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RESUMEN
La fisiopatologa del trauma raquimedular (TRM) es compleja y an no se conoce completamente. La lesin al cordn espinal est determi-
nada por procesos primarios y secundarios. La lesin primaria se debe a la transmisin de energa mecnica a la mdula y las estructuras
neurales durante el evento traumtico. La lesin secundaria, que compromete estructuras que haban permanecido indemnes despus
del trauma inicial, desencadena alteraciones en: la perfusin microvascular, la liberacin de radicales libres y de neurotransmisores, la
peroxidacin lipdica, la concentracin inica y la consecuente muerte celular tanto por necrosis como por apoptosis. La investigacin en
el tratamiento del TRM, basada en el conocimiento actual de estos mecanismos de lesin, ha buscado el desarrollo de intervenciones
teraputicas tempranas que atenen el efecto de estos mecanismos fisiopatolgicos secundarios, tanto en el sitio del accidente, como
despus del ingreso a un centro de trauma. Dentro de la intervencin farmacolgica se ha descrito, por su terico efecto protector en
el pronstico neurolgico de los pacientes con TRM, el uso de metil-prednisolona, ganglisidos y medicamentos antagonistas de los
opiceos, del receptor de glutamato y de los canales inicos. Sin embargo, an no se ha identificado ninguna intervencin que modifique
este pronstico en forma significativa.
Descriptores: Lesiones/ historial de la mdula espinal/historia; Lesiones/ etiologa de la mdula espinal; Lesiones/ patofisiologa de la mdula
espinal; Revisin.
RESUMO
A fisiopatologia da leso de medula espinal (LME) complexa e no est completamente esclarecida. A LME determinada por processos
primrios e secundrios. A leso inicial produzida pela transmisso de energia mecnica para a medula espinal e as estruturas neurais.
A leso secundria atua sobre as estruturas que so poupadas pelo trauma inicial, afetando a perfuso microvascular e as concentraes
inicas, desencadeando a liberao de radicais livres e neurotransmissores e ativando a peroxidao lipdica, o que produz a morte celular.
A pesquisa recente sobre o tratamento da LME concentra-se no desenvolvimento de intervenes oportunas que possam atenuar os efeitos
dos mecanismos fisiopatolgicos secundrios. Entre as intervenes farmacolgicas, tm sido usados: metilprednisolona, gangliosdeos e
antagonistas de opiceos, de receptores de glutamato e de canais inicos, considerando seu efeito protetor terico sobre o prognstico
neurolgico dos pacientes com LME. Contudo, nenhuma dessas intervenes modificou significativamente esse prognstico at agora.
Descritores: Traumatismos da medula espinal/histria; Traumatismos da medula espinal/etiologia; Traumatismos da medula espinal/fisio-
patologia; Reviso.
ABSTRACT
The pathophysiology of spinal cord injury (SCI) is complex and still not fully elucidated. Primary and secondary processes deter-
mine SCI. The initial injury is produced by the transmission of the mechanical energy of the trauma to the spinal cord and neural
structures. The secondary injury acts on those structures that were spared by the initial trauma, affecting microvascular perfusion
and ionic concentrations, inducing the liberation of free radicals and neurotransmitters and activating lipid peroxidation, thus pro-
ducing cellular death. Recent research in the treatment of SCI is focused on the development of timely therapeutic interventions
that could attenuate the effects of these secondary pathophysiological mechanisms. Among the pharmacological interventions,
methyl-prednisolone, gangliosides and antagonists of opiod, glutamate receptor and ionic channels have been used, advocating
their theoretical protective effect in the neurological prognosis of patients with SCI. Nevertheless, none of these interventions has
yet significantly modified this prognosis.
Keywords: Spinal cord injuries/history; Spinal cord injuries/etiology; Spinal cord injuries/physiopathology; Review.
1. Equipo de Columna Vertebral. Servicio de Ortopedia y Traumatologa. Hospital del Trabajador de Santiago.
Trabalho realizado no Hospital del Trabajador de Santiago Ramn Carnicer 185, Providencia, Santiago, Chile.
