IMPLANTE

IMPLANTE
Paciente femenina (1.A) con Fecha de nacimiento: de - años de edad que acude para asesoramiento sobre la
anticoncepción. Desea Implante Subdérmico.
Antecedentes Gineco-obstétricos:(2.A)
Fecha de última menstruación: , Fecha de último embarazo: , Gesta 0, Parto 0, Cesárea 0, Aborto 0, Óbito 0.
Método de planificación familiar actual:
Antecedentes: (2.A)
Niega alérgicos, niega quirúrgicos, niega traumáticos, niega transfusionales, niega enfermedades crónico
degenerativos.
Realizo higiene de manos (5.B), auxilio a la paciente para subir a la mesa de exploración (6.B), explico
procedimiento de exploración fisica (2.A)
Paciente activo, reactivo, alerta, buena coloración, buen estado de hidratación, normocefalo, adecuada
implantación de cabello, sin endo o exostosis, pupilas isocoricas, reflejos fotomotor, consensual y de
acomodación normales, narinas permeables, cavidad oral hidratada, dentición presente, cuello cilíndrico,
tráquea central, móvil, sin adenomegalias, sin ingurgitación yugular, pulsos carotideos presentes, tórax
simétrico, campos pulmonares ventilados, con buena entrada y salida de aire, murmullo vesicular presente, no
integra síndrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin agregados, abdomen
globoso a expensas de panículo adiposo, normoperistalsis, sin dolor a la digito presión superficial y profunda,
genitales de acuerdo a edad y sexo, extremidades torácicas integras y simétricas, extremidades pélvicas
integras y simétricas, sin edema, llenado capilar inmediato.
Realizo higiene de manos (5.B), explico procedimiento de procedimiento y resuelvo dudas existentes
(2.A).
Se coloca Implante Subdérmico:
La mujer de espaldas sobre la camilla con su brazo no dominante flexionado a la altura del codo y rotado
externamente de manera que la muñeca esté en paralelo a la oreja o la mano de la mujer colocada al lado de la
cabeza, se Identifica el lugar de inserción, que se encuentra en la cara interna de la parte superior del brazo no
dominante, a unos 8-10 cm por encima del epicóndilo medio del húmero, evitando el canal (surco) entre los
músculos bíceps y tríceps donde se encuentran los grandes vasos sanguíneos y los nervios del haz
neurovascular más profundo en el tejido subcutáneo El implante debe insertarse por vía subcutánea justo bajo
la piel, Se hacen dos marcas con un marcador estéril: primero, marcar el punto donde se insertará el implante, y
en segundo lugar, marque un punto a pocos centímetros proximales de la primera marca. Esta segunda marca
servirá más tarde como guía de orientación durante el proceso de inserción. • Se limpia el lugar de inserción
con una solución antiséptica. • se aplica anestesia en el lugar de inserción mediante la inyección de 2 ml de
lidocaína 1% justo debajo de la piel a lo largo del canal de inserción • se Extrae del blíster el aplicador estéril
precargado desechable de Implante, se mantiene el aplicador justo encima de la aguja en el área de superficie
se quita el tapón transparente de protección de la aguja deslizándolo horizontalmente en la dirección que marca
la flecha. Con la mano que tiene libre, se estira la piel alrededor del lugar de inserción con el pulgar y el dedo
índice, se pica la piel ligeramente con la punta de la aguja en un ángulo menor de 30 °, se Baja el aplicador a
una posición horizontal. Mientras que con la punta de la aguja levanta la piel, se desliza la aguja en toda su
longitud. Se observa claramente el lugar de inserción y el movimiento de la aguja justo bajo la piel, se mantiene
el aplicador en la misma posición con la aguja insertada en toda su longitud. Se desbloque la lengüeta
deslizante color púrpura empujándola ligeramente hacia abajo. Se desliza la lengüeta completamente hacia
atrás hasta que se detenga, Ahora puede retirar el aplicador. Se Verifica con una palpación la presencia del
implante en el brazo de la mujer inmediatamente después de la inserción, se aplica un pequeño vendaje
adhesivo sobre el lugar de inserción, el evento ocurre sin incidentes ni accidentes.
DIAGNOSTICO: (2.A)
PLAN TERAPEUTICO: EXPLICO MEDICAMENTOS Y RESUELVO DUDAS
MEDIDAS GENERALES: (2.A)

