxígeno en la sangre arterial: el 80%.
en la sangre 4.
arterial: 1
(040211) saturación (040211) saturación
de O2: 1 de O2: 4.
(00026) Exceso (0414) estado
de volumen de cardiopulmonar.
líquido R/C.
Exceso de aporte intervenciones:
de sodio. M/P P/A: (041401) presión (041401) presión De los
150/100, F.R: 30X arterial sístole: 3 arterial sístole: 5 diagnósticos de
´, Na+: 148.2., K: enfermería se
2.48, Edemas en (041402) presión (041402) presión logró cumplir
miembros arterial diástole: 3 arterial diástole: 5 el 100%.
inferiores.
(041406) frecuencia (041406) frecuencia
respiratoria: respiratoria:5
3
(00004) Riesgo de Control de riesgo
infección R/C (1902):
rotura de la piel
(P. ej. indicadores: De los
Procedimientos (190220) identificar (190220) identificar diagnósticos de
invasivos.) (vía los factores de los factores de enfermería se
periférica) riesgo: 1. riesgo: 4. logró cumplir
el 100%.
(190201) Reconoce (190201) Reconoce
los factores de los factores de
riesgo personales: riesgo personales: 4
1
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:
 Diagnósticos Enfermeros. 2009-2011. NANDA
 BRUNNER y SUDDARTH. Enfermería medico quirúrgico. 12a edición.

 KOZIER, Bárbara 2005. Fundamentos de Enfermería, 7ma Edición Mc Gram
Hill Interamericana España. Tomo I - II
 Bárbara Kozier (2008) Fundamentos de Enfermería .8 va ed. Madrid: ribera

de Loira.
Anexos:
1. GUIA DE VALORACION AL PACIENTE HOSPITALIZADO POR DOMINIOS.
Nombre de paciente: Yolanda Ramírez Calderón Cama: N° 01
Edad: 62 años Sexo: Femenino Fuente de información: Paciente (x) Familiar (
) Fecha de ingreso: 14/04/2017
Motivo del ingreso: paciente presenta tos y estornudo desde 5 días antes del
ingreso, hace 3 días presenta respiración rápida, tos con ronquera, taquipnea.
Procedencia: Consulta externa ( ) Emergencia ( x)

Transferencia ( )
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

 Que sabe usted de su enfermedad?
Nada
 Que necesita saber sobre su enfermedad?
 Estilos de vida:
Hábitos tóxicos: (cantidad, frecuencia)
 Alergias conocidas: NO, SI, cuáles?
 Ingresos hospitalarios: NO; SI; causa, numero
 Higiene de la vivienda y seguridad en la vivienda: SI, NO, posibles causas?
 Riesgos laborales: NO, SI, cuáles?
DOMINIO 2: NUTRICION
 Apetito (aumentado, normal, disminuido): NORMAL
 Dificultad para deglutir: SI ( ) NO ( x ) Motivo:
 Náuseas, pirosis, vómitos: SI ( x ) NO ( ) cantidad: regular
 Sonda nasogástrica SI ( ) NO ( x ) para alimentación ( )
Abdomen normal ( x ) distendido ( ) doloroso ( ) dónde?
Hipocondrio derecho ( ) Epigastrio ( ) Hipocondrio izquierdo ( ) Flanco derecho ( )
Mesogastrio ( )
Flanco izquierdo ( ) Fosa iliaca derecha ( ) Hipogastrio ( ) Fosa iliaca ( )
 Ruidos hidroaereos: aumentado ( ) disminuido ()ausentes(x )
 Drenaje: si ( ) no ( x ) especificar:
 Hidratación: piel seca ( ) turgente ( ) otro ( )
 Edema: si ( ) no ( x) tipo y localización:
 Problemas capacidad de comer: NO ( x ) SI ( ) pasar líquidos, deglutir
sólidos, masticar:
 Estado de la cavidad bucal: dentadura completa ( ) incompleta (x ), encías (
), caries ( x ), ajuste de prótesis ( ), mucosas ( )
Descripción antropométrica:
 Peso:
 Talla:
 Cambio de peso (últimos 6 meses):
 Índice de masa corporal:
DOMINIO 3: ELIMINACION
Eliminación intestinal:
 Patrón habitual: frecuencia/día: horario ( ), consistencia ( ) Estreñimiento ( )
diarrea ( )
 Incontinencia fecal: NO ( x ) SI ( )
 Dolor al defecar NO (x ) SI ( )
 Hemorroides NO ( x ) SI ( )
 Medidas auxiliares (NO, SI, cuáles pañal) Distención abdominal (NO, SI)
 Ruidos intestinales NO (x ) SI ( )
 Fecaloma NO ( x ) SI ( ) Ostomía NO ( x ) SI ( )
Eliminación urinaria:
 Patrón habitual (frecuencia/día, volumen características)
 Nicturia (NO) (, SI)
 Urgencia miccional (NO, SI)
 Polaquiuria (NO; ( SI)
 Incontinencia (NO; ( SI)
 Retenciones (NO, (SI)
 Disuria (NO, (SI)
 Medias auxiliares: NO, SI, cuáles?: NO
 Globo vesical NO ( ) SI ( )
 Sonda vesical (tipo, fecha de colocación): NO
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Sueño/descanso
 Sueño (horas/día, siesta, lugar):
 Problemas para dormir: NO (x ) SI ( ) Cuáles?
 Medidas de ayuda: NO (x ) SI ( ) cuáles?
 Sensación de descanso al levantarse (NO, SI)
Actividades de autocuidado: capacidad de autocuidado