Correspondncia: Hospital del Trabajador de Santiago Ramn Carnicer 185, Providencia, Santiago, Chile. 7501239. vicenteballesteros@gmail.com
Hemorragia
Sustancias Gris-Blanca
Energa IL1 - 6 - 10
directa Prostaglandinas
TRAUMA glia
l TNF
cro
Energa cintica
n mi
Compresin mecnica ci EDEMA
tiva
Ac
ISQUEMIA ISQUEMIA
Lesin
Primaria EDEMA Mu
ert
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r
ula
lula
ed
r
Compresin Hipoxia
kM
Deformacin
oc
persistente Hipotensin
Sh
Peroxidacin Lipdica Excito-toxicidad
EFECTOS SISTEMICOS
Dentro del reciente avance en la comprensin del complejo dular secundaria. Los pacientes que sufren TRM se encuentran
proceso neuro-inflamatorio, se han descubierto algunos aspectos generalmente enmarcados dentro del politraumatismo; por lo tanto
deletreos que empeoran el mecanismo de lesin secundaria y estos pacientes tienen dos potenciales causas de compromiso he-
otros que contribuyen de manera beneficiosa en la recuperacin de modinmico: la hipovolemia y el choque neurognico que consiste
un ambiente propicio para el proceso regenerativo11. Este conflicto en la prdida del tono vasomotor como consecuencia del trauma
ha resaltado la importancia del reconocimiento adecuado de dichos expresado en forma primaria como una hipotensin generalizada.
aspectos con el fin de mejorar el tratamiento del TRM inhibiendo los
procesos deletreos y promoviendo los benficos. INTERVENCIN FARMACOLGICA PARA TRM
Fase Subaguda (2 das a 2 semanas)
En este periodo la respuesta fagocitaria es mxima buscando la Esteroides
remocin del tejido desbridado del rea de lesin y la promocin, en Los mecanismos precisos por los cuales los esteroides tienen
algn grado, del crecimiento axonal12. Tambin inicia una respuesta efecto neuroprotector, no estn completamente esclarecidos. Sin
astrocitaria tarda en la cual, existe una hipertrofia e hiperplasia de embargo, se ha propuesto que inhiben la peroxidacin de lpidos y
la poblacin de astrocitos localizados en la periferia de la lesin, las citoquinas inflamatorias, modulan la respuesta celular inmune-
formando un entrelazado proteico que va a configurar la cicatriz -inflamatoria, mejoran la perfusin vascular y previenen la entrada
glial. Esta cicatriz representa una barrera tanto fsica como qumica y acumulacin de calcio en las clulas. La metil-prednisolona (MP)
para la regeneracin axonal. Sin embargo, la reaccin astrocitaria parece ser la ms eficaz comparada con otros glucocorticoides20.
tarda promueve tambin el restablecimiento de la homeostasis El uso generalizado que actualmente tiene la MP esta basado
inica y de la integridad de la BH-M13. en los Estudios del Trauma Espinal Agudo Nacional (NASCIS) I,
II y III. En el primero se aleatorizaron 330 pacientes a recibir un
Fase Intermedia (2 semanas a 6 meses) esquema de dosis alta (1000 mg/da) o dosis baja (100 mg/da) de
Se caracteriza por la continua maduracin de la cicatriz glial y MP en las primeras 48 horas de evolucin despus del trauma. No
el crecimiento axonal regenerativo, aunque estos intentos son in- se encontraron diferencias significativas en la recuperacin neuro-
suficientes para conseguir una recuperacin funcional significativa, lgica al sexto mes de seguimiento21. En el segundo, se utiliz una
principalmente en lesiones severas14. dosis intermedia (bolo inicial de 30 mg/K seguido por una infusin
continua de 5.4 mg/K /h durante 23 hs) comparada con Naloxona
Fase Crnica (6 meses en adelante) y placebo en 487 pacientes en las primeras 12 horas de evolucin
despus del trauma. Este estudio tampoco detect diferencias en
En esta se lleva a cabo la maduracin y estabilizacin de la la recuperacin neurolgica a los seis meses de seguimiento entre
lesin. Contina la formacin de la cicatriz glial y se instaura de la los tres grupos22,sin embargo, en un anlisis post hoc se observ
degeneracin Walleriana de los axones severamente lesionados que los pacientes a los que les iniciaron la terapia con MP en las
(proceso que puede tardar aos). Se considera que a los 2 aos primeras 8 horas despus del trauma, presentaron una significativa
del TRM, la lesin esta completamente madura15. recuperacin neurolgica motora y sensitiva a los seis meses y el
Lamentablemente la lesin no permanece esttica y se puede ao de seguimiento23. Finalmente, el tercer estudio, basado en los
producir una disfuncin neurolgica tarda secundaria a la forma- hallazgos del segundo, compar la duracin del tratamiento con
cin de quistes y siringes hasta en el 30% de los pacientes. Esta MP entre 24 y 48 horas en 499 pacientes. Este trabajo no cont
disfuncin se puede manifestar en compromiso ascendente, snto- con grupo placebo por considerarlo anti-tico. La recuperacin
mas del tallo cerebral y dolor neuroptico16. neurolgica fue similar entre los grupos de estudio24. Nuevamente
Una consideracin importante en el entendimiento de la evo- se realiz un anlisis post hoc de los resultados encontrando que en
lucin de los pacientes con un TRM, es que cada trauma es nico los pacientes que se inici la terapia entre las tres y las ocho horas
tanto en causa y mecanismo como en la magnitud y el pronstico despus del trauma y se mantuvo por 48 horas, hubo recuperacin
del dao resultante. An existe desconocimiento de muchas de neurolgica significativamente superior25.