Dieta blanda, evitar el consumo de grasas e irritantes, abundantes líquidos, lavado de manos, baño diario, se
orienta sobre datos de alarma y cuidados generales.
PRONOSTICO: Reservado a evolución, bueno para vida y función.

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del Expediente Clínico
Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiológica
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la Atención de la mujer durante el embarazo, parto y
puerperio, y de la persona recién nacida
Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar.
DIU
Paciente femenina – con Fecha de nacimiento: de - años de edad que acude para asesoramiento sobre la
anticoncepción. Desea Dispositivo intrauterino de cobre
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Método de planificación familiar actual:
Antecedentes:
degenerativos.
Se coloca Dispositivo intrauterino de cobre:

Se explicar el procedimiento y solicitar consentimiento informado. Se solicita a la paciente que vacíe su vejiga,
se descubra de la cintura hacia abajo, se coloque una bata con la abertura hacia atrás y se coloque en posición
de litotomía. Se realiza una exploración vaginal (uni y bimanual). Se coloca un especulo vaginal previamente
lubricado, se visualiza el cérvix, se hace limpieza del cuello uterino empleando una gasa con solución salina.
Con la pinza de Pozzi, se toma el labio anterior del cuello uterino y se tracciona suavemente para rectificar el
ángulo entre el canal cervical y la cavidad uterina; la pinza se mantiene en esta posición durante el
procedimiento. Se determina la longitud de la cavidad uterina con un histerometro y se registra la distancia
entre el orificio cervical externo y el fondo de la cavidad, ajustando la distancia entre los brazos horizontales de
la “T” y el tope del tubo insertor. Se introduce los brazos del DIU en el tubo insertor, flexionándolos sobre el
cuerpo de la “T”, no se deja más de 5 minutos los brazos dentro del tubo insertor, se Coloca el émbolo en el
tubo insertor e introducirá este con suavidad hasta tocar con el fondo uterino Con firmeza se sujetará el émbolo
y se retirará el tubo insertor para liberar los brazos de la “T” dentro de la cavidad uterina. Se sostiene el tubo
insertor y se retira el émbolo, para que el DIU que de correctamente colocado y se cortan las guías a 2cm del
cérvix. Se retirar la pinza de Pozzi y se cerciora de que no haya sangrado. Con cuidado se retira el especulo
vaginal y se le proporciona una toalla de papel a la paciente para limpiar restos de gel lubricante. Se le indica a
la paciente que el procedimiento ha terminado y que puede vestirse. Se señala la siguiente cita para corroborar
que el dispositivo ha quedado adecuadamente colocado. El evento ocurre sin incidentes ni accidentes.
DIAGNOSTICO:
PLAN TERAPEUTICO:
MEDIDAS GENERALES:
CITA EN UN MES PARA REVISION HILOS GUÍA DE DIU
Paciente (1.A) – con Fecha de nacimiento: de - años de edad con diagnóstico de Diabetes Tipo 2 con - años
de evolución en tratamiento con -, Hipertensión arterial sistémica de - años de evolución en tratamiento con -.
Antecedentes: (2.A)
Niega patologías agregadas, niega alérgicos, niega quirúrgicos, niega traumáticos y niega transfusionales. Sin
hospitalizaciones previas en los últimos 6 meses.
Se refiere asintomática actualmente.
Realizo higiene de manos (5.B), auxilio al paciente a subir a la mesa exploración (6.B), explico
procedimiento de exploración fisica (2.A).
Alerta, activo, reactivo, irritable al tacto, buena coloración, mucosas con adecuado estado de hidratación,
cráneo normocéfalo, sin endo ni exostosis, ojos con pupilas isocoricas, con reflejos fotomotor, consensual y de
acomodación presentes y normales, narinas normal, permeables, cavidad bucal permeable, hidratada con
dentición presente, orofaringe euremica, amígdalas sin hiperemia, sin hipertrófia, sin exudado, sin descarga
retronasal, cuello cilíndrico con tráquea central, móvil, presencia de pulsos carotideos, con adenomegalias
dolorosas en región submaxilar, sin datos de ingurgitación yugular, tórax simétrico con movimientos de
amplexión y amplexación simétricos, campos pulmonares ventilados con adecuada entrada y salida de aire,
murmullo vesicular presente, no se integran síndromes pleuropulmonares, ruidos cardiacos rítmicos de buen
tono e intensidad, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo con normoperistalsis, blando depresible,
no doloroso a la digito presión media y profunda, sin datos de irritación peritoneal, genitales de acuerdo a edad
y sexo, extremidades toracicas fuerza 5/5, extremidades pélvicas fuerza 5/5, Reflejos de estiramiento muscular
presentes y normales, pies normales en aspecto y a la exploración sensitiva, sin edema, llenado capilar
inmediato.
Auxilio al paciente a bajar de la mesa de exploración (6.B), realizo higiene de manos (5.B)
RESULTADOS DE LABORATORIO:
Biometría hemática: Hemoglobina, Hematocrito, Eritrocitos, Leucocitos, Plaquetas.
Química sanguínea: Glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos.
Hemoglobina Glucosilada:
Examen General de orina: color vogel, aspecto turbio, densidad a 1.001, pH 7, pro – glu – ket – uro – bil – ery –
nit – leucocitos 10 – 12, bacterias moderadas.
DIAGNOSTICO: (2.A)
PLAN TERAPEUTICO: Explico plan terapeutico y resuelvo dudas del mismo

