Instituto Universitario de tecnología industrial IUTA

Extension Jesuitas – Enfermeria

Asignatura: Enfermeria Basica

Lic: Eydi de Moncada

Alumna: Jhosleiny Revolledo C.I 31 466 130

Defina:

Signos Vitales: Datos obtenidos, medibles y cuantificables para saber el estado

hemodinámico del paciente

Metodos invasivos: Cualquier procedimiento el cual sea invasivo para el organismo

Alimentacion Enteral: Se utiliza cuando el paciente no puede comer por si mismo o la

comida no se le hace apetitosa, es un metodo de administración de alimentos
directamente al tubo digestivo.

Alimentacion Parenteral: Metodo de alimentación mediante una via intravenosa:

Central o periférica

Examen cefalo caudal: El examen clínico implica la obtención de información observable

y objetiva del paciente.

Administracion de medicamentos: La administración de medicamentos es el método o

proceso de administrar medicamentos o productos farmacéuticos.

Mencione y describa los signos vitales:

Frecuencia cardiaca: Son las ondas producidas en las arterias al paso de la sangre, las
zonas donde se mide son: Radial. Humeral, carotideo , pedial, tibial posterior, temporal,
femoral, axilar y poplíteo.

Presion Arterial: Presion de la sangre en las paredes de las arterias, se caracteriza en

sistólica y diastólica.

Sistolica: Presion máxima que se alcanza en la aorta y en las arterias periféricas al

expulsar la sangre por el ventrículo izquierdo.

Diastolica: Presion mas baja alcanzada en el periodo de reposo del corazón.

Frecuencia Respiratoria: Numero de respiraciones que realiza un ser vivo en un

determinado tiempo, es un movimiento rítmico entre inspiración y espiración, esta
regulado por el sistema nervioso.
Temperatura: Capacidad del organismo de extraer y expusar calor del cuerpo. Se puede
medir en:

Boca: 3 minutos

Axila: 10 minutos

Recto: 5 minutos

Cuidados de enfermería en la colocación de sonda nasogástrica

 Preparar el equipo.
 Explicar al paciente el procedimiento
 Circular al medico el material durante el procedimiento
 Cumplir las indicaciones
 Dejar al paciente comodo
 Realizar el reporte de enfermería

Cuidados de enfermería para la colocación de sonda vesical.

 Lavarse las manos siempre antes y después de manipular la sonda

 Realizar higiene y secado de genitales, evitando tirar de la sonda.
 El cambio de la bolsa se realizará cada 4-5 días.
 No desconectar la bolsa, ni para el vaciado ni para la higiene.

Higiene y confort: conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y

comodidad del paciente.

Procedimiento:

Comenzamos cefalo caudal, limpiando la zona externa de los ojos con un pañito húmedo
(Diferente para cada ojo), limpiamos los oídos con una pequeña gasa en forma de
arrastre hacia afuera( gasa diferente para cada oído) limpiamos la cara con un paño
húmedo y si el paciente se siente comodo utilizamos jabon, igualmente con un paño
húmedo limpiamos el cuello, si el paciente puede le pedimos que mueva el cuello.

Torax: Con un paño húmedo vamos a limpiar la zona del torax y los pliegues de las
zonas mamarias y cualquier otro visible (con pañitos diferentes para cada zona) pasamos
a la zona axilar, luego colocamos al paciente en decúbito lateral para limpiar la zona de
la espalda, dorsal y glútea.

Procedemos con los miembros superiores limpiando con un paño húmedo en forma de
arrastre y verificando el estado de higiene de las uñas, si están en mal estado, se colocan
en agua tibia unos dos minutos,se limpia interdigital y se cortan las uñas en forma
redonda, flexionamos los miembros inferiores del paciente y procedemos a pasar un
pañito húmedo exprimimos en nuestra charola y volvemos a limpiar, para los pies
colocar la charola de modo que el agua utilizada caiga en ella, verificamos el área del
pies y si vemos alguna anomalía notificar al medico, limpiar las uñas y cortarlas.

Lavado de Manos: Mojarse las manos con agua limpia, cerrar el grifo y enjabonarse las
manos. Frotarse las manos con el jabón hasta que haga espuma. Frotarse la espuma por
la parte de atrás de las manos, entre los dedos y debajo de las uñas. Restregarse las
manos durante al menos 20 segundos y aclarar con abundante agua.