las vas de interaccin de los procesos previamente descritos que Dado que los resultados primarios de los estudios NASCIS fueron
dificultan un mejor desempeo teraputico. negativos y las diferencias encontradas se basaron en anlisis post
hoc, ha habido numerosos cuestionamientos al respecto de la inter-
Manejo inicial del TRM
pretacin de sus resultados e inclusive, en algunos centros de refe-
El manejo del TRM comienza en el mismo sitio donde sucede y rencia, se ha descontinuado el uso de la MP. Adicionalmente se debe
debe cumplir estrictamente los protocolos del ATLS 17-18. Existen tres reconocer que el posible efecto benfico de la MP estuvo atenuado
objetivos fundamentales en la escena del trauma: prevenir lesiones por el aumento de la incidencia de complicaciones como infeccio-
adicionales, mantener oxigenacin y perfusin adecuadas, a travs nes de la herida quirrgica, neumona severa, sepsis y embolismo
de las maniobras de resucitacin. Tambin es crucial realizar un pulmonar, especialmente en el rgimen de 48 horas del NASCIS III.
traslado oportuno y adecuado a un centro de referencia que est A pesar de estas crticas y de la publicacin de una revisin
provisto de un equipo multidisciplinario de profesionales y de la tec- sistemtica en el 2000 en la que se afirma que la literatura disponible
nologa necesaria para responder a los requerimientos teraputicos no soporta el uso de altas dosis de MP en el tratamiento del TRM
de este tipo de pacientes. agudo y que la evidencia no descarta su efecto deletreo manifes-
tado en posibles complicaciones26, la ltima actualizacin del grupo
Soporte Respiratorio Cochrane al respecto del tema, sigue realizando las recomenda-
Es fundamental mantener una adecuada oxigenacin, ya que esta ciones de tratamiento con MP en TRM basada en los resultados de
atena en forma importante el dao adicional debido a la isquemia los estudios NASCIS, especficamente con el esquema NASCIS II27.
resultante por la lesin inicial. Por otra parte, los pacientes con lesio-
nes cervicales tienen compromiso inmediato en los volmenes res- Ganglisidos
piratorios debido al compromiso variable de la musculatura torcica. Los ganglisidos son glicolpidos altamente expresados en las
Las complicaciones respiratorias estn ntimamente relacio- membranas celulares del SNC. Se ha descrito un efecto neuro-
nadas con la severidad del TRM y el compromiso sistmico. Un protector en su utilizacin en modelos experimentales animales
adecuado manejo de la va area y de la terapia de higiene bron- basados en la teora que aumentan el crecimiento y la plasticidad
copulmonar previene fallas respiratorias posteriores y procesos neuronal, inhiben la excito-toxicidad y previenen la apoptosis28.
