ADULTO II

INTEGRANTES
CARDENAS CHIHUA, YOU ALEXIS
OLGUIN LEÓN, KAROL ALEXANDRA
VILLAR PORLLES, ROSA TAYLI
YACTAPURE TORRES, ANGIE STEPHANIE

Session 14
HEMATOMAS INTERCRANEALES
SUBDURAL EPIDURAL
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO
DE PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
Control de la frecuencia respiratoria y el grado de esfuerzo respiratorio. Es recomendable que el paciente realice
ejercicios de fisioterapia si no hay contraindicación médica para eliminar las secreciones traqueobronquiales.
Aspiración de secreciones si el paciente está intubado, controlando la saturación de O2.
Monitorización hemodinámica: La hipotensión se relaciona normalmente con hipovolemia, taponamiento cardíaco,
neumotórax a tensión, o lesión medular (perdida de tono vascular).
Vigilancia de la frecuencia cardiaca: diferenciación del shock por lesión medular de la hipovolemia si ha
bradicardia.
Control de la diuresis: indicador del estado de la perfusión. Mantener una diuresis horaria entre 0,5 y 1 ml/Kg/h.
Valoración del estado de conciencia: disminución de la consciencia en un PTT puede ser por diversos motivos:
hipovolemia, hipoxia cerebral, hipoglucemia, drogas.
Vigilancia de la aparición de agitación o convulsiones.
Balance hídrico estricto: (entradas, salidas, sudor, fiebre, …), necesario para ajustar el tratamiento.
Valoración de la sedación, control del dolor para no aumentar las demandas de oxígeno.
Vigilar la temperatura y tratar la fiebre.
Vigilar los signos de infección y prevenir las infecciones nosocomiales en la medida de lo posible: manipulación de
catéteres, tubuladuras y aspiraciones de forma estéril.
Vigilar la aparición de sangrados no previsibles como en las encías, punciones, hematuria: puede indicar una CID
(coagulación intravascular diseminada).
Adecuar el aporte calórico adecuado por vía parenteral o enteral.
Valoración del patrón de eliminación: evitar el restreñimiento por el riesgo de aumento de la PIA, fecalomas o
diarrea.
Apoyo psicológico al paciente con comunicación empática aunque esté sedado. Y respetar la intimidad.
Realizar las movilizaciones del paciente con seguridad, inmovilización de las fracturas y vigilar la aparición de
petequias en tórax, mucosas que podría indicar la aparición de embolia grasa (mayor riesgo en las fracturas de
huesos largos y pelvis.
Cuidados básicos de cuidados de la piel con especial atención en la prevención de UPP, cuidados de la boca,
traqueostomía, lavados oculares. Cambios posturales cuando el estado hemodinámico del paciente lo permita.
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA A
PACIENTES CON GLASGOW MENOR A 8
DIÁGNOSTICO
Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal (00049)
NOC
Estado neurológico (0909)
NIC
Monitorización de la presión intracraneal
ACTIVIDADES A REALIZAR:
Monitorizar la PIC a todos los pacientes cuya escala de Glasgow sea inferior o igual a 8 o en
aquellos que presenten lesiones craneales.
Monitorizar la PIC en pacientes con TCE normal que presenten al menos dos de los siguientes
elementos: Respuesta motora anómala, edad superior a los 40 años o presión arterial sistólica
inferior a 90 mmHg .
Informar al médico cuando la PIC sea superior a 15 mmHg.
Registro de enfermería de los niveles PIC en cada turno.
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA A
PACIENTES CON GLASGOW MENOR A 8
DIÁGNOSTICO
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025)
NOC
Equilibrio hídrico (0601)
NIC
Terapia intravenosa (4200)
ACTIVIDADES A REALIZAR:
Administración de suero salino hipertónico (SSH). Permite restaurar el volumen intravascular al mismo
tiempo que disminuye los niveles PIC cuando ésta se encuentra elevada. En perfusión continua o en
bolos de 30 ml durante más de 20-30 minutos para evitar aumentos transitorios en el flujo de sangre
cerebral.
Administración de manitol si existe hipertensión craneal. Disminuye la presión intracraneal 15 minutos
después de la administración y el efecto persiste durante 3-4 horas. Misma administración que el
SSH.
Realizar balance hídrico en 24 horas, con los líquidos que entran y salen del paciente.
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA A
PACIENTES CON GLASGOW MENOR A 8
DIÁGNOSTICO
Riesgo de infección (00004)
NOC
Estado infeccioso (0703) / Control del riesgo (1902)
NIC
Protección contra las infecciones (6550)
ACTIVIDADES A REALIZAR:
Control del punto de inserción y cura cada 48/h con suero fisiológico, desinfección con clorhexidina
y oclusión con apósito transparente.
Protección aséptica de las conexiones en los sistemas de drenaje con gasas impregnadas en
povidona yodada.
Vigilancia y control de todas las conexiones evitando las desconexiones, acodamientos o rotura del
catéter.
Pinzar el drenaje durante las movilizaciones del paciente para evitar la salida o reflujo de LCR.
Colocación y vigilancia de la altura del cilindro a unos 20 cm del canal auditivo externo.
Registro del LCR drenado por turno, así como el color y aspecto.
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA COLOCACION
DE COLLARIN CERVICAL
Preparación del paciente: Explica al paciente el procedimiento y su finalidad. Asegúrate de obtener el consentimiento informado del paciente antes
de realizar cualquier intervención. Proporciona apoyo emocional y tranquiliza al paciente.