Procedimiento de Venopunsion:

La mayoría de las veces, la sangre se extrae de una vena localizada en la parte interior
del codo o el dorso de la mano.

El sitio se limpia con un desinfectante (antiséptico).

Se coloca una banda elástica alrededor de la parte superior del brazo con el fin de
aplicar presión en la zona. Esto hace que la vena que está debajo se llene de sangre.

Se introduce una aguja en la vena.

Se recoge la sangre en un frasco hermético o en un tubo adherido a la aguja.

La banda elástica se retira del brazo.

Se saca la aguja y el sitio se cubre con un vendaje para detener el sangrado.

Procedimiento para intramuscular en Gluteo y deltoide

Zona Glutea: NO use este sitio para un niño menor de 3 años, porque todavía no hay
suficiente músculo allí. Mida este sitio cuidadosamente, porque una inyección dada en
el lugar equivocado podría golpear un nervio o un vaso sanguíneo.

Descubra un glúteo,Imagínese una línea desde la parte inferior del glúteo hasta la parte
superior del hueso de la cadera. Estas dos líneas forman una caja dividida en 4 partes.

Ponga la inyección en la parte superior externa de las nalgas, debajo del hueso curvado.

Deltoide: Se puede utilizar el músculo del brazo superior si se puede sentir el músculo
allí. Si la persona es muy delgada o el músculo es muy pequeño, no use ese sitio.

Descubra la parte superior del brazo. Este músculo forma un triángulo al revés que
comienza en el hueso que va a través de la parte superior del brazo.

El vértice del triángulo está en el nivel de la axila.

Aplique la inyección en el medio del triángulo del músculo. Esto debería ser de 1 a 2
pulgadas (2.5 a 5 centímetros) por debajo de ese hueso.

Colocacion de guantes esteriles:

  Lavarse las manos.
 Retire el embalaje exterior de los guantes estériles. Abra el embalaje interior
como se indica. No toque nada dentro del paquete.
 Con la mano no dominante (la que no usa para escribir), recoja el guante para la
otra mano por el puño, . Este guante es para la mano dominante (la mano que
usa para escribir). Tenga cuidado de tocar sólo el interior del puño y del guante.
Esta parte le tocará la piel cuando el guante esté colocado en su mano.
 Deje que el guante cuelgue con los dedos apuntando hacia abajo. Luego, deslice
la mano dominante dentro del guante con la palma hacia arriba y los dedos
abiertos
 Si el guante no entra recto, espere para acomodarlo hasta que se haya colocado
el otro guante. Mantenga las manos por encima de la cintura para asegurarse de
que permanezcan estériles.
 Use la mano enguantada para deslizar los dedos bajo el puño del segundo
guante, Sólo toque el exterior de este guante. Esta parte no le tocará la piel
cuando el guante esté colocado en su mano.
 Deje que el guante cuelgue con los dedos apuntando hacia abajo. Deslice la
mano dentro del guante con la palma hacia arriba y los dedos abiertos.
 Acomode ambos guantes hasta que encajen correctamente. Sólo toque las áreas
con guantes estériles.

No esteriles

Sosteniendo el puño con una mano, deslice la otra en el guante y asegúrese de que la
parte exterior de este no toque nada. Deslice los dedos de la mano con guante por
debajo del puño del otro guante. Sostenga el guante hacia arriba y no permita que
toque nada.

Resumen del caso.

Se trata de paciente C.J quien se encuentra hospitalizada en H.P.C, se observa

insuficiencia cardiaca y aneurisma en la aorta (AAT) evaluada por el médico de guardia
que indica Medicamentos (Tonervol, tramal, Ketaprofeno, espironoloctina, dipirona)
medir signos vitales, temp:36.3 talla 1.65 peso 41.7 Realizar examen céfalo caudal y
evaluar pares craneales.

En el examen céfalo caudal se observó:

Cabeza: Cráneo y cara en perfecta simetría sin hematomas

Cabello negro corto con poca implantación.

Ojos en perfecta simetría con buena agudeza visual.

Oídos con buena agudeza auditiva, pabellones auditivos en perfectas condiciones.