infecciosos asociados19. El estudio piloto del GM1 o monosialotetrahexosilganglisido
(Sygen) realizado en 37 pacientes en 1991 tuvo resultados pro-
Manejo Hemodinmico metedores con respecto a la recuperacin neurolgica de los pa-
Es de vital importancia mantener una adecuada perfusin con cientes29. Estos hallazgos impulsaron el desarrollo de un estudio
el fin de optimizar el control de los mecanismos de la lesin me- multicntrico aleatorizado entre 1992 y 1997. En esta investigacin
no se detectaron diferencias significativas entre los grupos de tra- Desde el punto de vista terico, los bloqueadores de los canales
tamiento (alta y baja dosis de GM1) y el grupo control con respecto de calcio tienen un efecto potencial en el tratamiento del TRM. De
a la recuperacin motora o sensitiva, la frecuencia de eventos ad- hecho en estudios experimentales se observa aumento del flujo san-
versos o la mortalidad30. guneo espinal. En un estudio clnico francs en el cual los pacientes
Desde el punto de vista clnico no se han realizado nuevos recibieron el esquema NASCIS II de MP solo, en combinacin y
estudios del efecto del GM1 en el tratamiento del TRM por lo cual, comparado con nimodipino y con un grupo control que recibi pla-
y as como lo muestra la revisin de Cochrane con respecto al cebo, no se demostraron diferencias significativas entre los cuatro
tema, no existe ninguna evidencia que soporte el uso habitual de grupos35. Dado que existe un potencial riesgo de hipotensin con
los ganglisidos en el TRM ni que descarte un efecto perjudicial en el detrimento que puede producir en las condiciones generales del
los pacientes en los cuales podran ser utilizados31. paciente, no est recomendada su utilizacin.
Finalmente debemos mencionar al Tiralazad, un antioxidante
Antagonistas de los opiceos
evaluado en el NASCIS III que no demostr efecto superior al obte-
La naloxona, antagonista inespecfico de los receptores de opi- nido con el rgimen de 24 horas de administracin de MP aunque,
ceos, fue investigada extensamente en los aos 80 despus de sin ser significativo, se insinu cierto efecto en la proteccin contra
estudios en animales que demostraron su efecto en disminuir la complicaciones spticas.
severidad del shock neurognico y mejorar el flujo sanguneo de la Actualmente se siguen desarrollando programas y lneas de
mdula espinal sin lograr reproducirlo24. investigacin que buscan una mejor compresin de la fisiopatologa
La naloxona fue incluida en uno de los brazos de estudio del
del TRM y potenciales intervenciones an no descritas ampliamente.
NASCIS II. En las conclusiones iniciales, se indic que no conce-
di ningn beneficio teraputico sobre el placebo, aunque pos-
teriormente se justificara este hallazgo con que la dosis utilizada CONCLUSIONES
fue subteraputica26. Existe un reporte reciente de aparicin de La fisiopatologa del TRM es altamente compleja. Aunque su
espasticidad severa asociada al uso de infusin de naloxona en
conocimiento ha progresado recientemente, se desconocen todos
pacientes con TRM32.
los eventos desencadenados por el mismo y su cronologa, y a
Antagonistas del receptor de Glutamato y de los canales inicos
A finales de la dcada de los noventa, se estudi el potencial travs de ello identificar potenciales intervenciones para mejorar el
efecto neuroprotector de agente antiglutamatrgicos como el Selfo- pronstico neurolgico de los pacientes y el mejor momento para
tel (antagonista competitivo del receptor de N-metil- D-aspartato) realizarlas.
sin xito dada la significativa frecuencia de efectos adversos como El manejo inicial del TRM empieza en el mismo sitio del trauma
agitacin, sedacin, alucinaciones y dficit de memoria33. Por lo y esta encaminado a optimizar las condiciones respiratorias y he-
tanto se empez a explorar en un antagonista no competitivo del modinmicas del paciente.
NMDA, la gaciclidina (GK11) que inicialmente tuvo resultados pro- Dentro de la intervencin farmacolgica temprana que busca
metedores en estudios en animales. Sin embargo, el estudio fase mejorar el pronstico neurolgico de los pacientes con TRM an
II (estudio piloto de evaluacin de efectividad clnica) del producto no se ha identificado ninguna que lo cambie en forma significativa.
fall en demostrar mejora significativa en las escalas de la ASIA El uso de la MP, ampliamente recomendada, es debatible y no
comparado con la terapia con placebo34. completamente soportado por la evidencia actual.
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