 Aparatos de ayuda (NO, SI, cuáles? Muletas, andador, silla de ruedas, bastón):
 Estabilidad en la marcha NO ( ) SI ( ) Cuáles?
 Alteración del equilibrio NO ( ) SI ( ) Cuáles?
 Movilidad independiente NO ( ) SI ( ) cuáles?
 Movilidad de miembros: (contracturas, flacidez, parálisis, fuerza muscular,
conservada o disminuida, fatiga):
 Otros motivos de déficit de autocuidado:
Actividad circulatoria:
 Temperatura:
 Pulso:
 Presión arterial:
 Edema (NO, SI, localización):
Actividad respiratoria:
 Respiración (frecuencia, profundidad, ritmo):
 Oximetría:
 Traqueotomía:
 Signos y síntomas: disnea ( ), fatiga ( ), tos ( x ), características de la
expectoración:
 Ruidos respiratorios limpios ( ), anormales: estertores ( ) roncos( x ),
sibilantes ( ) roce de fricción( )
 Coloración de la piel, labios, mucosas, lechos ungueales ( )
 Perfusión tisular cerebral, anomalías del habla, parálisis, dificultad para
deglutir :
 Valores de la hemoglobina, gasometría:
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
Descripción de la percepción sensorial:
 Orientación tiempo-espacial:
 Ojos/visión: Cejas, párpados, pestañas: distribución y color:
 Conjuntiva: color, hidratación, exudado y lesiones: NO
Observar movimientos oculares, posición y alineamiento:
Visión borrosa ( ) catarata ( ) hemorragias ( ) ictericia conjuntival (
) palidez ( )
Pupilas: reflejo fotomotor (reacción a la luz): NO Ceguera: NO
 Oídos/audición: forma____, color _______, integridad _______, salida de
secreción (color, cantidad, consistencia olor) del pabellón auricular
_________,
Presencia de cerumen _________
Estado de audición: sordera _______, lesiones____________,
dolor_________, picor___________,
Uso de audífonos__________, sensibilidad a los ruidos_______, presencia
de vértigos_____________.
 Nariz/olfato: (sin problemas, alteraciones, cuáles?
 Boca/gusto: (sin problemas, alteraciones, cuáles?

 Vértigo: NO, SI, posibles causas?
Descripción de las capacidades cognitivas:

 Nivel de instrucción: sin estudios ( ), estudios primarios ( ), secundarios ( ),
universitario( ), superior( )
 Capacidad de leer: NO( ), SI( )
 Capacidad para escribir: NO ( ), SI( )
 Dificultades de aprendizaje: NO ( ), SI ( )
 Dificultad de comprensión: NO ( ), SI ( )
 Dificultad en la toma de decisiones: NO ( ), SI ( )
 Fobias/miedos (cuáles, que hace para resolverlos) :
 Lenguaje: (comprensible, incomprensible, causa?:
 Nivel de conciencia: Alerta ( ) Confuso ( ) Somnoliento ( ) Estupor
superficial ( ) Estupor profundo ( )
Coma profundo ( )
Cefaleas ________________ crisis convulsiva ___________________
temblores ______________
Escala de Glasgow: valora tres parámetros asignándoles puntaje:

1. Apertura ocular (estímulo: dirigirse al paciente en voz alta)
4 puntos: mantiene los ojos abiertos espontáneamente
3 puntos: los abre al llamado pero los vuelve a cerrar.
2 puntos: los abre con estímulo doloroso, vuelve a cerrarlos
1 punto: no abre los ojos.
2. Respuesta verbal (estímulo: preguntas sobre orientación en persona,
tiempo, espacio o estímulo doloroso)
5 puntos: orientado
4 puntos: parcialmente orientado, confuso
3 puntos: palabras no relacionadas entre sí
2 puntos: sonidos ininteligibles
1 punto: no emite sonidos.
3. Respuesta motora (estimulo: dar órdenes, estímulo doloroso)

6 puntos: respuesta motora apropiada
5 puntos: retiro del estímulo doloroso adecuadamente
4 puntos: retiro de la extremidad estimulada
3 puntos: respuesta motora en masa
2 puntos: respuesta extensora
1 punto: ausencia de respuesta.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
 Conteste si Ud. Piensa que puede ayudar en planear su cuidado: NO ( ), SI (
)
 Su enfermedad causó cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer?
SI ( ), NO ( ), cuáles? :
 Ha afectado esto emocionalmente a UD: SI ( ), NO ( ), cómo?
 Ha causado cambios en el modo que UD. siente acerca de UD. mismo o su
cuerpo: SI ( ), NO ( )
Cuáles? ______
 Opinión de los demás: especificar: _____________
DOMINIO 7: ROL/REALCIONES
 Estado civil:
 Profesión/ocupación:
 Con quien convive, especificar, composición familiar:
 Rol que desempeña en la familia, especificar:
 Forma de abordar las decisiones en familia, especificar:
 Depende alguien de él: NO ( ), SI ( ), quién?:
 Comparte con alguien los problemas: NO ( ), SI ( ), con quién?:
 Percepción de las relaciones sociales: satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ),
indiferentes ( )
 Percepción de las relaciones familiares: satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ),
indiferentes ( )
 Percepción de las relaciones laborales: satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ),
indiferentes ( )
 Percepción de las relaciones escolares: satisfactorias ( ), insatisfactorias (
), indiferentes ( )
 Pertenecía a grupos, asociaciones: NO ( ), SI ( )
 Problemas de alcoholismo ( ), drogadicción ( ), pandillaje ( ) NO
DOMINIO 8: SEXUALIDAD/REPRODUCCION
 Alguna persona tiene preocupación acerca de su tratamiento; puede afectar su
relación sexual, esto le preocupa a Ud. Si ( ) No ( )
 Hay alguna posibilidad que podría llegar al embarazo? Si ( ) No ( )
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Cambios importantes o crisis en la vida de la persona en los últimos dos años:
NO ( ), SI ( ), cuáles?
 Adaptación a los cambios: NO ( ), SI ( ), cómo lo afrontó?:
 Reacción frente a: cirugías, enfermedad, cambios o acontecimientos
relevantes: ansiedad ( ), indiferencia ( ), desesperanza ( ), rechazo ( ), temor
( ), tristeza ( ), negación ( ), culpa ( ), autolesión ( ), sobreprotección ( ),
crecimiento ( ), abuso de sustancias: NO ( ), SI ( ), cuáles?
 Preocupaciones señaladas por el paciente:
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

 Considera UD. La religión/ espiritualidad importantes en su vida? SI ( ), NO (
)
 Le gustaría ver al sacerdote/ pastor. : Si ( ) No ( )
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