Evaluación inicial: Realiza una evaluación completa del paciente, incluyendo la valoración neurológica, la evaluación de la columna cervical y la
identificación de lesiones o fracturas previas. Esto ayudará a determinar el tipo y el tamaño apropiados del collarín cervical a utilizar.

Selección del collarín cervical: Selecciona el tamaño adecuado del collarín cervical según las características del paciente y las recomendaciones
médicas. Asegúrate de que el collarín cervical sea compatible con la anatomía del paciente y proporcione una estabilización adecuada de la columna
cervical.

Posicionamiento del paciente: Coloca al paciente en posición supina (tumbado boca arriba) en una superficie plana y estable, como una camilla o una
cama. Asegúrate de que el cuello del paciente esté alineado correctamente antes de aplicar el collarín cervical.

Aplicación del collarín cervical: Sujeta suavemente la cabeza y el cuello del paciente para mantener la alineación neutra de la columna cervical.
Coloca cuidadosamente el collarín cervical alrededor del cuello, ajustándolo de manera que proporcione soporte y restricción adecuados. Verifica
que no haya áreas de presión excesiva o molestias para el paciente.

Comprobación de la función respiratoria: Realiza una evaluación continua de la función respiratoria del paciente, observando la frecuencia
respiratoria, el patrón respiratorio y la saturación de oxígeno. Si se detecta cualquier dificultad respiratoria o signos de compromiso respiratorio,
notifica inmediatamente al médico.

Vigilancia neurológica: Realiza evaluaciones periódicas del estado neurológico del paciente, incluyendo la sensibilidad, la fuerza muscular y los
reflejos. Informa de inmediato al médico si se observan cambios en el estado neurológico del paciente.

Mantenimiento de la piel: Inspecciona periódicamente la piel debajo del collarín cervical para detectar signos de enrojecimiento, irritación o úlceras
por presión. Asegúrate de que la piel esté limpia y seca, y realiza cambios de posición regularmente para prevenir la formación de úlceras por
presión.

Educación y seguimiento: Proporciona al paciente y a sus familiares instrucciones sobre el uso adecuado del collarín cervical, la importancia de
mantenerlo limpio y seco, y las precauciones a tomar durante las actividades diarias. Programa citas de seguimiento con el médico para evaluar la
efectividad del collarín cervical y realizar ajustes si es necesario.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Gómez Martínez V, Ayuso Baptista F, Jiménez Moral G, Chacón Manzano MC. Recomendaciones de buena práctica
clínica: atención inicial al paciente politraumatizado. Medicina de Familia. SEMERGEN [Internet]. 2008 [citado 9 de
Enero de 2020];34(7):354-363. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-
articulo-recomendaciones-buena-practica-clinica-atencion-13127193
2. Herdman TH, Martin Iglesias S, Carter DP. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA International.
Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Ed hispanoamericana. Barcelona: Elsevier; 2013.
3. Rodríguez Lazo M, Ada Eworo GM, Esono Nchama MF. Atención de enfermería al paciente politraumatizado,
Hospital Regional de Bata, 2017. Enferm Inv. [Internet]. 2017 [citaddo 15 de enero de 2020]; 3(2):61-65. Disponible en:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6494656
¡Muchas
Gracias!