Medidas higiénico dietéticas: Dieta libre de carbohidratos y/o grasas, moderar el consumo de sal, realizar
caminata diario.
Se actualiza cartilla nacional de salud
Se orienta sobre cáncer cervicouterino, Se orienta sobre hiperplasia prostática,
Se orienta sobre salud sexual y reproductiva, se informa sobre planificación familiar,
Se identifican signos y síntomas de climaterio y menopausia por lo que se brinda atención
Se informa sobre el riesgo de consumo del tabaco y alcohol,
Se proporciona información sobre salud bucal, se revisan líneas de vida.
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus.
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control
de la hipertensión arterial sistémica.
Paciente (1.A)– con Fecha de nacimiento: de - años de edad que acude al servicio por presentar
Antecedentes:(2.A)
degenerativos.
Realizo higiene de manos (5.B), auxilio al paciente subir a la mesa de exploración(6.B), explico
procedimientoa de la exploración fisica (2.A)
Auxilio al paciente a bajar de la mesa de explración (6.B), realizo higiene de manos (5.B)
RESULTADO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE:
DIAGNOSTICO: (2.A)
PLAN TERAPEUTICO: Explico tratamiento y resulevo dudas sobre el mismo (2.A)
MEDIDAS GENERALES:(2.A)

EMBARAZO SUBSECUENTE
Paciente Femenina (1.A) de años de edad que acude a consulta para control y seguimiento prenatal,
cursando embarazo de semanas de gestación por fecha de ultima menstruación y por ultrasonido
traspolado de trimestre.
Antecedentes personales patológicos: (2.A)
Niega enfermedades crónico-degenerativas, niega alergias, niega quirúrgicos, niega hospitalizaciones,
niega traumatismos, niega toxicomanías, niega infecciones de transmisión sexual
Antecedentes Gineco-obstétricos: (2.A)
Gestas 0, Partos 0, Cesáreas 0, Abortos 0, Óbitos 0. Fecha de ultima menstruación: 00/00/00, Fecha de
ultimo embarazo (parto/cesárea): 00/00/00. Fecha probable de parto: 00/00/00. Inicio de consumo de
hematínicos: mes, Prueba de VIH: negativa, Prueba de VDRL: Negativa. Aplicación de vacunas
propias del embarazo: Se ha realizado Papanicolaou:
Actualmente asintomática. Niega signos de alarma: cefalea, fosfenos, acufenos, salida de líquido y/o
sangre transvaginal, edema, disminución o ausencia de movimientos fetales.
Auxilio a la paciente para subir a la mesa de exploración, realizop higiene de manos, y explico
procedimiento de exploracion fisica (5.B)(6.B), (2.A)
A la exploración física paciente consciente, orientada en sus tres esferas, Glasgow 15 puntos, adecuada
coloración de tegumentos, sin fascias características, normocéfalo, sin datos de enostosis o exostosis,