 Integridad cutánea, estado de la piel y mucosas:
 Piel: palidez ( x ), cianosis ( ) ictericia ( )
Lesiones cutáneas: tipo: ________, color________, distribución de las lesiones
CATETER configuración (como están organizadas) _________
 Pelo: elástico y distribuido uniformemente ( ) decolorado, áspero y seco ( x
) graso ( x ) presencia de infecciones o infestaciones ( ) Presencia de pelo
en el cuerpo ( ) Uñas: color y textura: gruesa
 Procedimientos invasivos: NO ( ), SI ( x), cuáles?: cateterismo ( ), inyecciones
( ), terapia intravenosa ( ), alimentación enteral ( )
 Bajo estado nutricional: si ( ) no ( )
 Agentes farmacológicos ( ), inmunosupresores ( ), anticancerosos ( ),
corticoesteroides ( )
 Edad avanzada y menores de 1 año ( )
 Falta de inmunizaciones ( )
 Contacto con agentes infecciosos ( )
 Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos ( )
 Estado de inconsciencia: NO ( ), SI ( ), cuánto tiempo?____
 Incapacidad ( ), invalidez ( ), ceguera ( ), demencia ( )
 Alergia a sustancias o medicamentos (cuál?):
 Permeabilidad de las vías aéreas:
 Violencia familiar:
 Termorregulación:
 Riesgo de adquirir úlceras por presión: _______
DOMINIO 12: CONFORT

 Dolor: NO ( ), SI ( X ), tipo: MEDIO , localización:, tiempo: FRECUENTE ,
intensidad: MEDIO frecuencia_______ valoración según escala ( 6/10 )
 Fobias: NO ( X ) SI ( )__________
 Relación social, familiar: _________
DOMINIO 13: CRECIMIENO/DESARROLLO:
Anorexia ( ), fatiga ( ), deshidratación ( ), dificultad de razonar ( ).
2. REVISION DEL MARCO TEORICO EN MAPA CONCEPTUAL.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
La IC es la incapacidad del
corazón para bombear
sangre en cantidad
Fisiopatología. clasificación
suficiente para cubrir los
requerimientos de oxígeno y
Insuficiencia cardiaca izquierda de nutrientes del tejido.
La IC puede desencadenar
insuficiencia sistólica y diástole o
I: la actividad física
ambas.
ordinaria no genera
La disminución del miocardio va a desproporcionada. Es cuando el ventrículo no bombea bien l
generar disminución de la presión sangre hacia la aorta y la circulación
II: limitación discreta sistémica, el resultado es una congestión
arterial sistémica y la disminución del
gasto cardiaco donde se activara los de las ACV. pulmonar.
barorreceptores donde se afecta al III: limitación intensa Las manifestaciones clínicas de la
ventrículo izquierdo, donde se va a dar
La i de as ACV congestión pulmonar incluyen disnea, tos,
la estimulación de los centro
y cifras bajas de saturación de oxígeno.
reguladores vasomotores en el bulbo IV: síntomas de
raquídeo, luego se activara el sistema insuficiencia cardiaca Los pacientes suelen evitar la posición
nervioso donde se verá un aumento en reposo. horizontal, demanda de almudadas para
de la catecolaminas (adrenalina y elevar la cabeza mientras permanece en la
noradrenalina). Ahí se da la cama
vasoconstricción del aumento
de la poscarga, aumento de la
presión arterial
3. FICHAS FARMACOLOGICAS.
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de enfermería

acción
administración
Nombre genérico: Energizante. La dosis es de 30 a 70 Rombo flebitis causada por la _ Se debe inyectar
acidez de la solución, una lentamente (unos 3 a 5 min)
Dextrosa Antihipoglucémico. ml.
respuesta febril, una infección sobre todo cuando se
Nombre comercial IV. Vía Intravenosa en el sitio de la inyección, administra en venas de
necrosis del tejido, pequeño calibre para evitar
Hipertrose
hipovolemia, deshidratación fenómenos de irritación
celular, Hiperglicemia, local.
Glucosuria y Edemas _ No administrar si la
solución no es transparente.
_ No administrar si contiene
partículas.
_ No administrar a pacientes
con síndrome de mala
absorción de Glucosa –
Galactosa.
_ Aplicar los seis correctos.
Nombre genérico: Controla la Vía endovenosa. La Administración inadecuada o _ Aplicar los seis pasos.
_ Evaluar al paciente en los
Na Cl distribución del agua dosis es de acuerdo a excesiva, hiperhidratación,
signos que presenta ante el
Nombre en el organismo y la necesidad hipernatremia, hipercloremia, medicamento.
_ valorar la diuresis.
comercial: mantiene el equilibrio acidosis metabólica,
de líquidos.v formación de edemas.
Nauseas, vómitos, diarrea, _ No administrar a mujeres
Nombre genérico: Anti ulceroso, V.O caps. 20 – 40 mg
cólico abdominal, cefalea, en periodos de gestación.
Omeprazol bloqueante selectivo c/24 hrs. vértigo, somnolencia, _ Controlar al paciente si
hematuria, anemia, artralgia. tiene diarrea y si es
Nombre de la bomba de
necesario su suspensión.
comercial: protones
Nombre genérico: Inhibe pared Adultos 1 a 2 gr. C /8