Cavidad oral: Buen movimiento a la hora de masticar alimentos e ingerir bebidas, plexo
dental completo.

Cuello: Perfecto movimiento y tamaño acorde a su cuerpo, con un poco de dolor en la

zona.
Torax: Sin alteraciones, buen movimiento de los campos pulmonares.

Mamas: Simetricas sin alteraciones.

Abdomen: Buen movimiento al respirar, sin visceromaglia palpable.

Columna Vertebral: Sin alteraciones, buena simetría

Region Glútea: Sin alteraciones.

Miembros superiores:

Brazos y antebrazos en buena posición, un poco débiles debido a dolor muscular.

Manos: Buen tamaño y color.

Dedos: Completos

Uñas: En buena higiene.

Miembros inferiores: Fémur y piernas en buena posición sin malformaciones.

Pies: De buen tamaño, sin malformaciones.

Dedos: completos, sin malformaciones.

Uñas: Con Buena higiene.

Evaluación de nervios Craneales.

Nervio Olfatorio: Reconoce los distintos olores y los identifica.

Nervio óptico: Se utilizó una tabla de nellen para evaluar la visión de lejos, se realizó a
cada ojo por separado mientras la otra permanecía tapado.

Para los nervios craneales III (oculomotor), IV (troclear) y VI (abducens), se observa la

simetría del movimiento, la posición ocular, la asimetría o caída de los párpados y las
contracciones o el aleteo de los globos oculares o los párpados. Los movimientos
extraoculares controlados por estos nervios se exploran pidiendo al paciente que siga un
objeto en movimiento

El paciente respondió bien a los movimientos realizados por el médico.

Para el nervio craneal V (trigémino), se evalúan los 3 ramos sensitivos (oftálmico,

maxilar, mandibular)

Se utilizó un pinchazo para evaluar la zona facial, y pasando una torunda de algodón
contra la parte inferior o lateral de la córnea para evaluar el reflejo corneal.

VII nervio craneal (facial): El paciente sonríe frecuentemente y puede realizar

expresiones faciales.

VIII nervio craneal (vestibulococlear, acústico, auditivo): Escucha y responde con

facilidad.
Nervios craneales IX (glosofaríngeo) y X (vago) suelen evaluarse juntos. Se presta
atención a la simetría en el ascenso del paladar mientras el paciente dice "aaa". Si un
lado es parésico, la úvula está elevada del lado opuesto al lado parésico. Se puede usar
un depresor lingual para tocar una cara lateral posterior de la faringe, luego la otra y la
simetría del reflejo nauseoso; la ausencia bilateral de dicho reflejo es frecuente entre los
individuos sanos y puede no tener importancia.

Nervio craneal XI (espinal accesorio): Responde bien a movimientos de los musculos.

El nervio craneal XII (hipogloso): Sin alteraciones (atrofia, fasciculaciones)

Escala de Glaswo

Abertura Ocular:

Espontanea: 4 puntos

Voz: 3 Puntos

Dolor: 2

Ninguna: 1

Respuesta Verbal

Orientada: 5 puntos

Confusa: 4 puntos

Inapropiada: 3 puntos

Sonidos: 2 puntos

Ninguna respuesta: 1 Punto

Respuesta Motriz:

Obedece: 6 puntos

Localiza el dolor : 5 puntos

Retirada y flexion: 4 puntos

Flexion anormal: 3 puntos

Extension: 2 puntos

Ninguna: 1 punto

Datos Datos Problema Diagnostico Cuidados de Razon Evaluación

objetivos subjetivos enfermería científica
 Dolor en el Dolor Dolor Relacion A través de
Temp: pecho y Muscular muscular terapéutica Enfermera los
36.3 traquea en torax, relacionado a paciente cuidados de
Fc: 75 Y en el traquea y (Aneurisma Administrar enfermería
Fr: 20 brazo miembro en la aorta) medicamentos se busca
PA: izquierdo superior manifestado lograr que
111/44 izquierdo por dolor en Tonervol Para controlar el paciente
Present el torax, insuficiencia disminuya
traquea y cardiaca el dolor.
miembro
superior Aliviar el dolor
izquierdo Dipirona muscular

Aliviar el dolor
muscular
Tramadol