pupilas isocóricas normorreflécticas, pabellones auriculares bien implantados, narinas permeables sin
rinorrea, cavidad oral con adecuado estado de hidratación, piezas dentales completas, amígdalas
eutróficas, sin exudados o descargas retrofaríngeas, cuello central, no se palpan adenomegalias, tórax
simétrico, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, frémito vocal, sin fenómenos
agregados, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono y frecuencia, no se auscultan soplos, abdomen
globoso a expensas de útero gestante con producto único vivo, fondo uterino de 15 cm, frecuencia
cardiaca fetal 135 latidos por minuto (2.A), dorso derecho, posición cefálica, se perciben movimientos
fetales, signo de Giordano negativo, puntos ureterales negativos, genitales acorde a edad y sexo, sin
pérdidas transvaginales, extremidades integras simétricas, reflejos osteotendinosos sin alteraciones, sin
edema, llenado capilar inmediato.
Auxilio a la paciente para bajar de la mesa de exploración (6.B9, realizo higiene de manos (5.B)
DIAGNÓSTICO: (2.A)
TRATAMIENTO: Explico a la paciente plan teraputico y corroboro que se han entendido
MEDIDAS GENERALES: Resuelvo dudas expresadas por la paciente

Se otorgan suplementos farmacológicos (ácido fólico y sulfato ferroso), se explican nuevamente datos
de alarma obstétrica, y se brinda asesoría sobre métodos de planificación familiar postparto, la
importancia y beneficios de la lactancia materna, tamiz metabólico neonatal, estimulación temprana,
aplicación de vacunas (se indica a paciente pasar al área de inmunizaciones para aplicación de vacuna
de Tétanos y/o DPTa, e Influenza).
Se solicitan estudios de laboratorio (química sanguínea, biometría hemática, examen general de orina,
prueba de VIH y VDRL, grupo sanguíneo y factor RH).
Se solicita ultrasonido obstétrico.
Signos de alarma obstétrica:
Dolor de cabeza intenso
Hinchazón de manos, cara y/o pies
Ver lucecitas
Zumbido de oídos
Sangrado vaginal
Salida de líquido transvaginal
Si el bebé no se mueve
Contracciones antes del trabajo de parto
Fiebre
Próxima cita:
Cita abierta a urgencias.
Pronóstico: Reservado a evolución, se espera bueno para el binomio.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la Atención de la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio, y de la persona recién nacida
RETIRO DE IMPLANTE
Paciente femenina – con Fecha de nacimiento: de - años de edad que acude para retiro de implante subdérmico
colocado
Método de planificación familiar actual: Implante subdérmico
Antecedentes:
degenerativos.
RETIRO DE IMPLANTE SUBDÉRMICO:

La mujer de espaldas sobre la camilla con su brazo no dominante flexionado a la altura del codo y rotado
externamente de manera que la muñeca esté en paralelo a la oreja o la mano de la mujer colocada al lado de la
cabeza, se localiza el implante, que se encuentra en la cara interna de la parte superior del brazo no dominante,
• Se limpia el lugar de inserción con una solución antiséptica. • se aplica anestesia en el lugar de inserción
mediante la inyección de 2 ml de lidocaína 1% justo debajo de la piel a lo largo del canal de inserción •Con una
hoja de bisturi se procede hacer una incision de 0.5 cm de longitud en extremo derecho del implante hasta
exponer la cabeza inicial del implante y proceder a realizar traccion hasta extraerlo de la paciente, se aplica un
pequeño vendaje adhesivo sobre el lugar de inserción, el evento ocurre sin incidentes ni accidentes.
DIAGNOSTICO:
PLAN TERAPEUTICO:
MEDIDAS GENERALES:

RETIRO DE DIU
Paciente femenina – con Fecha de nacimiento: de - años de edad que acude para retiro de Dispositivo
intrauterino colocado
Método de planificación familiar actual: DIU
Antecedentes:
degenerativos.
RETIRO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO:

Se explicar el procedimiento y solicitar consentimiento informado. Se solicita a la paciente que vacíe su vejiga,
se descubra de la cintura hacia abajo, se coloque una bata con la abertura hacia atrás y se coloque en posición
de litotomía. Se realiza una exploración vaginal (uni y bimanual). Se coloca un especulo vaginal previamente
lubricado, se visualiza el cérvix, se hace limpieza del cuello uterino empleando una gasa con solución salina. Se
localizan hilos guía del dispositivo y se procede hacer traccion de estos con una pinza hasta extraer la pieza
completa del cervix, se cerciora de que no haya sangrado. Con cuidado se retira el especulo vaginal y se le
proporciona una toalla de papel a la paciente para limpiar restos de gel lubricante. Se le indica a la paciente que
el procedimiento ha terminado y que puede vestirse. El evento ocurre sin incidentes ni accidentes.
DIAGNOSTICO:
PLAN TERAPEUTICO:
MEDIDAS GENERALES:

PUERPERIO
Paciente femenina – con Fecha de nacimiento: de - años de edad con diagnóstico de puerperio tardío, niega
datos de vasoespasmo, niega perdidas transvaginales, niega alguna anormalidad, se refiere asintomática.
Acude al control y vigilancia del puerperio.
Antecedentes Gineco-obstetricos:
Fecha de última menstruación: , Fecha de ultimo embarazo: , Gesta 1, Parto 1, Cesárea 0, Aborto 0, Óbito 0.
Método de plananifación familiar actual:
Antecedentes del parto/cesárea:

Ingresa el día: , a la unidad médica: , para la resolución de trabajo de parto, con fecha de nacimiento , se
atendió parto/cesárea en el cual se obtiene producto único vivo del sexo , peso al nacer: , talla: , APGAR: ,
CAPURRO: , SILVERMAN: , se realizó episiorrafia con episiotomía.
.
Paciente activa, reactiva, consciente, cooperadora, Glasgow 15/15, normocefalica, adecuada implantación de
cabello, sin endo o exostosis, pupilas isocoricas, reflejos fotomotor, consensual y acomodación presentes y
normales, narinas permeables, cavidad oral hidratada, dentición completa, cuello cilíndrico, traqueal central
móvil, no hay adenomegalias, pulsos carotideos presentes, sin ingurgitación yugular, tórax simétrico, con
campos pulmonares ventilados, buena entrada y salida de aire, murmullo vesicular presente, sin integrar
síndromes pleuropulmonares, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin agregados, abdomen
blando depresible, normoperistalsis, sin dolor a la dígito presión superficial y profunda, genitales de acuerdo a
edad y sexo, sin agregados, miembros torácicos simétricos, íntegros, miembros pélvicos simétricos, íntegros,
sin edema, reflejos osteotendinosos presentes, llenado capilar inmediato.
DIAGNOSTICO:
PLAN TERAPEUTICO:
MEDIDAS GENERALES:
Medidas higienico dietéticas: Dieta libre de grasas e irritantes, moderar el consumo de sal, realizar caminata
de 20 a 30 minutos diarios.
Se explican datos de alarma a paciente y familiar; si presenta cefalea, fosfenos, acufenos, salida de líquido
transvaginal, sangrado, edema o cualquier anormalidad presentarse inmediatamente para valoración
médica.
Se actualiza historia clínica prenatal, se orienta y promueve lactancia materna, alojamiento conjunto,
cuidados del recién nacido y participación paterna.
Se explican métodos de planificación familiar.
Se orienta sobre estimulación temprana.
Cita abierta a urgencias. Acudir a cita de unidad de segundo nivel cuando corresponda.