la Nauseas, vómitos, diarrea _ Aplicar los 6 pasos
a12 h. correctos.
Ceftazidima bacteriana, que moderada, dolor abdominal,
Pediátrico: de 1 mes a _ Control de dolor
Nombre resulta de unión a 12 años 50 candidiasisbucal dolor, _ Control de
mg/kg/c/8h. hipersensibilidad
comercial: proteínas localizadas enrojecimiento en el lugar de
EV, IM. _ Control de prurito
en las citoplasmáticas inyección, prurito rectal, _ Control de enrojecimiento
Presentación:
en el lugar de inyección.
de las bacterias que reacciones alérgicas leves
ampollas.
impide la tromboflebitis
transpeptidacion.
Nombre genérico: Antibacteriano. Actúa Dosis: 500 mg una Insomnio; cefalea, mareos;
Levofloxacina sobre el complejo vez al día, por 7 días. náuseas, diarrea, vómitos;
Nombre ADN-ADN girasa y Vía: (oral, IV) elevación de enzimas
comercial: sobre la hepáticas. I.V.: flebitis,
topoisomerasa IV. reacción en el sitio de perfus.
Nombre genérico: _ Reprime la Vía intramuscular, Acumulación axilar de grasa, _ Aplicar los 6 pasos
expresión de subcutánea, (en la acera y trauma), _ No administrar a pacientes
Hidrocortisona
cicloxigenasa 2. endovenosa adultos: cefalea, eufonía, psicosis, con TB.
_ Inhibe la fosfolipasa 100 a 500 mg C/2,4,6
Nombre _ Inhibe la hrs.IM, EV. catarata, retardo de _ No administrar a pct. con
proliferación y Niños: 500 mg/kg crecimiento. diabetes Control de cefalea
comercial:
diferencia de los intravenosa en un _ Valorar los ojos.
linfocitos B lapso de 2 a 4 minutos
C/24 a48 hrs.
Nombre genérico: Acción anticolinérgica a) Administración Dolor de cabeza, mareo;
aerosol:
Bromuro de sobre el músculo liso irritación de garganta, tos;
 Adultos:
Ipratropio bronquial y desde 2002, la sequedad de boca, náuseas,
guía GOLD
Nombre broncodilatación trastornos de la motilidad
(Global
comercial: subsiguiente. Initiative for gastrointestinal.
Chronic Obstr
uctiveLung Di
seases)
recomienda la
administración
de 20 a 40 mg
de Ipratropium
cada 6-8
horas
b) Solución para
nebulización
 Adultos: La
guía GOLD
recomienda
entre 0.5 y 1.5
ml de la
solución para
nebulización
cada 6-8
horas
Nombre genérico: Inhibe la bomba Vía de Pérdida del apetito, náuseas o
Lanatósido ATPasa de administración: IM,
vómitos; dolor en la región inferior
Nombre membrana sodio- IV. IV: administrar
del estómago; diarrea; posible
comercial: potasio dependiente. lentamente, en un
desequilibrio electrolítico
Potencian el tono periodo de al menos (cansancio
5 o debilidad no
vagal y disminuyen la min. La vía IM se
habituales y extremos); latidos
velocidad de utiliza sólo cuando no
cardíacos lentos o irregulares:
conducción del nodo puede emplearse la
pueden ser latidos cardíacos
sinusal y AV. vía IV, pues implica
rápidos en niños; visión borrosa u
mayor malestar local,
otras alteraciones
efecto más lento y
biodisponibilidad
errática.
Nombre genérico: Anticoagulante, anti Sub cutánea. Son hemorragia. _ Aplicar los seis pasos
trombotico. Solución inyectable correctos.
Enoxaparina Trombositopenia y dolor,
_ Administrar con precaución
esterilizada contenido
Nombre hematomas y leve irritación en personas hepáticas.
pre llenado y listo _ No administrar en
comercial: en el sitio donde se realice la
personas embarazadas.
para su
Clexane, Clexane administración y alergias. _ No administrar en niños.
forte, Decipar, administración.
Decipar forte
Nombre genérico: Inhibe la reabsorción I.M, IV y VO. Hipotensión ortos tatica, El balance de líquidos y
del cloro y del agua; en Dosis máxima por día visión borrosa, diarrea, electrolitos nos permite
Furosemida
el asa de Henle. es de 1g. cefalea y cólicos realizar determinaciones
abdominales.
Nombre iníciales y periódicas de
electrolitos sérico
comercial:
_ Administrar con los 6 pasos
Lasix correctos
_ Administrar lento
_ Control la presión arterial .