LACTANTES/MENORES
Paciente (1.A) – con Fecha de nacimiento: de - años de edad, es traído a la unidad médica por la madre al
presentar
Antecedentes:(2.A)
Niega alérgicos, niega quirúrgicos, niega traumáticos, niega transfusionales, niega enfermedades, crónico
degenerativas.
Inmunizaciones completas, madre presenta cartilla de vacunación.
Realizo higierne de manos y pido a familiar subir al paciente a mesa de exploración(6.B), explico al
familiar y paciente procedimiento de exploración fisica (2.A)
Activo, reactivo, alerta, buena coloración, buen estado de hidratación, normocefalo, adecuada implantación de
cabello, sin endo o exostosis, pupilas isocoricas, reflejos fotomotor, consensual y de acomodación normales,
narinas permeables, cavidad oral hidratada, dentición presente, cuello cilíndrico, tráquea central, móvil, sin
adenomegalias, sin ingurgitación yugular, pulsos carotideos presentes, tórax simétrico, campos pulmonares
ventilados, con buena entrada y salida de aire, murmullo vesicular presente, no integra síndrome
pleuropulmonar, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin agregados, abdomen blando
depresible, normoperistalsis, sin dolor a la digito presión superficial y profunda, genitales de acuerdo a edad y
sexo, extremidades torácicas integras y simétricas, extremidades pélvicas integras y simétricas, sin edema,
llenado capilar inmediato.
Realizo higiene de manos (5.B), pido al familiar bajar al paciente de la mesa de exploración
DIAGNOSTICO: (2.A)
PLAN TERAPEUTICO: Explico al familiar el plan terapeutico, resulevo dudas existentes

Dieta blanda, abundantes líquidos, sin irritantes, reposo relativo, baño diario, se orienta a la madre sobre la
vigilancia de datos de alarma y cuidados del menor, revaloración 3 días, favor de traer su cartilla en la próxima
consulta.


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PLAN TERAPEUTICO: EXPLICO MEDICAMENTOS Y RESUELVO DUDAS

MEDIDAS GENERALES: (2.A)

PRONOSTICO: Reservado a evolución, bueno para vida y función.

Se coloca Dispositivo intrauterino de cobre:

PLAN TERAPEUTICO: Explico plan terapeutico y resuelvo dudas del mismo

MEDIDAS GENERALES: (2.A)

PLAN TERAPEUTICO: Explico tratamiento y resulevo dudas sobre el mismo (2.A)

PRONOSTICO: Reservado a evolución, bueno para vida y función.

TRATAMIENTO: Explico a la paciente plan teraputico y corroboro que se han entendido

MEDIDAS GENERALES: Resuelvo dudas expresadas por la paciente

RETIRO DE IMPLANTE SUBDÉRMICO:

PRONOSTICO: Reservado a evolución, bueno para vida y función.

RETIRO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO:

PRONOSTICO: Reservado a evolución, bueno para vida y función.

Antecedentes del parto/cesárea:

PRONOSTICO: Reservado a evolución, bueno para vida y función.

PLAN TERAPEUTICO: Explico al familiar el plan terapeutico, resulevo dudas existentes

MEDIDAS GENERALES: (2.A)

PRONOSTICO: Reservado a evolución, bueno para vida y función.

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