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMEÍA VI Icc Insuficiencia Cardiaca Congestiva Corregido

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMEÍA VI Icc Insuficiencia Cardiaca Congestiva Corregido

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UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

Dra. Barreto Espinoza Luz

DP. MG. Medina Saldaña Britaldo.

Enfermería en Salud del Adulto II

Pérez Porras Yakira.

CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA…………………………………………..

1.1.- HISTORIAL DE SALUD DE ENFERMERIA………………………………….

1.2.-CONCLUSION DE LA VALORACION DE ENFERMERIA…………………...

1.3.-ORGANIZACIÓN DE DATOS OJBETIVOS Y SUBJETIVOS

CAPITULO II: DIGNOSTICO DE ENFERMERIA………………………………………….

2.1- ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS………………………

CAPITULO IV: EJECUCION…………………………………………………………………

4.1.-DOCUMENTACION DEL CUIDADO SEGÚN SISTEMA DE

5.1.-EVALUACION DE LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES……………

El proceso de atención de enfermería está basado en la aplicación del método

El presente proceso de atención de enfermería se ha aplicado a una persona

El proceso de atención de enfermería tiene por finalidad poner en práctica todas

3. Etapa de la vida : Adulta mayor.

4. Estado civil : Casada

5. Número de hijos o historia obstétrica: ---

6. Lugar de nacimiento : ---

8. Fecha de ingreso : 14-04-17

9. Motivo de ingreso : Paciente presenta de tos y estornudo desde hace

10. Diagnostico medico : insuficiencia cardiaca congestiva crónica

11. Tratamiento médico:

Al control de los signos vitales:

P/A: 150/100; FR: 30X´; FC: 75%; SatO2: 63 %.

Diagnóstico médico: insuficiencia cardiaca congestiva crónica.

Actualmente recibe el siguiente tratamiento:

1.3 ORGANIZACIÓN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS POR DOMINIOS.

Nombre del paciente: Y.R.C Edad: 62 años.

- Piel pálida. DOMINIO 3: Eliminación e

- vía periférica en DOMINIO 11: Seguridad/

 Exceso de aporte de sodio.

FORMULACON DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

(00026) Exceso de volumen de líquido R/C. Exceso de aporte de sodio. M/P

DOMINIO 3: eliminación e intercambio

mascarilla Venturi al 40% x 12 litros por  Desequilibrio en la ventilación-

FORMULACON DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

FORMULACON DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DOMINIO 12: confort

FACTOR DE RIESGO EN LA FACTOR DE RIESGO NANDA

 vía periférica en brazo derecho  rotura de la piel: (P.ej.

FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

(00004) Riesgo de infección R/C rotura de la piel (P. ej. Procedimientos

Esta alterado la Características de Hay diferentes casusa

El dolor se puede Características del Es la causa con En el punto de

Se define como el estado La causa es por la  Infecciones asociadas a la

 DOMINIO N°2: (00029) disminución del gasto cardiaco. R/C. alteración

 DOMINIO N°3. (00030) deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio

 DOMINIO N°4: (00030) deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE INTERVENCIONES/ FUNDAMENTO CIENTIFICO

(00029) disminución Paciente (1835) Conocimiento: (4044) cuidados cardiacos.

(0402)Estado respiratorio: (3302) manejo de la

3. Asegurar la presencia del

Control de riesgo Control de infecciones

2. Asegurarse de que el paciente reciba los

3. Administrar medicamentos analgésicos

4. Ayudar al paciente y a la familia a obtener

E Evaluación. Paciente mejora su dolor a cabo de 30 minutos

YAKIRA PÉREZ PORRAS

ESTUDIANTE DE ENFERMERIA - USS